مطالعات تخصصی طب کودکان

کاندیدوری را درمان کنیم یا نیاز به درمان ندارد: امروزه، با افزایش تعداد افرادی که از سوندهای ادراری و آنتی‌بیوتیک‌ها استفاده می‌کنند، یافتن کاندیدا (Candida) در ادرار به پدیده‌ای شایع تبدیل شده است؛ با این حال، تشخیص اینکه در چه شرایطی باید این یافته درمان شود، همچنان یکی از چالش‌های مهم و بحث‌برانگیز برای پزشکان محسوب می‌شود. در ابتدا باید دانست که کاندیدوری (candiduria) به حضور گونه‌های Candida در ادرار اطلاق می‌شود. شایع‌ترین گونه جداشده، Candida albicans است و پس از آن گونه‌های غیرآلبیکنس مانند C. glabrata، C. tropicalis و C. krusei قرار دارند. مطالعات اپیدمیولوژیک اخیر نشان‌دهنده تغییر الگوی شیوع به سمت غالب شدن گونه‌های غیرآلبیکنس Candida هستند که اغلب حساسیت کمتری به داروهای گروه آزول دارند. با این حال، پرسش همیشگی همچنان پابرجاست: «آیا کاندیدوری باید درمان شود؟» پاسخ این سؤال در عین سادگی، همچنان محل بحث است. مهم‌ترین گام، افتراق کلونیزاسیون (Colonization) از عفونت واقعی (Infection) است. کلونیزاسیون ممکن است در اثر آلودگی نمونه هنگام جمع‌آوری ادرار یا به‌دلیل کلونیزاسیون بدون علامت دستگاه ادراری رخ دهد، در حالی که عفونت واقعی با پاسخ التهابی میزبان همراه است. تمایز این دو وضعیت، اغلب یکی از دشوارترین چالش‌های بالینی محسوب می‌شود. کاندیدوری بدون علامت معمولاً یک یافته خوش‌خیم است و در غیاب شرایط پرخطر، نیازی به درمان ندارد. در مقابل، کاندیدوری علامت‌دار معمولاً با تظاهرات عفونت دستگاه ادراری (UTI) همراه بوده و به‌ویژه در بیماران دچار نقص ایمنی یا مبتلا به ناهنجاری‌های زمینه‌ای دستگاه ادراری اهمیت بالینی بیشتری دارد. علاوه بر این، در برخی بیماران پرخطر، کاندیدمی ممکن است از یک کانون ادراری منشأ بگیرد. تشخیص کاندیدوری عمدتاً بر پایه کشت ادرار استوار است و نقش آن را نمی‌توان نادیده گرفت. بررسی میکروسکوپی و کشت کمی ادرار به ارزیابی بار قارچی کمک می‌کنند، اما انجام کشت‌های مکرر و تفسیر نتایج در کنار وضعیت بالینی بیمار برای تشخیص صحیح و تصمیم‌گیری درمانی ضروری است. بنابراین، یک کشت مثبت منفرد به‌تنهایی برای اثبات عفونت کافی نیست. در برخی موارد منتخب، انجام کشت خون، تصویربرداری یا سونوگرافی نیز ممکن است برای رد درگیری سیستمیک یا وجود انسداد در دستگاه ادراری ضرورت داشته باشد. بنابراین، در چه شرایطی باید کاندیدوری درمان شود؟ تصمیم‌گیری باید به‌صورت فردمحور و بر اساس شرایط بالینی هر بیمار انجام گیرد. بر اساس راهنماهای انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا (IDSA)، درمان در مواردی مانند عفونت علامت‌دار دستگاه ادراری، نوتروپنی، نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد و بیمارانی که قرار است تحت اقدامات اورولوژیک قرار گیرند، توصیه می‌شود. در بیماران دارای سوند ادراری دائمی که دچار کاندیدوری بدون علامت هستند، خارج کردن یا تعویض سوند در بسیاری از موارد برای برطرف شدن مشکل کافی است. فلوکونازول به دلیل دفع مناسب از طریق ادرار، همچنان داروی انتخابی محسوب می‌شود؛ با این حال، مقاومت گونه‌های غیرآلبیکنس Candida ممکن است استفاده از داروهای جایگزین مانند آمفوتریسین B یا اکینوکاندین‌ها را ضروری سازد. برای مثال، Deng و همکاران بیماری را با کاندیدوری بدون علامت ناشی از Candida glabrata گزارش کردند. با وجود مثبت بودن مکرر کشت‌های ادرار، بیمار هیچ‌گونه علامت بالینی نداشت و بررسی‌ها نیز وجود بیماری تهاجمی را رد کردند. این بیمار بدون دریافت درمان سیستمیک ضدقارچی و تنها با پایش دقیق بالینی تحت نظر قرار گرفت و در نهایت بهبود یافت. این گزارش بر اهمیت افتراق کلونیزاسیون از عفونت واقعی تأکید می‌کند و از اصل پرهیز از تجویز غیرضروری داروهای ضدقارچ در مواردی که کاندیدوری صرفاً یک یافته اتفاقی است، حمایت می‌کند. در مجموع، مدیریت کاندیدوری مستلزم قضاوت بالینی دقیق و تلفیق نتایج میکروبیولوژیک، عوامل خطر بیمار و وضعیت بالینی اوست. مصرف بی‌رویه داروهای ضدقارچ در بیمارانی که صرفاً کلونیزه شده‌اند، علاوه بر افزایش هزینه‌های درمان، موجب ایجاد فشار انتخابی و گسترش مقاومت دارویی، به‌ویژه در میان گونه‌های غیرآلبیکنس Candida، می‌شود. اصل راهبردی در مدیریت این بیماران همچنان این است که «بیمار را درمان کنید، نه نتیجه کشت را.» IDSA تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

تشخیص افتراقی آسم: بسیاری از بیماری‌های تنفسی دوران کودکی می‌توانند با نشانه‌ها و علائمی مشابه آسم تظاهر کنند . در کنار آسم، سایر علل شایع سرفه‌های مزمن و متناوب شامل رفلاکس معده به مری (GER) و رینوسینوزیت هستند. تشخیص هر دوی این بیماری‌ها در کودکان می‌تواند چالش‌برانگیز باشد. اغلب، رفلاکس معده در کودکان از نظر بالینی بدون علامت است و کودکان مبتلا به سینوزیت مزمن نیز معمولاً علائم اختصاصی سینوزیت مانند احساس فشار و حساسیت موضعی در ناحیه سینوس‌ها را گزارش نمی‌دهند. علاوه بر این، هر دو بیماری رفلاکس و رینوسینوزیت اغلب با آسم دوران کودکی comorbid هستند و در صورت عدم درمان اختصاصی، ممکن است کنترل آسم را دشوار سازند. در دوران شیرخوارگی و اوایل کودکی، توجه به بیماری‌های مادرزادی و ناهنجاری‌های آناتومیک ضروری است. سرفه و خس‌خس مزمن می‌توانند نشان‌دهنده آسپیراسیون مکرر، تراکئوبرونکومالاسی، حلقه یا اسلینگ عروقی، آسپیراسیون جسم خارجی، فیبروز کیستیک یا دیسپلازی برونکوپولمونری باشند. در کودکان بزرگ‌تر و نوجوانان، اختلال عملکرد تارهای صوتی (VCD) می‌تواند به‌صورت خس‌خس متناوب در طول روز، که اغلب در حین ورزش رخ می‌دهد، تظاهر کند . در این وضعیت، تارهای صوتی به‌طور غیرارادی و نامناسب در هنگام دم و گاهی بازدم به هم نزدیک می‌شوند و موجب تنگی نفس، سرفه، احساس گرفتگی گلو و اغلب خس‌خس حنجره‌ای قابل شنیدن و/یا استریدور می‌شوند. در اکثر موارد VCD، تست عملکرد ریوی با اسپیرومتری، حلقه‌های حجم-جریان دم و بازدمی را نشان می‌دهد که بریده و ناهماهنگ هستند؛ الگویی که با الگوی قابل تکرار محدودیت جریان هوا در آسم که با مصرف گشادکننده‌های برونش بهبود می‌یابد، تفاوت دارد. اختلال عملکرد تارهای صوتی می‌تواند هم‌زمان با آسم وجود داشته باشد. هیپرکاپنی (افزایش دی‌اکسید کربن خون) و هیپوکسی شدید در VCD بدون عارضه نادر هستند. رینولارنگوسکوپی انعطاف‌پذیر در بیمار مبتلا به VCD علامت‌دار می‌تواند حرکات متناقض تارهای صوتی را در کنار تارهای صوتی طبیعی از نظر آناتومیک نشان دهد. پیش از تشخیص قطعی، بیماران مبتلا به VCD اغلب با انواع متعدد داروهای آسم به‌طور ناموفق درمان می‌شوند. این وضعیت با تمرینات تخصصی گفتاردرمانی در زمینه آرام‌سازی و کنترل حرکت تارهای صوتی به‌خوبی قابل مدیریت است. به‌علاوه، درمان علل زمینه‌ای تحریک‌کننده تارهای صوتی (مانند رفلاکس شدید معده/آسپیراسیون، رینیت آلرژیک، رینوسینوزیت، آسم) می‌تواند VCD را بهبود بخشد. در هنگام تشدید حاد VCD، تکنیک‌های تنفس آرام‌بخش به همراه استنشاق هلیوکس (مخلوطی از ۷۰٪ هلیوم و ۳۰٪ اکسیژن) می‌تواند اسپاسم تارهای صوتی و علائم VCD را تسکین دهد. در برخی مناطق، پنومونیت حساسیتی (در جوامع کشاورزی، منازل دارندگان پرندگان)، آلودگی‌های انگلی ریوی (در مناطق روستایی کشورهای در حال توسعه) یا سل ممکن است از علل سرفه و/یا خس‌خس مزمن باشند. بیماری‌های مزمن ریوی اغلب باعث ایجاد تغییر شکل انتهای انگشتان (چماقی شدن )می‌شوند (مانند فیبروز کیستیک)، اما یک یافته بسیار نادر در آسم دوران کودکی است. نلسون تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

🌹🌹🌹🌹🌹🌹🌹🌹🌹🌹

تشخیص اسفروسیتوز ارثی (Hereditary Spherocytosis; HS) در دوره نوزادی دشوار است. تفاوت‌های موجود در اریتروپوئز نوزاد، ویژگی‌های گلبول‌های قرمز نوزادی، و همچنین تفاوت‌های تظاهرات بالینی و یافته‌های آزمایشگاهی، همگی موجب پیچیدگی تشخیص این بیماری می‌شوند. برای کمک به تشخیص اسفروسیتوز ارثی نوزادی، الگوریتم‌های متعددی طراحی شده‌اند. یکی از این روش‌ها، شاخص HS است که از نسبت غلظت متوسط هموگلوبین گلبولی (MCHC) به حجم متوسط گلبول قرمز (MCV) محاسبه می‌شود. بر اساس این شاخص، نسبت MCHC/MCV بیش از 0.36 در تشخیص اسفروسیتوز ارثی با الگوی توارث اتوزومال غالب در نوزادان، حساسیت ۹۷٪ و ویژگی بیش از ۹۹٪ دارد. آکادمی اطفال آمریکا (AAP)، ۲۰۲۱ تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

Linear IgA bullous dermatosis: درماتوز بولوز IgA خطی (LABD) در ارتباط با کولیت اولسراتیو، بدخیمی های خونی یا تومورهای جامد، و سایر اختلالات گزارش شده است: · کولیت اولسراتیو: شایعترین اختلال خوش خیم گزارش شده در ارتباط با LABD، کولیت اولسراتیو است. دلیل این ارتباط هنوز به روشنی مشخص نیست. برخی نویسندگان پیشنهاد کرده اند که تولید غیرطبیعی IgA1 توسط مخاط روده ملتهب ممکن است در ایجاد LABD نقش داشته باشد . اگرچه در برخی بیماران، بهبودی ضایعات پوستی بهدنبال مداخله جراحی برای بیماری رودهای گزارش شده است ، در سایر بیماران، بیماری پوستی پس از جراحی نیز پایدار مانده است . داده های محدود حاصل از گزارشهای موردی حاکی از آن است که تداوم LABD پس از کولکتومی با حفظ مخاط رکتوم، شایعتر از مواردی است که پروکتوکولکتومی انجام شده است . · بدخیمی : بروز LABD در ارتباط با بدخیمی های لنفوپرولیفراتیو و تومورهای جامد، در چندین گزارش موردی ذکر شده است . با این حال، برای تأیید ارتباط میان LABD و بدخیمی، به مطالعات بیشتری نیاز است. بنابراین، در غیاب علائم یا نشانه های بالینی دال بر بدخیمی، غربالگری فراتر از بررسیهای متناسب با سن، در بیماران مبتلا به LABD توصیه نمیشود. سایر اختلالاتی که در تعداد معدودی از بیماران در ارتباط با LABD گزارش شده اند، شامل انواع عفونتها ، پسوریازیس ، و لوپوس اریتماتوز سیستمیک میباشند. همچنین بروز LABD متعاقب مواجهه با نور فرابنفش گزارش شده است . برخلاف درماتیت هرپتی فرم که ممکن است از نظر بالینی و بافت شناسی مشابه LABD باشد، حساسیت به گلوتن در این اختلال نقشی ندارد و رژیم غذایی فاقد گلوتن نیز بهبودی در LABD ایجاد نمیکند. اپتودیت تهیه شده توسط : کانال مطالعات تخصصی طب کودکان با نظارت دکتر منصور شیخ الاسلام https://t.me/pediatricarticles

Frontiers | Linear IgA bullous dermatosis–a fifty year experience of Warsaw Center of bullous diseases https://www.frontiersin.org/journals/immunology/articles/10.3389/fimmu.2024.1478318/full