Победим рак вместе. Знание - сила!

KEYNOTE-789 trial: пембролизумаб + ХТ при EGFR+ НМРЛ с прогрессированием на ИТК Только недавно мы опубликовали обзор об эффективности ИТ у пациентов с EGFR-положительным НМРЛ, как в JCO опубликовали результаты исследования III фазы KEYNOTE-789. Суть исследования заключалась в оценке эффективности комбинации пеметрекседа + препаратов платины с или без пембролизумаба среди пациентов среди пациентов с EGFR мутациями, которые ранее получали одну или 2 линии терапии ИТК. Первичными конечными точками стали ВБП и ОВ. Всего включили 492 пациента, рандомизация 1:1. Результаты: 🔹мВБП в группе пембро + ХТ 5,6 мес vs 5,5 мес (HR=0,80 (95% ДИ 0,65-0,97; P= 0,0122); 🔹мОВ 15,9 vs 14,7 мес соотвественно (HR=0,84 (95% ДИ 0,69-1,02; P= 0,0362); 🔹У пациентов с TPS PD-L1 ≥1% наблюдалась тенденция к улучшению ОВ 🔹ЧОО 29,1 vs 27.1 соотвественно 🔹Частота НЯ 3й степени была немного выше в группе с пембро 89,8% vs 86,2% Таким образом, это исследование продемонстрировало отсутствие значимой разницы в выживаемости и ЧОО у пациентов с EGFR+ НМРЛ после прогрессирования на ИТК.

📚Начинается новый учебный год — год, который принесёт новые испытания, знания, опыт и новые радости! Министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко поздравил обучающихся медицине с началом нового учебного года. — Сегодня одна из главных задач развития здравоохранения в нашей стране — обеспечение системы высококвалифицированными кадрами, — подчеркнул министр. 👨🏻‍⚕️🧑🏻‍⚕️ В России сегодня более 840 тыс. человек готовят себя к медицинской деятельности. — Какой бы профессиональный путь ни выбрали выпускники, ценность знаний, уважение к педагогам и наставникам, которые самоотверженно трудятся во благо медицинского образования и медицинской науки, самообразование в течение всей жизни — это те основы, на которых держится работа медика, — сказал в поздравлении министр. Он также обратил внимание: чтобы добиться успехов, всегда следует идти от ожиданий и потребностей человека, проявлять чуткость и сострадание, уделять особое внимание здоровью детей. 📝 Кроме того, Михаил Мурашко дал напутствие первокурсникам. — Вам предстоит преодолеть немало трудностей на выбранном пути, но, уверен, вы возьмёте эти высоты! Вперёд, дорогие друзья! К новым знаниям и профессиональным достижениям, — сказал министр.

Показатели заболеваемости ГИСО растут  Согласно данным исследования, опубликованного в журнале JAMA Network Open, за последние два десятилетия заболеваемость гастроинтестинальными стромальными опухолями (ГИСО) возросла, что свидетельствует о заметных различиях в выживаемости среди расовых и этнических групп, особенно среди чернокожих пациентов, которые сталкиваются с более высокими показателями смертности от ГИСО пищевода и желудка. Исследователи оценили ежегодные изменения заболеваемости среди 23 001 пациента из регистра SEER-22 (средний возраст - 64 года) и медиану общей и специфической выживаемости от рака у 12 109 пациентов из регистра SEER-17 (средний возраст - 64 года). В период с 2000 по 2019 год частота развития ГИСО ежегодно увеличивались во всех органах, за исключением толстой кишки, где она снижалась на 0,2% в год. Объем образований пищевода увеличился на 7,3%, желудка - на 5,1%, тонкого кишечника - на 2,7% и прямой кишки - на 1,9%. У чернокожих пациентов медиана общей выживаемости была значительно ниже, чем у других расовых групп. Например, медиана выживаемости чернокожих пациентов с ГИСО пищевода составила 3,6 года против 15,3 лет у белых пациентов (отношение рисков [ОР] 6,4; 95% ДИ 2,0–20,3).  Кроме того, у пациентов с ГИСО пищевода, проживающих в Азии или на островах Тихого океана, показатели выживаемости были ниже: медиана составила 8,8 лет (ОР 5,6) против 15,3 лет у белых пациентов. За 20-летний период исследования 5-летняя относительная выживаемость улучшилась в большинстве групп пациентов, но оставалась самой низкой среди пациентов с американскими индейцами или коренными жителями Аляски в различных центрах ГИСО. #онкология

Может ли базовая магнитно-резонансная томография изменить оценку риска развития рака предстательной железы? Согласно данным исследования, опубликованного в журнале The Journal of Urology, добавление базовой магнитно-резонансной томографии к традиционной стратификации риска развития рака предстательной железы может повысить точность прогноза, что потенциально повлияет на активное наблюдение и принятие решений о лечении некоторых пациентов. В исследование был включен 1491 мужчина с диагностированным раком предстательной железы. Все они имели заболевание с низким или благоприятным средним риском и прошли МРТ в течение 6 месяцев до или после первичной биопсии, а также были включены в программу активного наблюдения. После учета традиционных факторов риска исходный уровень PI-RADS (четыре или более очагов) был достоверно связан с повышением вероятности реклассификации результатов биопсии в рак предстательной железы высокой степени при проведении контрольной биопсии (отношение рисков 2,3; 95% ДИ 1,6–3,2; Р <0,001).   В настоящее время 60–70% пациентов с заболеваниями низкого риска предпочитают активное наблюдение немедленному лечению, в то время как 20% пациентов с заболеваниями среднего риска выбирают активное наблюдение. Для пациентов с низким риском оценка PI-RADS вряд ли изменит это решение, хотя интервалы наблюдения могут быть скорректированы в соответствии с риском. Более того, пациентам с благоприятным течением заболевания средней степени риска может быть полезно учитывать оценку PI-RADS при выборе между активным наблюдением и немедленным лечением. #онкология

#questions #forpatients Часть читателей могли задаться вопросом - а кому вообще стоит предлагать неоадъювантную терапию при раннем раке молочной железы? Почему б сразу не вырезать, "пока опухоль не дала метастазов!!1!" Ну, во первых, тут все не так просто * Сто первая отсылка на исследование Фишера, показавшего, что объем локального лечения при раке молочной железы вообще не то чтобы сильно влияет на риск появления отдаленных метастазов (чему суждено спрогрессировать - спрогрессирует)*. Во вторых, что - то мне подсказывает, что решение о неоадъюванте в ситуации подписчицы было принято исходя из множества факторов, а не только в силу Ki 67 (ну либо это стало последней каплей, когда док воскликнул "не, это точно какая то агрессивная штука, давайте начнем с химии"). Возможно, это был трижды негативный подтип заболевания, для которого неоадъювант актуален уже с самых ранних (T1сN0) стадий заболевания. В этом случае неоадъювант применяется с целью снижения риска прогрессирования/появления отдаленных метастазов и смерти (что прослеживается для всех подтипов с выигрышем в большей или меньшей степени). Риски же прогрессирования для трижды негативного рака особенно высоки, а возможности лечения метастатической болезни зачастую просто ублюдски ограничены. В третьих - на сегодняшний день прослеживается тренд на деэскалацию хирургического лечения в онкологии, достигшего при раке молочной железы наиболее яркой выраженности в виде отказа от операций Холстеда - у всех, отказа от лимфодиссекции/мастэктомии - у части пациентов в пользу БСЛУ/органосохраняющей резекции. Однако, не всегда объем опухоли позволяет сохранить грудь и выполнить органосохраняющее лечение, что для части пациенток не соотносится с картиной адекватного качества жизни (женщина - есть женщина, которая хочет быть красивой, мы часто забываем об этом на приеме и в отделении). Так что тут можно попытаться "похимичить" даже при люминальном (гормоночувствительном) подтипе рака молочной железы. А вообще, вопрос системной терапии при неметастатическом раке молочной железы просто необъятен. Наверное, это одна из самых сложных областей в терапевтической онкологии с точки зрения принятия решений, особенно когда речь касается адъювантной терапии какого - нибудь люминального рака молочной железы. Эта сторона часто скрыта от пациенток, потому как не всегда у нас есть возможность подробно разжевать все плюсы и минусы принимаемого нами решения в условиях ограниченного времени и ограниченного внутреннего ресурса.

Вопросы подписчиков: размышления о неоадъювантной терапии РМЖ, kI 67 и целесообразности системного лечения при неметастатических формах РМЖ #forpatients #questions "- почему при Ki67>60 в образовании в молочной железе доктор настаивает на химии вперёд резекции?" Мы все в своей работе очень ценим простые решения. Например, волшебный биомаркер, который даст нам ответ на вопрос "химичить или не химичить?"Сама идея использования отдельно взятого биомаркера для прогнозирования эффекта терапии кажется заманчивой в силу своей простоты и возможности решения рутинных практических вопросов. Однако, для каждой нозологии и клинической ситуации их использование должно быть взвешенным, а интерпретация - строго в контексте всех факторов, составляющих отдельный случай заболевания. Если говорить о Ki 67 как предиктивном маркере при неоадъюванте, то можно обнаружить, что ситуация интереснее и неоднозначная. Потому как данных о предиктивной роли Ki67 в отношении неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) не такие уж и железобетонные: — например, крупное многоцентровое ретроспективное исследование Amritjot Singh Randhawa, et al, 2023, с участием 2000+ пациенток действительно демонстрирует, что пациентки с высоким (порог взят за ki 67 - 32%) как будто бы имеют больше шансов достичь полного патоморфологического регресса после неоадъювантной терапии. Это то, на что мы так надеемся, начиная лечение пациенток с локализованными формами РМЖ, т.к. держим в голове информацию о благоприятном прогностическом значении pCR для пациенток с агрессивными формами рака молочной железы (HER2+/triple negative) в отношении беспрогрессивной и общей выживаемости. Однако, сами авторы признают низкую специфичность Ki 67, делающего его крайне ненадежным маркером для прогнозирования исходов после неоадъюванта, а также авторы не исключают, что в большей степени частота pCR детерминирована биологией рака молочной железы (HER2 +/triple), нежели KI 67, который, кстати, при указанных подтипах весьма часто оказывается повышенным. Поэтому, выставлять показания к неоадъюванту исключительно по Ki 67 я бы не рискнул.

Немного размышлений о полумерах при раке поджелудочной железы #pancreatic Случай побуждает меня вспомнить об одной неприятной мне особенности, с которой я сталкиваюсь, консультируя пациентов (чаще всего, по стечению обстоятельств и по большой просьбе) из других учреждений. Речь о тенденции некоторых учреждений, при виде нелеченного пациента с метастатическим раком поджелудочной железы, изобретать велосипед и комбинировать два режима между собой - главным образом, в виде сочетания оксалиплатина и гемцитабина (GemOX). Сама схема кажется мне странной, особенно в контексте существующих гайдлайнов, делающим принятие решений весьма простым и логичным: — видишь ECOG 0 - 1 -вливаешь FOLFIRINOX (или лучше mFOLFIRINOX). Если ECOG 1 и ты очкуешь - редуцируешь дозы препаратов и вливаешь mFOLFIRINOX, либо даешь гемцитабин + наб -паклитаксел (если он есть) - судя по всему, он не сильно хуже триплета при непрямых сравнениях (интерпретировать осторожно). — видишь ECOG 2+, либо если FOLFIRINOX оказался неэффективен - вливаешь гемцитабин (если есть наб - паклитаксел - добавляешь к гемцитабину, но по ОМС я видел такое примерно ноль раз). — если ECOG 3 - 4 - хорошо думаешь, а стоит ли вообще браться за химиотерапию, с учетом ожидаемых рисков химиотерапии, несопоставимых с отсутствием уверенности в возможном эффекте того же FOLFIRINOXа (такие пациенты просто не включались в РКИ, могут не успеть дотянуть до реализации эффекта химиотерапии). Что можно ожидать от схемы GemOX? Вдруг за ней стоит эвиденс, который случайно не нашел отражение в гайдлайнах? — ретроспективное сравнение с гем-набом - с малым количеством пациентов и несбалансированными группами (в группе GemOX было больше молодых, сохранных пациентов с местнораспространенным, а не метастатическим заболеванием). И даже с такой форой GemOX не показал себя лучше, чем гем - наб. — прямое сравнение GemOX против гемцитабина в рамках РКИ третьей фазы! от 2005 года. Провальное по первичной конечной точке - общей выживаемости, различия в которой были статистически незначимыми: P = 0.15; HR, 1.18; 95% CI, 0.94 to 1.51, нумерически различия в пару месяцев. Все это выглядит "неоч" в контексте более высокого риска нежелательных явлений 3 ст (тромбоцитопении, нейропатии). И любопытным, если посмотреть, что большая часть пациентов в исследовании были весьма сохранными - свыше 80% ECOG 0 - 1, т.е. им неплохо бы мог зайти и FOLFIRINOX, который опрокинул гемцитабин в прямом сравнении в 2011 году. Чем помочь пациентам при прогрессировании на GemOX, я, кстати, тоже не очень понимаю. В общем, пока больше вопросов, чем ответов с этим. Какие у вас соображения?

Чудотворный иринотекан #lung #case Если меня спросить об излюбленной нозологии, одной из таких будет мелкоклеточный рак легкого. Зачастую это крайне тяжелые пациенты, но иногда заставляющие поверить в то, что химиотерапия может кому - то помочь, даже в самых, казалось бы, безнадежных ситуациях. Перенесемся к очередному кейсу. Лайфхак "-если в начале рабочего дня ляпнуть какую - то чушь, то все решат, что ты идиот и не дадут тебе тяжелую первичку" (с) в тот день не сработал: передо мной оказался пациент, состояние которого можно было оценить близким к ECOG 4. Пациент не может двинуться никуда без кислородной поддержки, не то, чтобы хорошо держит давление, уже не помнит, когда передвигался без посторонней помощи и не испытывал боли в грудной клетки, имеет букет сопутствующей патологии, - иными словами, я не мог исключить, что не стану кандидатом на участие в КИЛИ в силу досуточной летальности. Отдельной пикантности случаю доставлял клиренс креатинина 15 мл/мин. То ли это было острое повреждение почек, то ли исход длительно текущей ХБП и артериальной гипертензии, то ли что - то еще - но почки совершенно не желали работать так, как мы от них ожидали. Между тем, в большинстве случаев мелкоклеточного рака легкого, даже самых тяжелых, рука тянется к платиновому дуплету (например, к излюбленному на нашем отделении цисплатин - иринотекану, который мы обсуждали ранее). Однако, в силу стремящейся внулину СКФ, идея дать платиновый дуплет казалась ничем иным, как билетом в путешествие по маршруту ОРИТ - ПАО - КИЛИ: умирающие почки платину просто бы не потянули. Отчаявшись, мозг судорожно находит решение в виде... иринотекана в моно-режиме. Надежный ли это был план? Данные об ожидаемой частоте ответа разнятся от 17 до 41%, что показалось не таким уж паршивым. Зажмурившись, и введя иринотекан, я выписал пациента, как обычно, не будучи уверенным в том, что увижу его вновь. Однако, прошло уже восемь циклов, ECOG 4 превратился в ECOG 1, а радиологическую динамику вы и сами видите на слайде. Автору удалось избежать КИЛИ (в очередной раз), и найти повод показать, что иногда, казалось бы, "старая химиотерапия" все еще чрезвычайно актуальна. Впрочем, при МРЛ она будет актуальной еще очень - очень долго...

Риск реактивации вирусного гепатита В при противоопухолевом лечении #ESMO #therapy #internal Первая заметка посвящена вопросу о риске реактивации ХВГС при противоопухолевом лечении. Вопрос, поставивший в тупик, т.к. я задумывался об этом в своей жизни примерно ноль раз. На этот счет удалось найти несколько работ, свидетельствующих о следующем: — риск реактивации при противоопухолевом лечении, по разным данным, может случиться в 14 - 72%! случаев у HbsAg + пациентов; правда в отношении многих препаратов у нас есть лишь серии кейсов — реактивация ХВГС проявляется нарастанием концентрации вирусной ДНК - в 10 и более раз от исходного значения; нарастанием трансаминаз в три и более раз/свыше 100 МЕ/мл — опасность реактивации не стоит недооценивать - есть описания и фатального течения гепатита В отношении каких препаратов описан риск реактивации? Речь либо о кейс - репортах, либо сравнительно небольших исследований в отношении следующих препаратов: — Ритуксимаб! и обинутузумаб (анти - CD20) — Эверолимус — Иматиниб — Платина (карбо/цис) — Антрациклины — Винка алкалоиды — Циклофосфамид — Антиметаболиты (5 - фторурацил, капецитабин, гемцитабин) — Этопозид — Метотрексат (причем описаны кейсы реактивации как у HBsAg +, так и HBsAg -) — Есть единичные кейсы реактивации на фоне терапии чек - поинт ингибиторами (очень - очень единичные - 1%), у HbsAg+ пациентов, не получавших медикаментозную профилактику. — Глюкокортикостероиды Можно ли повлиять на риск реактивации? Может есть смысл в медикаментозной профилактике, параллельно с противоопухолевым лечением? Судя по всему, да: — Мета - анализ от 2015 года свидетельствует о целесообразности противовирусной медикаментозной профилактике при проведени химиотерапии по поводу солидных ЗНО: риск реактивации выражался в OR, 0.12 [95% CI, 0.06 to 0.22], риск прерывания химиотерапии - в OR, 0.10 [CI, 0.04 to 0.27] в пользу медикаментозной профилактики — В отношении анти - CD20 - режимов терапии, применяющихся при В - клеточных лимфомах, есть работа от 2018 года, в которой продемонстрировано снижение риска реактивации вирусного гепатита В при медикаментозной профилактике: adj. HR, 0.09; 95% CI, 0.02-0.41; P = .0018