Профессия – терапевт

🎯Разбор КР. Два из трех: как устанавливают диагноз ПБХ Согласно клиническим рекомендациям, для установления диагноза первичного билиарного холангита достаточно выявить два из трех критериев: 🎯 активность щелочной фосфатазы выше 1,5 верхней границы нормы в течение более 24 недель, сопровождающаяся повышением ГГТ; 🎯 наличие АМА, АМА-М2, анти-sp100 или анти-gp210; 🎯 типичные гистологические признаки: негнойный деструктивный холангит и утрата междольковых желчных протоков. При хроническом холестазе в первую очередь определяют ЩФ и ГГТ. Печеночное происхождение повышения ЩФ подтверждает одновременное увеличение ГГТ. При этом необходимо исключить внепеченочную билиарную обструкцию с помощью визуализирующих исследований. Дополнительно оценивают АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, общий анализ крови, МНО или протромбиновое время и проводят скрининг на вирусные гепатиты В и С.

Источник: клинические рекомендации «Первичный билиарный холангит», 2026. #РазборКР

😳 Летальный исход при молниеносном воспалении миокарда

Женщина 54 лет в течение нескольких дней отмечала лихорадку и одышку, после чего поступила в состоянии шока с выраженным повышением кардиоспецифических ферментов.

➡️ЭКГ и эхокардиография первоначально указывали на возможный острый инфаркт миокарда, однако коронарография не выявила значимых стенозов. ➡️После остановки кровообращения пациентке начали веноартериальную ЭКМО и установили Impella CP. С учетом отсутствия обструктивного поражения коронарных артерий основной диагностической гипотезой стал фульминантный миокардит. ➡️Эндомиокардиальная биопсия выявила некроз миокарда и воспалительную инфильтрацию с большим количеством дегранулирующих эозинофилов. Был подтвержден эозинофильный миокардит. ➡️Провели пульс-терапию глюкокортикоидами, затем усилили иммуносупрессию такролимусом и микофенолата мофетилом.

Несмотря на механическую поддержку кровообращения и иммуносупрессию, механического восстановления сердца не произошло, пациентка умерла.

При аутопсии обнаружили почти полную утрату жизнеспособных кардиомиоцитов, хроническое воспаление и выраженный интерстициальный фиброз. Авторы отмечают, что после массивной необратимой потери миокарда даже механическая поддержка и интенсивная иммуносупрессия могут достичь своего терапевтического предела. Источник

Сегодня расскажу вам об одном интересном клиническом случае❤️ Пациентка N 59 лет обратилась ко мне как к врачу-терапевту для открытия больничного из-за нарастающей боли в спине. "Наверное, это остеохондроз обострился". Из опроса выяснила, что болевой синдром на уровне грудо-поясничных позвонков стал беспокоить еще пол года назад, хотя сейчас боль стала интенсивнее. Из лечения самостоятельно принимала обезболивающие препараты (диклофенак, немисил) с временным эффектом. Меня насторожило, что боль возникла пол года назад без видимой травмы и причины. Пациентка имеет нормальный вес и никогда не страдала от хронической боли в спине. Я открыла больничный, но рекомендовала обратиться все же к неврологу. После выполненной рентгенографии был выявлен компрессионный перелом позвоночника вследствие дегенеративных изменений. Такой перелом без травмы в анамнезе практически всегда указывает на остеопороз. В команде с эндокринологом мы уже провели денситометрию (НЕ ультразвуковую❗️Это важно), где обнаружили остеопороз (Т-критерий был ≤ –2,5). Пациенту было назначено лечение: обязательная физическая активность (ходьба, укрепление мышц спины и конечностей), витамин Д в форме лекарства (например, Аквадетрим), цитрат кальция и деносумаб (Форседено) для укрепления костной ткани, подкожно 1 раз в 6 месяцев. Мы не рассматривали препараты золендроновой кислоты из-за ХБП 3 стадии и наличия 1 компрессионного низкоэнергетического перелома (это высокий риск). ➡️Итог: через 12 месяцев терапии отмечалась положительная динамика: ⏺️уменьшение интенсивности хронической боли; ⏺️прирост МПК; ⏺️отсутствие новых низкоэнергетических переломов; ⏺️отсутствие гипокальциемии и других нежелательных явлений. Но я всем напомню, что выбор терапии всегда зависит от конкретной клинической ситуации и определяется лечащим врачом.

Терапевт поделилась с нашей редакцией своей историей запросов к ИИ? В этих фразах — и рабочая рутина, и усталость, и немного юмора. По данным одного из опросов, 66% врачей уже используют ИИ в работе. Он все чаще становится помощником там, где нужно быстро, понятно и по-человечески объяснить сложное. Делитесь своими запросами в комментариях 👉🏼

Лечение болезни Альцгеймера теперь можно начинать дома — но требования к отбору пациентов сохраняются

13 июля FDA одобрило новую стартовую схему подкожного введения леканемаба — антитела к β-амилоиду, применяемого при болезни Альцгеймера. Решение относится к США и является окончательным регуляторным одобрением, а не предварительной рекомендацией.

*️⃣Ранее лечение начинали с внутривенного введения, а перейти на подкожную поддерживающую терапию можно было после 18 месяцев. Теперь пациент или ухаживающий за ним человек может начинать лечение подкожно в домашних условиях. *️⃣Препарат предназначен для взрослых с болезнью Альцгеймера; в регистрационных исследованиях терапию начинали на стадии легких когнитивных нарушений или легкой деменции при подтвержденной амилоидной патологии. *️⃣Изменение касается способа и места введения, а не расширения популяции пациентов. Оно не отменяет необходимость подтвердить наличие амилоида и оценить риск амилоид-ассоциированных изменений на МРТ — отека и микрокровоизлияний. *️⃣FDA не сообщило, что домашнее начало лечения эффективнее внутривенного или снижает риск осложнений. Основная цель изменения — уменьшить нагрузку, связанную с регулярными инфузиями. Препарат не зарегистрирован в России, поэтому решение FDA не меняет отечественную клиническую практику напрямую. Источник: https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-first-home-starting-dose-alzheimers-disease-treatment

Разбор КР. Первичный билиарный холангит: кого может пропустить терапевт Первичный билиарный холангит — аутоиммунное холестатическое заболевание печени с хроническим прогрессирующим течением. Оно может приводить к утрате мелких внутрипеченочных желчных протоков, фиброзу, циррозу и печеночной недостаточности. Обычно заболевание выявляют в возрасте 40–60 лет; примерно у 1 из 800–1000 женщин старше 40–45 лет. Достоверных данных о заболеваемости в России пока нет. ПБХ нередко годами протекает бессимптомно и впервые обнаруживается по повышению щелочной фосфатазы и ГГТ. За период от 4,5 до 17,8 года симптоматическое течение развивается у 36–89% пациентов. Слабость и утомляемость отмечают 50–78% больных, иногда это единственное проявление заболевания. Второй характерный симптом — кожный зуд, который встречается у 40–80% пациентов. Он может появиться на любой стадии, часто усиливается ночью, особенно на ладонях и подошвах, и не всегда коррелирует с активностью заболевания. При осмотре возможны экскориации, гиперпигментация, сухость кожи, ксантомы и ксантелазмы. Желтуха, гепатоспленомегалия, асцит и другие признаки портальной гипертензии чаще отражают позднюю стадию. Заподозрить ПБХ следует не только при сочетании зуда и холестаза. Поводом для обследования может стать изолированное стойкое повышение ЩФ и ГГТ у женщины среднего возраста, особенно при наличии аутоиммунного тиреоидита, синдрома Шегрена, системной склеродермии, ревматоидного артрита или другого аутоиммунного заболевания.

📍Утверждена дорожная карта Стратегии развития здравоохранения до 2030 года Официально утверждён план реализации Стратегии: документ Минздрава согласован Кабмином, содержит 64 мероприятия и предполагает ежегодную отчётность. В фокусе профилактика НИЗ, преобразование центров здоровья в центры медицины здорового долголетия, меры против ожирения (включая маркировку сахара/соли/трансжиров), расширение диспансеризации и корпоративных осмотров, а также популяционные исследования с применением генетики. Кроме того, план охватывает модернизацию региональной инфраструктуры и цифровую интеграцию новых регионов в ГИС ОМС (вход в единый контур к 2028, полная интеграция к 2030), развитие реабилитации и протезирования для участников СВО и поддержку производства биопрепаратов и ИИ‑решений. Отмечено также сокращение финансирования ряда направлений нацпроекта, в т.ч. проекта по борьбе с онкологией (~70% в I полугодии 2026). Источник: Российская ассоциация эндокринологов

👩‍⚖️ Спецвыплаты медработникам: судебных споров становится больше

Редакция «Медвестник» выпустила материал о судебной практике вокруг специальных социальных выплат медработникам. ССВ действуют с 1 января 2023 года, но число споров растет: в 2024 году было рассмотрено чуть меньше 550 дел, в 2025-м — почти 900, а с начала 2026 года — уже более 300.

⏺«МВ» изучил 70 судебных решений за апрель—июнь 2026 года и выделил два основных направления споров. Первое — конфликты между больницами и отделениями Социального фонда РФ из-за уже выплаченных средств. В семи делах СФР требовал вернуть 1,84 млн руб. «переплат», и суды полностью или частично взыскали с больниц 1,48 млн руб. В четырех кейсах медучреждениям удалось оспорить возврат переплат почти на 1,88 млн руб. ⏺Вторая и более массовая группа — трудовые споры, когда сами медработники или прокуроры добиваются начисления ССВ за прошедший период. В 35 проанализированных делах суды вставали на сторону медработников в 60% случаев, в 40% — отказывали. ⏺Практика оказалась «кластерной»: споры концентрируются в отдельных регионах и больницах, а не распределяются равномерно по стране.

Чаще всего споры по ССВ упоминались в Архангельской, Рязанской, Ивановской областях и Республике Саха (Якутия).

⏺Среди частых причин конфликтов — соответствие должности требованиям Постановления №2568, расчет выплат по нормативам рабочего времени, статус учреждения, ведомственная принадлежность и вопрос непосредственной работы с пациентами. В группе риска неполучения ССВ чаще оказываются сотрудники лабораторий, медицинские регистраторы, медсестры кабинетов предрейсовых и послерейсовых осмотров, рентгенлаборанты, руководители и сотрудники учреждений вне системы ОМС. Источник

📍После выписки с сердечной недостаточностью половина назначений остается только на бумаге

В когортном исследовании, опубликованном 20 июля в JAMA Internal Medicine, проанализировали данные 6111 пациентов, выписанных домой после госпитализации из-за сердечной недостаточности.

⏺Средний возраст составил 69,9 года, женщины — 37,3% выборки. Авторы сопоставили электронные медицинские карты с данными аптечного отпуска препаратов. ⏺Оценивались β-блокаторы, ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы SGLT2. Хотя бы один новый препарат для лечения сердечной недостаточности при выписке назначили 51% пациентов. ⏺Из 4873 новых назначений только 2626 — 54% — были получены пациентами в аптеке в течение семи дней. Еще 20% начали лечение позднее, между 7-м и 90-м днем. Первичная неприверженность составила 51% для β-блокаторов, 48% для препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему, 39% для антагонистов минералокортикоидных рецепторов и 35% для ингибиторов SGLT2. ⏺Через шесть месяцев лишь 42% пациентов сохраняли приверженность ко всем препаратам, назначенным при выписке, а 51% продолжали их принимать без значительных перерывов. Источник: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2851432

⚡️Минздрав планирует изменить стандарты оснащения отделений медицинской реабилитации взрослых

Минздрав РФ инициировал поправки в Порядок организации медицинской реабилитации; документ проходит публичное обсуждение.

⏺Предлагается исключить из стандартов медизделия без регистрационных удостоверений, привести наименования к номенклатурной классификации и расширить ассортимент видов при сохранении перечня обязательных позиций. ⏺Деревянный стул планируют перенести в раздел «Прочее оборудование», что упростит его приобретение. ⏺Авторы отмечают, что изменения позволят гибче выбирать оборудование и снизят финансовую нагрузку на медорганизации. Источник: Российская ассоциация эндокринологов

🔴Гепсидин и железо — особая связь? В последние годы растет исследовательский интерес к гепсидину — белку, который регулирует всасывание железа. На VIII Конгрессе гематологов профессор Евгения Валерьевна Ших рассказывает, почему повышение гепсидина может снижать эффективность терапии железом, как хелатные формы «обходят» эту реакцию и что показывают исследования у беременных. Подробности — в видео.

🔔Глюкозамин и ССЗ: чем регулярнее прием, тем выше риск?

В ретроспективное когортное исследование на основе данных страховой системы Пекина вошли 685 778 пациентов с впервые диагностированным остеоартритом. Средняя продолжительность наблюдения составила около 6 лет.

📍Исследователи обнаружили, что применение глюкозамина ассоциировалось с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца по сравнению с отсутствием его применения. 📍У пациентов, принимавших глюкозамин, риск сердечно-сосудистых заболеваний был выше на 10%, а риск ИБС — на 12%. 📍При этом по мере увеличения приверженности терапии риск последовательно возрастал: — при нерегулярном приеме риск сердечно-сосудистых заболеваний был выше примерно на 3% и практически не отличался от группы контроля; — при частичной приверженности — выше на 26%; — при регулярном длительном приеме — выше на 68%. На фоне ограниченной эффективности глюкозамина в современных исследованиях дополнительные вопросы к его безопасности приобретают особое значение при выборе долгосрочной терапии пациентов с остеоартритом, особенно у людей старшего возраста и пациентов с кардиометаболическими факторами риска. Источник: Yu H. et al. Glucosamine Use Is Associated with a Higher Risk of Cardiovascular Diseases in Patients with Osteoarthritis. Nutrients. 2022;14(18):3694.

💊FDA одобрило первый пероральный ингибитор PCSK9

FDA одобрило препарат энлицитид под торговым названием Lipfendra для лечения гиперхолестеринемии, включая наследственные формы заболевания. Это первый пероральный препарат класса ингибиторов PCSK9 — ранее препараты с таким механизмом действия были доступны только в инъекционной форме.

Решение основано на результатах двух исследований III фазы: прием препарата один раз в сутки снижал уровень холестерина липопротеинов низкой плотности почти на 60% у пациентов с гиперхолестеринемией. В Merck рассматривают препарат прежде всего как дополнение к уже назначенной гиполипидемической терапии, включая статины, у пациентов, которые не достигают рекомендованных целевых значений. По данным Американской кардиологической ассоциации, повышенный уровень ЛПНП выявляется примерно у каждого четвертого взрослого в США. При этом, как отмечает производитель, около 70% пациентов, уже получающих гиполипидемическую терапию, все еще не достигают целевых уровней. Ожидается, что препарат появится на рынке США в течение нескольких недель. Заявленная стоимость составляет около 315 долларов в месяц. Источник: Reuters

Клинический случай. СКВ, синдром Эванса или тромботическая тромбоцитопеническая пурпура? 🙆‍♀️Женщина чуть старше 40 лет с системной красной волчанкой и иммунной тромбоцитопенической пурпурой в анамнезе обратилась с головокружением, одышкой, гематурией и выраженной усталостью. 😏При обследовании выявили жизнеугрожающую триаду тромботической микроангиопатии: тромбоциты 3000/мкл, микроангиопатическую гемолитическую анемию и острое повреждение почек. Одновременно сильно положительная проба Кумбса и маркеры гемолиза указывали на аутоиммунный гемолиз. С учетом ранее перенесенной иммунной тромбоцитопении картина соответствовала перекресту с синдромом Эванса, однако полностью исключить тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру было нельзя. Несмотря на диагностическую неопределенность, пациентке эмпирически начали плазмообмен, глюкокортикостероиды и ритуксимаб. На этом фоне быстро наступило гематологическое и клиническое улучшение. Через несколько дней тяжелый дефицит ADAMTS13 — менее 0,03 МЕ/мл — подтвердил вторичную ТТП, ассоциированную с СКВ. Авторы подчеркивают, что при подозрении на ТТП лечение плазмообменом нельзя откладывать до окончательного подтверждения диагноза, особенно если картину осложняет возможный синдром Эванса. Источник: BMJ Case Reports, 2026. Thrombotic thrombocytopenic purpura presenting with Evans syndrome in systemic lupus erythematosus.

Молодым врачам могут предоставить региональный налоговый вычет

В Госдуму внесен законопроект, который предлагает предоставить регионам право вводить налоговый вычет для молодых специалистов до 35 лет, работающих в здравоохранении, образовании, науке, культуре и искусстве.

Согласно инициативе, каждый регион сможет самостоятельно принимать решение о введении такой меры поддержки. Предполагается, что субъекты РФ будут определять размер вычета, перечень должностей, требования к стажу работы и сроку проживания в регионе, исходя из своих кадровых потребностей и финансовых возможностей. Авторы законопроекта отмечают, что инициатива направлена на решение кадрового дефицита. По данным Минздрава, в России не хватает около 26,5 тыс. врачей и 58 тыс. специалистов среднего медицинского персонала. В 43 регионах отток медицинских кадров уже превышает их приток, а в 47 регионах обеспеченность врачами ниже средней по стране. Например, в Псковской и Курганской областях, а также Еврейской автономной области приходится 28 врачей на 10 тыс. населения при среднем показателе 42 врача на 10 тыс. населения. Пока это только законодательная инициатива. В случае принятия закона решение о введении вычета и его параметрах будут принимать региональные власти. Источник: Remedium

Клинический случай. Асцит оказался проявлением первичной мезотелиомы брюшины В журнале Cancer Diagnosis & Prognosis описан случай 77-летней женщины, госпитализированной в терапевтическое отделение с повторной рвотой, диареей и эпизодами одышки. При осмотре выявили увеличенный в объеме живот и боль в нижних отделах. В анамнезе не было онкологических заболеваний или известного контакта с асбестом и другими канцерогенами. Обследование начали с поиска наиболее распространенных причин асцита. Авторы исключили сердечную недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром и более частые злокачественные процессы.

Диагностика заняла более пяти недель: клинические проявления и результаты визуализации оставались неспецифичными, а цитологическое исследование асцитической жидкости не позволило установить диагноз.

Решающее значение имела биопсия ткани брюшины. Для уточнения распространенности процесса также выполнили ПЭТ/КТ с ^18F-фтордезоксиглюкозой. По совокупности гистологических и визуализационных данных диагностировали первичную злокачественную мезотелиому брюшины — редкую опухоль, поражающую серозную оболочку брюшной полости. Авторы отмечают, что при необъяснимом асците отрицательная цитология не исключает опухолевый процесс: мезотелиома может выделять в жидкость очень мало клеток. Если основные причины асцита исключены, а изменения брюшины сохраняются, для подтверждения диагноза может потребоваться трепан-биопсия под контролем КТ или лапароскопическая биопсия. Источник: Nastasi M., Ferrante C., Michelis G. и соавт. From Ascites to Malignant Peritoneal Mesothelioma: The Diagnostic Workup of a Rare Tumor. Cancer Diagnosis & Prognosis. 2026;6(4):803–809. DOI: 10.21873/cdp.10581.

👨‍🔬 КР. При подозрении на лекарственное поражение печени проверьте обмен железа

При обследовании пациента с предполагаемым лекарственным поражением печени клинические рекомендации рекомендуют не ограничиваться стандартной «печеночной панелью».

Для дифференциальной диагностики гепатоцеллюлярного или смешанного типа ЛПП рекомендуется определить: 🔴ферритин; 🔴насыщение трансферрина железом. Зачем это нужно? Повышение трансаминаз далеко не всегда связано с приемом лекарств. Одной из причин похожей клинической картины может быть первичный (наследственный) гемохроматоз — заболевание, при котором происходит избыточное накопление железа в организме и развивается поражение печени. Если не оценить показатели обмена железа, существует риск ошибочно связать изменения печеночных ферментов с принимаемым препаратом и пропустить истинную причину заболевания. Поэтому при подозрении на ЛПП клинические рекомендации советуют включать исследование ферритина и насыщения трансферрина железом в алгоритм дифференциальной диагностики. Источник: Клинические рекомендации «Лекарственные поражения печени», 2025. #РазборКР