کانال طِب اَطفال

🔽🔽🔽 🟠علامت سوم در دو سالگی، کودک هنگام یک گاستروانتریت ساده دچار کاهش سطح هوشیاری شد. در بیمارستان مشخص شد: قند خون پایین هیپوناترمی هیپرکالمی اسیدوز متابولیک رزیدنت کشیک به بحران آدیسونی (Addisonian crisis) مشکوک شد. نمونه‌های لازم قبل از درمان گرفته شد و بلافاصله هیدروکورتیزون، مایعات و دکستروز تجویز شد. نتایج آزمایش‌ها نشان داد: کورتیزول پایین و‌ACTH بالا فعالیت رنین پلاسما بالا (به نفع کمبود آلدوسترون) در مقابل، 17-هیدروکسی پروژسترون و آندروستن‌دیون طبیعی بودند؛ بنابراین هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) رد شد. نکات تشخیصی: اگر کورتیزول صبحگاهی کمتر از ۳ میکروگرم بر دسی‌لیتر باشد، تشخیص نارسایی اولیه آدرنال بدون تست تحریک نیز قابل قبول است. اگر بیشتر از این مقدار باشد، باید تست تحریک با سیناکتن (Short Synacthen Test) انجام شود. عدم افزایش کورتیزول به بالای ۱۸ میکروگرم بر دسی‌لیتر یا افزایش کمتر از ۷ میکروگرم بر دسی‌لیتر پس از ۳۰ دقیقه، تشخیص را تأیید می‌کند. درمان با: هیدروکورتیزون با دوز ۱۰ میلی‌گرم به ازای هر متر مربع سطح بدن در روز فلودروکورتیزون آغاز شد و وضعیت کودک پایدار گردید. برای برآورد سطح بدن می‌توان از فرمول تقریبی زیر استفاده کرد: BSA ≈ (4 × وزن + 7) ÷ (وزن + 30) به‌طور تقریبی، در کودک ۳۰ کیلوگرمی، سطح بدن حدود ۱ متر مربع است. تشخیص نهایی در استاف‌راند، پس از ارائه کیس، یکی از رزیدنت‌ها دستش را بالا برد و گفت: ❓«آیا نمی‌توان این بیماری را Triple A syndrome دانست؟» استاد گفت: «بلندتر صحبت کن، منظورت چیه؟» رزیدنت پاسخ داد: «استاد. این بیماری یک اختلال اتوزومال مغلوب است که به نام سندرم آل‌گروو (Allgrove syndrome) یا Triple A syndrome شناخته می‌شود. علت آن جهش در ژن AAAS (یا ALADIN) روی کروموزوم ۱۲ است. این ژن در انتقال پروتئین‌ها از طریق منافذ هسته سلول (Nuclear Pore Complex) نقش دارد. ویژگی‌های اصلی بیماری عبارت‌اند از: Alacrima Achalasia Addison disease استاد لبخندی زد و گفت: «آفرین... درست است؛ این همان Triple A syndrome است.» و آن رزیدنت (که من بودم) در دلش گفت: «بالاخره یک مورد واقعی از Triple A را دیدم.» این کیس نمونه‌ای جالب از یک بیماری‌ نادری بود که تشخیص آن تنها با کنار هم گذاشتن سه علامت ظاهراً نامرتبط کنار هم امکان‌پذیر می‌شد. ✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان) 🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال سندرم Triple A (سندرم Allgrove): وقتی سه علامت نادر کنار هم قرار می‌گیرند وقتی در دوران دستیاری درباره چنین بیماری‌هایی می‌خواندم یا در استاف‌راند درباره آن‌ها بحث می‌شد، تصور می‌کردم به‌قدری نادر هستند که شاید هرگز در دوران طبابتم نبینم. اما در پزشکی قانون ثابتی وجود ندارد؛ هرچه خدا بخواهد همان می‌شود و پزشک تنها وسیله‌ای برای تشخیص و درمان است. حدود هشت سال پیش، برای نخستین بار در یکی از استاف‌راندهای دانشگاهی با بیماری‌ روبه‌رو شدم که می‌خواهم آن را با جزئیات برایتان تعریف کنم. بعدها نیز در فواصل زمانی مختلف چند مورد مشابه دیدم. جالب اینکه چند روز پیش، بار دیگر بیماری با همین ویژگی‌ها به من مراجعه کرد. تجربه نشان داده است که شنیدن و بحث کردن درباره کیس‌های واقعی، بسیار بیشتر از صرفاً مطالعه کتاب‌ها، تصویر بیماری را در ذهن ماندگار می‌کند. شرح بیمار پدر و مادری که نسبت فامیلی داشتند، نخستین فرزند خود را به دنیا آوردند. به‌دلیل نگرانی از بیماری‌های ژنتیکی، اصرار داشتند هنگام زایمان متخصص اطفال حضور داشته باشد، حتی اگر هزینه بیشتری پرداخت کنند. نوزاد در موعد مقرر متولد شد؛ پسر، با وزن مناسب و بدون هیچ مشکلی. معاینه کامل توسط متخصص اطفال طبیعی بود، به هیچ اقدام احیایی نیاز نداشت و هیچ ناهنجاری مادرزادی در معاینه دقیق مشاهده نشد. حتی بنا به درخواست خانواده، سونوگرافی نیز انجام شد که کاملاً طبیعی بود. همه از این میزان نگرانی خانواده تعجب کرده بودند، اما چون درخواست مؤدبانه‌ای داشتند و هزینه‌ها را نیز خودشان پرداخت می‌کردند، بررسی‌های بیشتری انجام شد. نوزاد بدون بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان مرخص شد. 🟢نخستین علامت در شش‌ماهگی، مادر متوجه نکته عجیبی شد: کودک هنگام گریه اشک نداشت. ابتدا تصور کرد شاید اشتباه می‌کند، اما مدتی بعد هر دو چشم کودک مرتب دچار التهاب می‌شدند. قطره و پماد چشمی موقتاً علائم را بهبود می‌داد، اما التهاب دوباره عود می‌کرد. چندین چشم‌پزشک او را معاینه کردند: یکی انسداد دوطرفه مجرای اشکی را مطرح کرد. دیگری این تشخیص را رد کرد. در نهایت یکی از اساتید چشم پزشکی گفت مجاری اشکی کاملاً طبیعی هستند، اما کودک دچار آلاکریما (Alacrima) یا عدم تولید اشک است و همین علت التهاب‌های مکرر چشم است. او قطره‌های اشک مصنوعی تجویز کرد، اما در معاینه متوجه شد که مردمک‌های دو چشم هم‌اندازه نیستند (Unequal pupils). این یافته می‌توانست نشانه بیماری‌های خطرناکی مانند خونریزی مغزی، مننژیت یا فلج عصب سوم باشد. خوشبختانه تمام بررسی‌های مغز طبیعی بودند. 🔵علامت دوم رشد کودک طبیعی بود، اما از حدود یک‌سالگی اشتهایش کم شد، مرتب استفراغ می‌کرد، در بلع غذا مشکل داشت و هنگام غذا خوردن بی‌قراری می‌کرد. پزشکان متعدد تشخیص ریفلاکس معده به مری دادند و داروهای مختلفی مانند گاویسکون، دومپریدون و مهارکننده‌های پمپ پروتون تجویز کردند، اما هیچ بهبودی حاصل نشد. در نهایت، فوق‌تخصص گوارش به آشالازی مری (Achalasia) مشکوک شد. اندوسکوپی تشخیص را تأیید کرد. علت بیماری، اختلال اعصاب مری است که باعث می‌شود اسفنکتر تحتانی مری شل نشود و غذا به‌درستی وارد معده نشود. گزینه‌های درمانی شامل: داروهای شل‌کننده اسفنکتر مانند مسدودکننده‌های کانال کلسیم تزریق بوتاکس اتساع با بالون یا جراحی میوتومی بود. با توجه به سن کودک، در آن زمان تصمیم گرفتند جراحی را تا رسیدن وزن به حدود ۱۵ کیلوگرم به تعویق بیندازند. 🔽🔽🔽

گروه پزشکان طرحی https://t.me/pezeshk_tarh

بیماری Krabbe

🔟 نکته به‌روز درباره پرفشاری خون که هر پزشک باید بداند 1️⃣اهداف جدید کنترل فشار خون   همچنان هدف درمان در اغلب بیماران، رساندن فشار خون به کمتر از ۱۳۰/۸۰ میلی‌متر جیوه است. 2️⃣ اندازه‌گیری فشار خون در منزل (HBPM)     اندازه‌گیری فشار خون در منزل برای تشخیص، تصمیم‌گیری درمانی و پیگیری بیماران به‌طور گسترده توصیه می‌شود. 3️⃣ پایش ۲۴ ساعته فشار خون (ABPM)     پایش سرپایی ۲۴ ساعته همچنان دقیق‌ترین و استاندارد طلایی برای ارزیابی فشار خون محسوب می‌شود. 4️⃣ پرفشاری خون پنهان (Masked Hypertension)     تا ۳۰٪ از افرادی که فشار خون طبیعی در مطب دارند، ممکن است در خارج از محیط درمانی دچار پرفشاری خون باشند؛ موضوعی که با افزایش خطر حوادث قلبی‌عروقی همراه است. 5️⃣ پرفشاری خون ناشی از روپوش سفید (White Coat Hypertension)     در صورت بالا بودن فشار خون در مطب، پیش از تشخیص قطعی پرفشاری خون، اندازه‌گیری فشار خون در منزل یا پایش ۲۴ ساعته برای تأیید تشخیص توصیه می‌شود. 6️⃣ رژیم غذایی DASH و اصلاح سبک زندگی     اصلاح شیوه زندگی شامل کاهش مصرف نمک، رژیم DASH، کاهش وزن، فعالیت بدنی منظم، محدود کردن مصرف الکل و ترک سیگار همچنان اولین و مهم‌ترین اقدام درمانی است. 7️⃣ بیماری مزمن کلیه (CKD)     در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs) یا مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) همچنان درمان انتخابی، به‌ویژه در حضور آلبومینوری، هستند. 8️⃣ پیشگیری از زوال شناختی و دمانس     شواهد نشان می‌دهد کنترل دقیق‌تر فشار خون می‌تواند خطر افت عملکرد شناختی و بروز دمانس را کاهش دهد. 9️⃣ پرفشاری خون مقاوم به درمان     در بیمارانی که با وجود مصرف مناسب داروها همچنان فشار خون کنترل نمی‌شود، باید به علل ثانویه مانند هایپرآلدوسترونیسم اولیه، بیماری کلیوی، آپنه انسدادی خواب و سایر علل قابل درمان توجه کرد. 🔟 آپروسیتنتان (Aprocitentan)     آپروسیتنتان، آنتاگونیست گیرنده اندوتلین، به‌عنوان یک گزینه درمانی جدید برای بیماران مبتلا به پرفشاری خون مقاوم به درمان معرفی شده است. منبع: Taler SJ. Hypertension. Annals of Internal Medicine. June 2026

🕛 کلاً سعی می‌کنم این‌گونه پست‌ها را در کانال طب اطفال منتشر نکنم، چون تعداد این موارد زیاد است و در صورت پرداختن به همه آن‌ها، عملاً امکان  فعالیت کانال وجود نخواهد داشت. اما از آنجا که این کیس پیش‌تر در کانال مطرح شده بود و این کودک  از یک خانواده بسیار فقیر افغانستانی است و پدر او برای درمان فرزندش چندین بار اقدام به عبور غیرقانونی از مرز کرده، اما توسط پلیس ایران دستگیر شده است.و با توجه به اینکه می‌دانم صدها پزشک افغانستانی در کانال حضور دارند، مطمئنم می‌توانند در حد کمک‌های غیرمالی برای درمان این کودک اقدام کنند. بنابراین شماره تماس و آیدی پدر این کودک را قرار می‌دهم تا در صورت امکان، برای درمان از نظر شیمی‌درمانی، جراحی یا سایر اقدامات درمانی در بیمارستان‌های خود در افغانستان کمک کنند تا این کودک شانسی برای زنده ماندن داشته باشد. سپاسگزارم. @Kafshe_Oghlo_Admin +93792903806

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال من ۴ ماه بعد از پایان دوره دستیاری در یک مرکز بهداشت کار می‌کردم. یک‌بار یکی از همکاران پرستاری آمد و گریه می‌کرد چون پسرش در امتحان خوب نیاورده بود. پسرش دانشجوی سال چهارم پزشکی بود و رتبه خوبی داشت. او آسم برونشیال داشت و به دلیل استرس امتحان، علائمش به‌طور مداوم شعله‌ور می‌شد؛ به همین خاطر برای کنترل علائم به اورژانس می‌رفت و روزانه هیدروکورتیزون 100 mg دریافت می‌کرد تا بتواند درس بخواند و از دست ندهد، اما در زمان امتحان تمرکزش را از دست داده بود و مضطرب بود. معاینه‌اش کردم و گفت همیشه مضطرب است، احساس می‌کند می‌خواهد بمیرد و تا از این زندگی راحت شود چون در امتحان خوب عمل نکرده است… رفتارهایش هم واقعاً غیرعادی بود. می‌گفت حتی برادرش را می‌خواست کتک بزند چون مانع درس خواندنش می‌شود، در حالی که قبلاً هرگز چنین رفتاری نداشت. در معاینه اولیه، تشخیص آسم گذاشته شد و درمانش تنظیم شد و روی داروهای کنترل‌کننده (controller medication) قرار گرفت. به او گفتم فعلاً نیازی به استروئید وریدی نیست و در صورت نیاز فقط از نبولایزر استفاده کند. چون به روان‌پریشی ناشی از استروئید (Steroid induced psychosis) مشکوک شدم، او را به روان‌پزشک ارجاع دادم و با SSRI هم درمان شد. حالش خیلی خیلی بهتر شد و امتحان بعدی‌اش را هم خیلی خوب داد. این مورد را اگر دقت کنید در زندگی خیلی زیاد می‌بینید؛ در هر کسی که کورتون مصرف می‌کند ممکن است در درصدی از افراد تغییرات رفتاری ایجاد شود. این تغییرات می‌تواند از افسردگی تا افزایش انرژی و حتی مانیا و افکار خودکشی متغیر باشد. به‌ندرت با داروهای استنشاقی رخ می‌دهد چون دوز پایین است، و معمولاً وابسته به دوز (dose dependent) است. اغلب خفیف بوده و با گذشت زمان بهتر می‌شود. صرفاً کاهش دوز در صورت امکان می‌تواند بیمار را بسیار بهتر کند. مراقب دانشجویان باشید؛ چون در دوزهای بالای کورتون سیستمیک ممکن است دچار افسردگی یا توهم شوند و متأسفانه این موضوع گاهی تشخیص داده نمی‌شود چون فراموش می‌شود. بسیاری از بیماران مبتلا به MS یا بیماری‌های روماتولوژیک، سال‌ها کورتون مصرف می‌کنند. باید نسبت به آن‌ها مهربان بود و خانواده‌ها را هم آگاه کرد، چون تغییرات رفتاری ممکن است شدید باشد و حتی به مانیا برسد. ممکن است با تغییر دوپامین یا سروتونین مرتبط باشد. در بیشتر موارد با کاهش یا قطع دارو علائم بهتر می‌شود، اما گاهی علائم حتی بعد از قطع دارو هم ادامه پیدا می‌کند. تشخیص آن هم تشخیصی (diagnosis of exclusion) است. یک مادر مبتلا به فیبروز بینابینی ریه (interstitial lung disease) که روی کورتون ۶۰ mg روزانه بود، در مطب من آمد. پسرش هنگام ویزیت کار اشتباهی کرد و مادر او را به‌شدت سیلی زد؛ خودش هم از شدت عصبانیت شوکه شد. بعد گریه کرد و گفت: «می‌خواهم بمیرم، خیلی افسرده‌ام.» تشخیص را گذاشتم: روان‌پریشی ناشی از استروئید چون تغییرات رفتاری بعد از شروع کورتون ایجاد شده بود. کورتون را به‌تدریج کم کردم و او را به روان‌پزشک ارجاع دادم. با داروهای روان‌پزشکی بهبود خیلی خوبی پیدا کرد. برای همین است که آگاهی از عوارض داروها می‌تواند زندگی خیلی‌ها را تغییر دهد. هیچ‌وقت فراموش نکنید: Steroid induced psychosis استروئید می‌تواند علاوه بر افسردگی، باعث هذیان و توهم هم شود. 🚩🚩@TebeAtfal

👩‍💻 در گذرِ روزهای طبابت؛ روایت‌هایی از تجربه‌های بالینی اعضای کانال طب اطفال من ۴ ماه بعد از پایان دوره دستیاری در یک مرکز بهداشت کار می‌کردم. یک‌بار یکی از همکاران پرستاری آمد و گریه می‌کرد چون پسرش در امتحان خوب نیاورده بود. پسرش دانشجوی سال چهارم پزشکی بود و رتبه خوبی داشت. او آسم برونشیال داشت و به دلیل استرس امتحان، علائمش به‌طور مداوم شعله‌ور می‌شد؛ به همین خاطر برای کنترل علائم به اورژانس می‌رفت و روزانه هیدروکورتیزون 100 mg دریافت می‌کرد تا بتواند درس بخواند و از دست ندهد، اما در زمان امتحان تمرکزش را از دست داده بود و مضطرب بود. معاینه‌اش کردم و گفت همیشه مضطرب است، احساس می‌کند می‌خواهد بمیرد و تا از این زندگی راحت شود چون در امتحان خوب عمل نکرده است… رفتارهایش هم واقعاً غیرعادی بود. می‌گفت حتی برادرش را می‌خواست کتک بزند چون مانع درس خواندنش می‌شود، در حالی که قبلاً هرگز چنین رفتاری نداشت. در معاینه اولیه، تشخیص آسم گذاشته شد و درمانش تنظیم شد و روی داروهای کنترل‌کننده (controller medication) قرار گرفت. به او گفتم فعلاً نیازی به استروئید وریدی نیست و در صورت نیاز فقط از نبولایزر استفاده کند. چون به روان‌پریشی ناشی از استروئید (Steroid induced psychosis) مشکوک شدم، او را به روان‌پزشک ارجاع دادم و با SSRI هم درمان شد. حالش خیلی خیلی بهتر شد و امتحان بعدی‌اش را هم خیلی خوب داد. این مورد را اگر دقت کنید در زندگی خیلی زیاد می‌بینید؛ در هر کسی که کورتون مصرف می‌کند ممکن است در درصدی از افراد تغییرات رفتاری ایجاد شود. این تغییرات می‌تواند از افسردگی تا افزایش انرژی و حتی مانیا و افکار خودکشی متغیر باشد. به‌ندرت با داروهای استنشاقی رخ می‌دهد چون دوز پایین است، و معمولاً وابسته به دوز (dose dependent) است. اغلب خفیف بوده و با گذشت زمان بهتر می‌شود. صرفاً کاهش دوز در صورت امکان می‌تواند بیمار را بسیار بهتر کند. مراقب دانشجویان باشید؛ چون در دوزهای بالای کورتون سیستمیک ممکن است دچار افسردگی یا توهم شوند و متأسفانه این موضوع گاهی تشخیص داده نمی‌شود چون فراموش می‌شود. بسیاری از بیماران مبتلا به MS یا بیماری‌های روماتولوژیک، سال‌ها کورتون مصرف می‌کنند. باید نسبت به آن‌ها مهربان بود و خانواده‌ها را هم آگاه کرد، چون تغییرات رفتاری ممکن است شدید باشد و حتی به مانیا برسد. ممکن است با تغییر دوپامین یا سروتونین مرتبط باشد. در بیشتر موارد با کاهش یا قطع دارو علائم بهتر می‌شود، اما گاهی علائم حتی بعد از قطع دارو هم ادامه پیدا می‌کند. تشخیص آن هم تشخیصی (diagnosis of exclusion) است. یک مادر مبتلا به فیبروز بینابینی ریه (interstitial lung disease) که روی کورتون ۶۰ mg روزانه بود، در مطب من آمد. پسرش هنگام ویزیت کار اشتباهی کرد و مادر او را به‌شدت سیلی زد؛ خودش هم از شدت عصبانیت شوکه شد. بعد گریه کرد و گفت: «می‌خواهم بمیرم، خیلی افسرده‌ام.» تشخیص را گذاشتم: روان‌پریشی ناشی از استروئید چون تغییرات رفتاری بعد از شروع کورتون ایجاد شده بود. کورتون را به‌تدریج کم کردم و او را به روان‌پزشک ارجاع دادم. با داروهای روان‌پزشکی بهبود خیلی خوبی پیدا کرد. برای همین است که آگاهی از عوارض داروها می‌تواند زندگی خیلی‌ها را تغییر دهد. هیچ‌وقت فراموش نکنید: Steroid induced psychosis استروئید می‌تواند علاوه بر افسردگی، باعث هذیان و توهم هم شود.

این عکس (یا این تصویر) از مجموعه کتاب‌های Visual Mnemonic تألیف Dr. Nazmul Alam که توسط آکادمی Medinaz منتشر شده‌ است. https://medinaz.com/shop این مجموعه برای دانشجویان و فارغ‌التحصیلان رشته‌های پزشکی، داروسازی، پرستاری و کلیه رشته‌های پیراپزشکی تدوین شده است. محتوای کتاب‌ها بر اساس روش یادگیری تصویری-رمزی (Visual Mnemonic) طراحی شده که موجب افزایش ماندگاری مطالب، درک بهتر مفاهیم و تسهیل یادگیری می‌شود. طبق توضیحات ارائه‌شده این آکادمی،مطالعه این کتاب‌ها حتی با یک بار مرور، به تثبیت مطالب کمک کرده و انگیزه ادامه مطالعه را در خواننده ایجاد می‌کند. ⭕️ در کانال VIP کانال طب اطفال اخرین چاپ این کتاب های الکترونیکی بارگذاری شد. ⭕️ اگر علاقه‌مند به عضویت در کانال VIP برای مطالعه این کتاب ها هستید، بعد از مطالعه کامل◀️ این پست ➡️ در مورد شرایط عضویت، در کانال VIP ، لطفا به آی‌دی زیر پیام دهید: 🔽 🔤 @inPediatric

در ادامه نصائح 👩‍💻 به نظر من، مشکل تجویز بی‌رویه سرم در بخش‌های مختلف بیمارستان، فارغ از هر تخصصی، یک معضل ملی است؛ معضلی که از خیلی از موضوعاتی که این روزها همه درباره‌شان حرف می‌زنند مهم‌تر است. حتی خیلی مهم‌تر از واردات گندم و جو از آمریکا یا گل مردود شجاع خلیل زاد در بازی با مصر این مسئله به یک کمپین ملی نیاز دارد. امروز بیش از هر چیز به یک کمپین ملی برای آموزش پزشکان درباره نحوه صحیح تجویز مایعات وریدی نیاز داریم. سال‌هاست بارها دیده‌ام بیماری به دلیل نارسایی تنفسی به ICU منتقل می‌شود، اما علت اصلی فقط یک چیز است: دریافت بیش از حد سرم. در خیلی مراکز بیماستانی برای همه بیماران، بدون توجه به تشخیص، نوع عمل جراحی، وضعیت قلب یا عملکرد کلیه، روزانه حدود ۳ لیتر سرم به‌صورت روتین تجویز می‌شود. چرا بیماری که خودش غذا می‌خورد و مایعات می‌نوشد، باید این همه سرم دریافت کند؟ چرا بیماری که فقط یک عمل ساده مثل کیسه صفرا، آپاندیس یا فتق انجام داده، باز هم همین مقدار سرم می‌گیرد؟ چرا در کنار این حجم از سرم، دو یا سه واحد خون هم به او تزریق می‌شود، بدون اینکه حجم آن از مایعات روزانه کم شود، در حالی که هدف، اصلاح کم‌خونی است نه جبران خونریزی؟ بعد از این همه، وقتی بیمار دچار نارسایی تنفسی می‌شود، چرا اولین تشخیصی که به ذهن می‌رسد آمبولی ریه است؟ چرا وقتی پزشک ICU می‌گوید مشکل، اضافه‌بار مایعات است و بیمار فقط به یک دیورتیک نیاز دارد، باز هم روی تشخیص آمبولی ریه اصرار می‌شود؟ و چرا وقتی بیمار با دریافت لازیکس به شکل چشمگیری بهتر می‌شود، باز هم اصرار دارید برایش سی‌تی آنژیوگرافی ریه با ماده حاجب انجام دهید؟ یعنی بعد از اینکه بیمار را با سرم بیش از حد دچار مشکل کرده‌ایم، حالا باید او را در معرض اشعه و عوارض ماده حاجب هم قرار دهیم؟ آن هم در حالی که یک متخصص باتجربه ICU نظرش را گفته، اما همچنان بر اشتباه خود پافشاری می‌کنیم. اصلاً جمله «اگر سی‌تی با ماده حاجب انجام دهیم و خیالم راحت شود، چه چیزی را از دست می‌دهیم؟» یعنی چه؟ مگر سی‌تی اسکن با ماده حاجب اقدامی بی‌خطر و بدون عارضه است؟ اگر این‌طور است، پس بهتر است برای همه بیماران کاتتریزاسیون قلب، MRI و حتی جراحی اکتشافی هم انجام دهیم! اگر قرار باشد برای همه بیماران همه آزمایش‌ها و بررسی‌ها را انجام دهیم، پس نقش دانش پزشکی و قضاوت بالینی چیست؟ چند توصیه ساده: برای یک بیمار معمولی، روزانه حدود ۲.۵ لیتر مایع وریدی نقطه شروع مناسبی است؛ البته این عدد باید با شرایط هر بیمار تنظیم شود. اگر بیمار غذا می‌خورد و مایعات می‌نوشد، حجم سرم را کمتر کنید. لازم نیست برای همه یک نسخه ثابت شامل چند سرم رینگر، دکستروز و نرمال سالین بنویسید. اگر بیمار نارسایی قلبی یا کلیوی دارد، حجم مایعات را کمتر کنید. اگر بیمار بدون خونریزی فعال خون دریافت کرده است، حجم خون تزریق‌شده را از مایعات روزانه کم کنید. اگر بیمار دچار نارسایی تنفسی شد، قبل از هر چیز مایعات دریافتی ۴۸ ساعت گذشته را بررسی کنید. اگر اضافه‌بار مایعات محتمل بود، سرم را قطع کنید و پیش از درخواست سی‌تی با ماده حاجب، لازیکس را امتحان کنید. بیمار هنگام خروج از اتاق عمل معمولاً مقدار قابل‌توجهی مایع دریافت کرده است؛ بنابراین قبل از تجویز سرم بیشتر، از تیم بیهوشی درباره میزان مایعات دریافتی و نیاز احتمالی او سؤال کنید. سعی کنید بیمار را هرچه زودتر تغذیه کنید. اگر به هر دلیلی لازم است غذا را کمی به تعویق بیندازید، نوشیدن مایعات را بی‌دلیل محدود نکنید. و لطفاً این عادت قدیمیِ گوش دادن به صداهای روده برای شروع تغذیه را کنار بگذارید؛ این کار دیگر در بسیاری از مراکز دنیا انجام نمی‌شود. شما در پزشکی مهارت‌های بسیار پیچیده‌ای یاد گرفته‌اید؛ از جراحی و آندوسکوپی گرفته تا درمان تومورها و کار با ربات‌های جراحی. اجرای این چند اصل ساده نباید کار سختی باشد. گاهی ممکن است یک عمل فوق‌العاده انجام دهید، اما بیمار فقط به خاطر چند سرم اضافی جانش را از دست بدهد.

🕸️ نقشه مرگ: چرا زانوهای بیمار ممکن است بیشتر از مانیتور به شما اطلاعات بدهند؟ 👩‍💻 به مانیتور نگاه می‌کنید: فشار خون ۱۱۰/۷۰ میلی‌متر جیوه. خیالتان راحت می‌شود. اما وقتی ملحفه را کنار می‌زنید، با این صحنه روبه‌رو می‌شوید: لکه‌های بنفش توری‌شکل (Mottling) که از اطراف زانوها به سمت بالا گسترش یافته‌اند. 🔥 اشتباه مرگبار: اینکه فقط به «طبیعی بودن» عدد فشار خون تکیه کنید و تصور کنید بیمار پایدار است. در واقع، بیمار دچار هیپوپرفیوژن عمقی بافتی (کاهش خون‌رسانی مؤثر به بافت‌ها) شده است. 🔬 پاتوفیزیولوژی فروپاشی گردش خون این لکه‌ها یک بیماری پوستی نیستند؛ بلکه بازتابی از اختلال شدید در میکروسیرکولاسیون هستند. وقتی بدن وارد شوک می‌شود، سیستم سمپاتیک با تحریک شدید گیرنده‌های آلفا-آدرنرژیک باعث تنگی گسترده عروق می‌شود تا خون را به اندام‌های حیاتی مانند قلب و مغز هدایت کند. پوست ناحیه زانو یک ناحیه «انتهایی» با گردش خون جانبی (Collateral) محدود است. بنابراین این نقشه بنفش‌رنگی که مشاهده می‌کنید، در واقع نشان‌دهنده تجمع خون کم‌اکسیژن در مویرگ‌ها به دلیل کاهش یا توقف جریان خون است. 🚨 واقعیت مهم گسترش Mottling یکی از قوی‌ترین شاخص‌های پیش‌آگهی است و در برخی مطالعات، پیش‌بینی‌کننده مرگ‌ومیر ۱۴ روزه دقیق‌تری نسبت به لاکتات خون یا فشار خون بوده است. اگر امتیاز Mottling (Mottling Score) برابر ۴ یا ۵ باشد (یعنی لکه‌ها تا ران یا کشاله ران گسترش یافته باشند)، در شوک سپتیک با مرگ‌ومیر نزدیک به ۹۰ درصد همراه است. ⭕️‌نکته طلایی منتظر افت فشار خون نمانید؛ اگر Mottling را مشاهده می‌کنید، شوک در سطح سلولی از قبل شدید شده است. به روند آن توجه کنید: اگر پس از شروع وازوپرسورها یا احیای مایعات، وسعت ناحیه Mottling کاهش یابد، نشان‌دهنده مؤثر بودن درمان احیا است. اما اگر این «نقشه» همچنان در حال گسترش باشد، پیش‌آگهی بیمار بسیار نامطلوب خواهد بود.

⏺کیس Paroxysmal kinesigenic Dyskinesia توضیح: Paroxysmal kinesigenic Dyskinesia یا دیسکینزی حمله‌ای وابسته به حرکت یک اختلال عصبی نادر است که در آن فرد دچار حملات کوتاه‌مدت حرکات غیرارادی می‌شود. این حملات معمولاً با شروع ناگهانی حرکت یا تغییر وضعیت بدن تحریک می‌شوند علائم • حرکات غیرارادی ناگهانی مانند: • پیچش اندام‌ها (دیستونی) • حرکات پرشی یا رقص‌گونه (کوره‌آتتوز) • سفت شدن عضلات • حملات معمولاً: • از چند ثانیه تا حدود ۱ دقیقه طول می‌کشند. • بدون از دست رفتن هوشیاری هستند. • ممکن است روزانه چند بار تا ده‌ها بار رخ دهند. • برخی بیماران قبل از حمله احساس هشداردهنده‌ای (Aura) مانند گزگز یا احساس کشیدگی در عضله دارند. علت 🧬 در بسیاری از بیماران، PKD به علت جهش در ژن PRRT2 ایجاد می‌شود و می‌تواند ارثی باشد. با این حال، در برخی افراد علت ژنتیکی مشخصی پیدا نمی‌شود. محرک‌های حمله • بلند شدن ناگهانی • شروع دویدن یا راه رفتن • حرکات سریع و غیرمنتظره • استرس، خستگی یا کم‌خوابی (در بعضی افراد) تشخیص تشخیص معمولاً بر اساس: • شرح حال دقیق بیمار • مشاهده الگوی حملات • معاینه عصبی • گاهی آزمایش ژنتیک برای بررسی جهش PRRT2 اغلب MRI مغز و EEG طبیعی هستند، مگر اینکه بیماری دیگری نیز وجود داشته باشد. 💊درمان نکته مهم این است که PKD معمولاً به درمان بسیار خوب پاسخ می‌دهد. داروهای مؤثر شامل: • Carbamazepine • Oxcarbazepine بسیاری از بیماران با دوزهای کم این داروها تقریباً بدون حمله می‌شوند. 📈 پیش‌آگهی • بیماری معمولاً خوش‌خیم است. • اغلب از دوران کودکی یا نوجوانی شروع می‌شود. • در برخی افراد با افزایش سن تعداد حملات کاهش می‌یابد. • امید به زندگی طبیعی است. تفاوت با صرع گاهی PKD با صرع اشتباه گرفته می‌شود، اما: • هوشیاری در طول حمله حفظ می‌شود. • حملات به‌طور مشخص با حرکت ناگهانی تحریک می‌شوند. • نوار قلب معمولاً طبیعی است. • الگوی حرکات بیشتر شبیه دیستونی یا دیسکینزی است. ✍️آقای دکتر احمد چیت ساز (فلوشیپ اختلالات حرکتی) 🚩🚩@TebeAtfal

برای دریافت اطلاعات بیشتر و تاریخ کارگاه روی لینک زیر کلیک کنید🔽 https://l.linom.org/sf2

✨ورکشاپ زیبایی جامع زنان ✨ به صورت کاملا هندزآن سرفصل‌های اصلی کارگاه: 🔹لابیاپلاستی 🔹جوانسازی و بازسازی با فیلر 🔹مزوتراپی و PRP ژنیتال 🔹جوانسازی با نخ 🔹اصول بخیه و ترمیم ❌ظرفیت این کارگاه محدود است! برای دریافت اطلاعات بیشتر و تاریخ کارگاه روی لینک زیر کلیک کنید👇 https://l.linom.org/sf2 ورکشاپ‌های زیبایی لینوم

در ادامه نصائح 👩‍💻 تو کسی هستی که آناتومی خوانده‌ای، داروها را حفظ کرده‌ای، در خواندن تصاویر رادیولوژی تمرین کرده‌ای، الگوهای بیماری‌های پوستی را به خاطر سپرده‌ای، و علائم داخلی را دقیق یاد گرفته‌ای؛ اما هیچ‌کس هرگز کنار تو ننشسته و به تو نگفته است: وقتی وارد اتاق بیماری می‌شوی و در دستت تشخیصی داری که می‌تواند زندگی او را تغییر دهد چه می‌گویی؟ چگونه می‌گویی؟ و اصلاً آیا باید بگویی؟ این درس در برنامه آموزشی نبود، اما تو به آن نیاز داری و باید خوب تمرینش کنی. 💡 اول باید بدانی: صداقت واجب است و امانت سنگین. پزشک نسبت به دانشی که دارد امین است. و گفتن حقیقت به بیمار فقط یک انتخاب اخلاقی نیست؛ بلکه در اصل، ادای همان امانتی است که پزشک پذیرفته و روزی که قلم پزشکی را در دست گرفته به آن سوگند خورده است. خداوند فرموده است: ﴿ای کسانی که ایمان آورده‌اید! به خدا و پیامبر خیانت نکنید و در امانت‌های خود نیز خیانت نورزید، در حالی که می‌دانید﴾ (الأنفال: ۲۷) و بدان ای پزشک، وقتی بیمار حقیقت وضعیتش را می‌داند، چیزهایی در اختیار دارد که دیگران ندارند: او می‌تواند وصیت کند، کارهای ناتمامش را سامان دهد، و با عزیزانش خداحافظی کند. محروم کردن او از این آگاهی حتی با نیت مهربانی گاهی سخت‌تر و سنگین‌تر از خودِ خبر است. ❓ ثانیاً: چگونه باید گفت؟ صداقت به معنای خشونت نیست. ادای امانت به معنای انداختن خبر مثل سنگ در چاه نیست. اصول گفتن خبر صادقانه و همراه با مهربانی: 1️⃣زمان و مکان مناسب انتخاب کن در راهرو، وسط ویزیت، یا زمانی که بیمار تنهاست خبر نده (اگر امکانش باشد). 2️⃣ بفهم بیمار چه می‌خواهد بداند هر بیماری نمی‌خواهد همه جزئیات را بداند. قبل از گفتن بپرس: «چقدر می‌خواهی بدانی؟» برخی حقیقت کامل می‌خواهند، برخی فقط در حدی که توان تحمل دارند. 3️⃣ امید را از بین نبر صداقت یعنی بستن همه درها نیست؛ همیشه دری از جانب خدا باز است. مثلاً: «وضعیت جدی است، اما ما تمام تلاشمان را خواهیم کرد، ان‌شاءالله؛ پس امیدوار باش.» جمله‌ای که هم حقیقت را دارد و هم امید را. 4️⃣ برای سکوت فضا بگذار وقتی خبر را می‌دهی، سکوت را با کلمات پر نکن. بگذار بیمار آن را هضم کند. گاهی سکوت از هر کلمه‌ای مهربان‌تر و عمیق‌تر است.

پ ن ادمین: قبلا در موردش اینجا کامل صحبت کرده بودم https://t.me/TebeAtfal/31638

🫁 قاتل خاکستری: چرا بیماری که از زیر آوار “سالم” بیرون می‌آید ممکن است تا ۴۸ ساعت بعد بمیرد (پنومونیت ناشی از استنشاق گردوغبار) 👩‍💻 با توجه به اینکه بیشتر اعضای کانال طب اطفال در حوزه امتحانی تمام آزمون‌های الهی، یعنی ایران و افغانستان، زندگی و طبابت می‌کنند و بمباران هوایی و بلایای طبیعی مثل زلزله بخشی از واقعیت روزمره آن‌هاست، چند پست درباره مواجهه با این شرایط در کانال منتشر کرده‌ام؛ از سندرم له‌شدگی تا سندرم کمپارتمان حاد، و امروز هم درباره پنومونیت ناشی از استنشاق گردوغبار حاصل از آوار می‌نویسم. پس از بمباران هوایی، تیم‌های نجات موفق می‌شوند پسر نوجوانی را بیرون بکشند که ۱۸ ساعت در حفره‌ای زیر یک دال بتنی گرفتار بوده است. به طرز شگفت‌انگیزی، شکستگی باز ندارد، شکم او نرم است و پروتکل اولیه crush injury مشکل حادی نشان نمی‌دهد. فقط با لایه‌ای ضخیم از گردوغبار خاکستری پوشیده شده و سرفه خشک مداوم دارد. در محل امداد، او را پایدار می‌کنند، صورتش را تمیز می‌کنند و همه از نجاتش خوشحال می‌شوند. اما روز بعد، در بخش بستری، بیمار دچار تاکی‌پنه پیشرونده، استفاده از عضلات فرعی تنفس و افت ناگهانی اشباع اکسیژن می‌شود که به ماسک معمولی اکسیژن پاسخ نمی‌دهد. عکس قفسه سینه، ارتشاحات گسترده و دوطرفه شبیه “پنبه‌ای” را نشان می‌دهد. بیمار در حال خفگی در خاک است. پنومونیت شیمیایی و مکانیکی ناشی از آوار، دشمنی با یک دوره نهفتگی فریبنده است. 🔬 فیزیولوژی فروپاشی (سونامی ذرات آلوئولی): وقتی سازه‌ها فرو می‌ریزند، ده ها تن‌ گردوغبار شامل بتن، سیلیس، گچ و آزبست به‌طور ناگهانی خرد می‌شوند و ابری متراکم از میلیاردها ذره معلق ایجاد می‌کنند که قربانی آن را استنشاق می‌کند. 1️⃣ تهاجم عمیق: ذرات بزرگ‌تر در راه هوایی فوقانی گیر می‌افتند و باعث استریدور یا التهاب حنجره می‌شوند؛ اما ذرات میکروسکوپی (<۵ میکرون) از تمام فیلترهای آناتومیک عبور کرده و مستقیماً به آلوئول‌ها می‌رسند. 2️⃣ نبرد ماکروفاژها: سیستم ایمنی این مواد غیرآلی را شناسایی کرده و آلوئول را با ماکروفاژها پر می‌کند. مشکل اینجاست که سیلیس و اجزای قلیایی سیمان، فاگوزوم‌های داخل ماکروفاژ را تخریب کرده و باعث آزاد شدن آنزیم‌های لیزکننده و یک التهاب استریل شدید می‌شوند. 3️⃣ تخریب سورفکتانت: این واکنش به پنوموسیت‌های نوع ۲ آسیب می‌زند. با کاهش سورفکتانت، آلوئول‌ها کلاپس کرده، از مایع غنی از پروتئین پر می‌شوند (اگزودا) و شانت داخل ریه‌ای شدید ایجاد می‌شود. ریه سفت، سنگین و ناتوان از اکسیژن‌رسانی می‌شود. 🚨 نکات مهم بالینی (Pearls): دوره بدون علامت فریبنده: هر بیمار خارج‌شده از فضای بسته و آوار باید از نظر تنفسی پرخطر تلقی شود و حداقل ۲۴ تا ۴۸ ساعت تحت پایش دقیق قرار گیرد، حتی اگر گازهای خون اولیه طبیعی باشند. یادتان باشد POCUS ریوی مثل رادار شماست: منتظر سفید شدن کامل عکس قفسه سینه نمانید. سونوگرافی ریه کنار تخت می‌تواند خطوط B، ضخیم‌شدن پلور و تغییرات ساب‌پلورال را زودتر از هیپوکسمی شدید نشان دهد. ⭕️ احتیاط در مایعات: این بیماران ممکن است به دلیل رابدومیولیز نیاز به مایع‌درمانی داشته باشند، اما ریه آسیب‌دیده تحمل اضافه‌بار مایع را ندارد. باید مانیتورینگ دقیق انجام شود و ریه تا حد امکان “خشک” نگه داشته شود. اگر این مطلب به شما کمک می‌کند در برابر “قاتلان خاموش” تروما هوشیارتر باشید، لایک کنید، و با همکاران خود به اشتراک بگذارید.

⏺علامت Dodd ⬅️پسر ۷ ساله‌ای با شکایت خر و پف شبانه، تنفس دهانی و گرفتگی پیشرونده بینی به درمانگاه کودکان مراجعه کرد. به گفته والدین، این علائم از حدود دو سال قبل آغاز شده بود و طی این مدت، با وجود دریافت درمان‌های مختلف، بهبود قابل توجهی حاصل نشده بود. در نهایت، پس از حدود دو سال بیمار برای ارزیابی بیشتر به اینجانب ارجاع شد. در شرح حال، سابقه خونریزی بینی، ترشحات بدبو، درد صورت، تب، کاهش وزن، ورود جسم خارجی به بینی یا تروما وجود نداشت. همچنین سابقه آسم، رینیت آلرژیک، بیماری‌های مزمن یا جراحی قبلی گوش، حلق و بینی نیز گزارش نشد. در معاینه عمومی، وضعیت همودینامیک بیمار پایدار و رشد جسمی متناسب با سن بود. کودک تنفس دهانی داشت و گفتار وی حالت هیپونازال (Hyponasal speech) داشت. در معاینه اوروفارنکس، توده‌ای صاف، پولیپوئید و متحرک در پشت زبان کوچک مشاهده شد که از نازوفارنکس به داخل اوروفارنکس امتداد یافته بود. سطح ضایعه سالم و بدون شواهد اولسراسیون یا خونریزی بود. با جابه‌جایی ملایم توسط آبسلانگ، توده آزادانه حرکت کرده و مجدداً به سمت نازوفارنکس بازمی‌گشت که با مثبت بودن علامت Dodd (Dodd’s sign) مطابقت داشت. این یافته نشان می‌دهد که ضایعه به‌صورت آزاد از حفره بینی وارد نازوفارنکس شده و منشأ آن از دیواره‌های نازوفارنکس نیست. به‌دنبال این یافته، رادیوگرافی لترال نازوفارنکس انجام شد که وجود توده بافت نرم در نازوفارنکس همراه با تنگی قابل توجه راه هوایی خلف بینی را نشان داد. با توجه به احتمال ضایعه منشأ گرفته از حفره بینی یا سینوس‌های پارانازال، بیمار جهت انجام آندوسکوپی بینی و سی‌تی‌اسکن سینوس‌های پارانازال به متخصص گوش، حلق و بینی ارجاع شد. سی‌تی‌اسکن وجود یک توده با دانسیته بافت نرم را نشان داد که سینوس ماگزیلاری را پر کرده و از طریق استیوم سینوس وارد حفره بینی شده و تا کوآن و نازوفارنکس امتداد یافته بود، بدون آنکه شواهدی از تخریب یا اتساع استخوانی مشاهده شود. این یافته‌ها با تشخیص پولیپ آنتروکوانال (Antrochoanal Polyp) مطابقت داشت. ⬅️رویکرد بالینی خر و پف و انسداد مزمن بینی از شایع‌ترین علل مراجعه کودکان به متخصصان اطفال و گوش، حلق و بینی هستند. اگرچه هیپرتروفی آدنوئیدها شایع‌ترین علت این علائم محسوب می‌شود، اما تداوم علائم، عدم پاسخ به درمان‌های معمول یا مشاهده توده در نازوفارنکس باید احتمال سایر علل انسداد راه هوایی فوقانی از جمله پولیپ آنتروکوانال را مطرح کند. پولیپ آنتروکوانال یک ضایعه خوش‌خیم است که از مخاط سینوس ماگزیلاری منشأ گرفته و از طریق استیوم سینوس وارد حفره بینی شده و تا کوآن و نازوفارنکس امتداد می‌یابد. این ضایعه بیشتر در کودکان و نوجوانان دیده می‌شود و معمولاً به صورت یک‌طرفه بروز می‌کند. در بیمار حاضر، مشاهده توده‌ای پولیپوئید در پشت زبان کوچک، تشخیص هیپرتروفی ساده آدنوئید را با تردید مواجه کرد. وجود علامت Dodd یکی از یافته‌های بالینی ارزشمند در این بیمار بود. مثبت بودن این علامت نشان می‌دهد که توده به‌صورت آزاد از حفره بینی وارد نازوفارنکس شده است و برخلاف ضایعات اولیه نازوفارنکس، به دیواره‌های این ناحیه اتصال ندارد. بنابراین، این علامت می‌تواند در افتراق پولیپ آنتروکوانال از هیپرتروفی آدنوئید، لنفوم، بدخیمی‌های نازوفارنکس، مننگوانسفالوسل، آنژیوفیبروم نوجوانان و سایر توده‌های نازوفارنکس بسیار کمک‌کننده باشد. پس از شک بالینی، آندوسکوپی بینی و سی‌تی‌اسکن سینوس‌های پارانازال مهم‌ترین اقدامات تشخیصی محسوب می‌شوند. در CT، پولیپ آنتروکوانال به صورت توده‌ای با دانسیته بافت نرم دیده می‌شود که سینوس ماگزیلاری را اشغال کرده، از طریق استیوم طبیعی یا فرعی وارد مئاتوس میانی شده و تا کوآن و نازوفارنکس امتداد می‌یابد، بدون آنکه موجب تخریب استخوانی شود. این ویژگی‌ها در افتراق آن از تومورهای بدخیم اهمیت زیادی دارند. خارج کردن کامل قسمت داخل سینوس پولیپ اهمیت زیادی دارد، زیرا باقی ماندن محل اتصال پولیپ با افزایش احتمال عود همراه است. امروزه FESS به دلیل دید مناسب، تهاجم کمتر، میزان پایین عوارض و کاهش احتمال عود، درمان انتخابی پولیپ آنتروکوانال محسوب می‌شود. پیام آموزشی: در هر کودک مبتلا به خر و پف مزمن، تنفس دهانی و انسداد طولانی‌مدت بینی که در معاینه اوروفارنکس توده‌ای در پشت زبان کوچک یا نازوفارنکس مشاهده شود، نباید صرفاً هیپرتروفی آدنوئید مدنظر قرار گیرد. مثبت بودن علامت Dodd یک یافته بالینی ساده اما ارزشمند است که منشأ بینی ضایعه را مطرح کرده و احتمال پولیپ آنتروکوانال را افزایش می‌دهد. توجه به این علامت می‌تواند موجب تشخیص زودهنگام، درخواست به‌موقع آندوسکوپی بینی و CT سینوس‌ها و در نهایت درمان مناسب با جراحی آندوسکوپیک شود. ✍️ خانم دکتر رزا مصطفایی (متخصص کودکان) 🚩🚩@TebeAtfal

در Saved Messages تلگرامتون پس یادداشت کنید که فردا چهارشنبه جلسه مهم مدیریت سندرم محرومیت در نوزاد مادر ادیکت با حضور استاد گرامی، خانم دکتر شیرین محمدی (فوق تخصص نوزادان) و پنج شنبه هم جلسه بسیار چالشی ریفلاکس شیرخوارگی با حضور خانم دکتر شیوا محمدی برگزار خواهد شد.