Endi mavjud! Telegram Tadqiqoti 2025 — yilning asosiy insaytlari 
Врачом в Испанию, блож
Kanalga Telegram’da o‘tish
Блог о миграции врача в Испанию. Иногда пишу по медицине, иногда просто за жизнь. Автор: @gotphri Выезд врача на дом (Жирона и окрестности) - от 80€. Консультация в WhatsApp - 30€.
Ko'proq ko'rsatish1 532
Obunachilar
+224 soatlar
+77 kunlar
+1230 kunlar
Ma'lumot yuklanmoqda...
O'xshash kanallar
Taglar buluti
Kirish va chiqish esdaliklari
---
---
---
---
---
---
Obunachilarni jalb qilish
Iyun '26
Iyun '26
+37
0 kanalda
May '26
+27
0 kanalda
Get PRO
Aprel '26
+17
0 kanalda
Get PRO
Mart '26
+27
0 kanalda
Get PRO
Fevral '26
+35
0 kanalda
Get PRO
Yanvar '26
+20
0 kanalda
Get PRO
Dekabr '25
+24
0 kanalda
Get PRO
Noyabr '25
+19
1 kanalda
Get PRO
Oktabr '25
+23
1 kanalda
Get PRO
Sentabr '25
+32
8 kanalda
Get PRO
Avgust '25
+58
10 kanalda
Get PRO
Iyul '25
+28
1 kanalda
Get PRO
Iyun '25
+27
0 kanalda
Get PRO
May '25
+24
0 kanalda
Get PRO
Aprel '25
+14
0 kanalda
Get PRO
Mart '25
+17
0 kanalda
Get PRO
Fevral '25
+13
0 kanalda
Get PRO
Yanvar '25
+25
0 kanalda
Get PRO
Dekabr '24
+20
0 kanalda
Get PRO
Noyabr '24
+30
0 kanalda
Get PRO
Oktabr '24
+59
1 kanalda
Get PRO
Sentabr '24
+25
0 kanalda
Get PRO
Avgust '24
+21
0 kanalda
Get PRO
Iyul '24
+39
0 kanalda
Get PRO
Iyun '24
+32
0 kanalda
Get PRO
May '24
+6
0 kanalda
Get PRO
Aprel '24
+44
0 kanalda
Get PRO
Mart '24
+84
2 kanalda
Get PRO
Fevral '24
+37
0 kanalda
Get PRO
Yanvar '24
+59
0 kanalda
Get PRO
Dekabr '23
+35
1 kanalda
Get PRO
Noyabr '23
+36
0 kanalda
Get PRO
Oktabr '23
+36
0 kanalda
Get PRO
Sentabr '23
+28
0 kanalda
Get PRO
Avgust '23
+101
0 kanalda
Get PRO
Iyul '23
+92
0 kanalda
Get PRO
Iyun '23
+49
0 kanalda
Get PRO
May '23
+43
0 kanalda
Get PRO
Aprel '23
+119
0 kanalda
Get PRO
Mart '23
+35
0 kanalda
Get PRO
Fevral '23
+46
0 kanalda
Get PRO
Yanvar '23
+50
0 kanalda
Get PRO
Dekabr '22
+58
0 kanalda
Get PRO
Noyabr '22
+116
0 kanalda
Get PRO
Oktabr '22
+144
0 kanalda
Get PRO
Sentabr '22
+62
0 kanalda
Get PRO
Avgust '22
+97
0 kanalda
Get PRO
Iyul '22
+91
0 kanalda
Get PRO
Iyun '22
+65
0 kanalda
Get PRO
May '22
+50
0 kanalda
Get PRO
Aprel '22
+691
0 kanalda
| Sana | Obunachilarni jalb qilish | Esdaliklar | Kanallar | |
| 25 Iyun | +1 | |||
| 24 Iyun | +2 | |||
| 23 Iyun | +3 | |||
| 22 Iyun | +1 | |||
| 21 Iyun | +1 | |||
| 20 Iyun | +1 | |||
| 19 Iyun | 0 | |||
| 18 Iyun | +17 | |||
| 17 Iyun | +2 | |||
| 16 Iyun | +2 | |||
| 15 Iyun | 0 | |||
| 14 Iyun | +1 | |||
| 13 Iyun | +1 | |||
| 12 Iyun | +1 | |||
| 11 Iyun | +2 | |||
| 10 Iyun | 0 | |||
| 09 Iyun | 0 | |||
| 08 Iyun | 0 | |||
| 07 Iyun | +1 | |||
| 06 Iyun | 0 | |||
| 05 Iyun | 0 | |||
| 04 Iyun | 0 | |||
| 03 Iyun | 0 | |||
| 02 Iyun | +1 | |||
| 01 Iyun | 0 |
Kanal postlari
Самый высокий небоскрёб в мире стоил около $1,5 млрд, тогда как бюджет новой GTA $2+ млрд + 12 лет разработки. Короче, я уже забронил 😀
Потом напишу короткий отзыв на Kingdom Come: Deliverance II ❤️
#игры
| 2 | Поэтому я сфокусировался не на каждой жалобе отдельно, а на самом простом и значимом факте: человек 2,5 месяца спит по 4 часа в сутки. Конечно, ему нехорошо!
Сначала нужно восстановить сон и посмотреть, что останется от симптомов на этом фоне 😴
#работа
#мышление | 1 |
| 3 | Дежурство, кстати, было шикарным! Всего 20 несложных пациентов ☕️
Я даже иногда переживаю в педиатрии, что мало работаю и государство будет и дальше резать контракты..но со взрослыми то же самое, просто летом работы меньше ☀️
Вчера был показательный кейс. Мужчина, 30+ лет, мой ровесник.
Пришёл с мамой, которая отвечала примерно на половину вопросов. Бледный, худой, тёмные круги под глазами. Жалоб было очень много, ему плохо уже 2+ месяца. Сразу задаю вопросы, понимаю, что ухудшения нет и это кейс не urgencias 🧐
Жалобы: рассказывает сам + мои наводящие и уточняющие вопросы.
Если кратко: несколько месяцев болит живот. Чувство жжения кожи, странные ощущения в руках. Потом рассказывает про сильную пульсацию в шее и покачивание головы (я сразу подумал про Musset sign и мушкетёра с сифилисом). Потом про пульсацию и «дрожание» в животе. Потом туман в поле зрения. Ранее была кровь в моче, лечился по поводу простатита, получил курс антибиотиков. Потерял вес, минимум 10 кг за последние 2 месяца. Спазмы в мышцах.
Короче, чем дольше расспрашиваешь, тем длиннее становится список жалоб.
В какой-то момент, на покалывании вокруг ануса и запорах, я решил, что пора закругляться со сбором анамнеза.
Важно вовремя остановиться, потому что анамнез начинает превращаться в перечисление симптомов без понимания их клинической значимости 😬
Я начал с простого: пациент говорит, что похудел на 10-12 кг. Ок, это легко проверить. Разделся, мы пошли в другой кабинет на весы. В апреле масса тела около 80 кг. Сегодня - 78,5 кг. То есть фактическая потеря составляет около 1,5 кг, а не 10-12 кг, ага.
Далее чекаю результаты обследований. За последние месяцы были неоднократные обращения к врачам, урологическое обследование с посевами и инфекциями, лечение простатита (мутная история, но было), посев мочи с ростом Enterococcus, несколько курсов антибиотиков.
Последние анализы, 2-месячной давности: гемоглобин нормальный; лейкоциты нормальные; тромбоциты нормальные; СРБ отрицательный; креатинин нормальный; ТТГ нормальный; кал на скрытую кровь отрицательный; последний общий анализ мочи без гематурии.
Смотрю: бледный, уставший, круги под глазами, чуть апатичный; гемодинамически ок; температуры нет; сатурация и прочие константы нормальные; живот мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации параумбиликально; признаков перитонита нет; лёгкие без особенностей; сердце без особенностей; очаговой симптоматики нет; tira de orina нормальная.
То есть у пациента много жалоб, но на данный момент нет объективных признаков острого заболевания или явных красных флагов на текущем осмотре.
Думаю, ладно, спрошу за жизнь, самое простое. В итоге: домосед, скорее всего частые катки в контру или arc raiders, спортом не занимается. На вопрос о сне выясняется, что последние 2,5 месяца он спит около 4 часов в сутки. Долго засыпает, несколько раз просыпается ночью и снова не может уснуть.
Представьте, если вы спите 2 месяца по 4-5 часов в сутки. Я, если сплю 6-7 часов несколько дней, чувствую себя уже очень нехорошо 😐
Хроническая депривация сна сама по себе способна значительно менять восприятие симптомов.
Недостаток сна снижает болевой порог, усиливает центральную сенситизацию, ухудшает концентрацию внимания, повышает тревожность и делает человека более чувствительным к обычным внутренним ощущениям организма.
Короче, мы сфокусировались на депривации сна, и я ему объяснил про режим. От меня же пациент и его мама ждали ответов по поводу каждой жалобы и объяснений.
Он уже самостоятельно начал принимать мелатонин около недели назад. На данном этапе я назначил гидроксизин на ночь с рекомендацией дальнейшего наблюдения у своего MF и оценки динамики.
По гайдам, при хронической бессоннице терапией первой линии считается когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I), а медикаменты обычно рассматриваются как вспомогательный или краткосрочный вариант.
В общем, здесь был классический шум и framing. Пациент пришёл с большим количеством симптомов, но без объективных признаков острого состояния и без явных красных флагов на текущем осмотре. | 175 |
| 4 |  Да будут следующие 12 часов без фейерверков 🧨 и оторванных запчастей у пациентов 🙏
У нас один из не самых приятных праздников - Sant Joan = Nit del Foc, она же ночь огня 🔥 Все собаки встречают этот праздник под диванами, в туалетах или душевых 😐
Мы вчера очень утомили Бима на море. Он даже сам не хотел из машины вылезать - так устал. Поэтому особо бояться у него не было сил, и к ночи он вырубился, несмотря на постоянный грохот.
Праздник сам по себе языческий - отмечают солнцестояние, aka Иванов день, который ещё «светел и ясен», как в песне Хелависы. Всё для огня, воды, очищения и плодородия 👍
Ну, в традиционном христианстве там тоже что-то приурочили, поэтому официальное название тут Sant Joan = Святой Иоанн, но народ жжёт костры и запускает fireworks 😀 | 229 |
| 5 |  +1Пытались найти путь на пляж Cala Estreta 🏖️ В итоге крутились по проселочным дорогам, переезжали болотца (Яна выложила из машины и помогала, чтобы не встрять), напоролись на перекрытую дорогу с табличкой «проезда на пляжи нет, ошибка Google maps»..
В итоге вывезли на platja de Castell.
В будни - отличный вариант.
До Cala Estreta обязательно дотопаем. Туда надо ехать с утра и 30 минут идти вдоль берега по скалам ⛰️ | 243 |
| 6 |  +2Сегодня поехали на озеро в Banyoles , чтобы побегать (группа not a run club) и покупаться.
И фигвам - народная индейская изба! 🛖 Чемпионат Испании по заплыву на этих узких лодочках-каноэ случился именно в этот день.
Куча людей, береговая служба, вышки и так далее. Собакам вообще там официально нельзя купаться, а людям только в специальных местах 😣
Корга макнули пару раз, кидали с берега в воду, где был спуск 🦊
Теперь только во вт поедем на море. Эти пару недель будут самые топ по жаре.
И сегодня - самый длинный день в году ☀️ | 330 |
| 7 | Как на счет встречи в Барсе в ноябре? | 335 |
| 8 |  Ещё один суперпростой кейс с дежурства, typical. Приходит мужчина с «аллергией или дерматитом».
Дерматит - слово неспецифическое. По сути, просто воспаление кожи. Можно делать умное лицо, назвать орган, поставить окончание -ит, и вот ты уже почти врач!
Риноаппендицит, например.
Но дальше надо же понять, откуда оно взялось, и успокоить человека.
Пациент говорит:
«Наверное, это аллергия. Может, я что-то съел? У меня вроде раньше ничего такого не было».
И начинает рассказывать про еду, что когда-то там на что-то реагировал, как ходил в рестик накануне с друзьями и так далее.
Смотрю руки. По рассказу: 5 дней назад было покраснение, волдыри, местами почти до пузырей. Сейчас воспаление на руках и предплечьях.
Прошу показать остальную кожу. Плечи - чисто. Тело - чисто. Лицо - чисто.
И вот здесь опять самая простая логика.
Я ему говорю: «Смотри, где у тебя волдыри и красная кожа?»
Он: «На руках».
Я: «На предплечьях есть?»
Он: «Да».
Я: «А на плечах и прочих частях тела есть?»
Пациент: «Нет».
И я ему говорю: «Вот смотри. Если бы это была системная реакция на еду, которую ты съел, где были бы волдыри?»
Он говорит: «Не знаю».
Я говорю: «Ну подумай. Если аллерген попал внутрь организма и вызвал системную реакцию, почему тогда воспалились только предплечья? Почему плечи чистые? Почему живот чистый? Почему спина чистая? Почему ноги чистые?»
Он задумывается.
Я продолжаю: «Если реакция действительно системная, то ей всё равно, где у тебя заканчивается рукав футболки. Она не знает, где у тебя предплечье, а где плечо».
И вот здесь уже начинает складываться картинка. Потому что воспаление есть именно там, где кожа открыта.
Там, где солнце, пот, трение, где работа руками. Там, где постоянный контакт с внешней средой.
И тогда уже гораздо проще думать дальше.
Не «что я съел?»
А «с чем контактировали именно эти участки кожи?»
Не было ли солнца? Не было ли трения? Не было ли пота? Не было ли каких-то химических веществ? Не было ли работы без защиты рук?
А если бы он ещё перед этим пролил мохито на руки и пошёл на солнце, была бы вообще классика жанра - фитофотодерматит 😅
Лайм или другой цитрус + ультрафиолет + кожа = очень красивые пятна, покраснение, иногда волдыри и ощущение, что случилась какая-то загадочная аллергия.
То есть мы опять возвращаемся к той же самой логике.
И тут он сам говорит: «Ну да… Наверное, потому что они открыты».
И всё.
В этот момент человек перестаёт думать про загадочную еду, аллергию, анализы на всё подряд и прочие страшные сценарии.
Потому что картина становится логичной.
В итоге договорились про защиту рук, защиту от солнца, эмолент/местный крем по ситуации и наблюдение.
И человек ушёл абсолютно спокойный.
#мышление
#работа | 313 |
| 9 |  Жиронские abuelitos 🥲 эти дома невзрачные, но стоят около ляма, потому что близко к центру. | 240 |
| 10 |  Тыкаю вопросы с утра на дежурстве, попадается про dx achondroplasia на скрининге.
Как проще запомнить?
А вот так: Tyrion Lannister / Peter Dinklage! 🧐
Сыр-бор:
FGFR3 gain-of-function → ↓ endochondral ossification → rhizomelic short stature + short femur + small skull base + narrow foramen magnum.
Проблема не в образовании кости вообще, а именно в эндохондральной оссификации.
Поэтому страдают кости, которые растут через хрящевую модель (зона роста): длинные трубчатые кости, основание черепа, позвонки.
То есть из-за этого гена хондроциты в зонах роста костей не делятся, их очень мало, и хрящевой матрикс просто окостеневает без роста 😐
Интеллект обычно нормальный (Тирион вообще был очень даже умён!).
Что может быть в вопросе?
Низкий рост. Короткие конечности. Особенно проксимальные отделы - плечи и бедра. Это называется rhizomelia.
Часто упоминание про короткое бедро на УЗИ, особенно в III триместре: ассоциация со skeletal dysplasia / achondroplasia.
Большая голова. Выступающий лоб. Midface hypoplasia. Плоская переносица.
Foramen magnum trap. У детей с ахондроплазией foramen magnum может быть узким. Это board-красный флаг, потому что может быть craniocervical junction compression.
В вопросе будут: apnea, hypotonia, delayed motor milestones, hyperreflexia, weakness, sudden death risk in infancy.
Гидроцефалия/вентрикуломегалия тоже классика. Нельзя прямо сказать: «гидроцефалия из-за маленького foramen magnum».
Более точно: ко-ко-ко, нарушается венозный отток и циркуляция LCR на уровне основания черепа; foramen magnum stenosis может добавлять риск компрессии.
🧬 Genetics:
80% - de novo.
20% - autosomal dominant.
Связь с advanced paternal age.
Если один родитель болен, второй здоров: риск ребёнку 50%. То есть у детей Тириона высокая вероятность achondroplasia, поэтому надо либо колдовать, либо делать ЭКО 🤔
Если оба родителя с ахондроплазией: 25% healthy, 50% achondroplasia, 25% homozygous lethal.
Самые частые clues:
Short femur.
Rhizomelic limb shortening.
Frontal bossing.
Midface hypoplasia.
Normal intelligence.
Lumbar spinal stenosis.
Foramen magnum stenosis.
Hydrocephalus.
Sleep apnea.
Recurrent otitis media.
Резюме:
Achondroplasia - defect of endochondral ossification, not intramembranous ossification.
Поэтому:
короткое бедро - да.
короткие руки/ноги - да.
маленькое основание черепа - да.
узкий foramen magnum - да.
интеллект снижен - нет.
пропорциональная низкорослость - нет.
патология коллагена I - нет, это osteogenesis imperfecta.
Коротко резюме:
Achondroplasia = AD / de novo FGFR3 gain-of-function disorder causing impaired endochondral ossification with rhizomelic short limbs, short femur, frontal bossing, foramen magnum stenosis, hydrocephalus and normal intelligence.
#EPB | 308 |
| 11 |  Под хруст арбуза пытаемся посмотреть сериал.
Начали Stranger Things, я пересматриваю (кроме последнего сезона), а Яна - первый раз.
Ибо must have. | 291 |
| 12 | Возможно, на ударных дозах преднизолона.
Гениально.
Насколько я знаю, после того как от собаки отстали, убрали катетер и прекратили лишние назначения, ей стало лучше. Потом поняли, что чихает после контакта с одним из хозяев: то ли лекарства, то ли парфюм, то ли ещё что.
И вот почему эта история вообще про клиническое мышление.
Когда ты слышишь кейс, даже краем уха, ты иногда можешь оценить не диагноз, а наличие или отсутствие логики.
Есть ли гипотеза? Есть ли связь симптомов с механизмом? Есть ли обоснование назначения? Есть ли план? Есть ли критерии ухудшения? Понятно ли, что мы делаем и зачем?
Иногда самое важное в работе - не увеличивать хаос. Пациент приходит уже с «хаосом»: симптомы, страх, интерпретации, GPT с неправильными вопросами, интернет, чужие мнения, непонятные назначения.
Моя задача - не добавить ещё 15 препаратов и 10 новых страхов, а превратить хаос в понятную логичную ситуацию.
Резюмируя: если такса чихает 6 месяцев, то по той информации, которую я услышал, это не выглядело как ситуация, где логично сразу строить хаос вокруг «печени», «сердца», антибиотиков, преднизолона, БАДов и катетера без очень понятной гипотезы и плана.
Наверное, нужно было остановиться и спросить: что именно происходит? Как давно? Как менялось? Как общее состояние? Что может раздражать верхние дыхательные пути? Какие ветеринарные причины хронического ринита нужно спокойно исключать? Почему мы думаем именно так? Что мы делаем дальше? А зачем? Etc.
Потому что когда ты начинаешь лечить без логики, ты просто увеличиваешь хаос. И иногда этот хаос может сильно навредить.
#мышление
#зажизнь | 271 |
| 13 | Там могут быть грибковые риниты, хронический лимфоплазмоцитарный ринит, инородное тело, стоматологический источник, хроническое раздражение слизистой и другие штуки, которые я не очень понимаю.
Но логика всё равно та же: симптом - это финал. А нам нужно вернуться к началу цепочки.
🫵 Вторая проблема - антибиотик.
Если животное активное, без системных симптомов, без понятных признаков бактериальной инфекции, то антибиотик требует очень внятного обоснования. Особенно если мы подозреваем вирусную инфекцию 😣
У детей та же логика. У взрослых та же логика. У собак, насколько я понимаю, логика тоже не должна превращаться в «чихает - антибиотик».
В ветеринарии много пород, метаболических и дозировочных нюансов, поэтому назначения там тоже требуют очень аккуратного обоснования.
🫵 Третья проблема - когда собаке стало плохо, антибиотик отменили, но начались БАДы и «поддержка печени».
В анализах повышены печёночные энзимы. Но повышенные энзимы - это не равно «печёночная недостаточность». Они говорят о цитолизе, о повреждении клеток.
При этом уровень ферментов сам по себе не равен функции печени и не доказывает печёночную недостаточность 📖
В человеческой медицине, чтобы говорить про острую печёночную недостаточность, мы смотрим синтетическую функцию, коагулограмму, клинику, билирубин, сознание и т.д.
А тут звучит: «печень страдает - давайте Essentiale Forte».
Когда в назначениях появляются препараты с низкой доказательностью, у меня автоматически появляется вопрос к качеству мышления.
То же самое в человеческой медицине. Если специалист назначает условный Actovegin (экстракт бычей крови) или что-то из этой серии, у меня лично возникают вопросики. Потому что часто это означает, что вместо понятной гипотезы и понятного плана начинается ритуальная медицина с бычей кровью и силой нефритовых камней.
🫵 Четвёртая проблема - «сильно бьётся сердечко». Это со слов хозяйки, но предположим, что формулировка была такой не очень внятной.
Если собаку заломать, поставить ей вену с третьего раза, оставить катетер в лапе, наколоть препаратами, привезти в клинику, потрогать, послушать, то у неё, скорее всего, будет быстро биться сердце 🥲
Это как всё то же самое исполнить с годовалым ребёнком: в холодном плиточном кабинете, наполненным запахом страха (для собак вообще это треш, она чуют стресс и страх за километр, покрутить, заколоть руки - он будет орать благим матом, будет очень напуган, и ничего ты ему не объяснишь.
Тахикардия на фоне стресса и манипуляций сама по себе ещё не равна сердечной проблеме. И фраза «что-то от сердца» звучит вообще очень плохо 🥲
Если начинается тема с «препарат от сердца», «препарат от живота», «препарат от головы», у меня возникает напряжение.
Если так говорит пациент - наверное, окей, пациент не обязан говорить медицински. Но если ПОСЛЕ консультации у пациента остаётся именно такая формулировка, значит, как минимум, коммуникация провалена.
🫵 Пятая проблема - катетер в лапе и непонятный для хозяев план.
Сам по себе катетер не всегда абсурд. В ветеринарии его могут оставлять для повторных инфузий или введения препаратов.
Но если собака ест, пьёт, гидратирована, а хозяева уходят домой с катетером, уколами, таблетками, БАДами и ощущением, что все ждут, помрёт она или нет, значит, план объяснён плохо.
Ну конечно ей плохо.
Если годовому ребёнку поставить периферическую вену, отправить домой с катетером, заставить пить таблетки и колоть препараты без понятного плана, ему тоже будет хреново.
С собакой может быть ещё сложнее, потому что она не понимает, что происходит и за что её так наказывают хозяева.
Раньше всё было хорошо, а теперь меня мучают, потому что я, таксик, что-то сделал не так 🐶
В итоге я пропустил катку, влез в эту историю и постарался максимально корректно объяснить логику.
Посоветовал поменять ветеринара. Убрать катетер. Остановить весь этот хаос. Не давать ничего лишнего. Сначала просто отстать от собаки и нормально переоценить ситуацию.
И там был отдельный абсурд: такса в итоге вроде перестала чихать 😀 То есть собаку почти угробили, зато она перестала чихать. | 237 |
| 14 | В продолжение про сопли, воспаление и клиническое мышление расскажу историю про таксика 🐶
Контекст немного странный, но суть в том, что педиатрия и ветеринария местами не так уж сильно отличаются 🧐
И там, и там ты часто собираешь анамнез не у самого пациента, а у родителей или хозяев. При этом звучит всё очень похоже: грустный, не играет, плохо какает или писает, мало ест, уши висят 🤔 Очень похожая логика.
Я, кстати, раньше вообще думал стать ветеринаром. Когда учился в медицинском колледже, практиковался с ветеринаром. Он брал меня на операции, мы что-то вместе делали. Но потом я всё-таки ушёл в человеческую медицину.
И вот сижу я дома, играю с пацанами в Arc Raiders 🎮 Рядом на диване жена общается с тётей голосовыми сообщениями. Между катками я краем уха слышу историю про таксу, которая заболела 🐕
Story:
Такса среднего возраста. Без какого-то особенного анамнеза. Уже около 6 месяцев чихает + иногда слезятся глаза. При этом собака в целом ок, как я понял: бегает, прыгает, пьёт, писает, какает.
Основная жалоба - чихание 🤧
Они идут к ветеринару. Дальше, со слов хозяев, назначаются: антибиотик, высокие дозы преднизолона и какие-то дополнительные препараты.
После этого таксе становится плохо. Прям сильно плохо. Из серии: «собака начинает помирать, что делать».
Они приходят повторно к ветеринару. Таксе ставят периферическую вену в лапу, берут анализы. В анализах повышены печёночные энзимы. По словам хозяев, больше ничего критичного там не было. Я потом посмотрел фотки анализов: были повышены ЩФ и энзимы, гемостаза не было.
Потом ветеринар слушает собаку и говорит, что у неё «очень сильно бьётся сердечко», надо бы делать УЗИ сердца и назначить что-то «от сердца».
Заметьте, всё за деньги, это же ветеринария.
Плюс назначаются какие-то БАДы, Essentiale Forte, «поддержка печени», вроде даже уколы и что-то через катетер в лапе. Короче, вся эта прекрасная конструкция.
Я всё это слушаю краем уха и начинаю напрягаться 😀
Важно оговориться: это рассказ со слов непрофессионала. Я не видел собаку. Я не ветеринар. Я не могу объективно утверждать, что именно делал врач, что она видела на осмотре и как всё объясняла.
Но если пациент после консультации выносит именно такую картину, то проблема точно есть: либо в клинической логике, либо в коммуникации.
Потому что работа врача, педиатра или ветеринара - не только назначить что-то. Работа ещё в том, чтобы объяснить: что подозреваем, зачем назначаем, какой план, каких результатов ждём, за какое время, какие симптомы тревоги и когда возвращаться. А ещё часто надо объяснить, почему сейчас не надо ничего делать 😏
Иногда мы не можем гарантировать результат или точные сроки. Но мы можем объяснить, какую динамику считаем хорошей, а какую плохой.
🫵 И вот первая проблема, которую я услышал между катками: у собаки 6 месяцев чихание + плачут глазики, dx - инфекция.
Когда симптом длится 6 месяцев, мы не начинаем автоматически с инфекции. Инфекция обычно куда-то движется: либо в сторону улучшения, либо в сторону ухудшения.
Если инфекционный процесс 6 месяцев идёт в сторону ухудшения, животное, скорее всего, уже будет выглядеть системно больным: вялость, потеря веса, ухудшение общего состояния, температура, снижение активности.
Если же собака 6 месяцев бегает, прыгает, пьёт, ест, писает, какает, но чихает, то инфекция становится менее вероятной гипотезой. Не невозможной, но менее вероятной.
Чихание - это раздражение верхних дыхательных путей. Раздражение глаз - это раздражение глаз.
А дальше логика такая же, как в педиатрии, как в прошлом посте.
Есть раздражение ВЕРХНИХ дыхательных путей (рефлекс чихания). Периодически есть воспаление конъюнктивы. Есть логичные симптомы.
Теперь надо понять, что стоит в начале цепочки.
Аллергия? Пыль? Контакт с каким-то веществом? Окружающая среда? Что-то дома? Что-то на улице? Связь с кормом? Механическое раздражение?
И вот тут ветеринария становится интересной, потому что при хроническом чихании у собак в дифдиагнозе могут быть совсем не только «аллергия» или «инфекция». | 208 |
| 15 | Попросил GPT накидать приемлимый ответ для колка по патфизу:
Вирус → контакт со слизистой оболочкой носа → проникновение в эпителиальные клетки → распознавание вирусных структур рецепторами врождённого иммунитета (TLR3, TLR7, TLR8, RIG-I, MDA-5, PRR) → активация эпителиальных клеток, макрофагов и дендритных клеток → выработка провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α), хемокинов (IL-8/CXCL8) и интерферонов I типа (IFN-α, IFN-β) → активация эндотелия сосудов → вазодилатация (NO, простагландины, брадикинин, гистамин) → увеличение сосудистой проницаемости (гистамин, брадикинин, лейкотриены C4, D4, E4, PAF) → выход плазмы в межклеточное пространство → отёк слизистой оболочки → нарушение носового дыхания.
Параллельно:
Выработка IL-8, C5a, LTB4 → хемотаксис нейтрофилов → миграция лейкоцитов в очаг воспаления → усиление воспалительной реакции → повреждение инфицированных клеток → усиление секреции слизи.
Активация бокаловидных клеток и слизистых желёз (ацетилхолин, субстанция P, провоспалительные цитокины) → гиперсекреция слизи → ринорея.
Раздражение чувствительных нервных окончаний (брадикинин, простагландин Е2, гистамин, субстанция P) → чувство раздражения, зуд, чихание.
Повышение локального кровотока → гиперемия слизистой → покраснение.
Отёк + гиперсекреция слизи → заложенность носа.
Раздражение рецепторов слизистой → чихание.
Секреция слизи + воспаление слизистой → выделения из носа.
Итоговые симптомы воспаления:
rubor (покраснение)
tumor (отёк)
dolor (боль, раздражение)
functio laesa (нарушение функции - затруднение носового дыхания)
Дополнительные симптомы для ринита:
- ринорея
- заложенность носа
- чихание
- раздражение слизистой
- кашель вследствие
- постназального затекания.
На практике:
«…да у него просто простуда: мойте нос, парацетамол; если такие-то симптомы; приходите снова, если симптомы тревоги; и вообще не болейте…» 😀
#мышление | 256 |
| 16 | Попросил GPT накидать приемлимый ответ для колка по патфизу:
Вирус → контакт со слизистой оболочкой носа → проникновение в эпителиальные клетки → распознавание вирусных структур рецепторами врождённого иммунитета (TLR3, TLR7, TLR8, RIG-I, MDA-5, PRR) → активация эпителиальных клеток, макрофагов и дендритных клеток → выработка провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α), хемокинов (IL-8/CXCL8) и интерферонов I типа (IFN-α, IFN-β) → активация эндотелия сосудов → вазодилатация (NO, простагландины, брадикинин, гистамин) → увеличение сосудистой проницаемости (гистамин, брадикинин, лейкотриены C4, D4, E4, PAF) → выход плазмы в межклеточное пространство → отёк слизистой оболочки → нарушение носового дыхания.
Параллельно:
Выработка IL-8, C5a, LTB4 → хемотаксис нейтрофилов → миграция лейкоцитов в очаг воспаления → усиление воспалительной реакции → повреждение инфицированных клеток → усиление секреции слизи.
Активация бокаловидных клеток и слизистых желёз (ацетилхолин, субстанция P, провоспалительные цитокины) → гиперсекреция слизи → ринорея.
Раздражение чувствительных нервных окончаний (брадикинин, простагландин Е2, гистамин, субстанция P) → чувство раздражения, зуд, чихание.
Повышение локального кровотока → гиперемия слизистой → покраснение.
Отёк + гиперсекреция слизи → заложенность носа.
Раздражение рецепторов слизистой → чихание.
Секреция слизи + воспаление слизистой → выделения из носа.
Итоговые симптомы воспаления:
rubor (покраснение)
tumor (отёк)
dolor (боль, раздражение)
functio laesa (нарушение функции - затруднение носового дыхания)
Дополнительные симптомы для ринита:
- ринорея
- заложенность носа
- чихание
- раздражение слизистой
- кашель вследствие
- постназального затекания.
На практике:
«…да у него просто простуда: мойте нос, парацетамол; если такие-то симптомы; приходите снова, если симптомы тревоги; и вообще не болейте…» 😀 | 1 |
| 17 | Попросил GPT накидать приемлимый ответ для колка по патфизу:
Вирус → контакт со слизистой оболочкой носа → проникновение в эпителиальные клетки → распознавание вирусных структур рецепторами врождённого иммунитета (TLR3, TLR7, TLR8, RIG-I, MDA-5, PRR) → активация эпителиальных клеток, макрофагов и дендритных клеток → выработка провоспалительных цитокинов (IL-1β, IL-6, TNF-α), хемокинов (IL-8/CXCL8) и интерферонов I типа (IFN-α, IFN-β) → активация эндотелия сосудов → вазодилатация (NO, простагландины, брадикинин, гистамин) → увеличение сосудистой проницаемости (гистамин, брадикинин, лейкотриены C4, D4, E4, PAF) → выход плазмы в межклеточное пространство → отёк слизистой оболочки → нарушение носового дыхания.
Параллельно:
Выработка IL-8, C5a, LTB4 → хемотаксис нейтрофилов → миграция лейкоцитов в очаг воспаления → усиление воспалительной реакции → повреждение инфицированных клеток → усиление секреции слизи.
Активация бокаловидных клеток и слизистых желёз (ацетилхолин, субстанция P, провоспалительные цитокины) → гиперсекреция слизи → ринорея.
Раздражение чувствительных нервных окончаний (брадикинин, простагландин Е2, гистамин, субстанция P) → чувство раздражения, зуд, чихание.
Повышение локального кровотока → гиперемия слизистой → покраснение.
Отёк + гиперсекреция слизи → заложенность носа.
Раздражение рецепторов слизистой → чихание.
Секреция слизи + воспаление слизистой → выделения из носа.
Итоговые симптомы воспаления:
rubor (покраснение)
tumor (отёк)
dolor (боль, раздражение)
functio laesa (нарушение функции - затруднение носового дыхания)
Дополнительные симптомы для ринита:
- ринорея
- заложенность носа
- чихание
- раздражение слизистой
- кашель вследствие
- постназального затекания.
На практике: да у него просто простуда: мойте нос, парацетамол; если такие-то симптомы; приходите снова, если симптомы тревоги; и вообще не болейте 😀 | 1 |
| 18 | Если мы говорим про ребёнка 4-5 лет, то лимфоидная ткань у него изначально гипертрофирована.
Пресловутое лимфоидное кольцо Пирогова: миндалины + аденоиды + фолликулы на задней стенке глотки - в 4-5 лет всё гипертрофировано (увеличено в размерах), и это нормально.
Поэтому вопрос часто не в том, есть ли у ребёнка аденоиды. Они у него есть, и в этом возрасте часто увеличены. Миндалины у него тоже есть.
Вся лимфоидная ткань в этом возрасте может быть выраженно увеличена, и это не всегда патология, а часть возрастной работы иммунной системы.
📖 PedENT: «Adenoid tissue normally enlarges during early childhood, reaches its maximum size between 3 and 7 years of age, and subsequently regresses during adolescence».
Другой вопрос - есть ли клинически значимая обструкция.
📖 Pediatría Integral: «La hipertrofia adenoidea es la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en niños y adolescentes».
И там же очень важная мысль: определённая гипертрофия аденоидной ткани в первые годы жизни может рассматриваться как физиологическая, НО если она даёт обструкцию, храп, дыхание ртом, нарушения сна или рекуррентные otitis media / отиты, это уже клиническая проблема.
📖 AEPED: «Los síntomas más característicos de la hipertrofia adenoidea son los debidos a la obstrucción nasal: respiración con la boca abierta de FORMA CONTINUADA, ronquidos mientras se duerme, congestión nasal y moqueo persistentes».
Поэтому если ребёнок 2 недели с насморком и он начал храпеть, при этом ДО этого он чувствовал себя нормально, то это вполне может объясняться ВИРУСНЫМ острым воспалением слизистой и отёком носоглотки, и можно ожидать улучшения через пару недель.
Резюмируя данный кейс: насморк 2 недели, ребёнок активный, нет месяцев или лет постоянных симптомов, нет явной связи с аллергенами, нет типичной картины хронического процесса, значит…это вероятнее всего ВИРУС, а не аллергия: парацетамол, если болит горло, и домой + safety-netting aka симптомы тревоги и критерии повторной консультации ✅
Если же симптомы насморка длятся месяцами, постоянно повторяются, есть сезонность или связь с конкретными триггерами, тогда мы начинаем думать и исследовать дальше.
Аллергия? Клинически значимая аденоидная гипертрофия? Другая хроническая причина?
Именно поэтому мы сначала собираем анамнез и оцениваем клинику. А уже потом думаем про обследование.
Поэтому мышление здесь очень простое. Не начинаем с теста или готового диагноза. Не принимаем автоматически тезис пациента.
Сначала разбираем механизм и только потом решаем, что вероятнее: вирусный процесс, аллергия, аденоиды или что-то ещё.
Вообще полезно начать с простого и потом усложнять кейс. Причём чем ургентнее, тем должно быть проще, вплоть до алгоритма ABCD.
В итоге, сопли и заложенность носа 🤧- это только финал цепочки, а диагноз кроется где-то вначале, и нужно понять, откуда всё начинается. Вообще ринитов = соплей бывает много разных, но на практике есть самые частые.
Поэтому приходится столько лет учиться и практиковаться 🥲 хотя вопрос касается всего лишь наших любимых соплей.
Такая же логика может быть применена на очень сильно более сложные кейсы, про которые попозже напишу.
#работа
#мышление | 209 |
| 19 | Про мышление и воспаление 🧐
Очень часто родители приходят уже с готовым вопросом: «это аллергия или инфекция?» Или сразу с готовым решением: «наверное, это аллергия. Нужно сделать пробы».
Чаще всего это касается верхних дыхательных путей. Сопли - наше всё, поэтому напишу про рутину.
🤧
Опять кажется, что всё так просто, и не нужно про это писать, но простые примеры помогают понять клиническую логику ✍️
Итак! 🤧 Жалобы на: насморк, заложенность носа, затруднение носового дыхания, храп, чихание, кашель, раздражение слизистой.
Иногда сюда же добавляется разговор про аденоиды ✅
И здесь опять нужно вернуться к базе 📚 Мы слушаем рассказ пациента и думаем не словами «аллергия» или «инфекция».
Мы думаем про…воспаление!
Когда я учился в универе, у нас был годовой курс патофизиологии, где нас учили логике. Мы рисовали схемы и стрелочки, и это было ужасно 😢
Я ниже отдельным постом приведу схему подробную, как примерно должно было выглядеть то, что спрашивали на коллоквиумах.
Упрощенная схема ответа на вопрос в билете: «распишите патогенез воспаления (инфекционного или аллергии)» 💭
✍️ вы рисуете схему:
контакт с вирусом или аллергеном - распознавание иммунной системой (будь любезен в скобочках все рецепторы) - выделение медиаторов (пиши-ка все медиаторы) - расширение + увеличение проницаемости сосудов - стаз, гидростатическое давление, выход жидкой части крови в ткани - отёк + раздражение болевых рецепторов (механическое + медиаторы, пиши в строчку какие) - в итоге симптомы ВОСПАЛЕНИЯ: покраснение, отёк, боль, зуд (пиши, какие медиаторы за что отвечают! 😡).
То есть и аллергия, и инфекция могут привести примерно к одному и тому же результату - воспалению с его симптомами.
Есть свои моменты, разные медиаторы и разные симптомы, но бывает сложно отличить.
Пациент видит результат (симптомы), и делает предположения.
Наша задача - понять, откуда этот процесс начался: то ли аллергия, то ли вирус, то ли божий дар, то ли механическое раздражение тканей, то ли какое-то другое нарушение регуляции воспалительных медиаторов (например, наследственный ангионевротический отёк: не совсем в тему про сопли, но мне нравится пример, потому что иногда выглядит как аллергия).
Возвращаемся к примеру 🤧: у ребёнка 2 недели заложен нос.
Родители говорят, например: «ой ну точно аллергия, нужно сделать пробы». И вот здесь важно опять не поддаться framing.
Аллергия возможна, но не всегда наиболее вероятна.
Аллергический ринит обычно предполагает повторяемость, сезонность, связь с триггерами или персистенцию симптомов.
📖 ARIA: «Persistent symptoms are present at least 4 days a week and for at least 4 weeks».
4 недели, а не 2! 🫵 То есть длительность симптомов сама по себе уже является важным диагностическим критерием. Тут надо быть аккуратным, но всё равно мы ориентируемся на время тоже.
Потом мы задаём вопросы 🧩
Сколько конкретно времени длится насморк? Когда появилась заложенность?
Как ребёнок себя чувствует? Если это ребёнок 3-4 лет - бегает и играет ли он как обычно, ест ли, пьёт ли, как мочится?
Где симптомы сильнее? Дома? На улице? В определённом помещении? После контакта с животными? После уборки?
Есть ли сезонность? Повторяется ли это каждую весну или каждую осень? Есть ли длительная история симптомов месяцами или годами?
Это всё пока просто анамнез.
Никаких анализов, проб, сложных обследований. И именно из этих вопросов уже появляется огромное количество информации.
Иногда мы просим родителей вести дневник симптомов. Вообще дневники - это очень полезная штука.
Дневник головной боли. Дневник боли в животе. Дневник кашля. Дневник заложенности носа. Дневник симптомов при подозрении на аллергию.
Потому что одно дело - «у него постоянно заложен нос». И совсем другое - ретроспективно понять, что симптомы появляются только дома, усиливаются после уборки или каждый год в один и тот же сезон, или когда детка зарывается носом на квартире у соседки в собаку и глубоко вдыхает.
Отдельная история - аденоиды.
Очень часто родители добавляют: «а вдруг это аденоиды?» И здесь тоже важно понимать базовую физиологию. | 225 |
| 20 | В DPO анализируются не только препараты, но и связь диагноз - лечение.
Где-то у меня была тут в блоге фотка статистики и графиков, но я не могу найти этот пост 🤔 даже по ключевым словам.
Например, если выставляется Dx бактонзиллит, ожидается назначение амокса БЕЗ клавулановой кислоты 😱
Если при типичной ситуации регулярно выбирать менее рекомендуемые варианты, это отражается на показателях качества назначения 🫵
То же касается многих других Dx. Система оценивает, насколько назначения соответствуют клиническим рекомендациям ICS и насколько часто используются препараты, включённые в официальные терапевтические руководства.
Сейчас я временно работаю в ABS, замещая коллегу, который длительно отсутствует.
Поэтому мои показатели пока привязаны не к моему профилю, а к профилю врача, которого я замещаю, и сейчас они ОЧЕНЬ плохие, я примерно в зоне 0€ DPO, и я не могу залезть в статистику, чтобы видеть проблемы.
Что-то можно конкретно исправить. Например, если в госпитале назначили АБ и написали Dx «серозный отит» - это минус в показатели, но ты можешь залезть в профиль пациента и, если клинически это была ОМА/гнойный отит, корректно связать АБ с правильным Dx. Или, например, на тонзиллит с АБ добавить данные по стрептотесту, если он был выполнен.
Иногда это выглядит как «подогнать диагноз под рецепт», но это больше про то, чтобы диагноз, назначение и клиническое обоснование были корректно связаны в системе.
Тебе дают список пациентов, где ошибки, и в течение года надо потихоньку все исправлять (выделять на это 30-60 минут в день), и не создавать новые проблемы. Так тебя воспитывают не косячить и соблюдать гайды.
Также есть общие показатели команды (мои и медсестры, такие как «cobertura vacunación») и индивидуальные (у меня как раз по адекватным назначениям АБ и всякое прочее).
Уже запросил доступ в статистику. До конца года ещё есть время понять, как и какие показатели можно улучшить ✍️ | 271 |
