Doctor Endoscopy

✅На фото представлена висмут-ассоциированная гастропатия. ✅Висмута трикалия дицитрат назначается в схеме эрадикации Helicobacter pylori, так как он повышает успех эрадикации, что доказали многочисленные исследования. Происходит это за счёт бактерицидного свойства висмута вследствие нарушения работы ферментов бактерии. Также препарат оказывает цитопротективный и противовоспалительный эффект. ⛔️Однако показаний к приёму висмута (помимо эрадикации НР вместе с двумя антибиотиками и ИПП) достаточно мало. К сожалению, нередко его назначают необоснованно, в том числе длительными курсами. Не стоит забывать, что любой препарат имеет побочные эффекты. Для висмута это запоры, усиление диспепсии, тошнота, рвота, а также окрашивание стула в чёрный цвет, что может имитировать клинику желудочно-кишечного кровотечения. При длительном приёме возможен нефротоксичный эффект и висмутная энцефалопатия за счёт накопления висмута в головном мозге. 📸 При приёме висмута эндоскопически обнаруживаются участки гиперемии и эрозии за счёт прямого повреждающего действия соли. Определяются они, как правило, в субкардии и по большой кривизне тела желудка. Однако при отмене препарата всё бесследно проходит и не требует специфического лечения. Если пациент недавно лечил НР, то ничего страшного от лекарственной гастропатии, вызванной висмутом, нет. Однако стоит уточнить у пациента, с какой целью назначен препарат, ведь, как я уже сказал, его нередко назначают абсолютно необоснованно. ✔️ Обращайтесь к грамотным гастроэнтерологам и терапевтам и принимайте препараты исключительно по назначению врача. Не занимаетесь самолечением и будьте здоровы ❤️

✅ На фото представлен желудок с признаками рефлюкс-гастропатии у пациентки после холецистэктомии. Мы видим яркие полосы гиперемии в антруме и теле, отсутствие атрофии, участки гиперплазии на фоне ранее существовавших эрозий, а также единичные геморрагии. 🩸Мы видим, что кровят капилляры собственой пластинки в промежуточных частях в результате микроэрозирования покровно-ямочного эпителия. 🔬 При детальном осмотре ямочный рисунок в теле желудка В0, имеются собирательные венулы, и сразу понятно, что гастрита и НР здесь нет. ✍️Здесь лучше написать о том, что имеются признаки рефлюкс-гастропатии. Можно даже написать норму, указав на такие признаки, как пятна гематина, отсутствие атрофии и кишечной метаплазии. Термин «эритематозная гастропатия» здесь также уместен, но я не очень его люблю. Главное понять, что в этом желудке нет НР-гастрита, атрофии, кишечной метаплазии и злокачественных образований.

Всем доброе утро! Продолжаем изучать науку и находить новые признаки. ✔️На фото 1-2 мы видим участок с множественными нейроэндокринными опухолями 1 типа при аутоиммунном гастрите, которые носят сливной характер. ✔️Было принято решение о выполнении эндоскопического удаления данных образований методом диссекции в подслизистом слое. Фото 3-дефект после диссекции. На первые сутки после операции случилось небольшое кровотечение, остановленное эндоскопически. Далее всё гладко. ✔️На фото 4-контрольная ЭГДС через несколько месяцев после операции. В области рубца мы видим два гиперпластичеких полипа, которые правильно называть «полипоидный узелковый рубец». ✅«Полипоидный узелковый рубец» (фото 5-10)-это гиперпластический полип, возникший у пациентов с аутоиммунным гастритом в области рубца после выполнения эндоскопической операции. Всё дело в том, что гастрин обладает трофическими свойствами, и при гипергастринемии повышается риск развития гиперпластических полипов*. ⛔️Важно понимать, что при АИГе не нужно удалять небольшие гиперпластические полипы, поскольку на их месте могут вырасти новые. Показания к полипэктомии при АИГе всегда следует определять тщательно. ⛔️Биопсия из полипоидных узелковых рубцов не показана, если нет признаков дисплазии. ⛔️Полипоидные узелковые рубцы не требуют повторного удаления в большинстве случаев. ⛔️И если мы видим в желудке постоянно рецидивирующий гиперпласт, то стоит задуматься-а не АИГ ли перед нами? Все хорошо находят полипы, но не все детально оценивают фоновую слизистую, а это то, с чего нужно начинать свой осмотр. *⚠️Напомню, что чем выше гастрин, тем выше риск развития гиперпластических полипов и НЭО. Для НЭО средний уровень гастрина составил 811 пг/мл; для гиперпластических полипов-240 пг/мл. 🚫Это не говорит о том, что гиперпластические полипы и НЭО точно разовьются при этих цифрах и точно не разовьются при низких значениях. Поэтому не нужно постоянно сдавать гастрин, лучше потратьте деньги на качественную ЭГДС раз в 1-2 года. Всем хорошего дня 😉

🧐Интересное наблюдение при аутоиммунном гастрите. 📌Думаю, каждый эндоскопист выполнял биопсию желудка и замечал, что после попадания крови на слизистую через несколько секунд образуется солянокислый гематин, и кровь становится чёрной (за счёт чего возникает известный симптом в хирургии, именуемый рвотой по типу «кофейной гущи» или меленемезис при кровотечении из верхних отделов ЖКТ). Происходит это за счёт взаимодействия крови и соляной кислоты желудка. 🩸При выполнении биопсии при аутоиммунном гастрите мы нередко наблюдаем противоположную ситуацию-кровь после биопсии не превращается в гематин достаточно продолжительное время. На фото мы видим, что при наблюдении в течение нескольких минут кровь даже не стала «чернеть», что косвенно указывает на снижение кислотности в желудке. ⚫️🔴На фото 2-5 мы видим образование гематина после выполнения биопсии в желудке после эрадикации без значимой атрофии, где кислотопродуцирующая функция сохранена. При этом на 1 фото зубчатая линия совсем не выглядит тусклой. 🔴🔴На фото 6 мы видим тусклую зубчатую линию при «раннем» АИГе, а на фото 7-10 отсутствие образования гематина после выполнения биопсии. ✔️Поскольку признак «тусклой зубчатой линии» скорее всего коррелирует с гипо- и ахлоргидрией, он также коррелирует с отсутствием образования гематина после выполнения биопсии. 🩸Отсутствие образования гематина после биопсии достаточно сложный феномен, чтобы оценивать его как признак. Откуда выполнять биопсию? Сколько ждать? Какие факторы могут на это влиять? А если область биопсии оказалась «не кровучей»? 🚫В рутинной эндоскопической практике давно отказались от измерения кислотности желудка, поскольку это может ни о чем не говорить и не влиять на тактику ведения пациента. К тому же кислотность может меняться у одного и того же пациента в течение дня. Хотя с научной точки зрения было бы интересно измерять кислотность и оценить связь с новым признаком «тусклой z-линии». ✅ Так что данный пост лишь про мысли и наблюдения, не про науку. Но любая наука начиналась с мыслей и наблюдений. А что думаете вы?

✅ Пост от моего друга и коллеги Кудрявицкого Евгения Евгеньевича. ⬇️⬇️⬇️ ☑️ Малоинвазивная гастростомия как правило не является технически трудным вмешательством, однако группа больных, страдающих дисфагией, довольно разнообразна и обладает большим количеством как сопутствующих заболеваний, так и особенностей, которые могут быть относительными противопоказаниями. По этой причине особенно актуально персонолизированно подходить к каждому пациенту и иметь в запасе разные вмешательства. 📌В феврале 2026 года в клинику обратился пациент 72 лет с нарушением прохождения пищи вследствие впервые выявленного опухолевого стеноза верхнегрудного отдела пищевода. По данным ЭГДС, проксимальная граница стеноза располагалась на 2 см дистальнее устья пищевода, просвет пищевода в области стеноза был проходим только для назального эндоскопа, по данным компьютерной томографии отмечалась компрессия трахеи опухолью. Ситуация была осложнена там, что пациенту ранее была выполнена дистальная резекция желудка по поводу осложнений язвенной болезни. ⚠️Выполнение стентирования опухолевого стеноза пищевода на фоне компрессии трахеи, представляет опасность ввиду возможной декомпенсации дыхательной недостаточности, кроме того наличие саморасширяющегося стента является относительным противопоказанием к лучевой терапии, а его длительное функционирование может грозить рядом тяжелых осложнений. 🚫Выполнение чрескожной эндоскопической гасростомии невозможно из-за стеноза, непроходимого для стандартного эндоскопа - за область сужения нельзя будет повести внутренний бампер гастростомической трубки, а также при ЧЭГ пациентам с опухолевыми стенозами есть риск метастазирования в область гастростомии. ✔️Мы предпочли выполнить прямую пункционную гастростомию под контролем назального гастроскопа. Конечно дистальная резекция желудка в анамнезе могла сделать поиск точки пункции затруднительным, однако наличие возможной точки пункции определяется индивидуально для каждого пациента и в данном случае выполнение операции было возможно. ☑️ Таким образом несмотря на наличие стеноза, его опухолевую природу и трудности обусловленные операционно измененной анатомией, пациенту было выполнено малоинвазивное вмешательство - прямую пункционную гастростомию (T.Russell technic). Применение назального гастроскопа также позволяет безопасно и комфортно для пациента выполнять эту операцию под местной анестезией. 🔝Евгений Евгеньевич является одним из ведущих специалистов в эндоскопии и экспертом в гастростомах. Недавно вышло прекрасное пособие по эндоскопической гастростомии, которое я рекомендую прочитать всем эндоскопистам.

Ответ на вопрос! 🔎 Действительно, не всё всегда выглядит классически. Обратите внимание на сохранную слизистую. Мы видим В0 ямочный рисунок, гладкую ровную слизистую, наличие собирательных венул. Также определяются участки «фуджицубо». Думаю, ни у кого не будет сомнений, что хелика здесь нет. В ряде случаев НР-гастрит может вызвать атрофию без чёткой атрофической границы, поскольку гастрит - процесс очаговый. При раннем АИГе мы нередко наблюдаем изменения в участках сохранной слизистой-признак «лососевой икры», «бамбуковых палочек» и «булыжную слизистую», которые возникают на фоне псевдогипертрофии париетальных клеток. Здесь этого нет, как нет и других признаков АИГа. Возможно, НР начал запускать аутоиммунный процесс, но он «недозапустился», и АИГ не развился. А возможно, хелик сам вызвал такую атрофию. Скорее всего, атрофия в данном случае не будет прогрессировать. Ни антитела, ни биопсия, ни эндоскопическая картина не подтвердили АИГ. ❗️ Целесообразно описать участки атрофии в протоколе, но стадировать по Kimura-Takemoto здесь не очень получится (разве что написать С2 и отдельно указать очаговую атрофию в области свода и тела). Стадия по OLGA не даст здесь абсолютно никакой информации, поскольку в таком желудке можно получить и 2, и 4 стадии. Касаемо наблюдения вопрос спорный. Явной тотальной атрофии тела нет, но это не значит, что такой желудок нужно оставлять без наблюдения. Логично было бы пересматривать такую картину хотя бы раз в 3 года. Автор: Никита Александрович Щербаченя Более подробно про АИГ мы поговорим уже в эту субботу, 20 сентября на живой онлайн-встрече курса PRO.Gastro

Пациент, 61 год. Пришел на плановую ЭГДС по направлению от гастроэнтеролога. ❗️ Из анамнеза-5 лет назад была эрадикация НР. На прошлых ЭГДС «атрофический гастрит». На ЭГДС мы видим следующую эндоскопическую картину.

🇧🇾А в перерыве между сменами мы поехали в тур по Белоруссии. Несколько дней в Минске, денёк в Гродно и пару дней в Беловежской пуще. С воскресенья уже приступаю к работе и к подготовке к выступлениям, которые анонсирую позже🫡

🔁Поскольку у пациента была неоднократная эрадикация и отрицательный неинвазивный тест, принято решение о повторном неинвазивном тесте и контрольной ЭГДС после отмены ИПП. На контроле мы видим уже В2 ямочный рисунок, БУТ снова положительный, что подтвердили и неинвазивные тесты. Правильный ответ: во всех постах к задаче мы видим НР-гастрит после эрадикации. ⚠️Это тот самый случай, когда эрадикация не помогла 2 раза и необходимо выполнять тест на чувствительность к антибиотикам. Эта ситуация является крайне редкой и непростой. И если бы не качественный эндоскопический осмотр, НР был бы уже пропущен после первой эрадикации. Поэтому контрольная ЭГДС после эрадикации просто необходима. Напомню, что рутинно посев на чувствительность к антибиотикам не проводится, потому что практически всегда достаточно одной схемы эрадикации.

☑️ Задачка по HP-гастриту. Продолжение. Да, такие изменения вполне могут быть после эрадикации. Точечная эритема может не исчезать, а в ряде случаев даже усиливаться после эраликации. Собирательные венулы не всегда восстанавливаются в первозданном виде, а могут вовсе исчезнуть и больше не появиться. Сначала я думал, что это паст-инфекция, к тому же здесь стоило довериться неинвазивному тесту, так как была эрадикация. ⚠️Однако мы видим участки отёка и диффузной гиперемии, которые никуда не делись и которые очень уж смущали. Выполнен БУТ Biohit из наиболее изменённых участков-положительный. Контрольный уреазный дыхательный тест тоже положительный. Назначена эрадикационная терапия. Контрольный уреазный дыхательный тест после повторной эрадикации отрицательный. ✅ Контрольная ЭГДС примерно через год перед вами. (Да, сроки контроля должны быть больше, года полтора, но пациенту ЭГДС выполнялась чаще по другим показаниям, связанным с ГЭРБ). Вопросы те же: есть ли НР и почему? ☑️ Вроде слизистая стала лучше, точечная гиперемия исчезла, отёк ушел, венулы появились. Однако, при детальном осмотре мы видим В1 ямочный рисунок по Yagi в теле желудка. Выполнена биопсия 2+2 дня оценки НР-статуса. Морфологи пишут, что НР не обнаружен. Но пациент принимает ИПП.

☑️ Задачка по HP-гастриту. Пациент, 38 лет, поставлен диагноз ГЭРБ, НР-ассоциированный гастрит. Проходил эрадикацию, успешно (контроль уреазным дыхательным тестом). После лечения направлен на контрольную ЭГДС. На фото мы видим следующую эндоскопическую картину. Оцените НР-статус пациента. Был ли НР-гастрит? Есть ли он сейчас и почему? Ответ и продолжение задачки в следующем посте.

Коллеги, открыта запись на онлайн-курс PRO.Gastro!  Стартуем уже через неделю. Это курс для врачей, которые хотят увереннее и качественнее выполнять гастроскопию, видеть важные изменения слизистой и не пропускать предраковые состояния и ранний рак желудка. На курсе вы научитесь: — системно оценивать слизистую желудка — отличать норму от патологических изменений — узнавать аутоиммунный гастрит "в лицо" — стадировать атрофию — использовать на практике современные классификации и знания — распознавать признаки предраковых состояний — увереннее выявлять изменения, подозрительные на ранний рак желудка — понимать тактику при полипах желудка — грамотно и структурно оформлять протокол ЭГДС Курс поможет Вам систематизировать знания и чувствовать себя увереннее в ежедневной практике. Для подписчиков канала — скидка 20% по промокоду: 9w2qjzbbawk 👉 Записаться на курс: https://antitreningi.ru/pay/kfstuxf Старт 17го сентября! Ждём Вас!

Сегодня у меня полная запись, и я уже погрузился в прекрасный мир любимой амбулаторной эндоскопии. 📛 Ко мне часто приходят пациенты, которым уже выполнялась ЭГДС в других учреждениях, и сплошь и рядом я вижу в заключениях «поверхностные гастриты», «гастродуодениты», «эритематозные гастропатии» и так далее. ☑️ Тема гастритов всегда будет актуальной, поэтому приведу несколько цитат из консенсуса RE.GA.IN. 📌«Слабо выраженный (хронический) гастрит» и подобные неспецифические термины часто используются в эндоскопических и гистологических/морфологических заключениях. Кроме того, термин «гастрит» иногда используется как синоним диспепсических симптомов. Постановка таких неквалифицированных диагнозов гастрита может укрепить неверные клинические предположения и привести к необоснованным стратегиям лечения (например, длительному приему ИПП или к проведению необязательных эндоскопических исследований). Поэтому определение эндоскопически и морфологически нормальной слизистой оболочки желудка (СОЖ) имеет решающее значение для предотвращения клинически неактуальных диагнозов. 📌Морфологически различают два основных типа СОЖ: кислотопродуцирующую и слизепродуцирующую-пилорическую. Третий тип слизистой оболочки расположен дистальнее пищеводно-желудочного соединения. Граница между кислото-продуцирующей и антральной слизистой представляет собой так называемый переходный фенотип слизистой оболочки с перемежающимися железами. Наличие слизепродуцирующих желез проксимальнее угла желудка повышает вероятность наличия метапластической псевдопилорической трансформации на месте кислотопродуцирующей слизистой. 📌Нормальная собственная пластинка СОЖ содержит редкие резидентные лимфоциты, редкие плазматические клетки и эозинофилы, но не нейтрофильные лейкоциты. При отсутствии гистологических признаков изменения структуры СОЖ, включая воспалительный инфильтрат, лимфоидные фолликулы, атрофию, кишечную или псевдопилорическую метаплазию, обнаруживаемые микроорганизмы, следует поставить гистопатологический диагноз «СОЖ в пределах нормы». 📸На фото 1-5 представлена нормальная фундальная слизистая оболочка (B0), на фото 6-8-переходная слизистая, и на фото 9-10-нормальная антральная слизистая (A0). ☑️ Заключение должно звучать примерно так: «Органической патологии на момент осмотра не выявлено. Признаки отсутствия НР-гастрита». Биопсия в данном случае не показана.

🔬Поиск эндоскопических признаков аутоиммунного гастрита напоминает мне поиск звёзд, планет и галактик на небе. На фото 1-2 я выложил фото звёзного неба, снятого на телефон с выдержкой 30 секунд. Если не знать, что мы видим, то можно увидеть какие-то звёздочки. Но если приблизить, то на фото 3 стрелочками показаны галактика Андромеды и Треугольника (24 000 000 000 000 000 000 км и 27 000 000 000 000 000 000 км от Земли), а на фото 4 виден Сатурн 🪐 🔬На фото (уже эндоскопических) 5-6 мы видим диффузную атрофию тела желудка. А при детальном рассмотрении определяются красивые сферы, гломусы и участки фовеолярной гиперплазии (фото 7-10). В очередной раз убеждаюсь в том, что мы видим только то, что знаем. И какое бы оборудование у вас не было, если не знать признаков АИГа или НР-гастрита, вы никогда не сможете их отыскать. Ровно как и найти галактику Андромеды с помощью телескопа, если не знать, где она находится и как выглядит.

Активный отдых на природе между трудовыми буднями. Просто красивые фото без смысловой нагрузки. На последнем фото видна галактика Андромеды.

✅Красивый НР-ассоциированный гастрит. 🔴Диффузная гиперемия, отёк, рисунок В3 по Yagi, небольшая лимфофоликулярная гиперплазия в антруме. Если в теле желудка мы видим и В1, и В2, и В3 рисунок, лучше писать наиболее тяжёлый, то бишь В3. ☑️Можно обратить внимание, что атрофия в теле желудка распространяется очагово, и несмотря на то, что граница атрофии чёткая, стоит перестадировать её после эрадикации, поскольку на фоне выраженного отёка раздвигаются железы, и атрофия после эрадикации может визуально стать меньше. Но это не говорит о регрессе атрофии, поскольку истинная атрофия с исходом в фиброз или кишечную метаплазию не регрессирует. ⚠️Также нередко встречается атрофия, которую сложно (а иногда и невозможно) описать по Kimura-Takemoto. И это не всегда АИГ. На фото на первый взгляд можно увидеть закрытый С2-С3 тип атрофии, однако, участки атрофии явно переходят на переднюю и заднюю стенки желудка, что уже может свидетельствовать об открытом типе атрофии. Может встречаться изолированная атрофия свода желудка и/или большой кривизны (последние 2 фото). Всем хорошего дня ❤️

🆒 Очередные насыщенные выходные. Выступил на конференции Нейрогастро 3.0, послушал много интересных выступлений, увиделся с друзьями и коллегами, а еще Андрей Геннадьевич подарил и подписал мне экземпляр своей новой книги📚 Кстати, я помогал с написанием одной главы😉

✅Нейроэндокринные опухоли 1 типа. Встречаются у 11% пациентов с аутоиммунным гастритом. Фото 1-2. ✅Лимфангиэктазии ДПК. Также встречаются при АИГе, хотя могут встречаться и при НР-гастрите, и при норме. Фото 3-4. ✅Ксантомы желудка. Отложения пенистых макрофагов в собственной пластинке слизистой. Являются признаком НР-гастрита и паст-инфекции. Также встречаются при АИГе. Ассоциированы с раком желудка. Не путаем «ассоциированы» со «связаны». Нет данных за малигнизацию ксантом. Для вас редкое фото гломуса в ксантоме. Фото 5-7. ✅Фовеолярная гиперплазия. Встречается, как правило, у неинфицированных НР пациентов, после эрадикации и на фоне приёма ИПП. Часто обнаруживается при АИГе. На фото MFWL с гломусом внутри. Фото 8-10. ⚠️Гастрит, в том числе и аутоиммунный, в первую очередь является эндоскопическим диагнозом. Мне кажется, никто не выкладывает столько фотографий аутоиммунного гастрита. Но я буду продолжать это делать, потому что несмотря на все лекции, конференции, статьи и посты АИГ всё равно часто пропускается. Надеюсь, мои посты помогут находить это заболевание чаще. Делитесь постами 🔁

✅Участки относительно сохранённой кислотопродуцирующей слизистой оболочки, которые на фоне атрофии слизистой тела и дна желудка могут иметь вид псевдополипов. По данным многоцентрового исследования островки сохранной слизистой оболочки выявлены у 31,5% пациентов с аутоиммунным гастритом. Фото 1-3. ✅Признак «икры лосося» и признак «булыжной слизистой», возникающие на фоне псевдогипертрофии париетальных клеток на фоне гипергастринемии. Фото 4-8. ✅Фовеолярно-гиперпластические полипы, возникающие на фоне гипергастринемии. Могут наблюдаться и при НР-гастрите. Фото 9-10.

✅Исчезновение складок тела желудка при инсуффляции. Признак атрофии тела желудка. Фото 1-5. ✅Вязкий слизистый секрет на поверхности слизистой оболочки желудка. Связан с действием уреазопродуцирующих бактерий на фоне ахлоргидрии, а также с большим количеством пилорических желёз, продуцирующих слизь, на фоне псевдопилорической метаплазии. Фото 6-8. ✅Сохранённая полигональная капиллярная сеть при отсутствии расположенных в её центре ямок (устьев желёз). Этот эндоскопический признак получил название «признак сброшенной кожи». Фото 9-10.