کانال طِب اَطفال

✅پیرو تفاهم نظام پزشکی تهران بزرگ با پلتفرم دیجی‌پی، اعتبار خرید اقساطی کالا ویژه اعضای محترم نظام پزشکی کشور فعال شد. 🚦با استفاده از اعتبارات ۴ قسطه دیجی‌پی می‌توانید از دیجی‌کالا و هزاران فروشگاه طرف قرارداد خرید کنید و هزینه را به‌صورت اقساطی پرداخت نمایید. طبق اعتبارسنجی بانکی انجام شده برای هر فرد ؛ بین ۵۰ تا ۱۰۰ میلیون اعتبار ۴قسطه(با کارمزد ۴ درصد) اختصاص یافته است. 📌 زمان پرداخت اقساط: از روز اول تا پنجم ابتدای هر ماه 📣در این ویدیو، نحوه مشاهده اعتبار و استفاده از اعتبارات دیجی‌پی را مرحله‌به‌مرحله ملاحظه می‌کنید لینک ورود به دیجی‌پی: dgpay.ir/Fmqw7T گروه پرسش و پاسخ رفاهی در تلگرام: https://t.me/refahidarman نظام پزشکی تهران بزرگ: https://t.me/tehranmedicalcouncil

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال از بیماری‌های ریه چپ ⬅️یکی از دوستانم پسری داشت که از بدو تولد مبتلا به ASD بود. کودک مرتب دچار پنومونی می‌شد. پس از مدتی که بزرگ‌تر شد، نقص ASD او ترمیم شد. اما عفونت‌های ریوی همچنان به‌صورت مکرر ادامه داشت. هر بار آنتی‌بیوتیک دریافت می‌کرد، بهتر می‌شد و مدتی بعد دوباره عود می‌کرد. آخرین بار، بیمار دچار:Lung abscess در لوب تحتانی ریه چپ (Left lower lobe) شده بود. تقریباً تمام اپیزودهای پنومونی در همان لوب، یعنی لوب تحتانی ریه چپ رخ می‌داد و هیچ سابقه‌ای از آسپیراسیون جسم خارجی (FB aspiration) وجود نداشت. فوق تخصص ریه کودکان برای او برونکوسکوپی انجام داد و جسم خارجی وجود نداشت. من نیز در جلسه‌ای که با همکارانم در بخش اطفال داشتیم، در بحث این بیمار حضور داشتم. کودک دچار پنومونی‌های مکرر بود، اما بررسی‌های سیستم ایمنی طبیعی بودند: Serum immunoglobulin: Normal CD4, CD8: Normal همچنین واکسیناسیون‌های لازم را دریافت کرده بود و عارضه‌ای نداشت. به محض مطرح شدن کیس، به همکارم گفتم:

یک‌سری قواعد در بیماری‌های قفسه سینه وجود دارند که هیچ‌وقت تغییر نمی‌کنند!

⬅️در هر بیمار مبتلا به پنومونی مکرر یا آبسه ریوی مکرر در لوب تحتانی چپ، باید Sequestrated lobe را حتماً رد کرد. برای بیمار CT angiography انجام دادیم و همان‌طور که انتظار داشتیم، Pulmonary sequestration (Sequestered lobe) تشخیص داده شد. در نهایت تصمیم به انجام لوبکتومی (Lobectomy) گرفته شد. ⬅️این یک کیس تیپیک است؛ زیرا Pulmonary sequestration (PS) می‌تواند همراه با بیماری‌های مادرزادی قلب (Congenital heart disease) دیده شود. بنابراین بسیاری از پزشکان ممکن است بگویند علت پنومونی‌های مکرر، همان CHD است. اما اگر مشاهده کردید که مشکل، یعنی پنومونی، مکرر در یک ناحیه مشخص و به‌خصوص لوب تحتانی چپ تکرار می‌شود، باید بلافاصله Pulmonary sequestration را در ذهن داشته باشید. درصد کمتری نیز ممکن است در لوب تحتانی راست رخ دهد. حتی کودکانی هستند که ممکن است قبل از تشخیص این بیماری جان خود را از دست بدهند؛ زیرا بیماری چندان شناخته‌شده نیست و گاهی تمام بررسی‌ها طبیعی هستند و تشخیص تنها هنگام جراحی مشخص می‌شود. ⬅️جراحان قفسه سینه با این مسئله آشنا هستند: بیمار برای برداشتن Lung abscess و انجام لوبکتومی وارد اتاق عمل می‌شود، اما در حین جراحی مشخص می‌شود که خون‌رسانی آن لوب از خارج ریه انجام می‌شود؛ این شریان تغذیه‌کننده معمولاً از Descending aorta منشأ می‌گیرد. 🟣گاهی کودک یا فرد جوان با هموپتیزی (Haemoptysis) مراجعه می‌کند و علت مشخص نمی‌شود. حتی ممکن است با هموپتیزی شدید و کشنده (Fatal haemoptysis) مواجه شویم. اگر در تصویربرداری Mass یا Opacity عمدتاً در لوب تحتانی چپ مشاهده کردید و البته گاهی در لوب تحتانی راست باید به Pulmonary sequestration فکر کنید. 🟡گاهی کودک فقط با Chest pain مراجعه می‌کند؛ شب و روز گریه می‌کند و تمام بررسی‌ها طبیعی هستند، اما در نهایت مشخص می‌شود که علت، Pulmonary sequestration بوده است. 🔵گاهی کودک دچار سوءجذب می‌شود و رشد مناسبی ندارد. زیرا گاهی لوب جداشده ممکن است خون‌رسانی خود را از عروق دستگاه گوارش (GIT) دریافت کند؛ در نتیجه ممکن است خون‌رسانی روده کاهش یافته و جذب مواد غذایی پس از غذا خوردن مختل شود. گاهی نیز این ناحیه با GIT ارتباط دارد و می‌توان آن را با Barium study تشخیص داد. به این حالت می‌گویند: Congenital bronchopulmonary foregut malformation (CBPFM) 🟣اگر نوزادی را دیدید که با Pleural effusion متولد شده است، این مسئله می‌تواند شما را به فکر این بیماری بیندازد؛ به‌خصوص اگر مادر نیز Polyhydramnios داشته باشد. 🔵همچنین اگر کودک یا فرد جوانی با: Unilateral haemorrhagic pleural effusion مراجعه کرد و تمام علل شایع را بررسی کردید اما علت مشخص نشد، Pulmonary sequestration را نیز به یاد داشته باشید. ممکن است ابتدا به دنبال Malignancy بگردید و تمام بررسی‌ها منفی باشند. یکی از مکانیسم‌هایی که در این موارد مطرح شده، Fibrinoid necrosis of sequestered tissue است. متأسفانه در بسیاری از موارد، این بیماری تشخیص داده نمی‌شود و تأخیر در تشخیص می‌تواند با عوارض جدی همراه باشد. خلاصه هیچ‌وقت فراموش نکنید: هر مشکلی که به‌طور مکرر در یک محل مشخص از ریه ایجاد شود، به‌خصوص اگر در لوب تحتانی باشد و به‌ویژه در لوب تحتانی چپ، باید:Pulmonary sequestration را به‌عنوان یکی از تشخیص‌های افتراقی (DD) در ذهن داشته باشید.

در طول دوران کاری‌ام، پزشکانی را دیده‌ام که هنگام زایمان، زنان را کتک می‌زدند یا به آن‌ها توهین می‌کردند. پزشکانی را دیده‌ام که زن را به حال خودش رها می‌کردند تا زایمان کند و عمداً اپیزیوتومی انجام نمی‌دادند تا پارگی تا مقعد امتداد پیدا کند و بعد بخیه زدن چنین پارگی‌هایی را یاد بگیرند. پزشکانی را هم دیده‌ام که با دلیل یا بی‌دلیل، بارها زنان را معاینه می‌کردند؛ و خدا بهتر می‌داند نیتشان چه بوده است... اما در مقابل، پزشکانی را هم دیده‌ام که از همکارانشان پول جمع می‌کردند تا برای بیماری که در بیمارستان دولتی بستری بود و توان مالی نداشت، یک آمپول آنتی‌بیوتیک گران‌قیمت تهیه کنند. پزشکانی را دیده‌ام که ده یا دوازده ساعت پیاپی در اتاق عمل روی پا می‌ایستادند تا جان یک بیمار را نجات دهند. پزشکانی را دیده‌ام پول بلیط بیمارانی که توانایی برگشتن به شهرشان را نداشتند پرداخت می کردند. پرستارانی را دیده‌ام که بیماری را تمیز می‌کردند، لباسش را عوض می‌کردند و از او مراقبت می‌کردند؛ در حالی که خانواده‌اش پس از ابتلای او به التهاب مغز و رفتن به کما، او را که باردار هم بود، کنار بیمارستان رها کرده بودند. و همه این‌ها در بیمارستان‌های دولتی اتفاق می‌افتاد؛ بدون اینکه کسی حتی یک ریال بیشتر از حقوقش دریافت کند. هم این صحنه‌ها را دیده‌ام و هم آن صحنه‌ها را. نه اولی یک قاعده همیشگی است و نه دومی به این معناست که همه‌چیز ایده‌آل است. مشکل وجود دارد؛ و مشکلات هم کم نیستند. به نظر من، ریشه بسیاری از این مشکلات در دو نکته خلاصه می‌شود: اول، ناآگاهی همه، از حقوق و مسئولیت‌های بیمار و همچنین حقوق و وظایف پزشک. دوم، چیزی که همیشه درباره‌اش صحبت می‌کنم؛ فقدان مهارت‌های ارتباطی. اتفاقاً همین مهارت‌های ارتباطی می‌توانند یک معاینه کاملاً طبیعی زنان و زایمان را، اگر درست رعایت نشوند، به ذهن بیمار به‌عنوان آزار جنسی یا حتی تجاوز تعبیر کنند. پس از خدا بترسید؛ هم در حرف‌هایتان و هم در تعمیم دادن‌ها. ممکن است حرفی را فقط برای شوخی یا سرگرمی در فضای مجازی بگویید، اما همان حرف می‌تواند مانند چاقویی تیز، آبروی یک پزشک یا کادر درمان زحمتکش را ببرد. ممکن است بیماری که توان پرداخت هزینه بیمارستان خصوصی را ندارد، با شنیدن چنین حرف‌هایی علیه بیمارستان های دولتی تصور کند که اگر به بیمارستان دولتی برود، خود را به میان «گرگ‌های انسان‌نما» انداخته است. کمی از خدا بترسید...

یک پلان از فیلم Doogie Howser, M.D 🚨پنوموتوراکس فشاری (TENSION PNEUMOTHORAX): منتظر عکس‌برداری با اشعه ایکس نمانید و بیمار را درمان کنید! پنوموتوراکس فشاری یک تشخیص بالینی است. اگر بیمار شما دچار دیسترس تنفسی، افت فشار خون، فقدان یک‌طرفه صداهای تنفسی و علائم شوک انسدادی است، دکمپرشن فوری می‌تواند نجات‌بخش باشد. توصیه‌های فعلی در تروما: ✔️فینگر توراکوستومی و به دنبال آن گذاشتن چست‌تیوب، هنگامی که مهارت لازم وجود دارد، ترجیح داده می‌شود. ✔️ اگر دکمپرشن با سوزن انجام شود، محل ترجیحی در بزرگسالان فضای بین‌دنده‌ای چهارم تا پنجم، درست قدام خط میدآگزیلاری (مثلث ایمن) است و باید از یک کاتتر بلند و با قطر زیاد استفاده شود (معمولاً ≥۸ سانتی‌متر).

4th–5th intercostal space, just anterior to the mid-axillary line (safe triangle) using a long, large-bore catheter (typically ≥8 cm).

⭕️ ویدئوی آموزشی از فضای بین‌دنده‌ای دوم در خط میدکلاویکولار استفاده می‌کند که روش آموزش سنتی بوده است. با این حال، ATLS فعلی و گایدلاین‌های مدرن تروما عموماً فضای بین‌دنده‌ای چهارم تا پنجم، قدام خط میدآگزیلاری را ترجیح می‌دهند؛ زیرا در بزرگسالان به دلیل ضخامت کمتر دیواره قفسه سینه، میزان موفقیت بالاتری دارد. 💡به خاطر داشته باشید: اگر به پنوموتوراکس فشاری شک دارید، هرگز دکمپرشن را در انتظار تصویربرداری به تأخیر نیندازید.

آسپیراسیون اضطراری با سوزن (Tension Pneumothorax) در نوزادان با سوزن در فضای بین‌دنده‌ای دوم در خط میدکلاویکولار در سمت مشکوک به پنوموتوراکس انجام می‌شود. سوزن بالای دنده سوم وارد می‌شود. ⬅️همچنین می‌توان از فضای بین‌دنده‌ای چهارم در خط زیر بغل قدامی نیز استفاده کرد، که در این حالت سوزن بالای دنده پنجم وارد می‌شود. GOMELLA’S NEONATOLOGY, EIGHTH EDITION

یک پلان از فیلم Doogie Howser, M.D 🚨 پنوموتوراکس فشاری (TENSION PNEUMOTHORAX): منتظر عکس‌برداری با اشعه ایکس نمانید و بیمار را درمان کنید! پنوموتوراکس فشاری یک تشخیص بالینی است. اگر بیمار شما دچار دیسترس تنفسی، افت فشار خون، فقدان یک‌طرفه صداهای تنفسی و علائم شوک انسدادی است، دکمپرشن فوری می‌تواند نجات‌بخش باشد. توصیه‌های فعلی در تروما: ✔️ فینگر توراکوستومی و به دنبال آن گذاشتن چست‌تیوب، هنگامی که مهارت لازم وجود دارد، ترجیح داده می‌شود. ✔️ اگر دکمپرشن با سوزن انجام شود، محل ترجیحی در بزرگسالان فضای بین‌دنده‌ای چهارم تا پنجم، درست قدام خط میدآگزیلاری (مثلث ایمن) است و باید از یک کاتتر بلند و با قطر زیاد استفاده شود (معمولاً ≥۸ سانتی‌متر).

4th–5th intercostal space, just anterior to the mid-axillary line (safe triangle) using a long, large-bore catheter (typically ≥8 cm).

⭕️ ویدئوی آموزشی از فضای بین‌دنده‌ای دوم در خط میدکلاویکولار استفاده می‌کند که روش آموزش سنتی بوده است. با این حال، ATLS فعلی و گایدلاین‌های مدرن تروما عموماً فضای بین‌دنده‌ای چهارم تا پنجم، قدام خط میدآگزیلاری را ترجیح می‌دهند؛ زیرا در بزرگسالان به دلیل ضخامت کمتر دیواره قفسه سینه، میزان موفقیت بالاتری دارد. 💡 به خاطر داشته باشید: اگر به پنوموتوراکس فشاری شک دارید، هرگز دکمپرشن را در انتظار تصویربرداری به تأخیر نیندازید.

آسپیراسیون اضطراری با سوزن (Tension Pneumothorax) در نوزادان با سوزن در فضای بین‌دنده‌ای دوم در خط میدکلاویکولار در سمت مشکوک به پنوموتوراکس انجام می‌شود. سوزن بالای دنده سوم وارد می‌شود. ⬅️همچنین می‌توان از فضای بین‌دنده‌ای چهارم در خط زیر بغل قدامی نیز استفاده کرد، که در این حالت سوزن بالای دنده پنجم وارد می‌شود. GOMELLA’S NEONATOLOGY, EIGHTH EDITION

⏺سندرم ایکس شکننده 🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان) 🚩🚩@TebeAtfal

❓اگه برای رزیدنتی ۴۰۶ و ۴۰۷ میخونی میدونستی تنها یکبار در ساله که میتونی تو هفت خان رایگان شرکت کنی ؟ 👇 https://openmed.ir/product/7khan4/ ⭕️ هفت خان جاییکه که پر از رتبه های برتر دستیاری اخیره که ماه پیش برگزار شد و رتبه هاش تازه اومد قراره پر از شنیدن تجربه های عجیب باشه و مسیر موفقیت و رتبه شدن رو از زبون خود رتبه ها بشنوی https://openmed.ir/product/7khan4/ 🆓 و در ضمن فقط تا ۱۰ شهریور میتونی در هفت خان رایگان ثبت نام کنی بعدش برای دیدن دوره باید اونو بخری که قراره ۱۳۵ میلیون قیمت گذاری بشه ... 🆓 برای ثبت نام رایگان در مجموعه جلسات بزرگ هفت خان ۴ و گفتگوی صمیمی با ۱۲۰ نفر از رتبه های برتر دستیاری روی لینک زیر کلیک کن 👇 👉 https://openmed.ir/product/7khan4/ 📶 (یه لحظه فیلترشکن رو خاموش کنید🧐)

🍾نابینایی ناشی از مشروبات الکلی تقلبی نوجوانی را پس از شرکت در پارتی که در آن الکل با منشأ نامشخص («دست‌ساز» یا تقلبی) مصرف کرده‌اند، دوستانش به اورژانس می‌آورند. بیمار لتارژیک است، تنفس سریع و عمیق به‌صورت Kussmaul دارد و از علامتی هولناک شکایت می‌کند: «تاری می‌بینم؛ انگار وسط یک کولاک هستم.» سریع یک گاز خون شریانی می‌گیرید و با یک فاجعه مواجه می‌شوید: pH = 6.9 HCO₃⁻ = 4 mEq/L 🔬 بیوشیمی سم: متانول قاتل اصلی نیست! متانول به‌خودی‌خود یک الکل نسبتاً کم‌خطر است و عمدتاً باعث مستی می‌شود. قاتل واقعی، متابولیسم آن در کبد است. مرحله تبدیل: آنزیم الکل دهیدروژناز (ADH) متانول را اکسید کرده و آن را به فرمالدهید تبدیل می‌کند. سم کشنده: سپس آنزیم دیگری به‌سرعت فرمالدهید را به اسید فرمیک (فرمات) تبدیل می‌کند. خفگی میتوکندریایی: اسید فرمیک یک سم سلولی بسیار مخرب است. این ماده به سیتوکروم c اکسیداز در میتوکندری متصل شده و تنفس سلولی را متوقف می‌کند؛ مشابه آنچه در مسمومیت با سیانید رخ می‌دهد. بافت‌هایی که بیشترین میزان اکسیژن را مصرف می‌کنند، زودتر آسیب می‌بینند: عصب بینایی⬅️ تاری دید و نابینایی برگشت‌ناپذیر گانگلیون‌های قاعده‌ای مغز⬅️ آسیب مغزی 🚨نکات کلیدی اورژانس؛ چگونه از زمان جلو بزنیم؟ 🧪 ترفند تشخیصی: شکاف اسمولار در برابر شکاف آنیونی در ساعات اولیه، متانول دست‌نخورده باعث افزایش شکاف اسمولار (Osmolar Gap) می‌شود. با گذشت زمان و تبدیل متانول به اسید فرمیک، شکاف اسمولار کاهش می‌یابد، اما در مقابل، به‌دلیل اسیدوز متابولیک شدید، شکاف آنیونی (Anion Gap) به‌شدت افزایش پیدا می‌کند. ⏳پس به زمان سپری‌شده از مصرف توجه کنید! 💉پادزهر: هدف این است که از تبدیل متانول به اسید فرمیک در کبد جلوگیری کنیم. این کار با مهار آنزیم ADH انجام می‌شود. فومپیزول (Fomepizole): پادزهر ایده‌آل و یک مهارکننده مستقیم ADH است. اتانول: آنزیم ADH اتانول را ۱۰۰ برابر بیشتر از متانول ترجیح می‌دهد. تجویز اتانول وریدی (یا از طریق لوله نازوگاستریک) باعث می‌شود آنزیم برای مدتی با اتانول «مشغول» باشد، در حالی که متانول به‌صورت دست‌نخورده از طریق کلیه دفع می‌شود. 💊 نجات با ویتامین: تجویز اسید فولیک (فولات) بسیار مهم است. این ماده تبدیل اسید فرمیک کشنده به CO₂ و آب را تسریع می‌کند و به سم‌زدایی بیمار کمک می‌کند. پاکسازی نهایی: در موارد اسیدوز مقاوم به درمان، نارسایی کلیه یا غلظت‌های بسیار بالای متانول، همودیالیز برای حذف متانول و فرمات از بدن ضروری است. بحث: در پزشکی واقعی، فومپیزول ممکن است در بیمارستان‌ها در دسترس نباشد. همکاران، آیا تاکنون مجبور شده‌اید برای نجات یک بیمار مسموم، اتانول را از طریق لوله نازوگاستریک یا به‌صورت وریدی آماده و تجویز کنید؟ در شرایط کمبود منابع، این بحران‌ها را در شیفت‌های اورژانس چگونه مدیریت می‌کنید؟ منتظر تجربیات شما هستیم!

❓بروس لی واقعاً بر اثر چه چیزی درگذشت؟ هنگ‌کنگ، ۲۰ ژوئیه ۱۹۷۳ بروس لی ۳۲ ساله بود. جوان، ورزشکار و در اوج دوران حرفه‌ای خود بود. آن بعدازظهر مشغول کار روی یک فیلم جدید بود. هیچ چیز نشان نمی‌داد که این ساعات، آخرین ساعات زندگی او خواهند بود.حالش بد شد. از سردرد و سرگیجه شکایت داشت. او آب می‌نوشید و هنگام تمرین صحنه‌ها فعالیت بدنی نیز داشت. سپس اتفاقی ظاهراً ساده رخ داد. برای تسکین سردرد، یک قرص Equagesic به او داده شد؛ دارویی که حاوی آسپرین و مپروبامات (Meprobamate) بود. بروس دراز کشید تا استراحت کند. و دیگر هرگز بیدار نشد. چند ساعت بعد، او را بیهوش پیدا کردند. پزشکی تلاش کرد او را احیا کند. پاسخی نداد. او را به بیمارستان Queen Elizabeth منتقل کردند. بروس لی درگذشته بود. فقط ۳۲ سال داشت. اما کالبدگشایی، نکته‌ای نگران‌کننده را آشکار کرد. مغز او دچار ادم شدید بود. وزن مغز حدود ۱۵۷۵ گرم گزارش شد، در حالی که وزن معمول حدود ۱۴۰۰ گرم در نظر گرفته می‌شود. هیچ آسیب خارجی که بتواند این وضعیت را توضیح دهد و همچنین هیچ خونریزی مغزی که بتواند چنین تورمی را توجیه کند، پیدا نشد. تشخیص پزشکی قانونی، ادم مغزی بود. نتیجه‌گیری رسمی این بود که این وضعیت در اثر واکنش حساسیتی به Equagesic ایجاد شده است. به نظر می‌رسید پرونده بسته شده است. تا اینکه کسی موضوعی را به یاد آورد. ۱۰ هفته قبل، در ۱۰ مه ۱۹۷۳، بروس لی دچار یک حمله بسیار مشابه شده بود در جریان یک جلسه دوبله، دچار سردرد شدید شد سپس اختلال جهت‌یابی، کلاپس، استفراغ، تشنج و کاهش سطح هوشیاری پیدا کرد. او را به بیمارستان منتقل کردند. پزشکان ادم مغزی پیدا کردند. مانیتول تجویز شد و او بهبود یافت بعدها در ایالات متحده مورد ارزیابی قرار گرفت، اما ضایعه مغزی مشخصی که بتواند آن اپیزود را به‌طور واضح توضیح دهد، پیدا نشد پس پرسشی مطرح می‌شود که کل داستان را تغییر می‌دهد: ❓چرا یک مرد ۳۲ ساله طی تنها ۱۰ هفته، دو بار دچار ادم مغزی شده بود؟ و از همین‌جا یکی از جالب‌ترین معماهای پزشکی درباره مرگ او آغاز می‌شود در سال ۲۰۲۲، پژوهشگرانی در مجله Clinical Kidney Journal فرضیه متفاوتی را مطرح کردند آنها حدس زدند که بروس لی ممکن است در نتیجه هیپوناترمی شدید جان خود را از دست داده باشد این فرضیه از نظر فیزیولوژیک امکان‌پذیر است اگر فردی مقدار بیش از حدی آب مصرف کند و هم‌زمان توانایی دفع آب آزاد در بدن کاهش پیدا کند، غلظت سدیم پلاسما می‌تواند به سرعت کاهش یابد. سپس آب وارد سلول‌ها می‌شود. از جمله نورون‌ها. مغز متورم می‌شود. فشار داخل جمجمه افزایش می‌یابد. ممکن است سردرد، تهوع، استفراغ، اختلال سطح هوشیاری، تشنج، کما و در نهایت مرگ رخ دهد نویسندگان مقاله به چند عامل احتمالی اشاره کردند که ممکن است در بروس لی موجب اختلال در هموستاز آب شده باشند؛ از جمله مصرف زیاد مایعات و عوامل دیگری که در شرح حال پزشکی او گزارش شده بودند حتی اپیزود ماه مه ۱۹۷۳ نیز در چارچوب این فرضیه قابل توجه است، زیرا در آن بستری شدن، اختلال حاد کلیوی نیز گزارش شده بود. اما یک نکته اساسی وجود دارد: هیچ مقدار سدیم پلاسمای ثبت‌شده بلافاصله پیش از مرگ او در دست نیست که بتواند ثابت کند بروس لی دچار هیپوناترمی بوده است. بنابراین نمی‌توانیم با قطعیت بگوییم که هیپوناترمی علت مرگ او بوده است. این یک فرضیه پزشکی است. جالب است. از نظر فیزیولوژیک قابل‌قبول است. اما غیر قابل اثبات. همچنین نباید فراموش کنیم که در طول سال‌ها توضیحات دیگری نیز برای مرگ او مطرح شده‌اند: صرع واکنش دارویی و حتی نظریه‌هایی مبتی بر توطئه با این حال، برخی از این فرضیه‌ها رد شده‌اند یا شواهد کافی برای حمایت از آنها وجود ندارد. آنچه با اطمینان بیشتری می‌دانیم بسیار مشخص‌تر است: بروس لی در ۲۰ ژوئیه ۱۹۷۳ درگذشت. ۳۲ سال داشت. دچار ادم شدید مغزی بود. پس از شروع سردرد، Equagesic مصرف کرده بود. و ۱۰ هفته قبل نیز یک اپیزود دیگر از ادم مغزی بدون علت مشخص را تجربه کرده بود. علت رسمی مرگ، واکنش حساسیتی به دارو اعلام شد. اما چند دهه بعد، پزشکی احتمال دیگری را مطرح کرد: اختلال شدید در تعادل آب و سدیم بدن. و اینجاست که پرسش واقعی مطرح می‌شود. پرسش صرفاً این نیست: «بروس لی بر اثر چه چیزی درگذشت؟» این را می‌دانیم. او در اثر پیامدهای ادم مغزی جان خود را از دست داد. پرسش واقعاً دشوار این است: ❓«چرا مغز او دچار ادم شد؟» و شاید جالب‌ترین بخش ماجرا این باشد: مردی که یکی از معروف‌ترین جملات خود را به یک فلسفه تبدیل کرد:

«مثل آب باش، دوست من.»

زندگی‌اش در شرایطی پایان یافت که بر اساس یک فرضیه علمی که چند دهه بعد منتشر شد، اختلال در تعادل آب بدن ممکن است در آن نقش داشته باشد. نمی‌دانیم واقعاً چنین بوده یا نه. اما می‌دانیم که این پرسش همچنان باز است. ✍️ ادمین کانال طب اطفال 🚩🚩@TebeAtfal

📩 برای دریافت سرفصل کامل، اطلاعات دوره و نحوه ثبت‌نام، به ایدی زیر پیام بدید. @Easyusmleadmincenter

♨️ 20% تخفیف ویژه مناسبت روز پزشک ⭕️ دیگه لازم نیست برای هر مبحث دنبال منبع و مدرس جدا بگردی! ⭕️ برای اولین بار دوره های زیر رو میتونید به صورت مستقل داشته باشید با تدریس دکتر صالحی | مدرس آزمون‌های بین‌المللی پزشکی 📚 سرفصل‌های تدریس: 🔹 داخلی • کاردیولوژی ❤️ • روماتولوژی • نفرولوژی • نورولوژی 🧠 • هماتولوژی • غدد • ریه • گوارش 🔹 طب اورژانس 🚑 🔹 جراحی 🩺 🔹 روان‌پزشکی 🔹 ارتوپدی 🔹 زنان و زایمان 🔹 اخلاق پزشکی 🔹 آمار حیاتی 🔹 اطفال 👶 🔹 پوست ✨ ویژگی دوره: ✅ دوره افلاین ✅ امکان تهیه هر مبحث به‌صورت مستقل ✅ تمرکز بر مباحث موردنیاز 📩 برای دریافت سرفصل کامل، اطلاعات دوره و نحوه ثبت‌نام، به ایدی زیر پیام بدید. @Easyusmleadmincenter مطالب پزشکی رو فقط حفظ نکن؛ برای آزمون، هدفمند یاد بگیر. 🎯

🩸 آمبولی چربی: چرا چند «پتشی» در زیر بغل می‌تواند پیش‌درآمد یک کلاپس تنفسی باشد؟ جوانی ۱۸ ساله وارد بخش می‌شود. تصادف موتورسیکلت، شکستگی بسته فمور. برای او کشش اسکلتی گذاشته می‌شود و برای روز بعد جهت جراحی برنامه‌ریزی می‌شود. به نظر پایدار است. ۴۸ ساعت بعد، به‌طور اورژانسی با شما تماس می‌گیرند: بیمار ناگهان بی‌قرار است، با اکسیژن با جریان بالا اشباع ۸۲٪ دارد و متوجه یک بثورات عجیب از نقاط قرمز تیره در گردن، زیر بغل و ملتحمه می‌شوید. 🔬 فیزیولوژی پاتولوژیک کلاپس: به این موضوع به‌عنوان یک «ترومبوز ساده چربی» که یک رگ را مسدود می‌کند فکر نکنید. آسیب واقعی بسیار تهاجمی‌تر و سیستمیک است. 1️⃣ تهاجم مکانیکی: هنگام شکستن یک استخوان بلند، یعنی فمور، تیبیا یا لگن، فشار در کانال مدولاری از فشار وریدی بیشتر می‌شود. قطرات بزرگ مغز استخوان و چربی وارد جریان خون می‌شوند و حرکت می‌کنند تا در شبکه مویرگی ریه گیر کنند. 2️⃣ سمیت بیوشیمیایی؛ تراژدی واقعی: هنگامی که در ریه قرار گرفتند، آنزیم لیپاز ریوی این چربی را به اسیدهای چرب آزاد (AGL) تجزیه می‌کند. این اسیدهای چرب آزاد مستقیماً برای اندوتلیوم مویرگی و پنوموسیت‌ها سمی و ویرانگر هستند. آنها یک طوفان التهابی موضعی ایجاد می‌کنند که سورفاکتانت را تخریب کرده و باعث سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) با منشأ شیمیایی می‌شود. 3️⃣ میان‌بُر سیستمیک: قطرات کوچک چربی موفق می‌شوند از گردش خون ریوی عبور کنند (یا در صورت وجود فورامن اووال باز مستقیماً عبور می‌کنند) و میکروسیرکولاسیون سیستمیک را بمباران می‌کنند. هنگامی که به مغز برخورد می‌کنند، باعث میکروانفارکت‌ها و ادم می‌شوند (گیجی/کما). هنگامی که به مویرگ‌های پوستی برخورد می‌کنند، این مویرگ‌ها پاره شده و پتشی‌های پاتوگنومونیک را در قسمت فوقانی بدن ایجاد می‌کنند. 🚨نکات مهم کشیک: تریاد کلاسیک: هیپوکسمی وخامت نورولوژیک راش پتشیال ⭕️ راش فقط در ۲۰ تا ۵۰٪ موارد ظاهر می‌شود، اغلب در روز دوم، و به‌سرعت محو می‌شود. باید آن را به‌طور فعال در چین‌ها و ملتحمه جست‌وجو کنید! پیشگیری،بهتر از درمان است: هیچ «قرص جادویی» برای حل کردن چربی در خون وجود ندارد. هپارین برای این موضوع کار نمی‌کند. تنها اقدام پیشگیرانه اثبات‌شده، فیکساسیون جراحی زودهنگام شکستگی است؛ در حالت ایده‌آل در ۲۴ ساعت اول. حمایت حیاتی: اگر این طوفان ایجاد شود، درمان همان درمان یک ARDS شدید است: انتوباسیون زودهنگام و تهویه محافظتی.

در ادامه نصائح برای یادآوری: پزشک کاربلند و محترم، برای اینکه خودش بهتر به نظر برسد، همکارش را تخریب نمی‌کند. اشتباه همکارش را جلوی همراه بیمار به رخ نمی‌کشد و از ضعف او سوءاستفاده نمی‌کند تا برای خودش امتیازی جمع کند. پزشک خوب حسن‌ظن دارد، در خلوت تذکر می‌دهد و بدون انتظار تشکر کمک می‌کند. با همکارانش وارد رقابت نمی‌شود و دنبال دیده‌شدن و نمایش نیست؛ چون می‌داند پزشکی مسابقه نیست و ممکن است فردا خودش کسی باشد که به کمک دیگری نیاز پیدا کند تا اشتباهش را بپوشاند و به او تذکر بدهد. ما در نهایت انسانیم؛ اشتباه می‌کنیم، یاد می‌گیریم و تلاش می‌کنیم کار درست را انجام دهیم. چیزی که بیش از هر چیز در حرفه‌مان به آن نیاز داریم، پزشکی نیست که اشتباه همکارش را افشا کند؛ بلکه پزشکی است که کمک کند، آموزش بدهد و به دیگران احترام بگذارد.

⏺فعالیت بتا در EEG کودکان 🗣 آقای دکتر محمود محمدی (فوق تخصص نورولوژی کودکان) 🚩🚩@TebeAtfal

✅پیرو تفاهم نظام پزشکی تهران بزرگ با پلتفرم دیجی‌پی، اعتبار خرید اقساطی کالا ویژه اعضای محترم نظام پزشکی کشور فعال شد. 🚦با استفاده از اعتبارات ۴ قسطه دیجی‌پی می‌توانید از دیجی‌کالا و هزاران فروشگاه طرف قرارداد خرید کنید و هزینه را به‌صورت اقساطی پرداخت نمایید. طبق اعتبارسنجی بانکی انجام شده برای هر فرد ؛ بین ۵۰ تا ۱۰۰ میلیون اعتبار ۴قسطه(با کارمزد ۴ درصد) اختصاص یافته است. 📌 زمان پرداخت اقساط: از روز اول تا پنجم ابتدای هر ماه 📣در این ویدیو، نحوه مشاهده اعتبار و استفاده از اعتبارات دیجی‌پی را مرحله‌به‌مرحله ملاحظه می‌کنید لینک ورود به دیجی‌پی: dgpay.ir/Fmqw7T گروه پرسش و پاسخ رفاهی در بله: https://ble.ir/refahidarman گروه پرسش و پاسخ رفاهی در تلگرام: https://t.me/refahidarman کانال اطلاع رسانی نظام پزشکی تهران بزرگ: https://t.me/tehranmedicalcouncil

مایکل جکسون ۵۰ سال داشت. او در حال آماده‌سازی کنسرت‌هایی بود که قرار بود بازگشت او به صحنه را رقم بزنند. تمرین‌های طولانی و روزانه. اما پشت این فشار جسمی، مشکلی وجود داشت که با آن دست‌وپنجه نرم می‌کرد: بی‌خوابی شدید. آن شب، مثل دفعات قبل، برای اینکه بتواند بخوابد به دنبال کمک بود. چندین بنزودیازپین به‌صورت پشت سر هم به او داده شد. اما نتیجه‌ای نداد. در نهایت سراغ داروی دیگری رفتند؛ دارویی که جزو داروهای معمول درمان بی‌خوابی نیست: پروپوفول چند ساعت بعد،با اورژانس تماس گرفته شد. امدادگران او را در وضعیت ایست قلبی‌تنفسی پیدا کردند. عملیات احیا شروع شد و بیش از ۴۰ دقیقه ادامه پیدا کرد. او به بیمارستانی در لس‌آنجلس منتقل شد، اما در آنجا مرگش تأیید شد. کالبدگشایی، مکانیسم دقیق مرگ را مشخص کرد: مسمومیت حاد با پروپوفول، با نقش مؤثر بنزودیازپین‌ها. تشخیص پزشکی قانونی روشن بود. اما اینجا ماجرا از یک خبر جنجالی فراتر می‌رود و وارد دنیای فارماکولوژی می‌شود. پروپوفول یک داروی بیهوشی وریدی با اثر بسیار سریع است. این دارو برای القا و حفظ بیهوشی عمومی در اتاق عمل طراحی شده است. حاشیه ایمنی آن نسبتاً محدود است. فاصله بین دوزی که باعث خواب می‌شود و دوزی که می‌تواند تنفس را مختل کند، به تنظیم دقیق و مداوم دوز، همراه با پایش مستمر اکسیژن، فشار خون و فعالیت قلبی وابسته است. خارج از چنین محیطی، حاشیه ایمنی دارو کاهش پیدا می‌کند. در دوزهای بیهوشی، پروپوفول رفلکس‌های محافظ راه هوایی را سرکوب می‌کند و مرکز تنفسی را دچار دپرسیون می‌کند. در اتاق عمل، این اثر قابل پیش‌بینی و قابل کنترل است. اما خارج از آن محیط، همین اثر دارویی می‌تواند به آپنه‌ای منجر شود که کسی متوجه آن نشود اینجا مکانیسم دوم وارد ماجرا می‌شود؛ مکانیسمی که اهمیت زیادی دارد. بنزودیازپین‌هایی که چند ساعت قبل تجویز شده بودند، اثرات مهاری سیستم عصبی مرکزی را تقویت می‌کنند و همراه با پروپوفول می‌توانند باعث هم‌افزایی فارماکودینامیک شوند بنابراین نتیجه صرفاً جمع ساده اثرات دو دارو نیست دپرسیون تنفسی حاصل از ترکیب آن‌ها می‌تواند بسیار شدیدتر از اثر هرکدام به‌تنهایی باشد؛ حتی در دوزهایی که به‌تنهایی ممکن است قابل‌تحمل به نظر برسند. یک نکته مهم دیگر درباره پروپوفول این است که آنتی‌دوت اختصاصی ندارد. برای اوردوز اپیوئیدها نالوکسان داریم. برای بنزودیازپین‌ها فلومـازنیل داریم. اما برای پروپوفول، درمان اختصاصیِ وجود ندارد و در صورت بروز دپرسیون تنفسی، راه اصلی نجات، حمایت فوری از راه هوایی و تنفس توسط فرد آموزش‌دیده است. پس زمان بسیار کمی برای مداخله وجود دارد. توالی اتفاقات، مطابق با یافته‌های پزشکی قانونی، احتمالاً چنین بوده است: تجویز پروپوفول در شرایطی که سیستم عصبی بیمار از قبل تحت تأثیر بنزودیازپین‌ها قرار داشت. 🔽 دپرسیون پیشرونده تنفس 🔽 هیپوونتیلاسیون تشخیص‌داده‌نشده، به دلیل نبود مانیتورینگ مداوم 🔽 هیپوکسمی پیشرونده 🔽 و در نهایت، فعالیت قلبی بدون برون‌ده مؤثر. تا زمان شروع احیا، احتمالاً دوره‌ای از اکسیژن‌رسانی ناکافی ایجاد شده بود که آسیب قابل‌توجهی به عملکرد قلب و مغز وارد کرده بود. نکته مهم در این پرونده فقط مقدار پروپوفول نیست. مسئله اصلی، فاصله میان فارماکولوژی یک داروی قدرتمند و شرایطی است که این دارو در آن استفاده شد. پروپوفول، به‌خاطر ماهیتش، به یک محیط ایمن در اطراف خود نیاز دارد: مانیتورینگ مداوم، پرسنل آموزش‌دیده و امکان فوری تأمین و کنترل راه هوایی. وقتی این محیط حذف شود، دارویی که هر سال برای میلیون‌ها عمل جراحی با ایمنی بالا استفاده می‌شود، می‌تواند حتی در دوزهای متوسط نیز خطرناک باشد. تحقیقات بعدی مشخص کرد که پروپوفول و بنزودیازپین‌ها توسط پزشک شخصی مایکل جکسون، که آن شب در کنار او حضور داشت، در منزل تجویز شده بودند؛ بدون تجهیزات مانیتورینگ و بدون استاندارد مراقبتی لازم برای استفاده ایمن از چنین دارویی خارج از محیط بیمارستان این پزشک محاکمه شد و در سال ۲۰۱۱ به دلیل قتل غیرعمد محکوم و زندانی شد و اینجا سؤال اصلی مطرح می‌شود: سؤال فقط این نیست که: «مایکل جکسون از چه چیزی مرد؟» از نظر فارماکولوژیک، پاسخ را می‌دانیم. سؤال مهم‌تر این است: ❓چه شرایطی باعث شد دارویی که برای استفاده در اتاق عمل طراحی شده، به‌طور مکرر در یک اتاق خواب تجویز شود؟ بیش از یک دهه بعد، این پرونده همچنان در بحث‌های مربوط به ایمنی بیهوشی و محدودیت استفاده از داروهای بیمارستانی خارج از محیط مناسب مطرح می‌شود. یک داروی بیهوشیِ اتاق عمل، بدون وجود اتاق عمل. مرگی که در پزشکی قانونی Homicide طبقه‌بندی شد. و یک درس فارماکولوژیک که همچنان معتبر است:

خطر یک دارو فقط به دوز آن بستگی ندارد؛ محیطی که دارو در آن تجویز می‌شود نیز بخشی از ایمنی آن است.

✍️ ادمین کانال طب اطفال 🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال مردی مسنی می‌آید. نوه‌اش را برای شیمی‌درمانی آورده، اما خودِ نوه به‌خاطر صرع هم تحت درمان و پیگیری است. متأسفانه به من می‌گوید که نگران است؛ چند هفته پیش کیفی را که در آن نوار مغزی (EEG) نوه اش را نگهداری می‌کرد، گم کرده است. فردا نوبت دارد و می‌گوید خودش اشتباه کرده، خودش را آماده کرده که سرزنش شود و نوبتش را از دست بدهد و مجبور شود همه‌چیز را از اول شروع کند. یک فلش‌مموری دیگر هم همراهش آورده؛ یک فلش جدید که تازه خریده، به امید اینکه بتواند آزمایش را دوباره روی آن بازیابی کند. می‌توانم قضاوتش کنم، می‌توانم سرزنشش کنم، می‌توانم از جایگاه قدرتی که نسبت به او دارم احساس برتری کنم. اما یادم می‌آید یک روز ماشین پدر و مادرم را، صرفاً به خاطر حماقت خودم، تصادف کردم. پدر و مادرم به جای اینکه سرزنشم کنند، گفتند اشکالی ندارد، مهم این است که خودت سالم باشی. همین. آن‌ها باعث نشدند احساس بدی پیدا کنم و دیگر هم تصادف نکردم 😂. حرفم این است که همه ما اشتباه می‌کنیم. نباید مشکلات آدم‌ها را قضاوت کنیم؛ برعکس، اگر می‌توانی کاری انجام بدهی، جلو برو و فقط انجامش بده. همین اراده و تمایل می‌تواند کمی از سنگینی زندگی آدم‌ها کم کند. من نمی‌توانم سنگینی باری را که این مرد، در حالی که با سرطان نوه‌اش دست‌وپنجه نرم می‌کند، بر دوش می‌کشد، درک کنم. گفتم: «ببینید، اجازه بدهید در سه کامپیوتری که دارم جست‌وجو کنم و ببینم EEG شما کجا ذخیره شده. مشخصات بیمار را به من بدهید، همین الان دنبالش می‌گردیم.» و بله، اتفاقاً آزمایش را پیدا کردیم. فقط لازم بود دوباره آن را به یک فایل اجرایی تبدیل کنم و روی فلش به او بدهم. چنین کار ساده‌ای می‌تواند زندگی نوه او را خیلی بهتر کند. «پسر، تو فقط آزمایش را روی فلش ریختی؛ این چه کار برجسته‌ای بود؟» هیچ! موضوع اصلاً خودِ آزمایش روی فلش نیست. تصور کن اگر همه ما همین کار را می‌کردیم؛ هر وقت می‌توانیم، مسیر را برای دیگران کمی آسان‌تر کنیم. دنیا متفاوت می‌شد. اما باور کن، حتی به خاطر یک برگه گم‌شده یا یک امضا، جراحی‌ها، درمان‌ها یا دریافت داروها به تأخیر می‌افتند. بیایید طرز فکرمان را نسبت به کار تغییر دهیم؛ فلسفه‌مان این باشد که هر وقت می‌توانیم، به دیگران کمک کنیم. همین. ما به قهرمان نیاز نداریم؛ به آدم‌هایی نیاز داریم که هر وقت می‌توانند، تا جایی که از دستشان برمی‌آید، بهترین کار ممکن را انجام دهند.

❓داوطلب دستیاری ۱۴۰۶ یا ۱۴۰۷ هستی؟  یک فرصت رایگان برای شنیدن تجربه ۱۲۰ رتبه برتر زیر ۵۰۰ دستیاری  پیدا شده 👇👇👇 https://openmed.ir/product/7khan4/ تا تموم نشده ظرفیت ثبت نامش واردشو👆👆👆

🚨 مدیریت به‌روز شوک آنافیلاکسی ✔️ آدرنالین عضلانی (IM) همچنان ستون اصلی درمان است؛ تأخیر در استفاده از آن، مهم‌ترین عامل خطر قابل‌پیشگیری است. 🍆 آدرنالین IM در قسمت قدامی‌ـ‌جانبی ران، 0.5 mg، درمان خط اول است (EMCrit). 🔵 اگر پاسخ وجود نداشته باشد، می‌توان تا ۲ دوز اضافی را، هر ۵ دقیقه تکرار کرد (EMCrit). ⭕️ عدم پاسخ پس از ۲ دوز، آنافیلاکسی مقاوم را تعریف می‌کند و الزام به تشدید درمان با مایعات IV و انفوزیون مداوم آدرنالین دارد (JACI، اجماع GA2LEN 2024). ⚫️ کورتیکواستروئیدها دیگر به‌طور روتین در مدیریت حاد توصیه نمی‌شوند (Resuscitation Council UK). 🍆 آدرنالین IV به‌صورت بولوس در مقایسه با مسیر IM با خطر بیشتر آریتمی‌ها و عوارض قلبی‌عروقی همراه است (ScienceDirect). 🔵 تغییر وضعیت از درازکش به نشسته یا ایستاده با کلاپس قلبی‌عروقی و مرگ حین آنافیلاکسی همراه دانسته شده است (Resuscitation Council UK). ⭕️ متیلن بلو را می‌توان در شوک آنافیلاکتیک مقاوم به آدرنالین در دوزهای قابل‌توجه در نظر گرفت، اگرچه شواهد آن به مجموعه موارد محدود است (EMCrit). ⚫️ در آنافیلاکسی ناشی از روکورونیوم یا وکورونیوم، سوگامادکس می‌تواند با اتصال مستقیم به عامل فلج‌کننده، فرایند را معکوس کند (EMCrit). 🔵 پس از برطرف‌شدن علائم، حداقل ۴ ساعت تحت نظر بودن توصیه می‌شود، به‌دلیل خطر واکنش دوفازی (RCH Melbourne). مطالب مرتبط: https://t.me/TebeAtfal/25848 https://t.me/TebeAtfal/31937 https://t.me/TebeAtfal/31834 https://t.me/TebeAtfal/31340