Врачом в Испанию, блож
Відкрити в Telegram
Блог о миграции врача в Испанию. Иногда пишу по медицине, иногда просто за жизнь. Автор: @gotphri
Показати більше1 541
Підписники
Немає даних24 години
+47 днів
+1830 день
Триває завантаження даних...
Схожі канали
Хмара тегів
Вхідні та вихідні згадування
---
---
---
---
---
---
Залучення підписників
липень '26
липень '26
+9
в 0 каналах
червень '26
+40
в 0 каналах
Get PRO
травень '26
+27
в 0 каналах
Get PRO
квітень '26
+17
в 0 каналах
Get PRO
березень '26
+27
в 0 каналах
Get PRO
лютий '26
+35
в 0 каналах
Get PRO
січень '26
+20
в 0 каналах
Get PRO
грудень '25
+24
в 0 каналах
Get PRO
листопад '25
+19
в 1 каналах
Get PRO
жовтень '25
+23
в 1 каналах
Get PRO
вересень '25
+32
в 8 каналах
Get PRO
серпень '25
+58
в 10 каналах
Get PRO
липень '25
+28
в 1 каналах
Get PRO
червень '25
+27
в 0 каналах
Get PRO
травень '25
+24
в 0 каналах
Get PRO
квітень '25
+14
в 0 каналах
Get PRO
березень '25
+17
в 0 каналах
Get PRO
лютий '25
+13
в 0 каналах
Get PRO
січень '25
+25
в 0 каналах
Get PRO
грудень '24
+20
в 0 каналах
Get PRO
листопад '24
+30
в 0 каналах
Get PRO
жовтень '24
+59
в 1 каналах
Get PRO
вересень '24
+25
в 0 каналах
Get PRO
серпень '24
+21
в 0 каналах
Get PRO
липень '24
+39
в 0 каналах
Get PRO
червень '24
+32
в 0 каналах
Get PRO
травень '24
+6
в 0 каналах
Get PRO
квітень '24
+44
в 0 каналах
Get PRO
березень '24
+84
в 2 каналах
Get PRO
лютий '24
+37
в 0 каналах
Get PRO
січень '24
+59
в 0 каналах
Get PRO
грудень '23
+35
в 1 каналах
Get PRO
листопад '23
+36
в 0 каналах
Get PRO
жовтень '23
+36
в 0 каналах
Get PRO
вересень '23
+28
в 0 каналах
Get PRO
серпень '23
+101
в 0 каналах
Get PRO
липень '23
+92
в 0 каналах
Get PRO
червень '23
+49
в 0 каналах
Get PRO
травень '23
+43
в 0 каналах
Get PRO
квітень '23
+119
в 0 каналах
Get PRO
березень '23
+35
в 0 каналах
Get PRO
лютий '23
+46
в 0 каналах
Get PRO
січень '23
+50
в 0 каналах
Get PRO
грудень '22
+58
в 0 каналах
Get PRO
листопад '22
+116
в 0 каналах
Get PRO
жовтень '22
+144
в 0 каналах
Get PRO
вересень '22
+62
в 0 каналах
Get PRO
серпень '22
+97
в 0 каналах
Get PRO
липень '22
+91
в 0 каналах
Get PRO
червень '22
+65
в 0 каналах
Get PRO
травень '22
+50
в 0 каналах
Get PRO
квітень '22
+691
в 0 каналах
| Дата | Залучення підписників | Згадування | Канали | |
| 10 липня | +2 | |||
| 09 липня | 0 | |||
| 08 липня | 0 | |||
| 07 липня | 0 | |||
| 06 липня | 0 | |||
| 05 липня | +2 | |||
| 04 липня | +2 | |||
| 03 липня | 0 | |||
| 02 липня | +2 | |||
| 01 липня | +1 |
Дописи каналу
Из этой ситуации можно сделать ряд полезных выводов, про которые напишу в следующем посте.
#работа
#мышление
| 2 | Про рутину: сопли и лихорадка.
А про что мне ещё писать в primaria? 🥹
Но про лихорадки писать можно интересно, так что я попробую. Ранее писал про PFAPA, теперь дополню инфу базой.
Часто с температурами и соплями всё очень просто, но порой думаешь про sobreinfección, а иногда и про Кавасаки 🧐🦠 и поехали: аналитика, госпиталь, специалисты и так далее.
Вчера! Приходит мама с ребёнком 4-5 лет 👦 Мама в слезах, в руках смятый informe из urgencias, немножко мокрый от слёз (literal).
У парня уже 3й день высокая температура, сопли, болит голова 🤒
ВЧЕРА были в urgencias, наковыряли в носу ADV = аденовирус, и сказали, что всё ок, и скоро станет лучше.
СЕГОДНЯ лучше не стало.
Мама ушла раньше с работы, чтобы притащить ребенка в консультацию, не понимает, что происходит + на работе из-за этого прессинг + в школе ей тоже выговаривают и спрашивают, что с ребенком.
📃 Открываю informe. Для моего про-взгляда все типично: полный осмотр, сопли, лихорадка, выявили ADV, то есть уже с ходу есть объяснение температуры.
Здесь интересный врачебный момент про anchoring bias или тот же framing, про который мы писали в контексте #мышления.
Тебе уже дали диагноз коллеги и всё объяснили в красивом информе. И ты можешь быстро посмотреть пациента, и сделать ошибку. Зациклиться на соплях + ADV объясняет лихорадку, ну и всё понятно, парацетамол и домой.
И, например, пропустить пневмонию 🥹 И будешь виноват, потому что смотрел последним ребенка.
Здесь очень помогает опыт и концепт «доверяй, но проверяй».
По осмотру детки 🤒:
#температура 39, красное горло, немного увеличены шейные лимфоузлы. При этом ребенок спокойно сидит на кушетке, болтает ногами, просто болтает.
Потом лихо спрыгивает, бегает по кабинету, размахивает руками и что-то напевает.
✊ Короче, не смотря на 39 градусов температуры - отлично себя чувствует. Бедная мама же смотрит на градусник, и у неё опять начинают наворачиваются слёзы, всхлипывает.
Здесь кейс не про температуру, а про то, что чуть-чуть не хватило коммуникации. Если родитель приходит весь в слезах на 3й день вирусной инфекции - это значит, что ему, вероятно, не хватает информации.
В urgencias бывает очень сложно объяснить всё подробно, и убедиться, что родитель успокоился, и всё понял: тяжелые дети, поток пациентов, и ОЧЕНЬ МАЛО времени ⏰ Я сам так работал и прекрасно понимаю, как это выглядит.
Поэтому мы работаем в команде, дополняем друг друга в разных консультах. Тут просто надо объяснить про температуру чуть проще, чуть спокойнее, и повторить несколько раз.
«То есть что, лихорадка 39 - это нормально?».
И тут ответ будет зависеть от того, что мы подразумеваем нормальным 😀 Если мы говорим про здорового, активного ребёнка без вирусной инфекции - нет, очевидно не нормально. Но если организм в контакте с вирусом - да, такая температура может быть ожидаемой нормальной реакцией.
#Лихорадка сама по себе - регулируемая физиологическая реакция организма на инфекцию, чтобы активнее уничтожать вирус и быстрее вырабатывать антитела (линейно, грубо, но понятно). То есть ребенок имеет право лихорадить.
При этом жаропонижающие не рекомендуют использовать только ради снижения цифры на термометре 🌡️
«Я ему Apiretal = парацетамол каждые 4 часа даю, а температура не меняется».
Гайды NICE, категорично: «DO NOT use antipyretic agents with the sole aim of reducing body temperature». То есть тезис: «у него было 38,5 и я дал ему парацетамол» - некорректный.
Корректнее было бы: «у него было 38, он бегал и не ныл, и я просто давал воду. Когда стало 38,5-39,0 - раскис, стал ныть - я дал парацетамол, снизилась до 38, но ребенок снова заколосился и начал играть».
Именно так это формулирует AAP:
«The primary goal… should be to improve the child’s overall comfort rather than focus on normalization of body temperature».
И дальше пытаюсь перевести внимание мамы с градусника на ребёнка. Ребенок как раз пытается сделать 360 градусов на одной ноге (у него темп 39,0, напоминаю 😀).
Я ей говорю: «хватит смотреть на градусник, посмотрите уже на ребенка». | 99 |
| 3 | Обычная консультация 🤔
👶 Ребёнок 4 месяца. Родители рассказывают стандартную историю: насморк, плохо дышит, сопли 🤧 Сразу говорят, что это первый ребёнок, не очень понимают, как правильно промывать нос, что с ним делать и на что обращать внимание. Очень адекватный подход, кстати 👍
👶 Ребёнок розовенький, сопливенький, активный, упитанный, руками машет, тонус хороший, на животе головой во все стороны крутит, всё хватает и тянет в рот 💪
Поскольку наблюдаются они не у нас, а в privado, данных у меня почти нет, поэтому автоматически сразу антропометрия: рост и вес.
Цифры веса, головы, роста бормочу, чтобы не забыть, иду вбивать в табличку в проге, и тут мама выдаёт: «ой, ну вес да, он уже целый месяц что-то не набирает». Я: «В смысле?»
И дальше классика. Начинается история, вообще никак не связанная с причиной визита 😀
Наблюдаются в частной клинике. Есть подозрение на АБКМ, не-IgE-опосредованную. Мама на диете, ребёнок полностью на ГВ, но мама говорит, что грудного молока уже мало. Смесь пробовали, но ребёнок ни в какую не хочет, отказывается. Следующий визит к гастроэнтерологу очень ждут, чтобы спросить, что делать. Через месяц 😏
Ага-ага. То есть ребёнку сейчас 4 месяца. Уже месяц, по словам родителей, плохо набирает вес, молока мало, смесь не ест, а они просто ждут следующей консультации 🤔
Для меня это была какая-то слегка абсурдная ситуация, потому что такой маленький детёныш с проблемой питания и плохой прибавкой массы тела - это не история «приходите через месяц», а «надо зарешать сейчас».
Таких детей мы смотрим часто. Иногда каждую неделю, иногда раз в две недели. Следим за весом, оцениваем питание, вовремя меняем тактику, если что-то идёт не так.
Ну мы чуть-чуть пообщались. Я рассказал про IgE- и не-IgE-опосредованные аллергии, почему пока не стал бы делать далеко идущих выводов, что там точно АБКМ, и предварительно предложил попробовать смесь на основе гидролизата рисового белка 🥛
Она обычно немного приятнее по вкусу, и некоторые дети её принимают лучше. Как раз были банки-пробники от фармпредставителей, поэтому сразу дал им большую банку. Начать за здравие. Они уже были приятно удивлены.
💊 А потом удивились ещё больше, когда я выписал рецепт на смесь. Рецепт! Оказалось, они вообще не знали, что такие смеси при показаниях можно получать по рецепту, и большую часть стоимости оплачивает государство. До этого платили 100% и немножко грустили.
🤔 Видимо, иногда полезно заходить и в обычную поликлинику. Потому что в частной клинике может никто не рассказать про рецепты. Там их просто не делают и могут забыть, а смеси стоят совсем недёшево.
Вот теперь моя работа состоит в основном из такой бытовухи.
Может быть, не суперзахватывающе и интересно, но помогают понять, как здесь устроена система 🫡
#работа | 203 |
| 4 | Обычная консультация 🤔
👶 Ребёнок 4 месяца. Родители рассказывают стандартную историю: насморк, плохо дышит, сопли 🤧 Сразу говорят, что это первый ребёнок, не очень понимают, как правильно промывать нос, что с ним делать и на что обращать внимание. Очень адекватный подход, кстати 👍
👶 Ребёнок розовенький, сопливенький, активный, упитанный, руками машет, тонус хороший, на животе головой во все стороны крутит, всё хватает и тянет в рот 💪
Поскольку наблюдаются они не у нас, а в privado, данных у меня почти нет, поэтому автоматически сразу антропометрия: рост и вес.
Цифры веса, головы, роста бормочу, чтобы не забыть, иду вбивать в табличку в проге, и тут мама выдаёт: «ой, ну вес да, он уже целый месяц что-то не набирает». Я: «В смысле?»
И дальше классика. Начинается история, вообще никак не связанная с причиной визита 😀
Наблюдаются в частной клинике. Есть подозрение на АБКМ, не-IgE-опосредованную. Мама на диете, ребёнок полностью на ГВ, но мама говорит, что грудного молока уже мало. Смесь пробовали, но ребёнок ни в какую не хочет, отказывается. Следующий визит к гастроэнтерологу очень ждут, чтобы спросить, что делать. Через месяц 😏
Ага-ага. То есть ребёнку сейчас 4 месяца. Уже месяц, по словам родителей, плохо набирает вес, молока мало, смесь не ест, а они просто ждут следующей консультации 🤔
Для меня это была какая-то слегка абсурдная ситуация, потому что такой маленький детёныш с проблемой питания и плохой прибавкой массы тела - это не история «приходите через месяц», а «надо зарешать сейчас».
Таких детей мы смотрим часто. Иногда каждую неделю, иногда раз в две недели. Следим за весом, оцениваем питание, вовремя меняем тактику, если что-то идёт не так.
Ну мы чуть-чуть пообщались. Я рассказал про IgE- и не-IgE-опосредованные аллергии, почему пока не стал бы делать далеко идущих выводов, что там точно АБКМ, и предварительно предложил попробовать смесь на основе гидролизата рисового белка 🥛
Она обычно немного приятнее по вкусу, и некоторые дети её принимают лучше. Как раз были банки-пробники от фармпредставителей, поэтому сразу дал им большую банку. Начать за здравие. Они уже были приятно удивлены.
💊 А потом удивились ещё больше, когда я выписал рецепт на смесь. Рецепт! Оказалось, они вообще не знали, что такие смеси при показаниях можно получать по рецепту, и большую часть стоимости оплачивает государство. До этого платили 100% и немножко грустили.
🤔 Видимо, иногда полезно заходить и в обычную поликлинику. Потому что в частной клинике может никто не рассказать про рецепты. Там их просто не делают и могут забыть, а смеси стоят совсем недёшево.
Вот теперь моя работа состоит в основном из такой бытовухи.
Может быть, не суперзахватывающе и интересно, но помогают понять, как здесь устроена система 🫡
#работа | 2 |
| 5 |  Сделал себе солянку из картинок для запоминания фенотипов.
На EBP-EAP уж очень много вопросов с подковырками по генетике 🧐 | 222 |
| 6 | Пока большая часть голосов за 14 и 21 ноября! В конце этого месяца решим точно 💯 | 223 |
| 7 | Еще одно впечатление из нового CAP 😏
Сижу уже под конец смены, и ко мне в кабинет начинают заглядывать какие-то странные типы. Заходят, здороваются, как-то весело смотрят, подмигивают, наркоманского такого типажа.
Потом медсестра позвала одного из них к себе и начала выдавать ему метадон.
Метадон - синтетический опиоид. Наркотик, но тут его используют как заместительную терапию при опиоидной зависимости.
Иными словами, что в этом CAP есть программа выдачи метадона. А еще программа обмена шприцев: выдают стерильные шприцы и принимают использованные, на входе есть коробочки 📦
Видимо, так намного дешевле контролировать ВИЧ, вирусные гепатиты, абсцессы, передозировки и распространение drogas 💉
Плюс этот район - одна из основных точек сбыта наркоты в Жироне, что тоже удобно, так как все они концентрируются в одном месте подальше от центра 🥲
Метадоновая программа работает примерно так: пациента сначала наблюдают специалисты центра зависимостей (CAS), ему подбирают индивидуальную дозу метадона 💊
Каждый день курьер привозит в CAP коробку с небольшими пластиковыми баночками для приема внутрь. На каждой стикер с конкретным пациентом и его дозой.
Человек приходит, его идентифицируют, медсестра выдает именно его баночку, выдача фиксируется. Если кто-то не пришел, оставшиеся дозы курьер потом забирает обратно.
Поэтому, как она сказала, наркоманы прекрасно знают, что никакого запаса метадона в CAP нет 🥲 Если бы он здесь хранился постоянно, это был бы очень привлекательный CAP для вооруженного налета.
В лучшем случае у тебя просто заберут банки, а в худшем еще всех положат в CAP попутно на нервах.
Интересно, есть ли у них доплаты тут, за вредность 🤔
По метадону: существуют ещё take-home doses. Если человек долго соблюдает программу, не употребляет другие наркотики и выполняет все условия, ему могут выдать сразу запас баночек на несколько дней или даже на неделю-две.
Конкретно в этой партии были пакеты с баночками на 1-2 недели.
Такая вот педиатрия на районе 😀
#Жирона | 257 |
| 8 |  +1Сравнение стоимости квартир в районе, где живу я, и где сейчас работаю.
До дома отсюда мне ехать 7 минут на машине или 30 минут пешком 🧐
Пора делать новый хэштэг #desmembrarburg
#Жирона | 258 |
| 9 | Сегодня я перепутал место работы.
Мне недавно позвонила директор, просила выйти дополнительные смены в других CAP. В итоге в графике всё поменяли, и я лопухнулся сегодня 🗓️
Сначала приехал в Bàscara, а потом пришлось быстро ехать в…Vila-Roja 😀 Я когда-то делал голосовые #дневники и рассказал про этот CAP и райончик.
Всё выглядит хорошо: городок (30 минут пешком от моего дома), орут петухи, старенькие трехэтажки. Сам CAP здесь тоже крошечный, людей немного.
Чуть попринимал, уже понял, что пациенты крайне peculiares, и ко мне заглядывает медсестра, чтобы предупредить, что идёт завтракать.
Я тоже решил выйти за кофе, а она на меня странно смотрит, и говорит: «иди в такое-то кафе, там чисто и нет цыган» - сходу, в одной будничной фразе. Ну я чуть удивился, ей показал на карте кафе и она на меня так же странно глядит и говорит: «ты же знаешь, где ты?»
Я даже подумал, что это это преувеличение, почти шутка. Она с улыбкой, но серьезно рассказывает: район уже много лет живёт с репутацией гетто.
Здесь есть семьи, которые поколениями связаны с торговлей наркотиками. Говорит, что вокруг выращивания марихуаны / торговлей кокаином крутятся большие деньги, из-за которых возникают конфликты между кланами.
Упомянула про трафик оружия, и про перестрелки, которые время от времени происходят на этой почве.
Сказала, что полиция приезжает сюда регулярно и многие операции связаны именно с наркотиками и оружием. Вечером сюда не приезжают таксисты ни доставка еды. Только полиция или скорая в сопровождении полиции.
Посмотрела на моё удивленное личико и в итоге вызвалась проводить меня до кафе, чтобы «ничего не случилось».
Было полное ощущение, что это преувеличение, но она настояла 🤔 Пока шли, показывала на мост, сказала: «туда не ходи, особенно в темное время суток», туда-то безопаснее, туда-то менее безопасно. Речь идет о дистанциях в 500 метров максимум, так что тут всё относительно 😬
Что пишут про район: barrio начали активно застраивать в 1970-х годах как квартал социального жилья. Сюда переселяли малообеспеченные семьи и людей, приехавших работать в Каталонию - строительство, сельское хозяйство и на заводы.
Со временем накопились социальные проблемы. Высокая безработица, низкие доходы, слабая инфраструктура. Район постепенно приобрёл репутацию криминального barrió.
Район регулярно фигурирует в полицейских операциях, связанных с незаконными плантациями каннабиса, хищением электроэнергии и организованной преступностью.
В 2024 году после двойного убийства в соседнем районе Font de la Pólvora полиция значительно усилила присутствие как там, так и в Vila-roja, чтобы не допустить дальнейшей эскалации конфликтов между кланами 🥲
Почём тут квартиры интересно? 😂 Скидки точно должны быть.
Плюс не надо сюда приезжать на дорогом велике 🚴♀️🥲 а то, в лучшем случае, придется бегом домой возвращаться 🏃
Теперь это местный desmembrarburg, судя по отзывам 🏙️ Леонид в видео рассказывал про такой же район в Sevilla.
#Жирона | 241 |
| 10 |  +5В Москве все конкретно так подорожало. Мне кажется, цены сравнялись по курсу с Европой.
Яна мне прислала пару фоток 🧐
Сегодня сгонял в магаз за фруктами:
Бананы - 1,49 €/кг - ≈130 ₽/кг
Платан канарский - 2,89 €/кг - ≈253 ₽/кг
Дыня - 2,29 €/кг - ≈200 ₽/кг
Апельсины - 2,25 €/кг - ≈197 ₽/кг
Киви - 5,59 €/кг - ≈489 ₽/кг
Черника - 5,59 € - ≈489 ₽
Ежевика - 2,19 € - ≈191 ₽
Малина - 1,95 € - ≈170 ₽
Персики - 2,99 €/кг - ≈261 ₽/кг
Плоские персики - 2,99 €/кг - ≈261 ₽/кг
Жёлтые персики - 3,89 €/кг - ≈340 ₽/кг
Нектарины - 2,69 €/кг - ≈235 ₽/кг
Абрикосы - 2,99 €/кг - ≈261 ₽/кг
Авокадо - 2,99 € - ≈261 ₽
Авокадо Regal - 4,99 €/кг - ≈436 ₽/кг
Папайя - 4,69 € - ≈410 ₽
Яблоки Golden - 2,39 €/кг - ≈209 ₽/кг
Яблоки Pink Lady - 3,49 €/кг - ≈305 ₽/кг
Яблоки Granny Smith - 2,49 €/кг - ≈218 ₽/кг
Лимоны - 3,09 €/кг - ≈270 ₽/кг
Черешня - 5,49 € - ≈480 ₽
Черешня - 2,99 € - ≈261 ₽
#цены | 258 |
| 11 | 🩺 в бывало ли вас бывало такое, что после процедуры думаешь: «а может, зря я вообще полез?» 🥲
Недавно пришёл ребёнок трёх лет с большим и сочным халязионом нижнего века 👁️ Ходил так уже несколько недель, консультация была уже не первая.
На нижнем веке сформировалось большое напряжённое выпячивание, уже не просто плотный халязион, а ограниченная напряжённая полость с большим количеством содержимого 💦
Мама говорит: «хочу уже наконец всё порешать с этой штукой». Я подумал, что почему бы и не попробовать.
Уложили детку на кушетку, мама зафиксировала руки, отвлекала ребёнка. Я подкрался с иглой за спиной со стороны головы, слегка коснулся века, чтобы он закрыл глаз, и быстро сделал небольшую поверхностную пункцию стерильной иглой.
Не со стороны конъюнктивы, а именно снаружи, в наиболее напряжённой точке. Лёгкое надавливание - почти ничего, ребёнок уже начал возмущаться.
Надавил один раз посильнее, и вышло очень много густого сально-жирового содержимого.
Честно говоря, даже не ожидал, что его будет столько 🤔
Убедился, что всё чисто, обработали, ребёнок был очень возмущён, но быстро перестал орать. Назначил гентамицин oftalmo и мупироцин снаружи, чтобы не было инфицирования. Вся процедура заняла 2-3 минуты.
Сижу, выбиваю кремушки с антибиотиками в рецепте, смотрю краем глаза на детку: начинает тереть глаз грязной рукой. Мама убирает руку. Через 20 секунд он опять её тянет к глазу.
И вот тут я начал думать: «а может, зря я так?..» Представил, что маме он no hace caso, то есть ему по-барабану, что она ему руки от лица убирает, будет дальше тереть, занесёт инфекцию, глаз разнесёт…и понеслась. Конкретно про это я начал думать уже после, как сделал процедуру 😀
Халязион практически всегда начинают лечить максимально консервативно: тёплые компрессы, гигиена века, наблюдение. Любое вмешательство рядом с глазом - это уже потенциальный риск.
Несмотря на то что сама процедура заняла буквально минуту, этого ребёнка я потом ещё несколько дней вспоминал. Через пару дней сам позвонил маме, хотел убедиться, что всё спокойно.
А ещё через неделю ребёнок пришёл на revision к нашим медсёстрам.
Потом спрашиваю: «Ну как там глаз?» Отвечают: «Всё шикарно. Осталась только маленькая точка от прокола». И вот только после этого уже выдохнул.
Я стараюсь всегда быть resolutivo, то есть решить проблему самому, если она находится в пределах моей компетенции. Я мог бы отправить детку к офтальмологам и не заморачиваться. И ждали бы родители визит 3+ месяца..🤔
📚 Что говорят рекомендации?
Conservative management - warm compresses, lid hygiene ± massage - remains first-line treatment for most chalazia.
Если халязион сохраняется после консервативной терапии: incision & curettage или intralesional steroid injection у офтальмолога.
Быть resolutivo хорошо, но рядом с глазом всегда нужно взвесить пользу/риски 🧐 особенно с детьми, которые не будут соблюдать рекомендации.
#работа | 248 |
| 12 | В тему про традиционную еду 🥖
Что значит «традиционная»? Это значит исторически сформированная кухня, если так можно выразиться.
Или наивысшая степень целесообразности, как говорил Гирин из «Лезвия бритвы» 📖
Такая кухня формировалась столетиями. Если говорить очень приблизительно, то в Испании во многих регионах фактически до середины XX века основным двигателем жизни были крестьяне, они же - большинство населения.
Чем заняты крестьяне? Мы сразу представляем 70–90% людей в поле. Остальные тоже часто заняты тяжёлым физическим трудом: ремесло, стройка, перевозка грузов, работа с животными, какая-то торговля, дорога туда-сюда.
Работают буквально от рассвета до заката. Не фильм Тарантино (там было наоборот), а обычный рабочий день крестьянина тех времён 🎬
Землю пахали плугом, урожай собирали руками. Грузы переносили на себе и на животных. Десятки километров проходили пешком. Рожали в поле, умирали пачками. Короче, энергозатраты - колоссальные 🔥
Поэтому «традиционная» еда - это в первую очередь еда большинства населения: крестьян, ремесленников и обычных работяг.
Самое распространённое, простое, доступное и способное закрыть потребности в калориях на тяжёлый рабочий день.
Поэтому хлеб, хамон, колбасы, жирное мясо и даже вино были обычным способом обеспечить организм энергией, чтобы просто не отбросить копыта в поле или в горах.
При этом не факт, что ты кушаешь х3 раза в день. И не факт, что каждый день, поэтому завтракать надо много и сытно 🍷
🇪🇸 С конца XVIII века начинается промышленная революция.
В Испании массовая индустриализация и механизация сельского хозяйства происходили значительно позже, в основном уже в XX веке, особенно в 1950–1970-е годы (совсем недавно!).
В итоге за последние 150–200 лет человек стремительно пересел с лошади в автомобиль, с плуга - за трактор, потом за станок и компьютер.
Кстати, сегодня в сельском хозяйстве Европы работает всего около 4–5% населения. Большая часть тяжёлой работы выполняется техникой.
А вот традиционная калорийная еда осталась 🥓
Теперь работяга часто получает рацион, который когда-то был рассчитан на человека, проводящего весь день в поле с плугом. При этом тратит в разы меньше энергии.
Проблема не в том, что эта еда жирная - нездоровая. Проблема в том, что энергетические затраты изменились быстрее, чем пищевые привычки.
#зажизнь | 264 |
| 13 | ✊ Понедельник - это значит утром дерёвня, а вечером - окраины Жироны!
Начинаю тяжкую неделю-марафон, чтобы сделать больше экстра-часов и получить поприличнее пост-отпуск nomina в августе 🫰
Сегодня с утра не успел ни позавтракать, ни выпить кофе. В деревне заскочил в местный бар около 9 утра. И сразу вышел обратно 😅
Свободных мест вообще не было. Все столы заняты, куча людей, все ждут свою еду. Понял, что быстрее будет вернуться попозже.
Несмотря на то что городок совсем маленький, утром здесь собирается куча работяг. Приходят целыми бригадами (видно по рабочей одежде) садятся за длинные общие столы и завтракают.
У меня холестерин начинает повышаться просто от одного взгляда на то, что они кушают 🥓
Среднее по завтракам выглядит примерно так (это вообще тенденция питания среди работяг в маленьких городах, как я заметил):
🥖 Огромный кусок хлеба с tomate rallado (пропитанный томатом) - это основной ингредиент, т.е. половина тарелки или 1/2 - 1/3 багета.
Хлеб комбинируется с:
🥓 Полтарелки жирнющего хамона или
🌭 Ботифарра (жареная сарделька) или здоровенный кусок жирного жареного мяса (это тебе не стейк black angus, а ломоть жирного мяса, обжаренного в масле) +
🍟 Иногда картошка, жареная курица, жареное ещё что-то и т.д.
🥂 И всё это в 9 утра запивается вином. Часто разбавленным водой или газировкой, но всё равно вином. Никаких тебе овощей, творожков или овсянок.
Сидишь, смотришь на это и понимаешь, что средиземноморская диета и реальная жизнь каталонского бара - это небо и земля.
Многие дяди с ожирением, 100% малоподвижны. В ближайшие годы многих из этих мужиков, скорее всего, ещё не раз увидишь в кабинете 🥲 или urgencias.
📚 Жду кофе, задумчиво смотрю на живот ближайшего мужика, который наматывает на вилку хамон, и вспоминаю, чем отличаются триглицериды от холестерина 🧐
Триглицериды - это энергетический липид: основная форма депонирования и транспорта избытка энергии.
Их уровень сильнее связан с положительным энергетическим балансом, избытком простых углеводов, алкоголем, висцеральным ожирением, инсулинорезистентностью и постпрандиальной липемией.
Поэтому при высоких TG в аналитике мы в первую очередь коррелируем питание, алкоголь, вес, HbA1c/гликемию, TSH, функцию печени, почек и делаем revisión препаратов.
Холестерин - структурный липид: мембраны, желчные кислоты, стероидные гормоны. В аналитике нас интересует не только colesterol total, а фракции и маркеры атерогенной нагрузки: LDL-C, non-HDL-C, ApoB, HDL-C.
Длительно повышенные LDL-C/non-HDL-C/ApoB отражают хроническую экспозицию сосудистой стенки атерогенным липопротеинам и поэтому лучше коррелируют с долгосрочным ASCVD-risk.
То есть TG чаще подсказывают про метаболический фон и энергетический избыток, а LDL-C/non-HDL-C/ApoB - про накопленный атерогенный риск. Но в реальности они часто повышаются вместе, потому что за ними нередко стоят одни и те же причины: хамон, алкоголь, избыток веса, инсулинорезистентность и низкая физическая активность.
Всем хорошего понедельника! ✊
#зажизнь
#наблюдение | 273 |
| 14 | Умение делать своё дело немного лучше, чем вчера.
Как говорится: we are what we repeatedly do. Excellence, then, is not an act, but a habit (c)
#фильмы | 1 |
| 15 | Ночь, Яна в Москве, коржик дрыхнет под звездами в Banyoles, а я дома посмотрел фильм Good Will Hunting 📺
У нас есть список фильмов must watch, иногда рандомно выбираем фильм оттуда.
Конкретно GWH не стали смотреть вместе, потому что на AppleTV он только на англе и только с испанскими субтитрами ✊
Я очень люблю фильмы про гениев. Про математиков, физиков, людей с выдающимися способностями. Такие истории всегда вызывают у меня одновременно восхищение и какое-то такое странное чувство 🤔
С одной стороны, очень хочется обладать таким интеллектом. Такой памятью, чтобы пролистывать книгу и запоминать её почти целиком. Такой скоростью мышления, чтобы видеть решения там, где остальные даже не понимают, в чём вопрос 🧐
Но почти каждый фильм / книга показывает и другую сторону. Гений очень часто оказывается аутистом человеком, которому трудно жить среди людей 😃
Вспоминается доктор Хаус - это треш и ужас, и совсем не в кассу, но всё же. Я бы точно не хотел быть доктором Хаусом.
Гениальный диагност, но наркоман, который постоянно все разрушает вокруг себя и в реальности не смог бы работать в медицине. Это скорее красивая фантазия, чем пример, которому хочется следовать.
Will Hunting может решить задачу, которую не могут решить лучшие математики, и ещё глумится, кидая бумажки с уравнениями на пол: «You know how easy this shit is for me, and why am I supposed to do it?!» При этом он социально на грани дезадаптации. Конечно, у него в background тяжёлое детство, насилие, и в настоящем проблемы с психикой.
Меня тронули очень много моментов, включая классику, типа монолога про Сикстинскую капеллу.
Суть: ты можешь знать о Сикстинской капелле всё. Кто её расписывал, когда, в каком стиле, сколько метров занимает потолок. Но какой в ней запах? Если ты никогда там не стоял, не поднимал голову вверх и не испытывал это чувство сам - тебе всё равно чего-то не хватает.
Можно прочитать тысячи книг и обладать гениальной фотографической памятью. Но никакие книги не заменят собственного опыта. Так что путешествуй! 😏
Сразу же мысль: после таких фильмов остаётся ощущение, что ты стал чуточку лучше. Или хотя бы задал себе несколько правильных вопросов. Сейчас такого кино очень мало, увы.
Очень многое построено вокруг быстрого дофаминчика 💉, экшена, бесконечных однообразных сюжетных поворотов. Всё заточено под проекты, которые приносят деньги, а не на истории.
История самого фильма тоже заслуживает поста. Я же после всегда лезу читать, что да как 🧐
Короче, сценарий написали Мэтт Дэймон и Бен Аффлек. Пиздюкам было чуть больше 20 лет, когда они начали над ним работать. Я просто в ахере. Вот тебе, который читает сейчас этот пост, сколько лет? 😀 Мне - почти 35.
Ну конечно, это не история про то, что два случайных хлопца однажды вечером написали крутой сценарий. Они годами смотрели кино, играли в театре, читали пьесы, учились, потом несколько лет переписывали этот сценарий вместе с опытными сценаристами и продюсерами, поэтому там очень много людей приложило руку. Но всё равно… в 20+ лет.
И вот. Мне скоро 35 🥲
Я смотрю на таких людей и иногда ловлю самый настоящий синдром самозванца aka imposter syndrome.
Думаешь: «Как они вообще смогли? Почему я так не могу? Что я вообще делаю и почему я такой даже не тупой, а непонятно какой? 😅»
Потом думаешь, что ладно, что уж тут, не всем же быть гениями. Мы обычно сравниваем свою обычную жизнь с вершиной чужой истории.
Это можно назвать attribution error, survivorship bias, outcome bias, social comparison или iceberg illusion.
Если кратко, мы видим только готовый результат. Но мы не видим годы работы, неудач, страданий, переписываний, постоянного обучения, помощи огромного количества людей и просто большого везения. А ещё мы не знаем про 99% таких же людей, у которых ничего не получилось.
Поэтому, да, я не человек с фотографической памятью 🥲 И, вероятно, не напишу сценарий, который спустя почти тридцать лет будут считать одним из лучших в истории кино.
Поэтому у меня, и, вероятно, у нас 😃, остаются более универсальные вещи: дисциплина, любознательность и способность постоянно учиться. | 299 |
| 16 | Локальное воспаление, отёк, нарушение дренажа и бактериальная инвазия флорой ротоглотки в глубокие ткани могут привести к нейтрофильному воспалению, некрозу, расплавлению тканей и образованию гнойной полости. И та-та-та. Короче, просто не повезло.
Но её прошлый абсцесс не превращает каждую вирусную боль в горле в показание к антибиотику.
У неё есть целый набор неправильных тезисов. Она связала их между собой в одну историю и использует её, чтобы каждый раз получить антибиотик.
А ты ей ещё и поддакиваешь, говорю я Лауре.
Тут Лаура меня перебивает.
- Глеб! У тебя может быть сколько угодно научных тезисов в твоей голове! Очевидно, что у неё ничего нет! Но ты знаешь, что она сюда приходит почти каждый божий день? Я знаю её, всю её семью! Она может прийти ко мне в CAP с обычной ангиной 6–10 раз, пока ей не дадут puto антибиотик! И ты ей просто его назначаешь, чтобы она больше не появлялась тут! К тому же она работает в Mercadona на кассе и даёт мне бесплатные пакеты! Она ко мне пришла недавно в 10 раз и показывала на своем локте воспаленную миндалину! И у неё двоюродный брат умер от рака яичка, он был со мной в школе! 😅
На этом моя лекция по патофизиологии, стрептотестам, здравому смыслу и глубоким инфекциям шеи закончилась.
Иногда докмед заканчивается там, где начинаются бесплатные пакеты из меркадоны 🥲
CoffeSupport ☕️ ⚡️ BOOST!
#зажизнь
#работа | 301 |
| 17 | Да и абсцесс формируется не потому, что «организм не борется». Локальное воспаление, отёк, нарушение дренажа и бактериальная инвазия флорой ротоглотки в глубокие ткани могут привести к нейтрофильному воспалению, некрозу, расплавлению тканей и образованию гнойной полости. И та-та-та. Короче, просто не повезло.
Но её прошлый абсцесс не превращает каждую вирусную боль в горле в показание к антибиотику.
У неё есть целый набор неправильных тезисов. Она связала их между собой в одну историю и использует её, чтобы каждый раз получить антибиотик.
А ты ей ещё и поддакиваешь, говорю я Лауре.
Тут Лаура меня перебивает.
- Глеб! У тебя может быть сколько угодно научных тезисов в твоей голове! Очевидно, что у неё ничего нет! Но ты знаешь, что она сюда приходит почти каждый божий день? Я знаю её, всю её семью! Она может прийти ко мне в CAP с обычной ангиной 6–10 раз, пока ей не дадут puto антибиотик! И ты ей просто его назначаешь, чтобы она больше не появлялась тут! К тому же она работает в Mercadona на кассе и даёт мне бесплатные пакеты! Она ко мне пришла недавно в 10 раз и показывала на своем локте воспаленную миндалину! И у неё двоюродный брат умер от рака яичка, он был со мной в школе! 😅
На этом моя лекция по патофизиологии, иммунологии, стрептотестам, глубоким инфекциям шеи и антибиотикотерапии закончилась.
Иногда докмед заканчивается там, где начинаются бесплатные пакеты из меркадоны 🥲 | 1 |
| 18 | Тоже с дежурства.
Приходит пациентка. Ещё на входе медсестра с ресепшена говорит: «У неё амигдалит = тонзиллит, надо выписать антибиотик. Она уже вчера приходила, стрептотест был негативный, но у неё ВСЕГДА ТАК» 🧐
Моё what the fuck лицо можно не представлять.
Пациентка в кабинете сразу начинает накидывать на вентилятор: у неё инфекция горла, и ей нужно выписать антибиотик.
Приходит в кабинет Лаура. Медсестра. Мы с ней отлично сработались, ровесники по возрасту. Она всегда очень воспитанная и тактичная, но темперамент иногда чуть как у колумбийки/кубинки.
И тут я чувствую странную presión с её стороны. Она никогда не лезет в лечение и назначения. Никогда не выкидывает номера перед пациентами. А тут прямо просит АБ для неё.
Стоит рядом, многозначительно смотрит на меня и взглядом просит: ну выпиши ей уже антибиотик!
Пациентка начинает выкладывать свои тезисы. Всё вспомнить сложно, но основное она много раз повторила по кругу:
У меня ВСЕГДА так начинается! У меня ВСЕГДА боль в горле заканчивается антибиотиком!
Мне сказали, что у меня defensas bajas, низкий иммунитет. Организм не борется, поэтому стрептотест всегда отрицательный.
В прошлый раз мне не дали антибиотик. Я шесть раз ходила к врачу! Стрептотест всё время был отрицательный! В итоге меня госпитализировали в Труэту и кололи антибиотики внутривенно!
У меня температура уже 3 дня. Максимум было 37,3 °C!!!
И ещё куча всего, что я уже даже не вспомню.
Медсестра тоже начинает с ней разговаривать. Пациентка травит историю про то, как её потащили в хирургию на операционный стол, как какая-то медсестра в операционной ей сказала, что у неё организм не борется, поэтому все тесты отрицательные; как ей делали в/в антибиотики, и как всё это произошло потому, что стрептотест был негативный и ей ничего раньше не назначили.
Лаура её слушает и поддакивает.
Делает ей ещё один стрептотест. Результат отрицательный.
Я всё это слушаю и даже не знаю, с чего начать. И имеет ли смысл вообще что-то объяснять.
Передо мной пациентка с трёхдневной болью в горле. Нет эксудата. Чуть аденопатии. Без лихорадки. Обильные сопли. Отрицательный стрептотест.
В истории «всегда антибиотик» - это пара ангин в прошлом (реально куча визитов и в финале стрепто + и выписан аб) и два года назад фарингеальный абсцесс.
Короче, сейчас абсолютно типичная вирусная картина. Антибиотик не нужен и начинает бесить давление.
Я просто говорю:
- Нет, увы. Парацетамол и обильное питьё - это наше всё.
Пациентка недовольная.
И тут Лаура ей говорит:
- Ну если к понедельнику не станет лучше - приходи, я тебе выпишу антибиотик 🧐
«Что за странное поведение?» - думаю я. Это её знакомая? Подруга? Непохоже.
Позже я прихожу к Лауре и начинаю её чуть-чуть воспитывать. Типа, что ты на меня давишь и только подкармливаешь её заблуждения и страхи.
Стрептотест определяет антиген Streptococcus pyogenes, а не defensas. Иммунитет здесь вообще ни при чём 😐
Кто-то когда-то ляпнул ей про defensas bajas, и она уже два года носится с этой фразой. Именно поэтому мы должны очень аккуратно выбирать слова с пациентами. Пациенты потом тащат эту фразу годы, генерируя проблемы для себя и врачей.
Если мы действительно подозреваем иммунодефицит aka defensas bajas, то думаем совсем о другом: рецидивирующие бактериальные синуситы, отиты, пневмонии, хроническая диарея, инфекции необычной тяжести, плохой ответ на лечение, семейный анамнез и так далее. Отрицательный стрептотест вообще ни о чём не говорит 🤦🏿
У неё был фарингеальный абсцесс 2 года назад. Это никак не доказывает, что сейчас ей нужен антибиотик. И не доказывает, что тогда, до абсцесса, ей нужно было назначать антибиотик на отрицательный стрептотест.
Абсцесс не означает, что там был злобный скрытый стрептококк, которого не увидел тест.
Такие абсцессы часто полимикробные. Там может участвовать Streptococcus pyogenes, но часто участвует и обычная флора ротоглотки. Поэтому антибиотики назначают широкого спектра.
Да и абсцесс формируется не потому, что «организм не борется». | 266 |
| 19 | Локальное воспаление, отёк, нарушение дренажа и бактериальная инвазия флорой ротоглотки в глубокие ткани могут привести к нейтрофильному воспалению, некрозу, расплавлению тканей и образованию гнойной полости. И та-та-та. Короче, просто не повезло.
Но её прошлый абсцесс не превращает каждую вирусную боль в горле в показание к антибиотику.
У неё есть целый набор неправильных тезисов. Она связала их между собой в одну историю и использует её, чтобы каждый раз получить антибиотик.
А ты ей ещё и поддакиваешь, говорю я Лауре.
Тут Лаура меня перебивает.
- Глеб! У тебя может быть сколько угодно научных тезисов в твоей голове! Очевидно, что у неё ничего нет! Но ты знаешь, что она сюда приходит почти каждый божий день? Я знаю её, всю её семью! Она может прийти ко мне в CAP с обычной ангиной 6–10 раз, пока ей не дадут puto антибиотик! И ты ей просто его назначаешь, чтобы она больше не появлялась тут! К тому же она работает в Mercadona на кассе и даёт мне бесплатные пакеты! Она ко мне пришла недавно в 10 раз и показывала на своем локте воспаленную миндалину! И у неё двоюродный брат умер от рака яичка, он был со мной в школе! 😅
На этом моя лекция по патофизиологии, стрептотестам, здравому смыслу и глубоким инфекциям шеи закончилась.
Иногда докмед заканчивается там, где начинаются бесплатные пакеты из меркадоны 🥲
CoffeSupport ☕️ ⚡️ BOOST!
#зажизнь
#работа | 10 |
| 20 | 👨 И кейс 2. Взрослый дядя, 60+ лет, очень тяжёлый урологический анамнез. СД1 типа. Многократные тяжёлые ИМП. Практически каждая инфекция раньше заканчивалась госпитализацией и внутривенными антибиотиками.
Заходит, framing: «доктор, опять мочевая инфекция», «всегда всё заканчивается госпитализацией» и всё в таком духе. Смотришь историю: не всегда всё заканчивается госпитализацией, это значит раз 😀
Во-вторых, начинаем спокойно разбирать симптомы.
Оказывается, постоянных позывов нет. Маленькими порциями не мочится. Мочевой пузырь его практически не беспокоит. Но после того как моча полностью выходит, появляется жжение и зуд 🧐 где-то внутри.
🧪 Делаем тест-полоску: ни крови, ни LEU, ни NIT - ничего. Чистая моча, как слеза ангела. Без fiebre, без dolor lumbar, без retención, без mal estado general.
У такого пациента я всё равно держу ИМП в голове, потому что анамнез тяжёлый. Но конкретно эта консультация гораздо меньше похожа на очередную бактериальную ИМП 🤔
И здесь опять помогает чуточка логики. Если жалобы появляются именно после прохождения мочи где-то по ходу уретры, по осмотру всё ок, и типичных симптомов цистита нет, я думаю скорее про LUTS/post-micturition symptoms на фоне HBP или уретральное раздражение, чем про цистит.
📖 «Lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic enlargement include voiding and post-micturition symptoms and should not automatically be attributed to infection» - говорят нам умные книжки, типа European Association of Urology Guidelines.
Короче, в итоге выписал домой: обильное питьё + парацетамол. Ну и manejo HBP con MF/urología.
Как всегда, напутствия: portar bien, volver si fiebre, dolor lumbar, hematuria, retención, empeoramiento или mal estado general.
Такие вот дела. Такая логика очень часто помогает не поддаваться framing и не лепить антибиотики всем подряд.
#работа
#мышление | 287 |
