کانال طِب اَطفال

توضیحی مهم برای پزشکان، اما مهم‌تر برای غیرپزشکان مدتی پیش نوجوانی به من مراجعه کرد که به گفته خودش از درد معده شکایت داشت. بعد از اینکه شرح‌حال را گرفتیم و شکایتش را بررسی کردیم، شروع کردم به معاینه پزشکی. طبیعتاً معاینه پزشکی هر بیماری دو بخش دارد: معاینه موضعی ناحیه‌ای از بدن که بیمار در آنجا شکایت دارد، که اینجا می‌شود ناحیه شکم، و معاینه عمومی سایر دستگاه‌های بدن مثل قلب و ریه و از جمله علائم حیاتی مثل فشارخون، نبض و غیره. خوب این‌ها اصول پزشکی هستند که هر پزشکی باید آن‌ها را یاد بگیرد و اجرا کند. خلاصه شروع کردم همین کار را برای این نوجوان انجام بدهم، دیدم تعجب کرد و گفت: «دکتر، من معده‌ام درد می‌کند، چرا قفسه سینه‌ام را معاینه می‌کنید و چرا با گوشی پزشکی گوش می‌دهید؟!» با تعجب شدید، بلکه با نوعی اعتراض می‌پرسید که «این دیگر برای چیه؟ شما دارید هر کاری دلتان می‌خواهد انجام می‌دهید!» با وجود توضیحی که فکر می‌کنم درباره اهمیت این معاینه به‌طور کامل به او دادم. از همین‌جا می‌خواهم روی این نکته تأکید کنم که هیچ‌چیز جای اصول پزشکی را نمی‌گیرد؛ اصولی که اگر بر اساس آن‌ها پیش بروید، چیزی از قلم نمی‌افتد. اجازه بدهید دو مثال مهم بزنم. در بیماران مبتلا به پسوریازیس: Psoriatic patient may be presented by skin lesions and may be presented by arthritis or both together or one of them may proceed the other. یعنی بیمار مبتلا به پسوریازیس ممکن است با ضایعات پوستی مراجعه کند یا با التهاب مفاصل دست یا هر دو را با هم داشته باشد، یا یکی از آن‌ها زودتر از دیگری ظاهر شود. یعنی ممکن است التهاب مفاصل ابتدا به‌تنهایی ظاهر شود و بعداً ضایعات پوستی ایجاد شوند؛ ضایعاتی که تشخیص پسوریازیس بدون آن‌ها دشوار است. بنابراین بیمار ممکن است بدون ضایعات پوستی و با شکایت از التهاب مفاصل دست مراجعه کند که البته معیارهای مشخصی دارد، اما باز هم در بعضی موارد پزشک را دچار تردید می‌کند که این آرتریت ناشی از پسوریازیس است یا روماتوئید یا چیز دیگری؟! در چنین مواردی بسیار مهم است که به دنبال ضایعات پوستی در نواحی پنهان و غیرقابل مشاهده بگردید؛ مثلاً پوست سر یا ناحیه پرینه. تصور کنید ممکن است ضایعه پوستی فقط در همین نواحی وجود داشته باشد و شما با پیدا کردن آن بتوانید تشخیص بیمار را مطرح کنید. یعنی بیماری که از مفاصل دستش شکایت دارد و به او می‌گویید «لازم است ناحیه اطراف اندام تناسلی را معاینه کنم»، کاملاً طبیعی است. مثال دوم، و این یکی واقعاً برای بیماری اتفاق افتاد که با ما بستری بود؛ بیماری ۱۶ ساله و غیرایرانی تمام شکایتش درد مکرر شکم، در قسمت بالای معده، بود و هر بار با داروهای ضداسید درمان می‌شد تا اینکه به ما مراجعه کرد. حالا تصور کنید یک دختر ۱۶ ساله با لخته در قلب مراجعه کند که باعث نارسایی عضله قلب شده و EF قلبش به ۳۰٪ رسیده باشد، همراه با خون در مدفوع و ادرار و تنگی نفس: (ACS + HFrEF + melena + Hematuria + dyspnea and wheezy chest) او را در بستری کردیم و وقتی شرح‌حال دقیق گرفتیم، مشخص شد قبلاً هم حملاتی شبیه این داشته؛ تنگی نفس خفیف، تغییر رنگ مدفوع و... البته نه با همان شدت که این بار مراجعه کرده بود، اما تمام تمرکز روی درد شکم بود، چون علامت واضح و شدید او بود و هر درد شکمی اگر کمی شدید باشد، به‌طور طبیعی می‌تواند باعث تنگی نفس و نفس‌نفس‌زدن شود. وقتی بیمار را دیدیم و تمام اطلاعات را کنار هم گذاشتیم: (ACS + Wheezy chest + recurrent melena + hematuria + blood film revealed significant Eosinophilia) وقتی بیمار را ارجاع دادیم، مشخص شد این یک مورد واسکولیت ایمنی است؛ Vasculitis, mainly Churg-Strauss syndrome, which is newly called Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis و تأیید شد که ANCA مثبت است. طبیعتا نمی‌خواهم بگویم این وضعیت چقدر دشوار بود و درمانش چقدر پیچیده بود. تصور کنید بیمار دچار لخته در قلب شده و نیاز به دادن داروی ضدانعقاد دارد، اما هم‌زمان خونریزی در مدفوع و ادرار دارد. خب، آیا باید همین الان برایش کاتتریزاسیون انجام شود یا نه؟ ما صبر کردیم تا درمان شود و به لطف خدا حالش کاملاً خوب شد، به خانه رفت و سالم به کشورش برگشت. ممکن است بگویی: «ولی دکتر، این‌ها بیماری‌های نادری هستند...» می‌گویم اگر کارهایی را که گفتم انجام ندهی، هیچ‌وقت نمی‌توانی این بیماری‌های نادر را تشخیص بدهی. اگر از همان ابتدا در این دختر، علاوه بر بررسی درد شکم، قفسه سینه را معاینه می‌کردی و صدای ویز را می‌شنیدی و شرح‌حال بیشتری می‌گرفتی و متوجه می‌شدی که مدفوع خونی داشته، همین‌ها حتماً باعث می‌شدند مسیر فکری‌ات تغییر کند و بیماری زودتر تشخیص داده شود و بیمار تا مرحله لخته قلب پیش نرود. پس دوباره و سه‌باره و ده‌باره می‌گویم: چیزی به نام «بیمار با شکایت شکمی آمده، پس فقط شکمش را معاینه می‌کنم» یا «با شکایت قفسه سینه آمده، پس فقط قفسه سینه‌اش را معاینه می‌کنم» نداریم. وقتی گفتی «معاینه پزشکی»، یعنی باید معاینه دستگاه‌های بدن به‌طور کامل انجام شود؛ شکم، قفسه سینه، قلب و علائم حیاتی. و هرگز تسلیم خواسته بیمار نشو. اگر از تو خواست معاینه‌اش نکنی و آن را رد کرد، به او بگو: «بسیار خوب، متشکرم؛ من نمی‌توانم شما را درمان کنم» و تو هم از انجام معاینه عذرخواهی کن؛ چون اگر مشکلی وجود داشته باشد و آن را کشف نکنی و تشخیص اشتباه بدهی و برای بیمار اتفاقی بیفتد، از نظر قانونی مسئول خواهی بود و امتناع بیمار از معاینه، به‌هیچ‌وجه برای تو عذر و توجیه محسوب نمی‌شود. منقول است از پیامبر اسلام، آنجا که فرمودند اگر عضوی از بدن دچار درد و شکایت شود، سایر اعضای بدن نیز به آن واکنش نشان می‌دهند؛ یعنی یک بدن واحد است و همه‌چیز در آن به یکدیگر مرتبط است. تو چطور می‌خواهی آن‌ها را از هم جدا کنی؟! اصلاً چه منطقی است؟ پس چه به‌عنوان پزشک و چه به‌عنوان بیمار، معاینه پزشکی باید طبق اصول پزشکی شناخته‌شده انجام شود. معاینه پزشکی هم حق تو به‌عنوان پزشک است و هم حق تو به‌عنوان بیمار.

📍ثبت‌نام⬅️@poshttibandore

🚨دوره جامع CaseMastery 💊آموزش کیس‌محور مراجعات شایع به داروخانه و مطب 🩸مبحث: داروهای ضدانعقاد و پلاکت 💛بررسی ده‌ها کیس و نسخه 💙مرور نکات مهم 💛مناسب پزشکان و داروسازان 👨‍🏫دکتر محمد تکلوی نژاد 💙متخصص داروسازی بالینی از دانشگاه علوم‌پزشکی تهران ⏰جمعه ۳ مهر 🔂به همراه شرایط پرداخت اقساطی در ۴ ماه 📍ثبت‌نام⬅️@poshttibandore 🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹🔹 💊مِدیرا، آموزش تخصصی فارماکولوژی و فارماکوتراپی @mediraedu

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال از موارد عجیبی که خداوند به بیمار و به من رحم کرد و بیمار نجات پیدا کرد: کودک ۵ ساله‌ای با درد شدید شکم، استفراغ از دو روز قبل و تب به اورژانس مراجعه کرد. در معاینه، شکم کاملاً سفت و منقبض بود، دقیقاً مثل یک تخته (Board-like rigidity) و علائم حیاتی او نیز پایدار نبود. برای او سونوگرافی انجام دادیم که تجمع مایع زیادی را داخل شکم نشان داد. رادیوگرافی ساده در حالت ایستاده (Erect X-ray) نیز یک یافته غافلگیرکننده داشت: وجود هوای آزاد زیر دیافراگم، که به این معناست که در دستگاه گوارش سوراخ‌شدگی وجود دارد؛ ممکن است معده یا روده باشد. اما نکته عجیب‌تر، وجود یک جسم خارجی گرد شبیه سکه بود. وقتی از خانواده پرسیدیم آیا کودک چیزی را بلعیده است، گفتند که هیچ اطلاعی نداریم. بلافاصله چک سریع علائم حیاتی انجام شد و کودک برای بررسی فوری وارد اتاق عمل شد. در عمل مشخص شد که سوراخ‌شدگی در پیلور معده (Pyloric perforation) وجود دارد که باعث پریتونیت حاد شده بود. جسم خارجی هم سکه نبود، بلکه یک باتری لیتیومی سکه‌ای (Button Battery) از همان باتری‌هایی بود که در اسباب‌بازی‌های کودکان و ساعت‌ها استفاده می‌شود. خب، یک قدم به عقب برگردیم و بپرسیم چرا باتری‌های لیتیومی فقط یک جسم خارجی ساده نیستند و یک کابوس محسوب می‌شوند؟ چون در مدت کوتاهی باعث خوردگی شیمیایی می‌شوند. وقتی باتری گیر می‌کند، با مخاط و مایعات واکنش می‌دهد و جریان الکتریکی ایجاد می‌کند که باعث تولید مواد قلیایی سوزاننده و نکروز مایع‌شونده (Liquefaction Necrosis) می‌شود. این مواد باعث خوردگی دیواره معده و روده می‌شوند و ممکن است در کمتر از دو ساعت باعث سوراخ‌شدگی شوند. ❓خب، چطور در رادیوگرافی آن را از سکه تشخیص دهیم؟ این نکته مهمی است، چون گاهی کودک سکه بلعیده و هیچ علامتی ندارد و در این حالت به خانواده می‌گوییم که کودک به‌طور طبیعی غذا بخورد و مایعات بنوشد و با رادیوگرافی پیگیری شود تا سکه در مدفوع دفع شود. باتری در رادیوگرافی به شکل یک حلقه دوتایی (Double-ring / Halo sign) دیده می‌شود، یعنی در کناره آن یک پله (Step-off sign) وجود دارد؛ برخلاف سکه که حاشیه‌های صاف و یکپارچه دارد. خب، جدیدترین پروتکل‌ها و نکات مهم: برای پزشکان و کادر درمان: همیشه در نظر داشته باشید که در هر کودکی که با درد حاد شکم با علت نامشخص (Acute Abdomen) مراجعه می‌کند، باید احتمال بلع جسم خارجی را نیز در نظر بگیرید. همیشه رادیوگرافی ساده X-ray از نمای روبه‌رو و جانبی درخواست کنید تا بتوانید باتری را به‌درستی از سکه افتراق دهید و پروتکل درمان، یعنی جراحی یا پیگیری، را مشخص کنید. موارد سوراخ‌شدگی یا ناپایداری کودک به جراحی فوری و بدون هیچ تأخیری نیاز دارند. برای مادران و پدران، لازم است اقدامات اولیه را در صورت بلع باتری لیتیومی توسط کودک بدانند: اگر دیدید کودک یک باتری دکمه‌ای را بلعیده و بیش از یک سال سن دارد، در دو ساعت اول و در مسیر رفتن به بیمارستان، هر ۱۰ دقیقه ۱۰ میلی‌لیتر عسل به او بدهید؛ حدود دو قاشق چای‌خوری، چون عسل باتری را می‌پوشاند و اثر مواد قلیایی سوزاننده را به‌طور موقت کاهش می‌دهد تا به بیمارستان برسید. به هیچ وجه سعی نکنید کودک را وادار به استفراغ کنید، زیرا این کار می‌تواند باعث آسیب به مری یا افزایش پارگی شود. اسباب‌بازی‌های کودکان را به‌خوبی ایمن کنید و مطمئن شوید درپوش باتری ریموت‌ها و اسباب‌بازی‌ها با پیچ‌های محکم بسته شده‌اند و هرگونه باتری دکمه‌ای را کاملاً دور از دسترس کودکان قرار دهید. به لطف خدا توانستیم کودک را نجات دهیم. مطلب مرتبط: https://t.me/TebeAtfal/22194

💝پاسخی به یک پرسش ❓برای یاد گرفتن دارو های پوست به خصوص محصولات موضعی با درصد های مختلف و پایه های مختلف از دارو های متنوع با پایه های مختلف ساخته میشه که جهت هر بیمار متفاوت هست این مطالب رو از کجا میشه اصولی تر و پایه ای یاد گرفت و اسم دارو هارو بدونیم؟ همچنین محصولات موضعی بسیار زیاد جهت پوست مختلف چرب و خشک وجود داره از شوینده تا رطوبت بخش ها این ها رو از کجا باید مطالعه کرد؟ در دانشگاه ما هم مثل اکثر جاها این مطالب آموزش داده نمیشه و و تعدادی از اساتید حتی نسخه هارو نمیذارن ببینیم و نمیگن چی مینویسن و صرفا همون دارو های روتین ک در کتاب هم هست گفته میشه فقط به ما در حالی که مثلا یک درمان درماتوفیتی کلی خودشون نسخه های متنوع مینویسن و به ما فقط آزول دادن گفته میشه و تربیتافین پاسخ🔽 برای بررسی داروها و محصولات موضعی منابع مختلفی وجود دارد. برای یادگیری نحوه تجویز مسیرهای مختلفی وجود دارد‌. پس از شناسایی بیماری‌ها و عوارض مختلف پوستی باید شکل‌های دارویی مختلف و ترکیبات آنها را شناخت. ابتدا بهتر است از مطالعه ساختار پوست، آناتومی و بافت‌شناسی آن شروع کرد. پس از این مورد، می‌توان با مراجعه به متون تخصصی حوزه فارماسیوتیکس، ساختار، تشابه و تفاوت‌های شکل‌های دارویی مختلف را فراگرفت. در این مورد احتمالا کتاب‌های زیر (فصل های مرتبط با پوست) کمک کننده باشند: - Aulton’s Pharmaceutics - Voigt's Pharmaceutical Technology - Practical Pharmaceutics در مرحله بعد باید به شناسایی ترکیبات موثر و اجزای کمکی (اکسیپیانت) پرداخت. در این باره منبع زیر کمک کننده‌تر باشد: - Handbook of Pharmaceutical Excipients با توجه به این که بسیاری از محصولات مورد استفاده در بیماری‌های پوستی در حوزه محصولات آرایشی و بهداشتی (کازمتیک) قرار دارند، شناسایی ترکیبات موثر در کازمتیک می‌تواند مهم باشد‌. برای این مورد، منابع مختلفی وجود دارد. مهمترین آنها سایت INCIDECODER هست. توصیه نمی‌شود فهرست محور بررسی شوند، بلکه باید مبتنی بر کیس بررسی گردند. می‌توان براساس کیس‌های واقعی که وجود دارند، یک سناریوی مناسب طراحی شود. این سناریو شامل سن، جنس، نوع ضایعه، علت و هرچیز دیگری که در نسخه‌نویسی ممکن است مفید باشد، است. سپس سناریو با داروهای مختلف تحلیل گردد. مثلاً اگر ضایعه حاد باشد یا مزمن، اگر پوست مرطوب یا چرب باشد یا خشک، برای هرکدام یک درمان اصلی و یک درمان کمکی توصیه گردد. اینطوری می‌توان از آموخته‌ها بهتر استفاده کرد. نتیجه: یادگیری داروهای پوستی باید کیس‌محور، تحلیل‌محور و تصمیم‌محور باشد. یعنی ابتدا یک سناریوی واقعی طراحی شود، سپس ضایعه تحلیل گردد، بعد داروی اصلی و کمکی انتخاب شود، و در نهایت پایه مناسب تعیین گردد. این روش باعث می‌شود آموخته‌ها از سطح حفظ‌کردن به سطح تصمیم‌گیری بالینی ارتقا یابد. ✍️ آقای دکتر صالح رخشانی (متخصص داروسازی صنعتی) 🚩🚩@TebeAtfal

گروه پزشکان طرحی https://t.me/pezeshk_tarh

«دکتر… آزمایش روماتیسم (ASO) پسرم بالا درآمده! یعنی روماتیسم دارد؟ و آیا لازم است لوزه‌هایش را بردارد یا نه؟» این یکی از شایع‌ترین سؤال‌هایی است که متخصص ENT در مطب می‌شنود. خب، بیایید ماجرا را از ابتدا بررسی کنیم… وقتی کودک دچار عفونت گلو به‌علت باکتری‌ای به نام: Streptococcus pyogenes (Group A Streptococcus) می‌شود، این باکتری ماده‌ای به نام Streptolysin O تولید می‌کند. بدن هم در برابر این ماده ساکت نمی‌ماند؛ سیستم ایمنی شروع به ساخت آنتی‌بادی برای مقابله با این ماده می‌کند و این آنتی‌بادی‌ها همان چیزی هستند که در آزمایش Anti-Streptolysin O Titre (ASOT) اندازه‌گیری می‌شوند. بنابراین، به زبان ساده… بالا بودن ASOT یعنی بدن در گذشته در معرض باکتری Streptococcus قرار گرفته و در برابر آن پاسخ ایمنی ایجاد کرده است. اما مشکل اینجاست که بعضی افراد تصور می‌کنند:ASOT بالا = روماتیسم و این تصور صحیح نیست. در موارد معدودی، پس از عفونت گلو با استرپتوکوک، ممکن است به‌دلیل پدیده‌ای به نام:Molecular mimicry (تقلید یا شباهت مولکولی) اختلالی در عملکرد سیستم ایمنی ایجاد شود. این یک پدیده ایمنی‌شناختی است که در آن بین ساختار مولکولی بخش‌هایی از میکروب و بافت‌های بدن شباهت‌هایی وجود دارد. در نتیجه، سیستم ایمنی ممکن است به این بافت‌ها، مانند دریچه‌های قلب و مفاصل، حمله کند و در نهایت منجر به: Rheumatic fever (تب روماتیسمی) شود. اما تشخیص تب روماتیسمی تنها بر اساس ASO انجام نمی‌شود، بلکه به مجموعه‌ای از علائم، نشانه‌ها و آزمایش‌ها، مانند معیارهای Jones، متکی است. همچنین مهم است چند نکته را بدانید: ۱- سطح ASOT معمولاً ۱ تا ۳ هفته پس از عفونت استرپتوکوکی گلو افزایش می‌یابد. ۲- معمولاً حدود ۳ تا ۵ هفته بعد به بالاترین سطح خود می‌رسد. ۳- سپس طی چند ماه به‌تدریج کاهش می‌یابد و ممکن است در بعضی افراد برای مدت طولانی‌تری بالا باقی بماند. ۴- برای اینکه «عدد ASO را پایین بیاوریم» آنتی‌بیوتیک تجویز نمی‌کنیم؛ بلکه آنتی‌بیوتیک‌ها در صورت وجود عفونت باکتریایی فعال یا بر اساس شرایط پزشکی بیمار استفاده می‌شوند. ۵- و مهم‌تر از همه: بالا بودن ASO به‌تنهایی دلیلی برای برداشتن لوزه‌ها نیست. تصمیم برای انجام عمل لوزه به عوامل دیگری مانند موارد زیر بستگی دارد: تکرار عفونت‌های شدید لوزه. تأثیر عفونت‌ها بر زندگی کودک. وجود عوارضی مانند آبسه اطراف لوزه یا مشکلات انسداد راه هوایی هنگام خواب. ⬅️بنابراین، وقتی با نتیجه ASO بالا مواجه می‌شوید، فقط به عدد نگاه نکنید و بپرسید: آیا علائمی وجود دارد؟ آیا اخیراً عفونت باکتریایی گلو اتفاق افتاده است؟ آیا نشانه‌ای از عوارض وجود دارد؟ این آزمایش به‌تنهایی تشخیص را مشخص نمی‌کند، بلکه فقط بخشی از داستان است و نشان می‌دهد بدن اخیراً در معرض Streptococcus قرار گرفته و در برابر آن پاسخ ایمنی ایجاد کرده است.

وقتی در اورژانس بیمار را معاینه می‌کنید و شما و همکارتان درباره اینکه سیانوز وجود دارد یا نه اختلاف نظر دارید، دو کار را سریع انجام دهید: از روی آزمایش خون، مقدار هموگلوبین (Hb) را به دست بیاورید. از پالس اکسیمتر (SpO₂)، میزان اشباع اکسیژن را به دست بیاورید. سپس محاسبه کنید: هموگلوبین بدون اکسیژن (Deoxygenated haemoglobin) = Total haemoglobin × (1 − SpO₂) مثال: Hb = 15 g/dL SpO₂ = 80% Deoxy = 15 × (1 − 0.80) = 15 × 0.20 = 3 g/dL اگر حاصل کمتر از 5 باشد: سیانوز وجود ندارد. تصور کنید: SpO₂ = 80% و بیمار سیانوز ندارد! مثال دیگر: Hb = 20 g/dL SpO₂ = 75% 20 × 0.25 = 5 g/dL بنابراین: سیانوز وجود دارد.

🧶 سندرم راپونزل: وقتی اضطراب زندگی را به خطر می‌اندازد این مسئله شایع‌تر از چیزی است که تصور می‌کنیم. یک دختر نوجوان ۱۷ ساله پس از آنکه طی سال‌ها موهای خودش را خورده بود، مجبور شد تحت عمل جراحی اورژانسی قرار بگیرد. این اختلال تریکوفاژی نام دارد و معمولاً با تریکوتیلومانیا همراه است. مو هضم نمی‌شود؛ بلکه در معده تجمع پیدا کرده و یک «توده» به نام تریکوبزوآر تشکیل می‌دهد که می‌تواند روده را مسدود کند و در صورت عدم انجام جراحی، مرگبار باشد. این یک «عادت بد» نیست؛ بلکه می‌تواند فریادی برای کمک در مواجهه با اضطراب شدید باشد. 🛡️ پیشگیری (علائم هشدار) والدین، به سلامت عاطفی فرزندان خود توجه کنید. طاسی یا ایجاد قسمت‌های خالی: اگر متوجه ریزش موی غیرقابل توضیح در سر، ابروها یا مژه‌ها شدید، بررسی کنید که آیا کودک موهای خود را می‌کند یا خیر. رفتار تکراری: اگر می‌بینید فرزندتان هنگام درس خواندن یا تماشای تلویزیون مرتباً دسته‌هایی از مو را به دهان می‌برد، با ملایمت مداخله کنید. درد معده: شکایت‌های مکرر از درد شکم، تهوع یا کاهش وزن بدون علت مشخص می‌تواند از علائم انسداد باشد. 📣 اگر این موارد را مشاهده کردید، او را سرزنش نکنید. کودک به روان‌شناس (درمان شناختی ـ رفتاری) و یک ارزیابی پزشکی فوری نیاز دارد. سلامت روان نیز می‌تواند جان انسان را از نظر جسمی نجات دهد.

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال من هیچ‌وقت واقعاً ناراحت نشده‌ام که همراه بیمار از من یک سؤال پزشکی بپرسد، یا حتی بخواهد که خود او را هم معاینه کنم. گاهی احساس می‌کنم همراه بیمار با خجالت این درخواست را مطرح می‌کند؛ .... من به‌عنوان پزشک سعی می‌کنم تا جایی که بتوانم جواب او را هم بدهم؛ طوری که انگار خودش بیمار اصلی است. شروع می‌کنم درباره علائمش سؤال کردن، شرح‌حال می‌گیرم و اگر نیاز باشد، او را هم معاینه می‌کنم. البته بعد از اینکه معاینه بیمار اصلی را تمام کردم و حق او را هم ادا کردم. ❤️ آخر کار هم ممکن است به او بگویم: «حالا نسخه‌ات رو قایم کن (یا در این مورد به منشی چیزی نگو) که منشی بیرون بهت نگه برو هزینه ویزیت رو بده!» 😅 برعکس... احساس می‌کنم تا وقتی خداوند از نظر سلامتی، علم و کار به من نعمت داده، با کمک کردن به یک نفر و دادن یک اطلاعات پزشکی یا خیال راحت کردنش، چیزی از دست نمی‌دهم. شاید آن شخص نداند علامتی که دارد ارزش این را دارد که بابتش معاینه شود. شاید فقط نیاز داشته باشد کسی خیالش را راحت کند. یا شاید اصلاً از معاینه شدن می‌ترسد، چون می‌ترسد یک بیماری جدی پیدا شود. و من فکر می‌کنم این یکی از زیبایی‌های حرفه ماست: اینکه خداوند به تو علم بدهد و تو بتوانی با آن علم به کسی فایده برسانی. در پزشکی قرار نیست همه‌چیز حتماً در ازای پول باشد. گاهی یک جمله که با آن خیال کسی را راحت می‌کنی، یک اطلاعات پزشکی که نگرانی را از او دور می‌کند، یا حتی یک معاینه ساده که برای کسی انجام می‌دهی که خجالت می‌کشیده درخواستش کند... همین‌ها به‌خودی‌خود نعمتی هستند که ارزش شکر کردن دارند. ❤️

البته حرف من برای پزشکان حکم و دستورالعمل نیست. هر پزشکی آزاد است که زحمت، انرژی و وقت خودش را به روشی که برایش مناسب است ارزیابی کند.

من فقط دیدگاه شخصی خودم را بیان می‌کنم. خداوند به ما در کارمان اخلاص عطا کند و ما را وسیله‌ای برای آرامش و بهبودی مردم قرار دهد. 🙏

اولین باری که وارد کار می‌شوی و واقعاً طبابت و یا رشته جراحی را شروع می‌کنی، احساس ترس و اضطراب خیلی زیادی خواهی داشت و شروع می‌کنی از خودت بپرسی: آیا می‌توانم این کار را انجام بدهم؟ آیا از عهده این مسئولیت برمی‌آیم؟ آیا این بیمار از زیر دست من سالم بیرون خواهد آمد؟ یا خودم به دردسر خواهم افتاد؟ پاسخ همه این سؤال‌ها یک جمله است: «لا يُكَلِّفُ اللهُ نَفْسًا إِلَّا وُسْعَهَا» «خداوند هیچ‌کس را جز به اندازه توانش تکلیف نمی‌کند.» تو در یک سنگر هستی و خداوند تو را در این جایگاه قرار داده؛ پس به یاری خدا از عهده‌اش برخواهی آمد... 🤍 یک نکته دیگر هم این است که تو تنها نخواهی بود؛ یک تیم کامل (در رشته جراحی) در کنارت خواهد بود و همین موضوع اعتمادبه‌نفست را بیشتر می‌کند؛ اینکه بدانی تنها نیستی و افرادی هستند که کنار تو هستند و همان کاری را که تو انجام می‌دهی، انجام خواهند داد. پس دیگر چرا باید ترسید؟ همیشه سعی کنیم ترسی را که در وجودمان هست بشکنیم و به خودمان نشان بدهیم که می‌توانیم. این صرفاً حرف‌های انگیزشی و شعارهای توسعه فردی نیست؛ بلکه واقعیت است... اگر توانایی این را نداشتی که حتی یک بیمار برای موضوعی با تو مشورت کند، اصلاً به این مرحله نمی رسیدی... همین و بس، دوست من. برای تو آرزوی موفقیت و سربلندی دارم. 💙

🩸 نفرین کلسیم: کلسیفیلاکسی؛ دردناک‌ترین نکروز در بیمار کلیوی وقتی در بخش مراقبت‌های ویژه با یک نکروز پوستی مواجه می‌شویم، واکنش خودکار ما این است که بلافاصله به سپسیس، پورپورای فولمینانس یا نکروز ناشی از وازوپرسورها فکر کنیم. بااین‌حال، در بیمار مبتلا به بیماری مزمن کلیه (CKD) پیشرفته، دشمنی بسیار بی‌رحم‌تر، خاموش‌تر و ویرانگرتر وجود دارد: کلسیفیلاکسی (Calciphylaxis) یا آرتریولوپاتی کلسیفیک اورمیک (Calcific Uremic Arteriolopathy). این بیماری احتمالاً یکی از دردناک‌ترین و پیچیده‌ترین بیماری‌هایی است که در طب مراقبت‌های ویژه با آن مواجه می‌شویم. 🧬 پاتوفیزیولوژی سریع: شریانی که به «سنگ» تبدیل می‌شود در اینجا با یک ترومبوز معمولی مواجه نیستیم. این یک فرایند تدریجی «سنگی‌شدن» (کلسیفیکاسیون) لایه مدیای آرتریول‌های کوچک درم و بافت چربی است. به این فرایند، فیبروز شدید لایه اینتیما نیز اضافه می‌شود. تصور کنید رگ به‌تدریج تنگ شود تا جایی که جریان خون به‌طور کامل از بین برود. نتیجه فاجعه‌بار است: ایسکمی بحرانی، انفارکت‌های وسیع پوستی و نکروز برگشت‌ناپذیر چربی زیرجلدی. ❓ مشخصات بیمار: چه کسی را باید تحت نظر داشته باشیم؟ خطر زمانی به‌شدت افزایش می‌یابد که چند عامل زیر همزمان وجود داشته باشند: 🟡بیماری مزمن کلیه پیشرفته: به‌ویژه بیمارانی که تحت درمان جایگزینی کلیه (دیالیز) هستند. 🔵هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه کنترل‌نشده. 🟢اختلالات شدید در حاصل‌ضرب کلسیم × فسفر. 🟣جنس مؤنث، چاقی و دیابت. ⭕️ نکته مهم در کشیک: مراقب وارفارین باشید این داروی ضدانعقاد کلاسیک، پروتئین Gla ماتریکس (MGP) را مهار می‌کند؛ پروتئینی که یک مهارکننده قدرتمند کلسیفیکاسیون عروقی است. بنابراین، هنگام استفاده از وارفارین در یک بیمار کلیوی، دفاع طبیعی بدن در برابر رسوب کلسیم را غیرفعال می‌کنیم و این امر می‌تواند کلسیفیلاکسی را تسریع کند. 🔍 تظاهرات بالینی: درد، سفتی و اسکار تشخیص آن بالینی است و به درجه بالایی از شک بالینی نیاز دارد. به این پنج‌گانه بالینی توجه کنید: 🟣الگوی Livedo reticularis / racemosa: لکه‌های اولیه با ظاهر مشبک و ارغوانی. 🟡پلاک‌های ایندوره: هنگام لمس، بافت سفت و سخت، مانند چوب، احساس می‌شود. لمس کردن ناحیه فراتر از ضایعه قابل مشاهده بسیار مهم است! 🔵درد شدید: درد بسیار شدید و کاملاً نامتناسب با ضایعه قابل مشاهده است و اغلب به دوزهای بالای اپیوئیدها نیاز دارد. 🟢نکروز ایسکمیک: به‌سرعت به اسکارهای سیاه با حاشیه‌های کاملاً مشخص پیشرفت می‌کند که به‌راحتی عفونی شده و بیمار را به سمت سپسیس با منشأ پوستی سوق می‌دهد. ❓چالش درمانی: چگونه با این روند اجتناب‌ناپذیر مبارزه کنیم؟ رویکرد درمانی باید از همان روز اول، تهاجمی و چندرشته‌ای باشد: 🟡تیوسولفات سدیم: همچنان یکی از ارکان اصلی درمان است. به‌عنوان آنتی‌اکسیدان و وازودیلاتور عمل می‌کند و به «حل‌شدن» رسوبات کلسیم در عروق کمک می‌کند. 🟣بهینه‌سازی متابولیسم مواد معدنی: کنترل دقیق PTH، کلسیم و فسفر. قطع مکمل‌های کلسیم و ویتامین D فعال. 🔵مراقبت از زخم: دبریدمان جراحی تنها در صورت ضرورت انجام شود، زیرا پرفیوژن ضعیف، ترمیم زخم را بسیار نامطلوب می‌کند. 🟢اکسیژن پرفشار (Hyperbaric Oxygen): در مراکز مجهز می‌توان برای بهبود اکسیژناسیون بافت‌های ایسکمیک آن را مدنظر قرار داد. 🟢قطع وارفارین: در صورت ضرورت، تغییر به سایر داروهای ضدانعقاد (UFH یا LMWH). 📣 پیام نهایی برای کشیک کلسیفیلاکسی سلولیت نیست و یک زخم فشاری معمولی نیز نیست. این بیماری مرگ‌ومیر بسیار بالایی دارد؛ بیش از ۸۰٪ در یک سال، که عمدتاً به علت سپسیس پوستی است. اگر بیمار شما کلیوی است، پلاک‌های سفت در لمس دارد و از درد غیرقابل‌تحملی که تسکین پیدا نمی‌کند رنج می‌برد... به کلسیفیلاکسی فکر کنید و سریع اقدام کنید!

🕛 آخرین فرصت برای افزایش ناگهانی نمره «پره انترنی» سفارش و خرید فوری: @mjghodraty

🛑آخرین فرصت برای افزایش ناگهانی نمره «پره انترنی»🛑 سفارش و خرید فوری: @mjghodraty

🔹علوم پایه داری یا پره؟ وقت: تمومه ⏰ اعصاب: خورد🤕 پول: ندارم 🤦‍♂️ جزوه: ۷۰۰ صفحه حوصله: یکی باشه کتکش بزنم😡 لوازم آرایش: گرونههههه 💅 🛡 استرس آزمون مال من، قبولیش مال تو🐘 🕦فقط ۳ روز از وقتت رو بده بهم ♥تضمین؟ تو قبول نشی منم تاوان میدم؛ با پس دادن کل پول ➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 💌 علوم پایه داری یا پره؟ @mjghodraty 🦁مدآزمون؛ مرکز تخصصی سوپر خلاصه های شب امتحانی علوم پزشکی @Med_Azm00n

دو روز پیش، دختر ۱۶ ساله‌ای مراجعه کرد که از یک سال و نیم قبل دچار استفراغ مکررِ «خونی» بود. پدرش گفت: «دو بار برایش آندوسکوپی فوقانی انجام دادیم، بیوپسی و آزمایش‌های مختلف انجام شد و سه بار دوره درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری را دریافت کرد، اما هیچ فایده‌ای نداشت. هر بار که درمان معده را قطع می‌کند، دوباره خون استفراغ می‌کند!!» گزارش‌های پزشکی او را با دقت بررسی کردم. تقریباً همه‌چیز طبیعی بود، به‌جز وجود اروژن‌های مخاط معده و قسمت تحتانی مری..!! با دقت به صحبت‌های او گوش دادم و پرسیدم: حملات چه زمانی رخ می‌دهند؟ گفت: «تقریباً هر ماه؛ چند روز ادامه پیدا می‌کنند، متوقف می‌شوند و دوباره برمی‌گردند.» خب، آیا داروی دیگری مصرف می‌کنی؟ آیا بیماری یا مشکل دیگری داری؟! گفت: «نه..!!» چند سؤال از پدرش پرسیدم و متوجه شدم که اطلاعات چندانی از وضعیت دخترش ندارد. پرسیدم: «مادرش کجاست؟» گفت: «هفت سال پیش فوت کرده است.» اینجا شروع کردم به تحلیل چیزهایی که در هیچ‌یک از گزارش‌های پزشکی وجود نداشتند..!! خجالت شدید، صدای آهسته و نگاه‌های مردد به سمت پدرش پیش از بیان هر کلمه؛ متوجه شدم فاصله بزرگی میان پدر و دخترش وجود دارد..!! از پرستار خواستم در فضایی آرام و همراه با اطمینان‌بخشی، به‌صورت خصوصی با او صحبت کند. چند دقیقه بعد، پرستار برگشت و گفت: «دکتر، چیز دیگری نیست؛ فقط دختر می‌گوید از ابتدای بلوغ دچار دیسمنوره شدید بوده و برای کنترل درد، از دو روز پیش از شروع قاعدگی و در طول آن، مسکن مصرف می‌کند.» این سرنخ را از صحبت‌های پرستار گرفتم و بررسی بیشتری انجام دادم. مشخص شد که دختر مقادیر زیادی از یکی از داروهای مسکن شناخته‌شده از گروه داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) را خودسرانه، بر اساس توصیه دوستش، به‌صورت نامنظم و بدون رعایت دوز مناسب و گاهی با معده خالی مصرف می‌کند تا دردهای شدید قاعدگی را کاهش دهد. او تصور می‌کرد مصرف این داروها هیچ محدودیتی ندارد، چون حتی در سوپرمارکت ها نیز به فروش می‌رسند؛ در حالی که این داروهای NSAID به ایجاد آسیب مخاطی، اروژن و خونریزی گوارشی شناخته شده‌اند..!! در حقیقت، این دختر دچار بیماری مرموزی نبود، بلکه مصرف طولانی‌مدت و غیرمنطقی مسکن‌های متعلق به گروه داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی، موجب آسیب اروزیو در معده و مری همراه با خونریزی‌های مکرر شده بود. و تأسف‌بارتر اینکه او نمی‌دانست دارو عامل خونریزی اوست و از صحبت کردن درباره دردهای قاعدگی خود با پدرش یا درخواست از او برای بردنش نزد متخصص زنان خجالت می‌کشید؛ حتی در حضور پدرش از گفتن حقیقت به پزشکان نیز خجالت می‌کشید..!! همه‌چیز را برای پدرش توضیح دادم و گفتم: «درمان دخترت ساده است؛ قطع فوری مسکن‌ها، درمان موقت آسیب معده و ارجاع او به متخصص زنان و زایمان برای درمان صحیح دیسمنوره.» در حالی که با او صحبت می‌کردم، مرد صورتش را میان دستانش گرفت و گریه کرد. گریه کرد و من هم نزدیک بود همراه او گریه کنم. گفت: «به خدا دکتر، برای او و خواهرانش بیش از توانم تلاش کرده‌ام تا نبود مادرشان را جبران کنم، اما ظاهراً در بخش‌های دیگری کوتاهی کرده‌ام. واقعاً زندگی فقط غذا و پوشاک نیست..!!» و من اینجا نمی‌خواهم کلمات زیادی بر سخنان او اضافه کنم. فقط به فرزندان خود نزدیک‌تر شوید. زیرا زندگی فقط تهیه غذا و پوشاک برای کودکان نیست؛ و چه بسیار کودکان دردهایی دارند که در سکوت خونریزی می‌کنند..!!

کیس لنفوم پسر هفت ساله ای با سابقه ضربه به سر با برجستگی گنبدی شکل ناحیه  قدامی سر  به مطب مراجعه کرد. در معاینه توده حالت سفت و دردناک داشت و  در رادیوگرافی جمجمه ضایعه نسج نرم داشت و سونوگرافی  سر و گردن هماتوم در حال جذب گزارش شده بود.چند غده لنفاوی دردناک  زاویه فک و پوست اوریکولار داشت که در سونو آنها هم راکتیو گزارش شده بودند. آزمایشات اولیه شامل CBC و تست های انعقادی نرمال بودند. بیمار به همکار نوروسرجری ارجاع شد که نظرشان تخلیه و حذف هماتوم بود. بیمار تحت انتی بیوتیک تراپی( کلیندامایسین) به مدت پنج روز قرار گرفت که غدد کوچک شدند و دیگر دردناک نبودند ولی توده کماکان وجود داشت. با فاصله کمی بیمار مجدد مراجعه کرد در حالی که غدد لنفاوی زاویه فک تحتانی بزرگ و دردناک شده بودند. بیمار بستری شد و سونوگرافی توده و گردن انجام گردید. رادیوگرافی قفسه سینه نرمال گزارش شد. نکته ای که با همکاران بخش در میان گذاشتم سفتی غدد و چسبندگی آنها به نسج زیرین بود که در معاینه دقیق غدد قابل توجه بودند مشورت با همکاران هماتولوژی انجام شد و نظر آنها ابتدا نمونه گیری از غدد ناحیه گردن بود که در همین بستری انجام  شد. در واقع بیمار شب بستری و صبح روز بعد نمونه گیری انجام شد. با توجه به پیشنهاد همکار پاتولوژی به ایمونوهیستوکمیستری اصرار بر انجام آن گردید که خوشبختانه انجام شد. بیمار بستری گردید و از مغز استخوان و توده اسکالپ هم نمونه گیری انجام شد با دو نوبت کموتراپی توده سر آب شد! ✍️ آقای دکتر محمد حسن اعلمی (فوق تخصص عفونی کودکان)

🔹علوم پایه داری یا پره؟ وقت: تمومه ⏰ اعصاب: خورد🤕 پول: ندارم 🤦‍♂️ جزوه: ۷۰۰ صفحه حوصله: یکی باشه کتکش بزنم😡 لوازم آرایش: گرونههههه 💅 🛡 استرس آزمون مال من، قبولیش مال تو🐘 🕦فقط ۳ روز از وقتت رو بده بهم ♥تضمین؟ تو قبول نشی منم تاوان میدم؛ با پس دادن کل پول ➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖➖ 💌 علوم پایه داری یا پره؟ @mjghodraty 🦁مدآزمون؛ مرکز تخصصی سوپر خلاصه های شب امتحانی علوم پزشکی @Med_Azm00n