Заметки детского врача

Мажорные и минорные аллергены берёзы. Когда учёные говорят об аллергии на пыльцу растений, они понимают (я надеюсь), что речь идёт не об аллергии на всё пыльцевое зерно целиком, а о реакции на конкретный белок в составе этого пыльцевого зерна. Немного ботаники. Пыльца нужна растениям для размножения - она содержит мужские половые клетки, которые, попав на женский репродуктивный орган цветка образуют зачатки новых растений. Если подумать, у пыльцы ветроопыляемых растений довольно сложная задача - им надо быть достаточно маленькими и лёгкими, чтобы перемещаться с воздушными массами, при этом устойчивыми к солнечному свету, различной влажности и температуре, а также каким-то образом "понять" или "показать", что попали на нужное растение и "активироваться". Поэтому пыльцевые зёрна это не только половые клетки, но и набор вспомогательных элементов, значительное число которых составляют различные белки. Некоторые из этих белков оказались аллергенными, т.е. иммунные клетки человека достаточно часто "узнают" в них подозрительные структуры и защищаются от них, что приводит к аллергической реакции. Белок, который мы знаем под названием главный аллерген берёзы (bet v 1) назван так потому, что именно он вызывает большую часть случаев аллергии на пыльцу берёзы. Цифры колеблются где-то на уровне 90% реагирующих на берёзу. Считается, что концентрация этого белка в препаратах для АСИТ высокая, поэтому, если аллергия вызвана этим белком, то АСИТ эффективен (т.к. пациент получает много нужного белка в процессе лечения). 5-10% пациентов реагируют на другие белки пыльцевого зерна, главным образом на bet v 2, bet v 4. Считается, что в этом случае АСИТ менее эффективен, т.к. этих белков в препарате меньше. На мой взгляд здесь достаточно тонкое место. Во-первых реальный процент сенсибилизированных к мажорным и минорным белкам сложно считать, т.к. результат очень сильно зависит от выборки и у меня складывается впечатление, что хорошо собранным анамнезом можно достичь значений куда выше 90% для главного аллергена. Во-вторых мне не попадалось исходных данных о количественном соотношении аллергенных белков в лечебных аллергенах и стабильности этого показателя в разных партиях. В-третьих есть вопросы по тому, действительно ли АСИТ в целом не эффективен при сенсибилизации к минорным аллергенам или речь о неэффективности конкретных препаратов и доз. Поэтому моё личное мнение относительно минорных и мажорных аллергенов такое: понимание конкретных аллергенных белков очень полезно и объясняет многие механизмы, например перекрёстную активность. Эти анализы точны и у меня нет оснований не доверять результатам, я с удовольствием использую в их работе. Но, особенно если ресурсы ограничены, я не настаиваю на необходимости сдавать эти анализы всем перед проведением АСИТ, во многих ситуациях это "бантик", без которого можно обойтись.

В разгар весеннего поллиноза занимаемся самообразованием в области аллергологии 🙃

Отличный образовательный курс для врачей про медицинские и психологические особенности детей с опытом сиротства. Он-лайн, со звездными спикерами, да еще и бесплатно! Благотворительный Фонд "Волонтеры в помощь детям-сиротам" (www.otkazniki.ru) уже в третий раз проводит этот курс. Курс рассчитан на педиатров, неврологов, психиатров и других медицинских специалистов. Подробности - тут: https://otkazniki.ru/events/news/kurs-meditsinskie-tonkosti-i-psikhologicheskie-osobennosti-razvitiya-detey-s-opytom-sirotstva/ https://vk.com/wall-32048680_27660 https://t.me/otkazniki/1164 Отзывы на первый курс - на скриншотах. Очень рекомендую и постараюсь прослушать тоже.

Отличный образовательный курс для врачей про медицинские и психологические особенности детей с опытом сиротства. Он-лайн, со звездными спикерами, да еще и бесплатно! Благотворительный Фонд "Волонтеры в помощь детям-сиротам" (www.otkazniki.ru) уже в третий раз проводит этот курс. Курс рассчитан на педиатров, неврологов, психиатров и других медицинских специалистов. Подробности - тут: https://otkazniki.ru/events/news/kurs-meditsinskie-tonkosti-i-psikhologicheskie-osobennosti-razvitiya-detey-s-opytom-sirotstva/ https://vk.com/wall-32048680_27660 https://t.me/otkazniki/1164 Отзывы на первый курс - на скриншотах. Очень рекомендую и постараюсь прослушать тоже.

Вокруг Воронежа как никогда много гадюк в этом году. А как у вас? ЧТО ДЕЛАТЬ ПРИ УКУСЕ ЗМЕИ? Публикую краткое содержание перевода статьи из журнала Wilderness & Environmental Medicine,26, 472-487 (2015). (спасибо за него Шишкину Константину Георгиевичу, врач-хирург, инструктор по горной подготовке, тренер-преподаватель по первой помощи ЧОУ ДПО «Байкальский центр образования», г. Иркутск.). Скомпилировала с рекомендациями CDC, NHS, ссылки на источники в первом комментарии. ✅Большинство укусов змеями происходит при намеренном контакте со змеей в противовес случайным столкновениям, когда человек даже не видел змею ✅Первым приоритетом после укуса змеи будет предотвращение повторного укуса того же пострадавшего или кого-то еще из людей ✅Качественная фотография, осторожно сделанная с безопасного расстояния (равного длине змеи или более) ✅Оказание первой помощи не должно препятствовать скорейшей транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение, где можно в безопасных условиях ввести соответствующее противоядие ✅Следует записать дату и время укуса на теле пациента или в прилагаемом отчете о происшествии. Также стоит измерить окружность пораженной конечности выше и ниже места укуса для последующего сравнения и выявления нарастающего отека, обвести границы покраснения на коже ✅Следует быстро промыть рану по стандартной методике (с мылом под струей воды или путем ее ирригации под давлением, либо антисептическим раствором, или же сочетая эти способы) и наложить на нее стерильную повязку для защиты от инфекции ✅Снимите кольца, часы, тесную одежду с пострадавшего участка тела ✅Все укушенные ядовитыми змеями пострадавшие должны быть эвакуированы и доставлены в ближайшее отделение неотложной помощи ✅В зависимости от условий транспортировки, поврежденную конечность следует держать примерно на уровне сердца – возвышенное положение может способствовать ускорению системного распространения яда, в то время как в опускание ее вниз может привести к нарастанию отека и усилению местного действия яда ✅Садится за руль самому укушенному опасно, т.к. можно внезапно потерять сознание. ✅Не рекомендуется принимать НПВС (ибупрофен/аспирин/напроксен и т.п.), так как это может усилить риски кровотечений. Парацетамол выглядит более безопасной альтернативой ‼️Что делать НЕ НАДО: - высасывать/выдавливать/вырезать яд из раны - прижигать рану - прикладывать лед - накладывать жгут - погружать конечность в холодную воду Источники: http://9thcall.ru/2019/04/12/snakebite/#part3 https://www.cdc.gov/niosh/topics/snakes/symptoms.html https://www.nhs.uk/conditions/snake-bites/

Как обещал, потихоньку разворачиваю образовательные активности. Планировал начать с вебинара о недержании кала и мочи у детей и подростков (постоянно об этом вопросы на приеме и на онлайн-консультациях), но начал собирать информацию по недержанию мочи, закопался, и понял что в один вебинар смогу уместить только недержание мочи, про недержание кала потом отдельный вебинар сделаю. Встреча задумывается как последипломное образование врачей, но если родители захотят присоединиться - это вполне ОК, подача материала будет несложной, будет интересно всем. До встречи! https://t.me/docmed_universe/1019

Гастроэнтеролог тоже мог выполнить все вышесказанное, но гораздо проще направить дальше, к эндоскописту. Кажется, что если эндоскопист напишет что все в норме - то потом легче будет убедить пациента что у него нет опасного заболевания. И дело даже не в том что эндоскопист вряд ли напишет “внутри полнейшая норма, как у младенца”, он тоже опасается что раз к нему направили вдруг что-то потом выявится, дай-ка я перестрахуюсь и сгущу краски, напишу вот “катаральный гастрит” например, или “неэрозивный эзофагит”, на это всегда можно “натянуть” эндоскопическую картину. Дело скорее в том, что любая инвазивная манипуляция резко увеличивает тревогу пациента, а FGID имеют самую прямую корреляцию с тревогой. Если у нас есть все основания подозревать тяжелую соматическую болезнь, то это повышение тревоги и небольшие риски осложнений - в целом, оправданы. Важнее уточнить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения, хирургическую или консервативную. Но если речь о функциональном диагнозе, то риски от инвазивных манипуляций и детального обследования явно превышают пользу. Так и случилось в нашем гипотетическом случае. Изначально тревожный пациент с функциональной диспепсией получил агрессивное пугающее обследование, его тревога возросла, добавились неприятные ощущения (которые неизбежны в первые дни после ЭГДС), и к уже существующим проблемам добавился еще и синдром раздраженного кишечника. Пациент, не понимая что с ним происходит - гуглит симптомы, тревожится еще сильнее, пройденным врачам уже не доверяет - ищет других. Но другие, с большой вероятностью, тоже повторят этот порочный цикл - их тоже учили что главное это исключить соматический диагноз любой ценой, а функциональные расстройства все равно человека не убивают, нечего ими и заниматься, глупости и баловство это все. ...Сколько пациентов страдают из-за функциональных расстройств и отсутствия нормальной помощи?! Сколько врачей страдают из-за жалоб и судебных тяжб от этих неудовлетворенных пациентов?! Давно пора уже разорвать этот порочный круг. PS В этих двух лекциях говорил о том же, подробнее. Кому интересно: https://vk.com/wall-141911698_3905 https://t.me/DrButriy/6582

Пост о функциональных диагнозах в гастроэнтерологии (и не только в ней) Иногда мне кажется, что главная проблема наших амбулаторных врачей в том, что в институте и ординатуре их учили стационарные врачи)) Ну серьезно, стационарные врачи больше “заточены” на соматические болезни, а в практике амбулаторных врачей львиную долю составляют именно функциональные жалобы. Функциональным гастроинтестинальным болезням (functional gastrointestinal disorder, FGID) посвящена целая отдельная большая классификация: Римские критерии IV. Прочтите список этих диагнозов, это недолго и очень полезно: https://theromefoundation.org/rome-iv/rome-iv-criteria/ (там справа вверху есть кнопка "перевести сайт на русский язык", если нужно). Доля людей с FGID на амбулаторном приеме определенно превышает долю людей с соматическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а между тем большинство русскоговорящих врачей знают из этого списка только “функциональный запор” ((( Лечатся FGID так: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7850201/ Диагностируются так: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5383110/ Но во всех современных клинических руководствах одним из самых важных факторов успешной диагностики и лечения выделяется фактор качественной коммуникации с пациентом: подтверждение реальности его диагноза, установление доверительных отношений с ним, настрой на долгосрочный последовательный контакт и стойкое рутинное выполнение рекомендаций. И вот с этим, как раз, есть большие проблемы. Мне попадалось исследование, в котором американских молодых врачей опрашивали, кого бы они предпочли лечить: пациента с терминальной стадией рака толстого кишечника (соматическая болезнь), или пациента с синдромом раздраженного кишечника (функциональная болезнь). Большинство выбирало первый вариант. Несмотря на весь драматизм первого диагноза, для врача в нем больше определенности, есть четкие алгоритмы, больше доверия от пациента; рак - это ощутимый внешний общий враг у врача и у пациента. А что такое СРК, если его не пощупать, не прооперировать, курсом антибиотиков не добиться резкого облегчения симптомов, и тд? Неопределенность фрустрирует и пациента и врача. ***** Подписан на несколько групп грузинских экспатов, попалась сегодня там вот такая заметка (см скриншоты 2 и 3 под постом). Разумеется, в комментариях весь ассортимент: от “врачи-палачи, назовитеклинику”, до “точно помогут женьшень и бактериофаги”. Ставить диагноз конкретно в этом случае не возьмусь, информации мало, но ситуация в целом весьма типичная, и подходит нам для иллюстрации абстрактного примера: вот так обычно и выглядят функциональные гастродиагнозы. Изначально тревожный пациент с неспецифическими жалобами на ЖКТ попадает к педиатру или терапевту. Будь врач образованнее, смелее и лучше прокачан в навыках коммуникации - он сразу заподозрил бы, например, функциональную диспепсию. Проверил бы красные флаги, минимально дообследовал бы (анализ крови, возможно дыхательный тест на хеликобактер), и не найдя ничего опасного - установил бы с пациентом хороший контакт, подробно объяснил бы что с ним происходит и откуда эти неприятные, пугающие, снижающие качество жизни - но все же неопасные симптомы. Назначил бы изменение образа жизни, некоторые симптоматические препараты, в тяжелом случае антидепрессанты - и все, живите спокойно, не чините то что не сломалось. Но чтобы так сделать, врачу нужны знания (про FGID), смелость (взять на себя ответственность и удержать пациента от ненужных и агрессивных обследований), навыки общения (убедить пациента, что врач знает что делает и ему можно довериться), время и мотивацию на подробную беседу, готовность общаться с ним повторно, если/когда симптомы изменятся и снова вернется тревога, и тд. Гораздо проще врачу перенаправить такого пациента к гастроэнтерологу, жалобы же на живот - вот и пусть ищет.