Клинический психоанализ

Проблема диагностических критериев гипомании В таблице приведены критерии  гипомании по разным классификациям, и на мой взгляд они крайне расплывчатые и субъективные. У нас и так на 14 день ровно в полночь плохое настроение превращается в психическое расстройство (депрессию), а тут вообще "несколько дней". Взялось это не с потолка, наблюдательные исследования действительно показали, что у пациентов с подтвержденным БР 2 типа часто гипомании длятся менее 4х дней. https://link.springer.com/article/10.1007/s00406-011-0228-0 Тем не менее, с учетом расплывчатости критериев, слабой выраженности нарушений функционирования при гипомании и значимого влияния на выбор лечения, на мой взгляд при установке факта перенесенной гипомании нужно быть занудным скептиком. И здесь я бы адресовался к критике диагностических систем от Нассира Гаеми. Его претензия - мы просто перечисляем критерии без вникания в смысл происходящего. Если бы так отделяли ОРВИ от пневмонии, получалась бы очевидная чушь. В контексте гипомании надо очень четко прояснять контекст - 3 дня повышенного настроения и нарушений сна на фоне  радостного события вполне могут быть вариантом нормы. У пациентов с РДВГ гиперфокусы вполне могут имитировать гипоманию. Ананкастные пациенты могу не спать несколько ночей перед экзаменом, быть раздражительными и очень активными - так как сдать на 5 важнее всего остального. Ну и так далее - дифдиагностика очень важна. На мой субъективный взгляд при попытке разобраться гипомания ли это очень важно попытаться понять - а что происходит? Конечно, тут сплошная субъективщина и гипотезы, но это все же лучше, чем без раздумий ставить БР 2 типа женщине с первым эпизодом депрессии в 45 лет, у которой в 15 на фоне влюбленности на 3 дня сон нарушился, настроение было отличное, море сил ну и импульсивности с раздражительностью на родителей, которые к парню не пускали, хватало.  Возвращаясь к Нассиру Гаеми - в его понимании в критериях БР не хватает параметра рекуррентности https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.pn.2025.06.6.16?__cf_chl_tk=g5i97MMeAKvAuYsdgtVGJWTVqHcDsydQs4R24sgxm7I-1793890596-1.0.1.1-upw5h8xEx_Ugtv7kPAFI9rty1y6c.wiCN8pK6rctstI Я разделяю его точку зрения и, кроме того,  в практике пытаюсь понять - насколько этот эпизод повышенного настроения можно объяснить чем-то еще, кроме биполярного расстройства? Конечно, надо учитывать и эпизоды другой полярности - депрессивные и смешанные, насколько эти эпизоды возникают спонтанно, без четкой связи с обстоятельствами, связь с сезонностью и т.п. И честно говоря, смотря на такие критерии типа "несколько дней" и "несколько симптомов" уже очень-очень -очень хочется биомаркеров в психиатрии.  P.S. текст полемический, на истину не претендую, личное мнение

... Сцена первого контакта врача с его больным – это церемониал, начальная демонстрация силы, то есть того, что силовое поле, в которое больной оказался помещен, лишено баланса, что в нем нет раздела, взаимности, обмена, что язык там не циркулирует между людьми свободно и безразлично, как это было бы, цари между различными обитателями лечебницы взаимопонимание или прозрачность; что обо всем этом надо позабыть. С самого начала врач и больной должны находиться в дифференциальном мире, в мире скачка, дисбаланса между ними, в мире некоторого разрыва, преодолеть который невозможно: на вершине склона – врач, у подножия – больной. Мишель Фуко. Психиатрическая власть. #история_психиатрии

Новая статья на тему суицида при лечении резистентной депрессии не добавляет оптимизма. В частности, у пациентов с резистентной к лечению депрессией, врачами достаточно широко используется тактика аугментации антидепрессантов посредством использования антипсихотиков (нейролептиков) Исследование опубликованное в «Британском журнале психиатрии» в 2026 году отслеживало исходы терапии. Выборка включала 39 949 пациентов с депрессией, получавших антипсихотические препараты, и такое же количество пациентов, получавших антидепрессанты. При добавлении антипсихотика наблюдалось снижение риска попыток самоубийства, но не риска смерти от самоубийства. Однако у пациентов, принимавших антипсихотические препараты, наблюдался повышенный риск смертности от всех причин. Выводы авторов исследования: применение антипсихотических препаратов в качестве дополнительной терапии не связано со снижением риска суицидальных исходов, однако оно было связано с повышением смертности от всех причин. Эти результаты не подтверждают целесообразность применения антипсихотических препаратов в качестве дополнительной терапии у пациентов с резистентной к лечению депрессией. Источник: Hsiang-Te Tsai, D., Yang, A. S. H., Wong, Z. X., Chuang, A. T. M., Cheng, M. C. Y., Shen, C. Y., ... & Lai, E. C. C. (2026). Antipsychotic therapy and suicide risk in patients with treatment-resistant depression: target trial emulation framework study. The British Journal of Psychiatry, 228(1), 37-45. #антидепрессанты #антипсихотики #лекарства #депрессия

Фрагмент интервью журналиста Сергея Лютых с Автономовым Денисом на тему игровой зависимости

Почитай пожалуйста, мой новый наезд на "позитивное мышление" https://dzen.ru/a/aurqsWqhAAw9lPSr

«Слово становится делом» - это одновременно и аллюзия и к Евангелию от Иоанна (1:14) «Слово стало плотью и обитало с нами...» и Фаусту Гёте: «В начале было дело…» (Часть I, сцена 3). Пишу сейчас статью на тему «Соляриса» и «Маски» С. Лема.

– То, что случилось, наверно, страшно, но еще страшнее то, что… не случилось. Никогда. –  Не понимаю, – проговорил я неуверенно. – Правда ничего не понимаю. Снаут кивнул. – Нормальный человек… Что это такое – нормальный человек? Тот, кто никогда не сделал ничего мерзкого. Но наверняка ли он об этом никогда не думал? А может быть, даже не он подумал, а в нем что-то подумало, появилось десять или тридцать лет назад, может, защитился от этого, и забыл, и не боялся, так как знал, что никогда этого не осуществит. Ну а теперь вообрази себе, что неожиданно, среди бела дня, в окружении других людей встречаешь это, воплощенное в плоть и кровь, прикованное к тебе, неистребимое, что тогда? Что будет тогда? Я молчал... Известно ведь, что существуют поступки… ситуации… такие, что никто не отважится их реализовать вне своего воображения… в какой-то один момент ошеломления, упадка, сумасшествия, называй это как хочешь. После чего слово становится делом. Это все. Станислав Лем. Солярис. #жуткое #недомогание_от_культуры

Любопытная старая статья на тему восприятия сексуального домогательства и принуждения на рабочем месте. Два важных вывода. Первый - мужчины и женщины имеют разный порог чувствительности (женщины больше восприимчивы) и по-разному оценивают, что является домогательством, а что нет. Второй - интерпретация домогательства именно как «домогательства» зависит от того насколько внешне привлекательным выглядит мужчина. Физически красивый мужчина имеет меньше шансов быть воспринятым как нарушитель границ (даже если он таковым является). Источник: Golden III, J. H., Johnson, C. A., & Lopez, R. A. (2001). Sexual harassment in the workplace: Exploring the effects of attractiveness on perception of harassment. Sex Roles, 45(11), 767-784. https://link.springer.com/article/10.1023/A:1015688303023

Почитайте пожалуйста, новый текст про ПРЛ и ДБТ https://dzen.ru/a/auhJDt4U-gxi9FLr

ИТАК, САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ ПОСТЫ ПРОШЕДШЕЙ НЕДЕЛИ 1. Что такое нейрокогнитивная модель зависимости? https://t.me/clinicalpsychoanalysis/12303 2. Когда страдание становится образом жизни https://t.me/clinicalpsychoanalysis/12306 3. Чем лечить зависимости от алкоголя https://t.me/clinicalpsychoanalysis/12307 4. Что делать когда пациент, занимает роль обиженной, раненой жертвы https://t.me/clinicalpsychoanalysis/12308 5. Вред от диагноза аутизм https://t.me/clinicalpsychoanalysis/12310 6. Тяжёлые проблемы личности успешно маскируются https://t.me/clinicalpsychoanalysis/12312 Как Вы могли убедиться, на канале нет рекламы, «партнёрских постов», текста, который сгенерировал ИИ, а так же откровенной бредятины в духе популярной психологии (мотивации, денег, отношений, как стать «успешным успехом» и пр.). Я не собираю «звёздочки» или донаты, не продаю и не покупаю рекламу. «Клинический психоанализ» – это просветительский проект, который я веду один, опираясь лишь на мой интерес и в свободное от основной работы время. Если Вы поделитесь информацией о канале «Клинический психоанализ» со своими друзьями, то это будет большой помощью.

[Уилфред Бион] «Когда я заболел желтухой и не мог посещать сессии, мне всё равно приходилось их оплачивать. Поскольку за свою болезнь мне приходилось расплачиваться ещё и тем, что я не мог брать плату со своих пациентов за пропущенные по моей вине сессии, я быстро усвоил, что болезни или несчастья – весьма дорогие удовольствия» – золотые слова!

Бион о своем анализе у Кляйн (из «All My Sins Remembered», 1985) «Мелани Кляйн, о которой я был наслышан и которую имел возможность пару раз наблюдать со стороны, была красивой, статной и немного пугающей женщиной. Мой прежний опыт общения с женщинами не внушал оптимизма и не способствовал вере в успешный исход. Тем не менее, я отправился к ней на встречу. Я пытался показать, что достоин её внимания, но она то ли не поняла, то ли предпочла проигнорировать – уж не знаю, что именно из этого – огромную значимость [моего] ордена «За выдающиеся заслуги». Поскольку я и сам-то с трудом верил, что эта награда была чем-то большим, чем просто косметическим прикрытием моей трусости (реальность которой никогда не вызывала у меня ни малейших сомнений, ведь я отлично помнил свои тогдашние чувства), я подумал, что её неосведомленность могла подкрепляться её неверием в моё выдающееся мужество. Короче говоря, у меня не было ничего, что бы могло подкрепить мою заявку. Тем не менее, она согласилась меня взять. Как я собирался оплачивать её гонорары и читать её психоаналитические теории (я заглядывал в них и не мог понять ничего из того, что прочитал) – я понятия не имел. Мой анализ протекал в русле, которое я склонен считать вполне обычным: я пересказывал массу повседневных забот: переживания о ребёнке, о доме, финансовые тревоги – в особенности о том, где найти деньги на оплату психоанализа и при этом обеспечить жильё и уход для младенца. Оглядываясь назад, я думаю, что мои таланты попрошайки вполне могли бы позволить мне стать нищенствующим монахом – если, конечно, в этой профессии нет какого-то механизма, изымающего у монаха те деньги, которые он собирает или утаивает. Миссис Кляйн оставалась невозмутимой и неподвижной. Я был очень рад этому, но это не заставило меня прекратить высказывать мои жалобы. Переосмысливая это сейчас, думаю я ожидал, что меня будут содержать в условиях того, что я считал весьма умеренным достатком. Почему и на каких основаниях я полагал, будто общество нуждается в моем дальнейшем существовании – загадка, тем более что сейчас я вряд ли гожусь или представляю ценность для какого-либо социума, будь то в гражданском или военном плане. Однако Мелани Кляйн было не так-то просто отвлечь от её убеждения в том, что вселенная не подчиняется нуждам и желаниям человеческих существ, даже когда они приходят к ней на анализ. Когда я заболел желтухой и не мог посещать сессии, мне всё равно приходилось их оплачивать. Поскольку за свою болезнь мне приходилось расплачиваться ещё и тем, что я не мог брать плату со своих пациентов за пропущенные по моей вине сессии, я быстро усвоил, что болезни или несчастья – весьма дорогие удовольствия. Поэтому я явился на одну из сессий в свое обычное время, не видя особой необходимости предупреждать её о том, что я «вылечился» (по мнению моего врача, это было не так) и собираюсь вернуться к своему привычному графику. Так что Миссис Кляйн была застигнута врасплох и не смогла меня принять, так как была занята другими делами, запланированными из-за того, что она меня не ждала. Я вернулся в Айвер. Я не стал проверять свой следующий счёт, чтобы узнать, взяла ли она с меня плату за сессию, которую не смогла провести. Возможно потому, что мне хотелось сохранить повод для обиды, а может потому, что я не надеялся добиться справедливости – не знаю. Я поправился, вернулся к работе и к собственному анализу, поклялся «больше никогда так не делать» и, как обычно, неизменно делал то, что клялся себе никогда не делать. Я усердно посещал свои психоаналитические сессии. Когда я получал интерпретацию, я лишь в редких случаях чувствовал, что она верна; чаще я думал, что это ерунда, о которой не стоит спорить, поскольку я относился к интерпретации не более чем как к выражению еще одного мнения миссис Кляйн, не подкрепленного никакими доказательствами. Те интерпретации, которые я проигнорировал, не понял или на которые никак не отреагировал, позже оказались верными. Но было непонятно, почему я считал их более верными, чем тогда, когда я их опровергал или оставлял без внимания. Самыми убедительными были те, что, казалось, гармонировали с тем, что я сам знал – или что говорила миссис Кляйн – о моей личности. Она пыталась передать мне свои интерпретации того материала, который улавливали её органы чувств. Но действенность её методов зависела от моей восприимчивости. Это ничем не отличается от любой другой формы человеческой помощи – должно быть что-то или кто-то, кто желает её принимать. Как банален этот вывод! Как очевиден! Как неизменно этот факт становится ясным, и как часто его игнорируют. И всё же готовности к сотрудничеству между учителем и учеником трудно достичь, когда участники процесса – люди. Этому банальному наблюдению, казалось, оказывалось более жестокое сопротивление именно в моем случае – когда именно мне приходилось прислушиваться к тому, что говорили мне мои собственные ощущения, даже с помощью Мелани Кляйн. Но шло время, и я всё больше смирялся с тем фактом, что даже она не может заменить мне мои собственные ощущения, интерпретации того, что эти ощущения мне подсказывают, и делать за меня выбор в случае противоречий. Я не стал более восприимчивым к её взглядам, но стал лучше осознавать мое несогласие с ними. Как бы то ни было, в моем опыте с ней было нечто, что заставляло меня испытывать к ней благодарность, и одновременно вызывало желание освободиться от бремени времени, денежных затрат и усилий, связанных с этим процессом. Наконец, спустя несколько лет, мы расстались. Она, как мне кажется, считала, что мне ещё много нужно узнать от неё, но согласилась на завершение – отчасти, без сомнения, осознав, что с УРБ [Уилфреда Рупрехта Биона] уже хватит. Однако я ошибался, полагая, что мы видели друг друга в последний раз и что я свободен. Но я не буду забегать вперед в этой истории» Источник: Психоанализ и мир. #история

Рассказываю про симптомы игрового расстройства (лудомании) https://youtube.com/shorts/W0hGKG7jT3s?is=BTl-EMrGd9WgL29M #видео

⬆️ Примечание для профессионалов, желающих получить теоретическое объяснение, психологических процессов [которые обуславливают подобный стиль поведения, заключается в] расщеплении, проекции и проективной идентификации. Расщепление означает непризнание собственной способности к ненависти, жестокости и деструктивности. Человек слеп к плохому сам по себе. Вместо этого он проецируют свою «плохость» на какого-то специально выбранного другого. И этот другой человек или группа, через механизм защиты под названием проекция, теперь воспринимаются как хранилище всего плохого и злого, что необходимо атаковать и уничтожить. Отныне человек чувствует себя полностью оправданным в том, чтобы обрушить свою злобу и ненависть на другого человека, который теперь воспринимается (через проекцию) как чудовище, которое следует уничтожить. Если человек, на которого направлена проекция, реагирует на интенсивное провоцирование гневом или осмеливается ответить каким-либо образом, это теперь воспринимается как дополнительное доказательство того, насколько они ненавистны и злы – и почему нападение на них справедливо и правильно. Это то, что называется «проективной идентификацией». В итоге человек может отрицать свой собственный садизм, жестокость и ненависть – при этом одновременно безудержно их проявлять. И при этом чувствовать себя на 100% на стороне истины и справедливости. Текст: Джонатан Шедлер. #расщепление #проекция #проективная_идентификация

Одна из самых важных вещей, которые я усвоил: Тяжёлые проблемы личности маскируются. Никто не думает: «Я садист» или «Я злокачественный нарцисс». Такие люди организуют систему верований / социальную группу, которая оправдывает их самые ненавистные, разрушительные импульсы и трактует их как добродетели. Самые токсичные и ненавистные люди в мире на 100% уверены, что они сражаются на стороне добра и истины. Они находят способ дать волю своей жестокости, напасть, жестоко и злобно обращаться с другими. Они находят союзников, которые подбадривают их, и которые тоже верят, что они на стороне всего истинного и доброго. Текст: Джонатан Шедлер. #насилие #нарциссизм #психотерапия

[В разговоре за последнюю неделю] – И тут пациента начали крутить СДВГ-черти! – За обретение своего «Я» нужно заплатить образованием нравственного чувства, совести. Для некоторых людей такая цена вопроса отказывается неприемлемой, ибо как нам известно, благодаря Шекспиру «Так всех нас совесть делает трусами». – Депрессия, зависимость и суицидальность – это три очень плохие карты для продолжения игры под названием «жизнь». – Лас-Вегас это такой огромный притон для игровых наркоманов, окружённый санитарной зоной пустыни. – Иногда, то что выглядит как психологическая проблема, таковой не является – это просто последствия ранее принятых решений. Так человек, который набрал кредитов и промотавший их, на несколько следующих лет лишится многих положительных подкреплений. – Когда я вынужден взаимодействовать с государством, особенно с системой «одного окна», не могу отделаться от мысли о том, что впервые придумал и внедрил ее, никто иной как Адольф Эйхман. © Автономов Денис, 2026 #размышления #психология #афоризмы #юмор #пятничное

Что может произойти когда человек воспринимает медицинский (психиатрический) диагноз как объяснение его текущих проблем? Проблема заключается в том, что после краткосрочного облегчения состояния, после получения диагноза (который сработал как релевантная объяснительная модель), наступает следующая фаза. В частности, Ларс Вельдмейер, ученый исследователь из Нидерландов, который время пандемии COVID-19 испытывал сильный стресс и тревогу, обратился за помощью специалисту в области психического здоровья. Через две недели после первичной консультации врач предположил, что причиной его жалоб может быть имеющееся у него расстройство аутистического спектра. Вот что произошло потом (личное свидетельство): «В течение этих полугода моя потребность в помощи продолжала расти. Я застрял в тупике еще сильнее, чем до обращения в систему психиатрической помощи, и сама помощь становилась все более интенсивной. Почему я все дальше и дальше отдалялась от себя? Я не только стал рассматривать свое прошлое через призму расстройства аутистического спектра, но и начал строить все свое будущее вокруг него. Учитывая серьезное влияние этого на мое благополучие, в конечном итоге я добился исключения этого диагноза из системы». Проблема заключается в том, что «объяснения собственных страданий... могут глубоко формировать личность человека, поскольку люди, испытывающие страдания, часто сильно стремятся понять, что происходит, и облегчить свои страдания. Этот механизм может влиять на самопонимание людей, поскольку он придает смысл и целостность сложным, зависящим от контекста человеческим переживаниям в момент повышенной восприимчивости и впоследствии становится частью контекста всей жизни человека. [Психиатрическая] классификация DSM объясняет страдания человека, и взаимодействие с другими людьми и окружающей средой через ее призму, может породить новые виды переживаний, которые в конечном итоге могут повлиять на сами диагностические описания». Особенно печально когда полученный диагноз (как правило СДВГ (РДВГ) или аутизм (РАС)), является фальшивым / ложным и человек начинает отождествляться со своим диагнозом. Источник: Veldmeijer L, van Os J (2026) Do we understand the real-world consequences of a future DSM?. PLOS Mental Health 3(2): e0000569. https://doi.org/10.1371/journal.pmen.0000569 https://journals.plos.org/mentalhealth/article?id=10.1371/journal.pmen.0000569 #рас #аутизм #сдвг #рдвг

Объясняю https://youtube.com/shorts/EUtya9OHvmw?is=9Xn-uVaVLaqPiaIh

Дилемма в сердце психотерапии заключается в том, будет ли пациент понимать и перерабатывать свои дисфункциональные модели отношений или просто повторит их с новым человеком. Обычная модель – это пациент, который снова и снова занимает роль обиженной, раненой жертвы и ищет других, чтобы они играли роль спасателя. Некоторые терапевты с энтузиазмом берутся за роль спасателя, потому что это соответствует их самовосприятию как заботливого союзника. Воплощение этой динамики отношений заменяет помощь пациенту в распознавании и понимании модели и высокой цены, которую он платит за это. Терапевт может чувствовать себя отлично, играя эту роль, но это обрекает пациента на продолжение повторения дисфункциональной модели в своей жизни, без инсайта или понимания. В некоторых случаях пациенты открыты для исследования своих моделей, а терапевт заинтересован в их сохранении. Так терапевт становится частью проблемы вместо решения. Текст: Джонатан Шедлер. #культура_жертвы #культура_обиды #психотерапия

Вышел новый (за 2026 г) обзор лекарств используемых для терапии зависимости от алкоголя. Краткие выводы: лечить практически не чем (акампросат, например, в нашей стране даже не зарегистрирован), да и эффективность фармацевтического вмешательства в целом, ниже ожидания (а побочные эффекты лекарств, особенно дисульфирама, достаточно серьезные и иногда даже угрожают жизни). Немудрено, что только 2,5% жителей США с получают фармакотерапию по поводу своего алкоголизма (каковых в Америке 28 миллионов). Причина этого не только не желание пациента лечится (как может показаться), но, в первую очередь то, что текущая терапия не оправдывает ожиданий людей. Получается, что самое распространенное лечение зависимости от алкоголя – это отсутствие какого-либо лечения. И да, дежурное напоминание, нельзя лечить зависимость от алкоголя антидепрессантами. Источник: Holt SR. Medications for Alcohol Use Disorder. JAMA. 2026; 336(16): 1463-1464. doi:10.1001/jama.2026.10575 #алкоголь #лекарства #зависимость