Терапия: Созвездие

Алгоритм: 6 причин отёков на приёме терапевта. Сохраните - это порядок действий, а не список для чтения. 1. ХСН. Симметричные отёки голеней и стоп, к вечеру, + одышка при нагрузке, ортопноэ, никтурия, набухание шейных вен. → NT-proBNP, ЭхоКГ, оценка ФВ. Помним: при ожирении NT-proBNP занижен, порог интерпретации ниже. 2. Хроническая венозная недостаточность. Тяжесть, распирание к вечеру, трофические изменения, варикоз; может быть односторонним. → УЗИ вен (и венозная, и артериальная оценка по показаниям), компрессия. 3. Нефротический синдром. Отёки периорбитальные утром, затем генерализованные, пенистые выделения. → Общий анализ мочи, суточная протеинурия или соотношение альбумин/креатинин, альбумин, липиды. 4. Цирроз. Асцит, отёки, расширенные вены, «сосудистые звёздочки», тромбоцитопения. → Альбумин, билирубин, АЛТ/АСТ, тромбоциты, УЗИ с допплером воротной вены. 5. Гипотиреоз. Плотный отёк, лицо/веки/язык, не оставляет ямки. → ТТГ. Разобрали вчера. 6. Лекарственные. НПВС, блокаторы кальциевых каналов (амлодипин — самый частый), тиазолидиндионы, глюкокортикоиды, инсулин, габапентин/прегабалин. → Ревизия всей терапии, включая безрецептурные НПВС, которые пациент «пьёт от колена» месяцами. Обязательный минимум обследования при отёках: ОАК, креатинин + рСКФ, альбумин, общий анализ мочи, ТТГ, NT-proBNP; УЗИ вен — при одностороннем отёке. И отдельно — односторонний отёк. Боль, внезапность, гиперемия и локальная гипертермия — это не «застоялось». Это ТГВ или рожа, и первым делом — УЗИ вен и/или осмотр хирурга, а не «полежите с ногами выше». Завтра короткая эстафета: как на один и тот же отёк смотрят нефролог, эндокринолог и кардиолог. #отёки #алгоритм #диагностика

Разбор: почему фуросемид здесь не сработает Правильный ответ — 2️⃣: левотироксин и дообследование. Микседема — это не вода. При гипотиреозе в коже и подкожной клетчатке накапливаются гликозаминогликаны, которые связывают воду в межклеточном матриксе. Это не транссудат в подкожной клетчатке, который можно «выгнать» диуретиком. Отсюда три клинических следствия: — отёк плотный, ямки при нажатии не остаётся; — он симметричный, больше на лице, веках, голенях, языке; — диуретики не работают, а вредят: риск гипонатриемии, гипокалиемии, дегидратации и — главное — потерянное время. Что подтверждает диагноз: ТТГ ↑, свободный Т4 ↓. Плюс клиника: зябкость, брадикардия, гипотермия, запоры, сухость кожи, хриплый голос, замедление рефлексов. Что дообследовать: — антитела к ТПО и УЗИ щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит — самая частая причина); — если ТТГ высокий, а Т4 нормальный — это субклинический гипотиреоз, и решение о лечении зависит от ТТГ > 10, симптомов, антител, возраста и сердечно-сосудистого риска; — обязательно искать причину анемии: Hb 96 и ферритин 8 при гипотиреозе — не редкость (меноррагии, аутоиммунный гастрит с дефицитом B12 и железа, целиакия), но каждую из этих причин надо подтвердить, а не списать на «гормоны». Лечение: левотироксин в расчёте на массу тела (у пациентов старше 60 лет и при ИБС — старт с малой дозы и медленная титрация), контроль ТТГ через 6–8 недель, затем реже. Отёк уходит медленно — 2–3 месяца, пациента об этом надо предупредить заранее, иначе он придёт через две недели «ничего не помогло». И параллель из нашего канала. Три недели назад — точнее, 3–4 октября — мы разбирали другого пациента: мужчина 44 лет, одышка, отёки, бледность, кардиомегалия, ФВ 41%, СДЛА 80. Причина оказалась не в сердце, а в тяжёлом дефиците железа на фоне хронической кровопотери, и после коррекции причина ушла — ушла и сердечная недостаточность. Два пациента, две разные системы, один вывод: отёк — это симптом, а не диагноз. Лечим причину. #отёки #гипотиреоз #микседема

Женщина, 52 года. Пришла не с отёками, а с жалобой на «вечную усталость». Отёки обнаружились на осмотре. За последний месяц: — +4 кг веса; — голени и стопы отёчны, лицо и веки — по утрам; — зябкость, «мёрзну даже в тёплом кабинете»; — голос стал ниже и хрипловат; — запоры, сухость кожи, выпадают волосы; — сонливость днём, память «как в тумане». Объективно: — АД 110/70, ЧСС 58/мин, температура 35,9 °C; — отёк плотный, при нажатии ямки не остаётся; — язык увеличен, с отпечатками зубов; — тоны сердца приглушены, шумов нет; — в лёгких чисто, ЧДД 16, SpO₂ 97%. Анализы: — ТТГ 12,0 мкМЕ/мл, свободный Т4 снижен; — Hb 96 г/л, MCV 79, ферритин 8 нг/мл; — креатинин, общий белок, альбумин — норма; — в общем анализе мочи протеинурии нет; — NT-proBNP 110 пг/мл. Голосуйте 👇 Разбор завтра утром. #отёки #гипотиреоз #терапия

Ответы: 1️⃣ — б. При периферическом (вестибулярном) поражении head impulse test положительный. При центральной причине он отрицательный, а настораживают смена направления нистагма при взгляде в стороны, вертикальный нистагм и тест отклонения (skew). Если «HINTS опасен» — думать об инсульте задней циркуляции, а не о ДППГ. 2️⃣ — б. Обморок при нагрузке плюс патологическая ЭКГ — высокий риск аритмической смерти, таких не выписывают «под наблюдение участкового». 3️⃣ — б. DRESS (лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами) — отмена препарата-виновника, оценка печени/почек/сердца, госпитализация при висцеральном поражении, далее глюкокортикоиды. Антигистаминные здесь бесполезны. #первые10минут #квиз #hints

Всем прекрасной субботы! Сегодня мы приготовили для вас квиз: три вопроса, которые решают исход приёма! Ответами обязательно поделимся после опроса 🫶

Три ошибки, которые повторяются из года в год. ❌ Ошибка 1. «Сначала преднизолон и супрастин». Антигистаминные и глюкокортикоиды не купируют анафилаксию. Их можно добавить, но они не заменяют адреналин и не должны его задерживать ни на минуту. ❌ Ошибка 2. «Адреналин - только при остановке сердца». Адреналин - препарат первой линии при любой анафилаксии с вовлечением дыхания или падением давления. ❌ Ошибка 3. Подкожное введение. Нужно внутримышечно, в среднюю треть переднебоковой поверхности бедра (латеральная часть четырёхглавой мышцы). Всасывание из бедра быстрее и надёжнее. Дозы и порядок действий: — адреналин 0,01 мг/кг, максимум 0,5 мг (обычно 0,5 мг 1:1000 для взрослого); — повтор через 5 минут, если нет эффекта; — уложить, ноги приподнять; при затруднении дыхания — полусидя; — кислород, мониторинг, венозный доступ; — кристаллоиды болюсом 20 мл/кг; — при бронхоспазме - ингаляционный β2-агонист как дополнение. Диагноз ставится клинически. Острое начало (минуты) + поражение кожи и слизистых (крапивница, отёк лица, зуд) плюс хотя бы одно: дыхательные нарушения (стридор, свистящее дыхание, снижение SpO₂) или падение АД/симптомы гипоперфузии. Либо гипотензия после контакта с вероятным аллергеном — без кожи тоже бывает. После купирования: наблюдение 4–6 часов (риск двухфазной реакции, при тяжёлой анафилаксии, до 12 часов), автоинъектор адреналина при выписке, обучение пациента и родственников, направление к аллергологу и запись в документах о перенесённой реакции. Чем отличается от вазовагального обморока: при вазовагальном - продромы (тошнота, потливость, «потемнело»), брадикардия и гипотензия, кожа бледная; при анафилаксии - крапивница/отёк, тахикардия, бронхоспазм, и нет характерного для вазовагального «быстрого восстановления в горизонтальном положении». #первые10минут #анафилаксия #адреналин

Сохраните карточку! Она про кабинет, а не про стационар. Вызываем скорую немедленно, если обморок: — при нагрузке или в положении лёжа; — без предвестников, внезапный; — с болью в груди, в спине или с одышкой; — с очаговой неврологией, спутанностью, асимметрией; — на фоне кровотечения (мелена, рвота «кофейной гущей», меноррагии) или с Hb < 90; — с травмой головы на фоне приёма антикоагулянтов; — у пациента с ЭКГ-патологией, шумом в сердце, разницей АД на руках; — при семейном анамнезе внезапной смерти до 50 лет. До скорой: ABCDE, ЭКГ в 12 отведениях, глюкоза, АД на двух руках, сатурация, запрет вставать. Теперь про сепсис, то, что чаще всего теряется в поликлинике. Сепсис не начинается с палаты ОРИТ. Он начинается с пациента, который «просто температурит». В кабинете хватает трёх вопросов: 📌 qSOFA (насторожить 2 и более): — ЧДД ≥ 22/мин; — систолическое АД ≤ 100 мм рт. ст.; — нарушение сознания (по шкале Глазго < 15). 📌 Что ещё смотреть: лактат (если есть возможность), диурез, мраморность, время заполнения капилляров, «необычная» сыпь, ригидность мышц, геморрагическая сыпь. 📌 «Час сепсиса» (Hour-1 bundle) - задача принимающего врача: лактат, гемокультуры до антибиотика, антибиотик широкого спектра в первый час, кристаллоиды 30 мл/кг при гипотензии или лактате ≥ 4 ммоль/л, вазопрессоры (норадреналин) при неэффективности инфузии. Терапевту в поликлинике достаточно распознать и не задержать. Каждая минута отсрочки антибиотика при септическом шоке добавляет к летальности. Формулировка «давайте дождёмся анализов и созвонимся завтра» здесь стоит дороже, чем гипердиагностика. #первые10минут #сепсис #красные_флаги

Правильный ответ 3️⃣: немедленная госпитализация. Соберём красные флаги, которые были на виду: 1. Обморок при нагрузке. Обморок во время или сразу после физической нагрузки - это не «дурнота от духоты». Это признак того, что сердце не справляется с возросшей потребностью в кислороде. 2. Боль, отдающая в спину. Давящая боль за грудиной у 46-летнего, иррадиирующая в спину, заставляет исключать расслоение аорты. 3. Разница АД на руках. 100/60 и 118/70 - расхождение 18 мм рт. ст. Порог внимания 20 мм рт. ст., но у пациента с болью в спине и обмороком даже такая разница требует КТ-ангиографии. 4. Шум во II межреберье справа, проводящийся на сосуды шеи. Классика аортального стеноза. У 46 лет это чаще всего двустворчатый аортальный клапан, и первым проявлением может быть именно обморок при нагрузке. 5. Гипертрофия ЛЖ на ЭКГ без гипертонической болезни в анамнезе. Классическая триада аортального стеноза: стенокардия → обморок при нагрузке → одышка. Появление обморока при стенозе означает, что до операции остаются уже не годы, а месяцы: средняя продолжительность жизни после первого обморока без вмешательства - 2–3 года. Что смотреть на ЭКГ в первые 10 минут, кроме ритма: — AV-блокады и признаки СССУ; — QTc (и шкала Шварца, если есть синкопе + семейный анамнез); — признаки ГЛЖ, перегрузки, эпсилон-волна, изменения при Бругаде; — ишемические изменения в динамике. Что делает терапевт, пока едет скорая: уложить (при сохранённом сознании с приподнятыми ногами), ABCDE, ЭКГ в 12 отведениях, глюкоза, ЭКГ-мониторинг и венозный доступ по возможности, АД на двух руках, запретить вставать и идти. «Полежал - прошло» не является аргументом. Обморок - это не диагноз, а симптом, у которого 5–10 причин, и часть из них убивают в течение суток. Завтра - карточка: при каких красных флагах скорая вызывается немедленно, и что такое «час сепсиса». #первые10минут #обморок #аортальный_стеноз

Мужчина, 46 лет. Пришёл на плановый приём - «давление скачет». В очереди внезапно потерял сознание, упал, очнулся через 15–20 секунд. Что известно: — перед обмороком - резкая слабость, «потемнело в глазах», давящая боль за грудиной, возникла при быстром подъёме по лестнице, отдавала в спину; — со слов очевидцев - короткие подёргивания рук; — в сознании: бледный, влажный; — АД 100/60 на правой руке, 118/70 - на левой; — ЧСС 96/мин, ЧДД 20, SpO₂ 96%, температура 36,6 °C; — аускультация: систолический шум во II межреберье справа, проводится на сосуды шеи; тоны приглушены; — ЭКГ: синусовый ритм 96, подъёма ST нет, признаки гипертрофии ЛЖ. Через 10 минут пациент чувствует себя «нормально» и просит направление на холтер: «Я же уже очнулся». Голосуйте 👇 На этой неделе разбираем то, что в канале не поднимали почти 100 дней: первые 10 минут при неотложных состояниях на амбулаторном приёме. Обмороки, анафилаксия, красные флаги, «час сепсиса». #первые10минут #неотложка #обморок #КейсДня

Если вы врач и все еще думаете, что публичность — это «не про вас», зайдите в канал «Ты — Персона!» Там уже лежат пользы, которые можно забрать прямо сейчас, без оплаты и регистрации: 🎙 Упражнение «Трубочка» — приём 3 в 1: снимает зажимы, тренирует диафрагмальное дыхание, добавляет голосу объём. Делают перед приёмом, перед записью видео и в конце дня, когда голос садится. 🧘 Расслабление перед камерой. Сначала напрягаемся всем телом на 3–4 счёта — как памятник Гагарину, — потом резко отпускаем. Три-пять повторов, и говорить заметно легче. 📌 Чек-лист «Упаковка профиля врача» — бесплатный PDF. Какое фото ставить, как за две строки объяснить, кто вы и чем полезны, какой призыв работает. Пациент выбирает вас за 3 секунды — по аватарке и паре строк в описании. 🧠 Три практики против синдрома самозванца: «чек-лист компетентности», дневник достижений и «разрешительное письмо». С примерами, как это делать. 📊 Разбор инструмента PEMAT: по нему оценивают материалы для пациентов. Две оценки — понятность и применимость. Можно прогнать свой последний пост и увидеть, где читатель спотыкается. 📘 Свежие гайды. «Как врачу вести VK в 2026» на 23 страницы и гайд по MAX, от создания канала до трансляций Подписывайтесь, если давно собираетесь говорить о своей работе публично: 👉 https://t.me/dsc_persona Сообщество в ВК: https://vk.com/ty_persona Канал в MAX: https://max.ru/join/iWxS5yTuhUQdYvFHC-LJD2IAGWVAmUMqn0T-tAimVLM

Всей командой читаем ваши отзывы 💙

Очень ценно, что книги действительно становятся настольными и применяются в ежедневной практике

Собрали несколько отзывов от коллег в карточках выше ↑ Оцените книги сами: на сайте можно полистать первые страницы, посмотреть содержание и выбрать то, что пригодится в вашей практике: 👉 ⁠Посмотреть настольные книги

Железо - это не только гемоглобин. Оно необходимо для работы митохондриальных ферментов и энергетического обмена. При тяжёлом хроническом дефиците железа и анемии снижается кислородная ёмкость крови, развивается тканевая гипоксия и формируется гипердинамическое кровообращение. Если такое состояние сохраняется долго, сердце оказывается в условиях постоянной перегрузки. И клинически мы уже видим пациента с сердечной недостаточностью. Но посмотрите, что произошло после коррекции причины. Пациент получил трансфузию эритроцитарной массы, внутривенные препараты железа с последующим переходом на пероральную терапию и симптоматическое лечение сердечной недостаточности. На фоне лечения уменьшились одышка и отёки, нормализовался сердечный выброс, снижалось давление в лёгочной артерии, уменьшался перикардиальный выпот. Через несколько недель признаки сердечной недостаточности практически полностью регрессировали. И это, пожалуй, главная мысль этого случая: иногда пациент приходит к терапевту с сердечной недостаточностью, а ключ к её причине находится совсем не в сердце. ❤️, если такие клинические разборы хотите видеть в канале чаще.

А теперь собираем этот случай целиком. ЭхоКГ показала: 🔹 ФВ ЛЖ — 41% 🔹 умеренное расширение полости левого желудочка; 🔹 СДЛА — 80 мм рт. ст.; 🔹 перикардиальный выпот без признаков тампонады. При этом признаков первичной кардиомиопатии, клапанного порока или ишемического поражения миокарда выявлено не было. Причиной тяжёлого состояния пациента стал выраженный дефицит железа на фоне хронической кровопотери. И вот здесь этот случай становится особенно интересным.

Вечером покажем ЭхоКГ и расскажем, чем закончилась эта история. Если уже определились с диагнозом, ставьте ❤️