Psyzavr

Вы это слышали? Я сначала слышал одно, потом усилием воли настроился и услышал второе, и какое-то время мог по желанию менять восприятие, проговаривая в голове нужную фразу. Но это было вчера. Сегодня слышу только одно и поменять уже не могу. Насколько же бывает разное восприятие одной и той же вещи! Страшнавата даже...

Презренная эклектика Она кажется не так плоха в терапии (особенно учитывая собственно эклектичную природу КПТ). Если у терапевта есть правдоподобное объяснение для включения в конкретном случае чего-то не предполагавшегося протоколом – это хорошо. Высокая приверженность протоколам делает терапию хрупкой и неустойчивой к “сопротивлению” (несогласию) клиента. Вообще было замечено, что в ответ на сопротивление клиента плану терапии у терапевтов есть склонность настаивать и давить, чтобы клиент таки согласился, и, кто бы мог подумать, это делало ситуацию только хуже. Выигрывали терапевты, приверженность которых к рабочей модели была не слишком низкая и не слишком высокая, а колебалась от сессии к сессии, что может интерпретироваться как чувствительность специалиста к контексту (наша любимая гибкость) Вообще ни приверженность модели ни мастерство терапевта в исполнении техник не показали влияния на результаты терапии, если альянс был сильный. При более низком альянсе начинает играть роль гибкая приверженность модели (но тоже не то, чтоб прям особо сильно). Как я понял сама гибкость применения модели (кстати, это же то что называется индивидуализированная концептуализация, да?) может быть положительной характеристикой терапевтических отношений. То есть видимо полезней всего не спорить, не бороться, но и не отступать от рабочей модели полностью. По книжке The great psychotherapy debate (2015)

Такс, ну не спешим с выводом, что терапия – это вообще, что угодно. Чуть меньше чем полностью те исследования, которые есть об ингредиентах терапий, касаются разных ингредиентов именно КПТ (плюс немножко из психодинамических методов). А у каждого из них есть правдоподобное основание. То есть пока нельзя заявить, что терапевтические действия могут быть прям совсем любыми с одинаковым эффектом. Скорее в сухом остатке вывод ближе к такому: если в КПТ модели расстройства есть две (или больше) правдоподобные мишени воздействия – например, 1. мысли и 2.поведение, то терапия включающая 1 и 2, не работала лучше терапий включающую только 1 и только 2. А терапия с только 1 не лучше терапии только с 2.

В общем, кажется, там всё не очень... Различия если и встречаются, то оочень жиденькие. Вся эта маленькая разница эффектов разных ингредиентов терапий, которые заявлялись как "активные", меркнет на фоне эффекта от ожиданий от терапии (в разы меньше). То есть, получается, когда мы выносим суждения о том, какую психотерапию в каких случаях кому назначать (этому поведенческая активация, этому работа со схемами, а этому пролонгированная экспозиция) это звучит круто, но это слабовато обоснованные суждения. По крайней мере слабовато для той степени уверенности, с какой мы привыкли об этом заявлять. А поскольку фактор ожиданий в разы мощнее, то главное тут не то, какая именно терапия в данном случае показана, а в том, насколько уверенно это заявляется авторитетной фигурой, которая якобы разбирается. И отсюда следует лайфхак как evidence based поднасрать или помочь (ну мало ли) коллегам 🫠 Но совсем обобщать пока не будем, почитаем ещё

За счёт чего работает терапия? Записал резюме главы про общие эффекты терапий из книжки The great psychotherapy debate (2015) В общем всё можно свести к трем генеральным путям независимо от вида терапии: 1. Хорошие отношения Одиночество – самый вредный для здоровья фактор, хуже чем курение, недостаток физухи, переедание и плохая экология. Хорошие отношения – это тепло, принятие и эмпатия и это по ходу самый главный фактор эффективности. Терапии включающие ТОЛЬКО хорошее отношения приближаются по эффективности к активным терапиям с рабочим альянсом и техниками. Хорошее (ие) отношение(я), которое есть в терапии – это не что-то особенное, что не встретишь в жизни и не что-то без чего никогда не сделаешь изменения в жизни. Но терапия может восполнить дефицит, и похоже вот эта хорошая человеческая связь создает большУю (а может и бОльшую) часть позитивных эффектов внутри терапии. 2. Ожидания Ожидания лечения – лечение само по себе, если дело касается психической боли. Это плацебо в его эффективном смысле. А происходят эти ожидания из согласованной с клиентом концептуализации проблемы, как говорят у нас в КПТ. Вместо слова “концептуализация” в книге используется понятие “терапевтический миф”, он же “миф о болезни”. Так подчеркивается непринципиальность научной доказательности картины болезни. Хоть бесов изгоняйте, главное, чтоб терапевт и клиент в это верили. И вот тут нужно больше чем тепло и эмпатия, тут уже начинает играть роль рабочий альянс терапевта и клиента, а значит экспертность, убедительность, совпадение культур. 3. Терапевтические действия Плацеба плацебе рознь. Терапии включающие действия, всё-таки эффективнее терапий только отношениями. Тут уже очень надо, чтоб альянс был именно рабочий. Вопрос только в том, имеет ли вообще значение, какие именно действия делает клиент, если терапевтическая концептуализация – это миф, который, получается, мог взяться хоть с потолка? Ведь конкуренция evidence based терапий строится на предположении, что мы по-настоящему научным путем убедились, какие именно технологии помогают в том или ином случае. В книжке обещают, что это мы узнаем из следующей главы. Очень надеюсь, что там есть хоть какая-то разница!

Сомнения терапевта в себе связаны с лучшим альянсом в терапии, а его межличностные навыки с худшим Вот такой парадоксальный вывод нашла группа ученых Nissen-Lie et al.(2010). Но если развернуть в деталях, то всё становится понятно. Сомнения – это не "синдром самозванца", а именно профессиональное полезное сомнение, т.е. способность к саморефлексии и продуктивной самокритике своей работы. Это включает: -скромность -неторопливость -внимательность к обратной связи -внимательность к своим ошибкам -принятие своей ответственности за трудности в отношениях -готовность пересмотреть свое понимание проблемы клиента Это отличается от “о господи, кажется я никудышный специалист”. А “межличностные навыки” в данном случае – это навыки терапевта обсуждать отношения с клиентом, то что происходит между ними, обсуждать свои негативные чувства, которые могут возникать по поводу материала клиента или по поводу обратной связи клиента. У терапевта ведь могут быть раздражение, скука, чувство опасности от клиента. И вот обсуждения этих реакций иногда нужно вносить в работу, и такое называют “работой с переносом” или “метакоммуникацией”. Так вот оказалось, что уверенность терапевта в своих навыках метакоммуникации улучшает альянс, только если уровень его негативных реакций не слишком высокий. Если слишком, то вот эти “умные” приемы становятся просто формой обвинения в обертке какого-нибудь “я-сообщения”. Что-нибудь типа: “когда вы говорите так, я замечаю у себя чувство, что вы хреновый человек”. Естественно никакая теплая и эмпатичная подача такого гамна не спасет ситуацию. Уверенность терапевта здесь особенно нехороша как раз потому, что особенно интенсивные негативные чувства возникают как правило в коммуникации с клиентами с особенно высокими межличностными сложностями, которым также особенно трудно воспринимать негативную обратную связь. В общем, кажется, вывод такой , что полезные профессиональные сомнения и работа с негативным материалом внутри клиент-терапевтических отношений более возможны, если терапевт имеет внутри себя хороший буфер для негативных эмоций и угроз самооценке, иначе на крутых поворотах есть большой риск свалиться в дезорганизованную неуверенность или обвинения клиента. Так что масочку сначала на себя… Nissen-Lie et al. (2010). Therapist predictors of early patient-rated working alliance: A multilevel approach

Феминизм делает из мужиков инфантильных дружелюбных извращенцев Сори за кликбейт, было трудно удержаться. На самом деле мне попалась интересная статья о том, как нерепродуктивное сексуальное поведение (то есть которое не может привести к зачатию) в эволюции связано с отбором против агрессии. Один из наиболее ярких примеров, где секс эмансипирован (независим) от репродуктивной функции, это конечно же наши любимые бонобо. Обычно появление такого поведения у них объясняют через функцию секса: секс их примиряет, снижает напряжение, укрепляет связи, облегчает дележку ресурсами. Но вот есть неплохие свидетельства, что изначально не секс стал у них движущим фактором дружелюбия в нерепродуктивном контексте, а наоборот – нерепродуктивный секс распространился как побочный продукт отбора на дружелюбность (и только потом подхватил новые функции). Как это поняли? Начнем с эволюционной истории бонобо. Предки бонобо оказались южнее реки Конго в экологических условиях, отличавшихся от условий их братских предков шимпанзе. Пища там была более обильной, а конкуренции с гориллами не было. Благодаря этому группы становились больше и самки могли больше находиться вместе и создавать устойчивые коалиции. И чем они начали заниматься? Правильно, они начали бороться за женские бонобские права и мешать самцам доминировать над ними. Агрессивная стратегия самцов становилась менее выгодной, а самцы с хорошими связями с самками (самцы бонобо те ещё мамины сынки и подкаблучники) получали репродуктивное преимущество. Отбор начинал работать в пользу большей дружелюбности. Произошло, что называется, само-одомашнивание вида. Так вот, наблюдения одомашнивания разных видов дают примерно одну и ту же картину “синдрома одомашнивания”. Когда лис, морских свинок, собак и других животных отбирали только по повышенной дружелюбности, во всех случаях в следующих поколениях появлялись признаки, которые никто специально не отбирал: повышалась стрессовая реактивность, социальность, склонность к игре и, в том числе, повышенная склонность к нерепродуктивному сексуальному поведению. То есть они становились больше похожи на бонобо. Получается это всё побочные продукты отбора против агрессии! Объясняется это так, что отбор против агрессии подавляет регуляторные гены и нейроэндокринные системы, управляющие созреванием агрессивного поведения. А они управляют созреванием целого набора и других черт! В результате особи как будто толком не взрослеют и остаются психологически в каком-то смысле вечными детенышами. И к таким чертам относится игровое социосексуальное поведение со слабой дискриминацией (различением) партнеров характерное для детенышей многих млекопитающих. В предложенной авторами модели получается примерно такая причинно-следственная цепь: менее конкурентная и более богатая среда → увеличение размера групп и усиление женских коалиций → снижение выгоды мужской агрессии → отбор менее агрессивных особей → изменение регуляции развития → сохранение ювенильных социальных черт во взрослом возрасте → больше игры, дружелюбия и нерепродуктивного сексуального поведения → секс получает новые функции не связанные с размножением. Вот так, мужики, задумайтесь… Hare et al. (2012). The self-domestication hypothesis: Evolution of bonobo psychology is due to selection against aggression.

Абьюз, ресурс и травма и другие токсичные понятия Конспект подкаста с Виктором Вахштайном про расползание психологического языка Популярное нынче понятие "личных границ", которые очень легко задеть, которые никто точно не знает, где находятся, но которые обязательно надо защищать любой ценой, как ни странно происходит из популярности понятия суверенитета… В данном случае вместо населения государства у нас чувства, которые мы должны защищать от соседнего государства (нарцисса и абьюзера). Надо постоянно защищать себя как от внешних триггеров, так и следить за “менталкой” – чтобы не было никаких митингов и бунтов внутри. Терапевтический поворот – это не новое явление, скорее мы наблюдаем очередную волну. Люди отмечали терапевтический поворот ещё в 60е годы в штатах. Там тоже был взрыв сейфтизма, с его языком безопасности и культом бережности. Психологический язык – не нейтральная игрушка. Когда рабочие понятия узкой прослойки специалистов становится общим верованием, они начинают диктовать, как обращаться с людьми на уровне институциональных процедур, например, какую меру наказания назначать преступникам. Ироничная иллюстрация к этому была с Тимоти Лири. Он однажды попал в тюрьму, и, решая какому заключению его подвергнуть, система тестировала его с помощью теста личности, который когда-то придумал сам же Лири. Он конечно же прошел его в свою пользу, получив более легкие ограничения, и в итоге смог сбежать. Вот так шаткая идея о типах личности от человека, который регулярно упарывался кислотой, проникла в пенитенциарную систему и влияла на судьбы людей. Вот это и есть психологизация – проникновение технического языка узкой прослойки специалистов в другие сферы. Ни одна наука не обросла таким количеством паразитирующих на ее языке сфер как психология. И проблема в том что психологические понятия начинают мутировать. Специалисты, которые эти понятия придумали, хотя бы понимали их ограниченность и условность. После миграции в другие сферы они юзаются без малейшей рефлексии. Обратный поток тоже идет: когда барьер между наукой и массами падает, предрассудки масс проникают в науку. Признак этого – резкое снижение количества споров, понимание становится простым и под одну гребёнку. Популяризация делает из некогда научного материала религию. И, в заключение, контрольный выстрел себе в ногу: если психологизация – это выкидыш психологии, то критика психологизации и объяснение всего происками капитализма – это выкидыш социологии! Так что, дорогие мои читатели, тоже не расслабляемся…

Психотерапия – это плацебо, но настоящее! Несколько интересных фактов, которые помогут вам отличить качественное плацебо от подделки: 1. “Настоящее” и “ненастоящее” плацебо Есть болезни отвечающие на плацебо и не отвечающие. Есть разница между субъективным улучшением, когда болезнь завязана на объективное (функция сердца), и субъективным улучшением, когда болезнь завязана на субъективное (чувство тревоги). В первом случае плацебо – это, по классике, иллюзия действия, во втором случае плацебо объективно действует. (Отсюда и большая проблема, что антидепрессанты не так уж сильно превосходят плацебо. Потому что в случае тревоги и депрессии плацебо само по себе нехило действует). То есть “плацебо” – это два разных феномена в зависимости от того, к какому типу болезней мы их прикладываем. 2. Нейробиология Исследовали нейробиологический механизм плацебо. Антагонисты опиоидных рецепторов как правило уничтожали эффект плацебо. Но это не единственный нейробиологический путь. 3. Психотерапия – это плацебо Ожидания - ключевой компонент, из которого получается реальный полезный эффект плацебо. И психотерапия эффективна главным образом за счет изменения ожиданий (в разных формах и контекстах). Так что психотерапия в этом смысле тоже такое очень сложное плацебо. Из этого не следует, что психотерапия – пустышка, которая не работает. Она имеет реальный эффект, который реально следует из реальной трансформации ожиданий. Просто это же психическая работа, а множество разных ожиданий – это то из чего состоит наша психическая жизнь. 4. От того как подать плацебо, будет отличаться эффект. Первый вариант: пациентам говорят “вы получите либо препарат, либо плацебо, но мы вам не скажем где что”. Второй вариант: пациентам говорят “вы получите сильный препарат” и при этом половина из них получает пустышку. Во втором случае эффект плацебо драматически выше. Усиления плацебо создаются контекстом вокруг него: объяснением что это, как это работает, обещаниями эффекта, предыдущим обусловливанием, тем кто назначает пустышку, был ли на нем белый халат и прочее. Вот это усиление (аугментация) очень культурно зависимо. Что в одной культуре аугментация в другой культуре нет. 5. В психотерапии ожидания создаются за счет: -терапевтического объяснения проблемы (т.н. illness myth - миф о болезни) -предоставления плана действий и практик -согласия с ними клиента. Объяснения должны быть близки к системе убеждений клиента. Например клиент привыкший к психоанализу, может отвергать кптшные объяснения расстройств как недостаточно “глубокие” и не будет работать в согласии с ними. Если же удается подогнать “миф о болезни” к верованиям клиента, это умеренно повышает эффективность терапии. 6. Плацебо в виде действий лучше чем плацебо в виде таблеток. В исследовании одним людям предписывали плацебо в виде их собственных действий. Им надо было тренировать навыки, которые, как сказано было пациентам, повлияют на их состояние, но на самом деле они никак не были с ним связаны (сами по себе). Например надо было тренироваться сортировать цвета. Другим же людям дали плацебо в виде таблеток. Так вот улучшение было сильнее в группе, где люди совершали действия, и кроме того при отмене плацебо рецидив депрессии был сильнее в случае таблеток. Вывод такой: в терапии не стесняйтесь назначать и делать практики и действия, даже если не можете определить точно насколько они центральны для состояния клиента. Даже если, допустим, вам удалось каким-то макаром назначить практику с полным отсутствием такой реальной связи, само делание и вера все равно улучшает у клиента ощущение самоэффективности и агентности (а это терапевтическая мишень при депрессии). По книжке The great psychotherapy debate (2015)

(продолжение) Христианская церковь уничтожила так же договорные браки. Появляется (возвращается?) индивидуальная свобода выбора партнёра. Если молодые люди сбежали от родственников и пришли в церковь жениться против воли родственников, то этот брак признавался и защищался. Личное желание становится все более важным. А почему христианская церковь так поощряла это и уничтожала традиционные ценности? Потому что родовая система противостояла церкви. Нужно было атомизировать людей, чтобы подчинить их общей вере и заодно подчеркнуть отличие нашего общества от других обществ и религий (и соответственно усиливать военную агрессию). И вот за счет такой сильной экономики и военной агрессивности государства и начала доминировать традиция нуклеарной моногамии с личной свободой выбора и запретом на инцест. Брак существует пока есть два человека с разными социальными дополняющими друг друга функциями, что увеличивает их шанс выжить и размножиться. Соответственно они будут друг за друга конкурировать. Когда разница функций исчезает, то необходимость брака снижается. Поэтому сейчас институт брака растворяется. Любой тип брака устанавливается не потому, что у людей такая вот особенная дикая мораль, а от функции брака в конкретных экологических, экономических и политических обстоятельствах данного общества. И уже потом моральные понятия подтягиваются к этому. Исключительная роль детско-родительской привязанности, которая у нас считается корневой идеей психотерапий, это следствие вот этой нуклеарности и атомизированности христианского общества. В более родовых обществах привязанность к родителю не сакрализирована, потому что дети имеют целый веер опекунов. То же касается эксклюзивной романтической любви - привязанности к одному конкретному человеку, которого ты с одной стороны выбрал по собственной как бы воле, а с другой стороны раз уж выбрал, то уже должен любить только его в течение многих лет. Это всё “изврат” загнивающей в течение последних двух тысячелетий Европы.

Самые необычные типы браков Конспект лекции Александры Архиповой Железный закон социального восприятия: Если мы воспринимаем свое поведение как норму, то поведение других будем воспринимать как отклонение. Человечество не является “моногамным видом”. Только 19% обществ на земле в 20 веке были моногамны, остальные практиковали какую-то форму полигинии (многоженство), полиандрия у 1%. Это происходит из-за экономики примитивного земледелия. До изобретения земледелия на одного отца приходилось от 2 до 4 матерей. После появления земледелия на одного отца стало приходиться более 16 (!) матерей. У земледельцев благодаря избытку еды девочки достигают фертильности раньше и много рожают. Но мужчины постоянно вынуждены воевать и дохнуть. Удобно когда именно сестры женятся на одном мужчине. Это называется сороральная полигиния. Так женщины меньше конкурируют и им репродуктивно выгодно ухаживать за детьми своих сестер. В одном полиандрическом обществе женщина спит с братьями мужа и они не ревнуют. Но если она захочет мужчину из другой деревни, то это страшный грех и разврат. Братья попеременно ходят работать и охраняют жену дома и соответственно спят с ней. Если бы у женщины был только один муж, то он бы вернувшись с работы домой не нашел бы там уже никого (жен крадут). Ещё в одном обществе был обычай, что женщина в жизни имела право родить только одну дочку. Если рождалась еще одна, ее тут же убивали. Звучит и чудовищно и нерационально, но там это было сделано, чтобы контролировать рождаемость на бедном клочке земли и избегать перенаселения и голода. Обнаруживали общества где функционируют системы браков, где старшая женщина исполняет роль мужа и имеет гарем из жен. И они приглашают залетных юнош для оплодотворения. (Гендерная флюидность и флюидность ориентации зависит от социальной функции. И женщины в юности в среднем более цисгендерны и гетеросексуальны. Потому что там репродуктивная функция более важна. А в более старшем возрасте они менее привязаны к этому.) В обществе Азанде военная верхушка забирает себе всех женщин с самого раннего возраста. Часто их отдают в жены прямо при рождении. То есть для простого мужчины свободных женщин в принципе нет и не предвидится. Поэтому возникает институт boy marriage. Мужчина берет в жены мальчика при согласии его и его родителей. Мужчина должен был хорошо обращаться с мальчиком иначе развод. Мальчик исполнял роль жены, и если мальчик изменял, то можно было подать в суд! Такой брак был чуть ли не единственной социальной лестницей для мальчика т.к. муж обучал его охоте и военному делу. А при успешном обучении он имел шанс сделать впоследствии успешную карьеру и получить в итоге доступ к женщинам. У людей из tiwi два брака в жизни, оба с разницей между супругами в 15-20 лет. Когда ты подросток, то женишься/выходишь за муж за человека противоположного пола 30+ и он/а тебя учит всем навыкам для жизни. Потом ты вырастаешь, твой старый супруг/а помирает, и ты берешь в жены/мужья подростка противоположного пола и учишь его жизни. В этом обществе это оказывается эффективно для передачи опыта и выживания. Моногамия (сериальная) и сильное участие отцов в воспитании детей это похоже не новая, а более древняя форма брака свойственная охотникам собирателям, по сравнению с полигинией земледельцев. Крайне жесткие церковные запреты на инцест в средневековой Европе (реально невообразимые - например до 7 колена) привели к тому, что драматически вырос процент незамужних женщин с 1 до 30 процентов, снизилась рождаемость, сильно ослабла поддержка и власть рода и стала устанавливаться любимая наша нуклеарная семья, где ты можешь рассчитывать только на маму и папу. Для отдельных людей это была полная катастрофа, крах и смерть, но в результате пошел резкий рост экономики государства потому, что люди вынуждены были мигрировать, устанавливать новые связи, договариваться о трудовых отношениях с неродствениками.

Как я признал секс аддикцию Шутка! С долей шутки… Уважаемый коллега Дмитрий Фролов поднял дискуссию про существование диагноза секс аддикции. Несколько интересных мыслей у меня родилось из этой дискуссии 1.Эректильная дисфункция тоже псевдодиагноз Если “секс аддикция” это псевдо диагноз (поскольку чуть меньше чем полностью опирается на моральные условности , в отличие от настоящих диагнозов), тогда и “психогенная эректильная дисфункция” в некотором смысле тоже псевдодиагноз. Ведь и тут вред практически целиком моральный. И он идет от условности, что настоящий секс пенетративный. Более того КПТ модель говорит, что сама по себе идея “отсутствие эрекции это дисфункция” дисфункциональна т.к. поддерживает порочный круг проблемы. Плюс Томас Сас кстати так и говорил, что все диагнозы в сексологии это общественные нормативы маскирующиеся медициной. А вы не думали почему отсутствие эрекции в оральном сексе никогда не заявляется медицинской проблемой? Зловещая пауза… 2.Ярлык аддикции не нужен для постановки терапевтической задачи, но искажает картину проблемы Можно сказать что не важно есть медикализирующий ярлык или нет, главное что есть проблема и система помощи. Это абсолютно так. Но ярлык аддикции плох тем что создает у клиента иллюзию что это как курение. Это скрывает от терапии проблему морального несоответствия, которая тут ключевая. Курение же вредит осуждают тебя или нет. Хорошо дать понять человеку, что в другом социальном контексте, где были бы другие правила, он мог бы прожить жизнь даже понятия не имея, что его способность сексуального контроля как-то отличается от других. И вероятно бок о бок с ним живут такие же как он люди, но в другом контексте, где они за то же самое поведение не испытывают осуждения и прочих плохих последствий. То есть эта проблема находится не В сексуальном поведении человека, а МЕЖДУ ним и его окружением. 3.Проблема с контролем сексуальных импульсов отчасти органическая проблема Тут уже я сам себе начинаю возражать. Контроль сексуальных импульсов обеспечивается в том числе органическим субстратом. Причем это не просто про уровень общей импульсивности. Сексуальная импульсивность похоже существует отдельно. И едва ли можно предполагать, что люди все от природы одинаково легко способны управлять своими сексуальными импульсами и дело только в ответственности. Очевидно некоторым людям повезло с этим меньше и они огребают проблемы не потому что безответственные и плохие, а потому что по чисто органическим причинам им труднее остановиться. Им требуется специально и целенаправленно вырабатывать навыки регуляции и организовывать контекст жизни чтобы не было проблем. Органическое отличие делает проблему уже ближе к подлинно медицинской. 4.Медицинский ярлык нужен для защиты Когда человек огреб проблемы, ему не до философских рассуждений о медикализации. Ему нужна защита. Непропорциональная жестокость часто происходит в отношении сексуальных нарушителей и требует какого-то приема защиты. И что например делают адвокаты в суде – апеллируют к условно “медицинскому” аспекту подзащитного – сексуальной “зависимости” (ну или расстройству компульсивной сексуальности, не так важно как именно это назвать). Это типичный ход и это иногда помогает. А поскольку advocacy это этический долг терапевта перед клиентом, то применять медицинский ярлык, пусть он тыщу раз кривой и неправильный, иногда имеет смысл. Медицинский язык чем хорош – он дает мощное сообщение “это не плохой человек, это человек у которого есть проблема, на которую он не может повлиять без дополнительной внешней помощи”. Люди на определенном этапе нуждаются в таком убежище. Кем надо быть, чтобы лишить человека такого милосердия! PS. Кстати если у вас есть проблемы с контролем сексуальных импульсов, то по ссылочке в посте у Дмитрия вы можете записаться на группу по методу SMART recovery. Там с вами сто процентов будут уважительно обращаться и помогут.

Лечит все-таки метод, а не личность? Дальше они тут в книжке резонно пишут, что рабочий альянс вообще-то без техник и метода не существует. Вы же чем-то работаете. Сталкиваетесь с неприятными переживаниями, там, или делаете усилия по поведенческой активации. В каждом методе что-то свое. Но без метода нет и терапии, даже если есть восхитительная личность терапевта. Хотя... Они приводят данные из исследования, что в случае, когда отношения с терапевтом были прям исключительно суперские, то приверженность методу уже не имела значения. Видимо вот тут они уже сами по себе давали терапевтический эффект который перекрывал остальное. Так же приверженность методу не работала, если отношения были не очень. Что понятно, просто они не давали мотивации работать. А вот если вы где-то в средней зоне классности отношений, то, приверженность методу уже выходит на первый план. То есть как будьте добры постараться с планом, задачами и техниками. И не просто составить план, а именно договориться с клиентом, чтоб он согласен с ним был.

Дорогие клиенты, как вы это всё терпите. Я тут на группе по обучению техникам сострадательной терапии такую вещь заметил. Каждый раз вот в каждом буквально разделе учебника моя первая реакция на предложение сделать некое упражнение: ЧТО ЗА ХЕРНЮ ВЫ МНЕ СУЕТЕ!!! Усилием воли преодолеваешь раздражение, делаешь и вроде ниче потом, вроде как ощущается смысл и интересно становится и даже полезно... Но вот это всё к вопросу альянса. Меня в эту "херню" заставляет вовлекаться только желание встретиться с группой, а без домашки как-то не комильфо приходить.

А может те клиенты, кто по каким-то причинам получают облегчение симптомов в первые же сессии, вследствие этого и лучше оценивают терапию, и по тем же причинам продолжают улучшаются? (То есть какой-то третий фактор объясняющий корреляцию). В книжке приводят около 20 исследований которые показывают что нет, раннее улучшение не растворяет эффект терапевтического альянса. Он все равно предсказывает дальнейшее улучшение сверх того, что предсказывается ранним улучшением.

Эффективный терапевт – тот кому повезло с клиентом Слышали такую мысль? Но это судя по всему не вполне так. Во первых исследования показали, что для терапевтического результата важен альянс с клиентом. И это практически главный результат, который хорошо воспроизводится в разных исследованиях. Но это не просто “хорошие отношения”. Терапевтический альянс состоит из двух частей 1. эмоциональная связь, хорошие отношения между клиентом и терапевтом 2. согласие по поводу целей и средств движения к целям (например терапевтическим техникам). То есть альянс – это именно рабочий альянс, который позволяет совершить некоторую работу по изменению. (Хотя в каких-то подходах сами отношения являются и техникой и работой по изменению. Но не будем углубляться). Оценка силы альянса умеренно, но значимо коррелирует с результатами. В метаанализе Horvath, Del Re, Flückiger & Symonds (2011) средняя связь между силой рабочего альянса и исходом терапии составила r = 0.28. Это прям прилично для психологии. Во-вторых, характеристики терапевта в формировании альянса имеют решающее значение в статистике эффективности терапии. Несмотря на то, что клиенты отличаются по способности формировать рабочие отношения, все равно, терапевт, который в среднем лучше умеет создавать рабочий альянс, он даже с очень трудным клиентом создаст больше пользы, чем это получилось бы у менее эффективного терапевта. В исследовании Baldwin, Wampold & Imel 2007 даже сравнили два уровня: различия между терапевтами и различия между клиентами одного терапевта. Получилась что терапевты, которые в среднем формировали более сильные альянсы с разными пациентами, имели лучшие исходы. А вот внутри одного терапевта тот факт, что один клиент оценивал альянс выше другого, не так хорошо объяснял результат его терапии. То есть идея, что большАя часть эффекта зависит от клиента, она скользкая. С одной стороны да, конечно, в альянсе участвуют двое, и личность клиента и его жизненные обстоятельства (что не зависит от терапевта), по статистике примерно на 40% определяют исход (см. диаграмма Ламберта). Но терапевта это не должно расслаблять, потому что, повторюсь, улучшение навыков альянса терапевта даст вклад в улучшение даже с очень плохо сотрудничающими клиентами. По книжке The great psychotherapy debate (2015)

Лечит не метод, а личность В доказательной тусовке иногда посмеивались над этим. Но вот судя по всяким метаанализам разница между терапевтическими подходами статистически почти неразличима, в среднем составляет примерно 1% вариативности. А вот разница между терапевтами гораздо лучше прослеживается. По разным метаанализам от 0 до 12% вариативности терапевтического эффекта объясняется тем, как терапевт проявляет эмпатию, создает отношения, ожидания и вовлечение клиента в терапию. Метаанализ Baldwin и Imel (2013год) по 46 исследованиям, 1 281 терапевту и 14 519 пациентам дал примерно около 5% вариативности в зависимости от терапевта. Это на первый взгляд кажется небольшим показателем, но это становится существенным, если смотреть в большом масштабе, в расчете на тысячи человек. Можно представить этот показатель и по другому для наглядности: средний размер терапевтического эффекта терапевта из высшего квартиля эффективности вдвое больше, чем терапевта из нижнего квартиля. Причем разница меньше для легких случаев, а для тяжелых больше. В общем сущность терапии больше заключается в терапевте, а не в методе, что противоречит медицинской логике. Метод тут играет роль скорее в той степени, в которой терапевт верит в свой метод и считает его самым правильным, но это уже опять же характеристика терапевта! Хуже того, даже в медикаментозном лечении депрессии личность психиатра оказывается важна больше, чем лекарство. McKay, Imel и Wampold (2006) показали, что доля вариативности эффекта лечения, связанная с психиатром, составляла примерно 6.7–9.1%, тогда как доля вариативности между самим лекарством и плацебо была примерно 3.4–5.9%. Это вообще как? По книжке The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work. (2015)

Ну ладно, теперь попробуем вернуться к книжке The great psychotherapy debate: The evidence for what makes psychotherapy work. (2015) Вдруг случится такое же чудо и мы её дочитаем 🫠