کلینیک بیماریهای عفونی
Open in Telegram
1 456
Subscribers
-124 hours
+57 days
+3730 days
Data loading in progress...
Similar Channels
Tags Cloud
Incoming and Outgoing Mentions
---
---
---
---
---
---
Attracting Subscribers
September '26
September '26
+15
in 0 channels
August '26
+88
in 0 channels
Get PRO
July '26
+130
in 0 channels
Get PRO
June '26
+66
in 0 channels
Get PRO
May '26
+22
in 0 channels
Get PRO
April '26
+2
in 0 channels
Get PRO
March '26
+1
in 0 channels
Get PRO
February '26
+15
in 0 channels
Get PRO
January '26
+11
in 0 channels
Get PRO
December '25
+27
in 0 channels
Get PRO
November '25
+15
in 0 channels
Get PRO
October '25
+14
in 0 channels
Get PRO
September '25
+28
in 0 channels
Get PRO
August '25
+67
in 1 channels
Get PRO
July '25
+41
in 0 channels
Get PRO
June '25
+23
in 1 channels
Get PRO
May '25
+24
in 1 channels
Get PRO
April '25
+31
in 1 channels
Get PRO
March '25
+35
in 0 channels
Get PRO
February '25
+42
in 0 channels
Get PRO
January '25
+46
in 1 channels
Get PRO
December '24
+79
in 1 channels
Get PRO
November '24
+43
in 0 channels
Get PRO
October '24
+43
in 1 channels
Get PRO
September '24
+54
in 2 channels
Get PRO
August '24
+60
in 0 channels
Get PRO
July '24
+528
in 2 channels
Get PRO
June '240
in 0 channels
Get PRO
May '240
in 1 channels
Get PRO
April '240
in 1 channels
Get PRO
March '240
in 1 channels
Get PRO
February '240
in 0 channels
Get PRO
January '240
in 0 channels
Get PRO
December '230
in 0 channels
Get PRO
November '23
+3
in 0 channels
Get PRO
October '23
+9
in 1 channels
Get PRO
September '23
+3
in 0 channels
Get PRO
August '23
+13
in 0 channels
Get PRO
July '23
+20
in 0 channels
Get PRO
June '23
+48
in 0 channels
Get PRO
May '23
+9
in 0 channels
Get PRO
April '23
+21
in 0 channels
Get PRO
March '23
+27
in 0 channels
Get PRO
February '23
+1
in 0 channels
Get PRO
January '23
+17
in 0 channels
Get PRO
December '22
+20
in 0 channels
Get PRO
November '22
+1
in 0 channels
Get PRO
October '220
in 0 channels
Get PRO
September '22
+1
in 0 channels
Get PRO
August '22
+1
in 0 channels
Get PRO
July '220
in 0 channels
Get PRO
June '22
+1
in 0 channels
Get PRO
May '22
+2
in 0 channels
Get PRO
April '220
in 0 channels
Get PRO
March '220
in 0 channels
Get PRO
February '220
in 0 channels
Get PRO
January '220
in 0 channels
Get PRO
December '210
in 0 channels
Get PRO
November '210
in 0 channels
Get PRO
October '210
in 0 channels
Get PRO
September '210
in 0 channels
Get PRO
August '21
+1
in 0 channels
Get PRO
July '21
+7
in 0 channels
Get PRO
June '21
+1
in 0 channels
Get PRO
May '21
+3
in 0 channels
Get PRO
April '21
+3
in 0 channels
Get PRO
March '21
+2
in 0 channels
Get PRO
February '21
+6
in 0 channels
Get PRO
January '21
+16
in 0 channels
Get PRO
December '20
+338
in 0 channels
| Date | Subscriber Growth | Mentions | Channels | |
| 07 September | +1 | |||
| 06 September | +3 | |||
| 05 September | +1 | |||
| 04 September | +2 | |||
| 03 September | +4 | |||
| 02 September | +1 | |||
| 01 September | +3 |
Channel Posts
این روش، یک تکنیک پیشرفته و خودکار PCR است که حساسیت بالاتری را ارائه میدهد. یک مطالعه انجامشده در سال ۲۰۱۴ نشان داد که حساسیت این روش در مایع پریکارد حدود ۶۳.۸ درصد است که بهطور قابلتوجهی بهتر از PCR معمولی میباشد. مطالعات دیگری نیز حساسیت ۵۲.۷ درصدی را برای این روش گزارش کردهاند.
مقایسه با سایر روشها: مطالعات جدیدتر نشان دادهاند که حساسیت Xpert MTB/RIF و PCR-line probe assay (LPA) بهترتیب ۷۱ درصد و ۸۵ درصد در مقایسه با کشت بوده است و این روشها بهعنوان روشهای کمکی در تشخیص زودهنگام توصیه میشوند.
🥇 ۳. بهترین روش تشخیصی چیست؟
بر اساس شواهد موجود، اولویت تشخیصی به این صورت است:
1. بیوپسی و بررسی پاتولوژی (بافتشناسی): این روش همچنان با حساسیت بسیار بالا (حدود ۹۲.۷٪) به عنوان دقیقترین روش تشخیصی در نظر گرفته میشود.
2. کشت مایع یا بافت پریکارد: اگرچه زمانبر است و حساسیت پایینتری (حدود ۲۳.۶٪) نسبت به پاتولوژی دارد، اما به دلیل اختصاصیت ۱۰۰٪، همچنان یک روش استاندارد طلایی محسوب میشود.
3. روشهای مولکولی جدید (مانند Xpert MTB/RIF روی مایع): به دلیل سرعت بالا و حساسیت قابل قبول (۶۰ تا ۷۰ درصد)، به عنوان جایگزین بسیار خوب و مکمل روشهای قبلی توصیه میشوند، بهخصوص زمانی که انجام بیوپسی ممکن نباشد.
💡 ۴. نقش سایر آزمایشها در کنار PCR
در عمل بالینی، برای افزایش قدرت تشخیص، معمولاً از ترکیبی از آزمایشها استفاده میشود. برای مثال، اندازه گیری آدنوزین دآمیناز (ADA) در مایع پریکارد یک آزمایش بسیار مفید و در دسترس است که حساسیت بالایی دارد و در کنار روشهای مولکولی به تشخیص کمک میکند.
📌 جمعبندی نهایی
· فرستادن PCR معمولی مایع پریکارد به دلیل حساسیت بسیار پایین (۱۵٪) معمولاً توصیه نمیشود و پاسخ آن قابل اعتماد نیست.
· دلیل توصیه مندل 2025 به ارسال نمونه برای PCR، احتمالاً به دلیل معرفی روشهای جدید و حساستر مانند Xpert MTB/RIF است که اگرچه حساسیت صددرصدی ندارد، اما نسبت به PCRهای قدیمی و کشت، سرعت و دقت تشخیصی قابل قبولی ارائه میدهد و در راهنماهای بالینی جدید جایگاه ویژهای یافته است.
| 2 | چرا در مندل 2025 گفته حساسیت PCR ,برای تشخیص پربکاردیت سلی پائین است ؟ خلاصه مقاله
پاسخ کوتاه اینه که فرستادن مایع پریکارد برای PCR به جای کشت یا بیوپسی، به دلیل "حساسیت تشخیصی" بسیار پایین آن است، مگر اینکه از روشهای جدیدتر و حساستر مانند Xpert MTB/RIF استفاده شود.
دلیل علمی این موضوع را در چند نکته کلیدی توضیح داد :
🔬 ۱. حساسیت بسیار پایین PCR معمولی روی مایع پریکارد
مشکل اصلی این است که درگیری سل در پریکارد معمولاً به صورت باسیلهای بسیار کم (paucibacillary) است و مایع پریکارد به خودی خود محیط مناسبی برای تشخیص این تعداد کم باکتری با روش PCR معمولی نیست.
شواهد بالینی: در یک مطالعه قدیمی اما بسیار معتبر، حساسیت PCR معمولی روی مایع پریکارد تنها ۱۵٪ گزارش شده است. یعنی از هر ۱۰۰ بیمار مبتلا، تنها در ۱۵ بیمار نتیجه آزمایش مثبت میشود؛ در حالی که این حساسیت برای بافت پریکارد حدود ۸۰٪ بود.
دلیل آن: وجود مهارکنندههای PCR در مایع پریکارد (مانند هموگلوبین در نمونههای خونی) و تعداد بسیار کم باکتری، اصلیترین دلایل این حساسیت پایین هستند.
۲. مزیت روشهای جدیدتر (مانند Xpert MTB/RIF) روی مایع
· Xpert MTB/RIF: این روش یک PCR پیشرفته و خودکار است که حساسیت بسیار بهتری دارد.
یک مطالعه در سال ۲۰۱۴ نشان داد که حساسیت این روش روی مایع پریکارد حدود ۶۳.۸٪ است که به مراتب بهتر از PCR معمولی است. مطالعات دیگری نیز حساسیت ۵۲.۷ درصدی را برای آن گزارش کردهاند.
·
مقایسه با سایر روشها: مطالعات جدیدتر نشان دادهاند که حساسیت Xpert MTB/RIF و PCR- line probe assay (LPA) به ترتیب ۷۱٪ و ۸۵٪ در مقایسه با کشت بوده است و به عنوان روشهای کمکی در تشخیص زودهنگام توصیه میشوند.
🥇 ۳. بهترین روش تشخیصی چیست؟
بر اساس شواهد موجود، اولویت تشخیصی به این صورت است:
1. بیوپسی و بررسی پاتولوژی (بافتشناسی): این روش همچنان با حساسیت بسیار بالا (حدود ۹۲.۷٪) به عنوان دقیقترین روش تشخیصی در نظر گرفته میشود.
2. کشت مایع یا بافت پریکارد: اگرچه زمانبر است و حساسیت پایینتری (حدود ۲۳.۶٪) نسبت به پاتولوژی دارد، اما به دلیل اختصاصیت ۱۰۰٪، همچنان یک روش استاندارد طلایی محسوب میشود.
3. روشهای مولکولی جدید (مانند Xpert MTB/RIF روی مایع): به دلیل سرعت بالا و حساسیت قابل قبول (۶۰ تا ۷۰ درصد)، به عنوان جایگزین بسیار خوب و مکمل روشهای قبلی توصیه میشوند، بهخصوص زمانی که انجام بیوپسی ممکن نباشد.
💡 ۴. نقش سایر آزمایشها در کنار PCR
در عمل بالینی، برای افزایش قدرت تشخیص، معمولاً از ترکیبی از آزمایشها استفاده میشود. برای مثال، اندازه گیری آدنوزین دآمیناز (ADA) در مایع پریکارد یک آزمایش بسیار مفید و در دسترس است که حساسیت بالایی دارد و در کنار روشهای مولکولی به تشخیص کمک میکند.
📌 جمعبندی نهایی
· فرستادن PCR معمولی مایع پریکارد به دلیل حساسیت بسیار پایین (۱۵٪) معمولاً توصیه نمیشود و پاسخ آن قابل اعتماد نیست.
· دلیل توصیه مندل 2025 به ارسال نمونه برای PCR، احتمالاً به دلیل معرفی روشهای جدید و حساستر مانند Xpert MTB/RIF است که اگرچه حساسیت صددرصدی ندارد، اما نسبت به PCRهای قدیمی و کشت، سرعت و دقت تشخیصی قابل قبولی ارائه میدهد و در راهنماهای بالینی جدید جایگاه ویژهای یافته است. | 58 |
| 3 | سلام.برای پی بردن به پریکاردیت سلی منظور از کشت سل چیه ؟ منظور بیوپسی پریکارد و ارسال جهت کشت است .که معمولا انجام نمیدهند. کتاب درمورد ارسال pcr مایع پریکارد برای mtb پیشنهاد و تهیه کرده چرا pcr مایع نفرستیم.
جواب از مندل ۲۰۲۵ و مقاله
جمع آوری : محمدرضا ناظر(عفونی)
👇👇👇👇
تشخیص پریکاردیت ناشی از سل (توبرکلوزیس) بر اساس راهنمای مندل سال ۲۰۲۵:
تشخیص پریکاردیت همراه با افیوژن معمولاً بهسرعت بر اساس یافتههای معاینه فیزیکی و مطالعات تصویربرداری انجام میپذیرد؛ با این حال، اثبات اینکه عامل بیماریزا میکوباکتریوم توبرکلوزیس است، اغلب دشوار میباشد.
آزمون توبرکولین پوستی (TST) یا آزمون آزادسازی اینترفرون-گاما (IGRA) ممکن است منفی باشد و شواهدی مبنی بر درگیری سل در اندامهای خارج از پریکارد مشاهده نگردد.
در مناطق با شیوع بالای این بیماری، اغلب تشخیص احتمالی (تجربی) مطرح میشود.
با این وجود، در ایالات متحده، بسیاری از موارد ابتدا بهاشتباه بهعنوان پریکاردیت ایدیوپاتیک (بدون علت مشخص)، اورمیک یا روماتوئید تشخیص داده میشوند.
پریکاردیوسنتز در صورت وجود علائم اختلال همودینامیک (نارسایی گردش خون) اندیکاسیون دارد.
با این حال، از آنجایی که پریکاردیوسنتز با خطراتی همراه است و از سوی دیگر ۹۰ درصد موارد پریکاردیت حاد در ایالات متحده از نوع ایدیوپاتیک (احتمالاً ویروسی) بوده و طی ۲ تا ۳ هفته خودبهخود برطرف میشود، برخی از متخصصان انجام زودهنگام پریکاردیوسنتز را توصیه نمیکنند.
چنانچه در آن بازه زمانی بهبودی حاصل نگردد، میتوان اقدام به تشکیل پنجره پریکارد از طریق روش سابزایفوئید (زیر جناغی) نمود.
این روش هم مایع و هم بافت را برای بررسی تشخیصی فراهم میآورد، هرچند که در برخی موارد، بیوپسی تنها التهاب غیراختصاصی را نشان میدهد.
مایع پریکارد سلی بسیاری از ویژگیهای مایع پلور سلی را دارا میباشد، بهگونهای که رنگآمیزی مستقیم برای اسید-فست (AFB) بهندرت مثبت بوده و کشت آن در حدود ۵۰ درصد موارد مثبت میشود.
وجود مایع خونی، نشاندهنده سل یا بدخیمی است.
آزمون PCR برای تشخیص میکوباکتریوم توبرکلوزیس ممکن است دارای ارزش تشخیصی باشد، هرچند که حساسیت آن پایین است.
چرا حساسیت پی سی آر در مندل گفته پایین است برای تشخیص پریکاردیت سلی ؟
در پست بعدی
👇👇👇👇👇👇👇 | 55 |
| 4 | https://t.me/+z5TLYjivWn4zYzI8 | 45 |
| 5 |  فواید ارنوماب در آکنه روزاسه، بر اساس آخرین شواهد بالینی، این دارو به عنوان یک گزینه درمانی نوین و امیدوارکننده، عمدتاً برای علائم وازوموتور این بیماری (گرگرفتگی و قرمزی مداوم) مطرح شده است.
📊 مکانیسم اثر و شواهد بالینی
· مکانیسم اثر: فرض بر این است که ارنوماب با مهار گیرنده پپتید مرتبط با ژن کلسی تونین (CGRP) که در ایجاد گشادشدگی عروق و التهاب در روزاسه نقش کلیدی دارد، علائم را بهبود میبخشد.
· مطالعه کلیدی ۲۰۲۴: در یک کارآزمایی بالینی غیرتصادفی بر روی ۳۰ بیمار مبتلا به روزاسه، تجویز ۱۴۰ میلیگرم ارنوماب به صورت زیرجلدی هر ۴ هفته به مدت ۱۲ هفته منجر به کاهش قابلتوجه آماری در روزهای همراه با گرگرفتگی (به طور متوسط ۶.۹- روز) و قرمزی (به طور متوسط ۸.۱- روز) شد. کیفیت زندگی بیماران نیز بهبود یافت.
💡 نکات کلیدی و جایگاه درمانی
· درمان کمکی نه خط اول: بر اساس الگوریتمهای درمانی بهروز، درمانهای خط اول روزاسه شامل داروهای موضعی (مترونیدازول، اسید آزلائیک، ایورمکتین) و آنتیبیوتیکهای خوراکی (داکسیسیکلین) هستند. ارنوماب بیشتر برای بیمارانی که به درمانهای رایج پاسخ ندادهاند، مطرح است | 394 |
| 6 | · مدیریت استرس:
استرس میتواند باعث شعلهور شدن بیماری شود، بنابراین یافتن راههایی برای کاهش آن مفید است .
· نکات دیگر:
اگر دچار پدیدهی رینود (سردی و بیحسی انگشتان در سرما) هستید، در هوای سرد دست و پاهای خود را به خوبی بپوشانید . همچنین از مصرف کافئین و نیکوتین که میتوانند این وضعیت را بدتر کنند، خودداری کنید .
💡 خلاصه و نکات کلیدی
جنبهی مراقبت اقدامات کلیدی
محافظت در برابر آفتاب ضدآفتاب SPF≥30، لباس پوشیده، کلاه، سایه و پرهیز از ساعات اوج تابش .
روتین روزانه پوست شوینده و مرطوبکنندهی ملایم و بدون عطر؛ استفاده از آب ولرم .
مدیریت دارویی استفاده از کورتیکواستروئیدهای موضعی طبق تجویز پزشک؛ پیگیری درمانهای سیستمیک .
سبک زندگی ترک سیگار، مدیریت استرس، مصرف ویتامین D، محافظت از سرما در صورت ابتلا به رینود .
نکته مهم: این توصیهها جنبهی عمومی دارند و جایگزین نظر پزشک نیستند. حتماً برای تشخیص دقیق و دریافت برنامهی درمانی اختصاصی، به متخصص پوست یا روماتولوژیست مراجعه کنید. | 159 |
| 7 | مراقبت از پوست برای بیماران لوپوسی
پیشگیری از عفونت پوست در لوپوس، یک چالش دوگانه است: هم خود بیماری سیستم ایمنی را تضعیف میکند و هم برخی داروهای مصرفی برای کنترل آن، ایمنی را بیشتر سرکوب میکنند. هدف، کاهش این خطر با یک برنامهریزی دقیق است.
🛡️ ۱. اقدامات عمومی و روزمره
این کارها را به عادت روزانه تبدیل کنید:
· بهداشت دست: مهمترین اقدام، شستن مکرر دستها با آب و صابون است.
· اجتناب از ازدحام: در مکانهای شلوغ و پرخطر (مثل اورژانس بیمارستان) حتماً از ماسک استفاده کنید.
· مراقبت از زخمها: کوچکترین بریدگی یا خراش را سریعاً با یک ضدعفونیکننده ملایم تمیز و پانسمان کنید تا از بستری برای عفونت جلوگیری شود.
💉 ۲. واکسیناسیون (برنامهریزی شده)
به دلیل مصرف داروهای سرکوبکننده ایمنی، واکسنها نقشی کلیدی دارند.
· قبل از شروع درمان: پزشکان ممکن است غربالگریهای لازم و برنامه واکسیناسیون را انجام دهند تا در امان بمانید.
· واکسنهای توصیه شده: معمولاً واکسنهای غیرفعال مثل واکسن سالانه آنفولانزا و واکسن پنوموکوک (ذاتالریه) توصیه میشود. درباره واکسن کووید-۱۹ هم با پزشک مشورت کنید.
· تذکر حیاتی: واکسنهای زنده (ضعیف شده) مانند واکسن MMR برای بیماران با سیستم ایمنی ضعیف ممنوع است. حتماً قبل از هر واکسنی، پزشک را از بیماری خود مطلع کنید.
⚕️ ۳. مدیریت داروها تحت نظر پزشک
مصرف برخی داروها مثل کورتیکواستروئیدها یا سرکوبکنندههای ایمنی (مثل متوتروکسات و مایکوفنولات) ریسک عفونت را بالا میبرد.
· گاهی پزشک برای کاهش این عارضه، داروی جدیدتری مثل آنیفرولوماب تجویز میکند که در برخی مطالعات با نیاز کمتر به آنتیبیوتیکهای قوی و بستری همراه بوده.
🏠 ۴. مراقبت از محیط زندگی
· تهویه: برای کاهش باکتریها، مرتباً خانه را تهویه کنید و فیلترهای کولر را تمیز نگه دارید.
· خشک نگه داشتن محیط: از رطوبت زیاد در آشپزخانه و حمام که محیط رشد قارچ و باکتری است، جلوگیری کنید.
نکته عفونی پایانی: هر گونه قرمزی، گرمی، تورم یا ترشح غیرعادی روی پوست، میتواند نشانه عفونت باشد. این علائم را جدی بگیرید و برای درمان به موقع به پزشک متخصص عفونی مراجعه کنید.
به ویژه برای مدیریت قرمزی و راشهای پوستی، از اهمیت حیاتی برخوردار است. این کار با یک هدف کلیدی شروع میشود و با یک برنامه روزانه جامع ادامه مییابد.
☀️ مهمترین اصل: محافظت در برابر نور خورشید
نور فرابنفش (UV) قویترین محرک شناخته شده برای تشدید ضایعات پوستی لوپوس است.
· پرهیز از نور مستقیم: بین ساعات ۱۰ صبح تا ۴ بعدازظهر که شدت تابش بالاست، تا حد امکان در سایه باشید .
· استفاده از ضدآفتاب مناسب: روزانه از ضدآفتاب با طیف وسیع (محافظت در برابر UVA و UVB) و SPF حداقل ۳۰ استفاده کنید . ضدآفتابهای فیزیکی حاوی زینک اکساید یا تیتانیوم دی اکساید معمولاً برای پوستهای حساس مناسبترند .
· پوشش محافظ:
هنگام خروج از منزل، از کلاه لبهدار، لباس آستین بلند و عینک آفتابی استفاده کنید .
· نورهای داخل ساختمان: لامپهای فلورسنت و هالوژن گسیل UV دارند. در صورت حساسیت شدید، آنها را با لامپهای LED جایگزین کنید .
🧴 یک روتین روزانهی ملایم برای مراقبت از پوست
پوست بیماران لوپوسی بسیار حساس است، بنابراین یک روتین ساده و ملایم کلید اصلی است .
· شوینده: از یک شویندهی بسیار ملایم و بدون عطر استفاده کنید و پوست را به آرامی، دوبار در روز، تمیز کنید .
· مرطوبکننده: بلافاصله پس از شستشو، از یک مرطوبکنندهی قوی و بدون عطر برای حفظ رطوبت پوست استفاده کنید . برای شستشو همیشه از آب ولرم به جای آب داغ استفاده کنید .
· آرایش و ضدآفتاب: اگر پوست تیرهتری دارید، استفاده از ضدآفتابهای رنگی (tinted) میتواند از ایجاد ظاهر سفید روی پوست جلوگیری کند .
قبل از استفاده از هر محصول جدید، حتماً آن را روی ناحیهی کوچکی از پوست تست کنید .
🩺 مدیریت قرمزی (راش) و مراقبتهای تکمیلی
· درمانهای تجویزی: درمان اصلی ضایعات پوستی معمولاً شامل کورتیکواستروئیدهای موضعی (پماد یا کرم) است که باید طبق تجویز پزشک استفاده شوند .
در موارد شدیدتر، ممکن است از داروهای خوراکی مانند داروهای ضد مالاریا (هیدروکسیکلروکین) یا داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی استفاده شود . درمانهای جدیدتر و هدفمندتری مانند ژل حاوی گلوکونولاکتون یا داروی "آپاداسیتینیب" نیز در حال بررسی و استفاده هستند .
· تغییر سبک زندگی:
· سیگار نکشید: سیگار میتواند علائم پوستی لوپوس را تشدید کرده و اثربخشی برخی داروها را کاهش دهد .
· مکمل ویتامین D: از پزشک خود دربارهی نیاز به مصرف مکمل ویتامین D سوال کنید؛ زیرا محافظت شدید در برابر آفتاب میتواند باعث کمبود این ویتامین شود . | 166 |
| 8 | درمان روزاسه (Rosacea) برخلاف آکنه، معمولاً شامل استفاده از آنتیبیوتیکهای خوراکی و داروهای موضعی است که التهاب را کاهش میدهند. انتخاب بهترین روش به شدت بیماری بستگی دارد:
· ملایم (Mild): ژل یا کرم مترونیدازول (دوبار در روز) یا اسید آزالئیک ۱۵٪ (دوبار در روز) معمولاً خط اول درمان هستند .
· متوسط تا شدید (Moderate to Severe): برای جوشهای چرکی و قرمزی شدید، کرم ایورمکتین (یکبار در روز) یا آنتیبیوتیک خوراکی مانند داکسیسایکلین (دوز پایین) تجویز میشود .
· قرمزی مداوم و رگهای خونی: برای این حالت از داروهای منقبضکننده عروق مثل ژل بریمونیدین استفاده میشود، و برای درمان رگهای خونی ماندگار، معمولاً لیزر یا نور درمانی (IPL) موثرتر است .
🛡️ مراقبتهای اساسی و ضروری
مدیریت محرکها همانند درمان دارویی اهمیت دارد :
· محافظت از پوست: استفاده مرتب از ضدآفتاب فیزیکی با SPF بالا (حتی در روزهای ابری) .
· پرهیز از محرکها: دوری از حمام داغ، غذاهای تند، الکل و استرس، چرا که عاملی برای شعلهور شدن علائم هستند .
⚠️ دو نکته کلیدی برای درمان
· اجتناب از داروهای آکنه: برخلاف آکنه، داروهایی مثل بنزوئیل پراکسید یا اسید سالیسیلیک ممکن است پوست را به شدت تحریک کرده و روزاسه را بدتر کنند .
· توجه به عوارض چشمی: قرمزی و سوزش چشم را جدی بگیرید و در صورت وجود، حتماً به چشمپزشک مراجعه کنید، زیرا عدم درمان میتواند به بینایی آسیب بزند . | 231 |
| 9 |  آپروچ به شپش از پیج پزشکان ایران | 329 |
| 10 | کلینیک بیماریهای عفونی:
ویزیت :
من خانمی ۳۶ ساله فرزند سوم ۱۶ هفته باردار ،درد زیر شکم سمت راست و مثانه دارم ،چهار روز بیمارستان قشم بستری بودم ،تشخیص پزشک عفونت در خونم بوده
تا الان درد شدید در ناحیه زیر شکم ،مثانه و قسمت ران هر دو پا رو دارم
crp 47
WBC : 11000
آزمایش ادرار طبیعی است چه باید بکنم ؟
👇👇👇👇👇
لا سلام و درود .
شما در هفته ۱۶ بارداری با درد زیر شکم سمت راست، درد مثانه و دردی که به رانها انتشار یافته، بستری شدهاید. نکات بسیار مهمی در شرح حال شما وجود دارد که نیاز به بررسی دقیق دارند:
1. درد منتشر به ران: این انتشار درد، معمولاً مختص یک عفونت ساده ادراری یا گوارشی نیست. نشانهدهنده درگیری بافتهای عمقی تر (مثل عضلات یا اعصاب) یا کشیده شدن پردههای اطراف یک عضو است.
2. آزمایش ادرار طبیعی: این موضوع احتمال عفونت ساده ادراری (سیستیت) را به شدت کاهش میدهد و بیشتر به سمت عفونت لگنی، آپاندیسیت، یا مشکلات کلیوی/مثانهای با منشاء دیگر راهنمایی میکند.
3. نورمال بودن سایر یافتهها: با اینکه CRP و WBC شما بالا هستند (که نشانه عفونت یا التهاب است)، نرمال بودن ادرار یک سرنخ تشخیصی قوی است.
📋 پیشنهادات تشخیصی و درمانی فوری
با توجه به اینکه ۴ روز بستری بودهاید و تشخیص "عفونت خون" (که احتمالاً باکتریمی یا سپسیس اولیه بوده) داده شده، اما درمان هنوز مؤثر واقع نشده، ضروری است که تیم درمانی شما را جدیتر پیگیری کند. کارهای زیر را از پزشک معالج خود درخواست کنید یا اگر ممکن است، نظر دوم را از یک متخصص زنان و زایمان در مرکز استان بخواهید:
1. درخواست سونوگرافی دقیق شکم و لگن با داپلر: این مهمترین اقدام است. باید:
· آپاندیس به دقت بررسی شود (آپاندیسیت در بارداری ممکن است با علائم غیرمعمول بروز کند).
· تخمدان راست از نظر کیست یا تورشن (پیچ خوردگی تخمدان) بررسی شود.
· کلیهها و حالب برای رد سنگ یا هیدرونفروز بارداری (اتساع لگنچه کلیه که در بارداری شایع است و میتواند درد ایجاد کند).
· لگن از نظر هرگونه توده التهابی یا آبسه بررسی شود.
2. بررسی دقیق جنین: حتماً وضعیت قلب جنین و مایع آمنیوتیک توسط سونوگرافی بررسی شود تا از سلامت جنین اطمینان حاصل شود.
3. بررسی منشأ عفونت خون: از پزشک بخواهید که کشت خون شما را بررسی کند که آیا میکروب خاصی رشد کرده یا نه. همچنین ممکن است نیاز به بررسی سرولوژی بیماریهای خاص مانند بروسلوز، توکسوپلاسموز یا CMV داشته باشید که در جنوب کشور شایعتر هستند.
4. بررسی اورژانسی جراحی: اگر سونوگرافی شک به آپاندیسیت یا تورشن تخمدان داشته باشد، ممکن است نیاز به مشاوره فوری با جراح عمومی و در صورت لزوم اقدامات جراحی در بارداری باشد که با بیهوشی مناسب و تحت نظر متخصص زنان قابل انجام است.
💊 نکته مهم درمانی
با توجه به اینکه شما باردار هستید، انتخاب آنتیبیوتیک بسیار محدود است. درمان شما باید حتماً توسط متخصص زنان و زایمان و با همکاری متخصص عفونی تنظیم شود و از داروهای خطرناک برای جنین پرهیز شود. درمان با آنتیبیوتیک خوراکی یا وریدی باید بر اساس کشت خون تنظیم شود، نه صرفاً بر اساس تشخیص بالینی.
⚠️ چه زمانی به اورژانس مراجعه کنید؟
اگر در خانه هستید و هر یک از علائم زیر را داشتید، بلافاصله به اورژانس مراجعه کنید:
· تشدید ناگهانی درد یا درد غیرقابل تحمل
· تب بالا (بالای ۳۸.۵ درجه)
· احساس سبکی سر، تاری دید یا ضعف شدید
· کاهش حرکت جنین (اگر احساس حرکت میکنید)
· تهوع و استفراغ شدید
✨ جمعبندی و توصیه نهایی
شما نیاز به پیگیری تشخیصی تهاجمیتر دارید. در بستری قبلی احتمالاً درمان کامل صورت نگرفته یا تشخیص دقیق داده نشده است. پیشنهاد من این است که:
1. با پزشک معالج خود به صراحت صحبت کنید و درخواست سونوگرافی داپلر اورژانسی و کشت خون جدید دهید.
2. اگر امکانش هست، با یک متخصص زنان و زایمان فوقتخصص طب مادر و جنین در مرکز استان مشورت تلفنی یا حضوری داشته باشید.
3. اگر پاسخ درمانی در ۲۴-۴۸ ساعت آینده بهبود نیافت، حتماً مراجعه کنید | 295 |
| 11 | کیس مردی ۷۶ ساله سیگاری قهار / علت مراجعه : درد کمر ، سردرد و کوفتگی ، تهوع و تب ولرز ، درمعاینه و بررسی به کرونا شک و PCR مثبت شد ، سایر آزمایشات جز آنمی فقر آهن و Esrبالا نکتهای نداشت ، در 18 تیر دارو و قرنطينه شروع در 22 تیر دردرمانگاه بعلت درد شدید کمر و استخوانها مورفین میگیرد / در 23 تیر مراجعه مجدد بررسی عود بروسلوز و عکس کمر و لومبوساکره و Whole body scan درخواست که نقاط متاستاتیک متعدد گزارش شد / بدنبال یافتن کانون اولیه سرطان سونوی شکم و محوطه لگن انجام نرمال. / سونو فقط ضخامت دیواره مثانه را گزارش کرد.
با توجه به سن جنس شغل و سیگاری بودن به کانسر مثانه شک کردیم توجیهی برای عدم هماچوری و سونوی نرمال نداشتیم / آزمایش UBCدرخواست و مثبت یعنی سرطان مثانه گزارش شد / یکروز بعد در۲۰ تیر سیستوسکوپی شد و 5 روز بعد پاسخ پاتولوژی TCCسرطان مثانه بود / قرار شد بیمار در اول اسفند بستری و تحت نظر همکارارولوگ اقدام درمانی بعمل آید از اول شهریور دچارسرفه تنگی نفس و درد قفسه سینه شده / در سوم شهریور ؛ مراجعه سی تی اسکن اسپیرال ریه درخواست ، علائم کرونا توسط رادیولوژیست گزارش شد/ بیمار در بیمارستان بستری و چند ساعت پس از بستری بدون هیچ گونه اقدام درمانی خاصی فوت شد. | 215 |
| 12 | با عرض سلام و تسلیت
با بررسی دقیق روند بیماری، به نظر میرسد ما با یک بدخیمی پیشرفته با تظاهرات پارانئوپلاستیک و متاستازهای گسترده روبرو بودهایم که در پسزمینه عفونتهای مزمن (بروسلوز قبلی) و کووید-۱۹ حاد، تشخیص را به شدت دشوار کرده است.
🔍 بازخوانی و تحلیل یافتهها
1. شروع بیماری با کووید-۱۹: بیمار با علائم کلاسیک کووید-۱۹ و تست PCR مثبت مراجعه کرده است. تب، سردرد، کوفتگی و کاهش اشباع اکسیژن (۹۴٪) همه با عفونت حاد کرونا همخوانی دارد. اما درد کمر و اندامها غیرقابلتوجیه باقی میماند.
2. رد بروسلوز: با توجه به سابقه قبلی، عود بروسلوز یک تشخیص افتراقی منطقی بود، اما آزمایشهای سرولوژی (رایت و ۲ME) نرمال بودند و این تشخیص را با قدرت رد کردند.
3. یافتههای پاراکلینیک هشداردهنده:
· کمخونی شدید (Hb=۹) با فریتین پایین: در یک مرد مسن با سابقه سلامتی قبلی، کمخونی فقر آهن میتواند نشانه از دست دادن خون مخفی (مثلاً از دستگاه گوارش) یا اختلال در استفاده از آهن در زمینه التهاب مزمن یا بدخیمی باشد.
· ESR بسیار بالا (۸۰): این میزان رسوب، فراتر از یک عفونت ویروسی ساده است و قویاً به یک فرآیند التهابی سیستمیک یا بدخیمی دلالت دارد.
· Whole Body Scan با تغییرات متاستاتیک: این یافته قطعیترین مدرک برای اثبات وجود بدخیمی منتشر (مرحله ۴) بود.
اسکن استخوانی میتواند ضایعات متاستاتیک را در استخوانها نشان دهد که منشأ آن میتواند ریه، پروستات، کلیه، پستان، یا دستگاه گوارش باشد.
💡 تشخیص محتمل
با تجمیع شواهد، محتملترین تشخیصها عبارتند از:
· کارسینوم ریه با متاستازهای استخوانی و مغز استخوان: با توجه به سابقه سیگار کشیدن شدید (۲ پاکت در روز) و درگیری شدید ریه در سیتی، این محتملترین تشخیص است. متاستازهای استخوانی به خوبی توجیهکننده کمردرد و درد اندامها هستند و متاستازهای مغز استخوان میتوانند باعث کمخونی شوند.
· بدخیمی دستگاه گوارش فوقانی یا تحتانی: منشأ خونریزی مخفی و کمخونی فقر آهن.
· مولتیپل میلوما: میتواند با کمخونی، ضایعات استخوانی لیتیک (که در اسکن قابل مشاهده است) و ESR بالا تظاهر کند، هرچند درگیری ریوی شدید در این بیمار کمتر شایع است.
· لنفوم یا بدخیمیهای خونی دیگر: با تظاهرات سیستمیک و درگیری مغز استخوان.
🩺 اقداماتی که در آن زمان میتوانست انجام شود
با توجه به اطلاعات موجود، اقدامات زیر میتوانست به تشخیص قطعی کمک کند:
1. بررسی منبع خونریزی مخفی: انجام آندوسکوپی فوقانی و کولونوسکوپی برای یافتن منبع کمخونی فقر آهن و排除 بدخیمیهای گوارشی.
2. بررسی نشانگرهای توموری: درخواست آزمایشاتی مانند PSA (برای پروستات)، CEA و CA ۱۹-۹ (برای دستگاه گوارش) و نشانگرهای تومور ریه مانند CYFRA ۲۱-۱ یا NSE (در صورت دسترسی).
3. بیوپسی از ضایعه متاستاتیک: سادهترین و مطمئنترین راه برای تشخیص قطعی، بیوپسی از یک ضایعه استخوانی قابل دسترس (مثلاً با هدایت سونوگرافی یا سیتی) و ارسال آن برای پاتولوژی بود.
4. بررسی آنتیژن اختصاصی پروستات (PSA): با توجه به سن و جنس بیمار، اندازهگیری PSA خون برای رد سرطان پروستات متاستاتیک بسیار ضروری بود.
5. بررسی تخصصی ریه: با توجه به درگیری شدید ریوی در سیتی، انجام برونکوسکوپی با بیوپسی برای تشخیص قطعی ضایعه ریوی و تعیین نوع پاتولوژی آن (آدنوکارسینوم، سلول سنگفرشی، یا سلول کوچک) بسیار کمککننده بود.
6. بررسی کامل ایمونولوژیک: با توجه به تب طولانی و ESR بالا، اندازهگیری کمپلمان، فاکتور روماتوئید و آنتیبادیهای ضد هستهای (ANA) برای رد بیماریهای روماتولوژیک سیستمیک نیز میتوانست مفید باشد، هرچند در اینجا شواهد غالب به سمت بدخیمی بود.
👇👇👇👇👇👇 | 202 |
| 13 | بیمار آقای ۷۶ ساله است, بیمار در شنبه 18 تیر به علت سردرد , کوفتگی, کمردرد ,تهوع, تب ولرز مراجعه کرده است
ظاهرا تا 6 روز قبل یعنی 12 تیر سالم بوده است و فقط سال قبل دچارکمردرد و تب شده که با تشخیص تب مالت در آذر ماه ۱۴۰۴ درمان و خوب شده است, سیگاری قهار بوده و سالهاست روزی دوپاکت سیگارمیکشد/ کارگر باز نشسته لاستیک سازی و اهل جنوب بوده و پس از باز نشستگی در کارخرید و فروش لاستیک فعالیت دارد
درروز مراجعه : تب 38 درجه / فشارخون 120 روی 80 /ضربان قلب 90 / ریت تنفس 25 / ساچوراشن اکسیژن 94 / داشته است برای بیمار PCR و سایر آزمایشات روتین درخواست شد و با توجه به تست مثبت کرونا جهت بیمار : درمان سرپایی کرونا و به انضمام رسیژن شروع شد
با توجه به ادامه درد کمر و تب با تشخیص احتمالی عودبروسلوز در 23 اسفند ۱۴۰۴ رایت کومبس رایت و2MEدرخواست شد که نرمال بود / PPD و XRهردوزانو و لومبوَساکره درخواست شد که ؛ نرمال بود /
فکرکردم یا کرونای شدیدی دارد یا نوع جهش یافته است ، بیمار حاضربه بستری نشد / آهن بیمار پایین و هموگلوبین 9 وESRبرابر80داشت اما باتوجه به کرونای تاییدشده بیمار آهن را شروع نکردم بیمار خود شیاف دیکلوفناک استفاده کرده ودر 20 تیر در درمانگاهی مورفین نیز میگیرد / درد اندام و کمردرد بیمار غیرقابل توجیه بود xrزانو کمر و اندامها نرمال بود/ برای بیمار Whole body scan درخواست و تغییرات متاستاتیک گزارش شد یعنی یک کانون سرطانی دربدن دارد اما کجا ؟
باید چه میکردم ؟
برای پیداکردن کانون اولیه cxray / سونوی کبد کیسه صفرا ، کلیه و مثانه/ درخواست همه نرمال / جز مختصری ضخامت دیواره مثانه / کلیه ما رکرهای سرطانی نرمال / تشخیص شما چیست ؟
📘 بیمارازاول مرداد دچار سرفه و تنگی نفس شد و سی تی ریه درگیری شدید ریه را همانطور که میبینید نشان داد / چه باید میکردم ؟
تشخیص و اقدام بعدی شما چه میباشد؟
برای بیمار اقدامات دیگری انجام تشخیص داده شد و متاسفانه قبل از هر درمانی دیروز نهم شهریور بیمار فوت شد
👇👇👇👇👇👇👇 | 149 |
| 14 | با سلام و احترام خدمت استاد گرامی ، خواهشمند است در خصوص بیمار مذکور راهنمایی فرمایید.
بیمار، پسر ۱۱ سالهای است که پس از ترومای احتمالی، دچار درد، تورم و قرمزی در ناحیه اسکروتوم گردیده است. در مرحله اول، تورشن بیضه رد شده است. متعاقباً، توسط چندین همکار، تشخیص تورشن ایندکس اپیدیدیم و اپیدیدیموارکیت مطرح شده است. درمان شامل سه روز تزریق سفتریاکسون و جنتامایسین و پس از آن مصرف سفیکسیم بوده است که علائم بالینی بهبودی چشمگیری نشان دادند؛ اما پس از گذشت چند روز، بیماری مجدداً عود کرده است. در حال حاضر، متخصص عفونی با ارجاع به احتمال درمان نادرست قبلی، تجویز کلیندامایسین را توصیه نموده است. لازم به ذکر است که آزمایش بروسلا انجام نگردیده است.
خواهشمند است در زمینه تشخیص و درمان مناسب برای این بیمار راهنمایی فرمایید.
👇👇👇👇👇👇👇
با سلام .
با توجه به شرح حال، این مورد یک چالش تشخیصی-درمانی جالب است که نیاز به بررسی دقیقتری دارد.
نکات کلیدی و تشخیصهای افتراقی
1. سیر بالینی و پاسخ به درمان: پاسخ اولیه به درمان ترکیبی و سپس عود، یک سرنخ بسیار مهم است.
👈👈 این الگو به ویژه در عفونتهایی با دوره درمان ناکافی یا وجود کانون پنهان عفونت دیده میشود. همچنین، در کودکان مبتلا به اپیدیدیموارکیت، اگر پس از ۷۲ ساعت درمان بهبودی حاصل نشود، باید تشخیص مجدداً بررسی و درمان بازنگری شود.
2. تشخیص بروسلوز (تب مالت): با توجه به اینکه تست بروسلا انجام نشده، این تشخیص باید در اولویت باشد.
اپیدیدیموارکیت، دومین شکل شایع بروسلوز عارضهدار است و میتواند کودکان را نیز درگیر کند.
الگوی عود با درمانهای کوتاهمدت و بیماری با دوره نهفتگی طولانی، برای بروسلوز بسیار شایع است.
درمان استاندارد این عارضه نیازمند دوره ۶ هفتهای با ترکیب دو یا سه آنتیبیوتیک است، مانند داکسیسایکلین خوراکی همراه با ریفامپین. اما در کودکان زیر ۸ سال، مصرف داکسیسایکلین با احتیاط و به تشخیص متخصص عفونی شهر خودتان انجام شود. البته خود بنده طولانی تر تجویز می کنم .
3. سایر علل نادر: سایر عفونتهای مزمن مانند توبرکلوز یا وجود ناهنجاریهای آناتومیک مجاری ادراری-تناسلی (مثل رفلاکس ادراری به مجرای دفران) نیز میتوانند باعث عود مکرر شوند، اما با توجه به سن بیمار و شرح حال، شیوع کمتری دارند.
توصیههای تشخیصی و درمانی:
درخواست آزمایش بروسلا:
فوراً سرولوژی بروسلا (تب مالت) با روش استاندارد آگلوتیناسیون لولهای (STA) برای بیمار درخواست فرمایید تا تشخیص یا رد شود.
بررسی مجدد میکروبی: کشت ادرار و در صورت امکان، بررسی مایع منی یا ترشحات مجرای ادرار برای پاتوژنهای غیرمعمول انجام شود.
· بررسی دقیق با سونوگرافی:
با توجه به دورههای مکرر التهاب، انجام یک سونوگرافی دقیق با داپلر رنگی توسط رادیولوژیست مجرب برای رد عوارضی مانند آبسه، توده التهابی کاذب یا تودههای دیگر ضروری است.
درمان دقیق و هدفمند:
تا زمان مشخص شدن نتیجه سرولوژی بروسلا، درمان با کلیندامایسین به تنهایی احتمالاً کافی نیست و پوشش خوبی روی گرم منفی ها ندارد .
اگر بروسلوز تأیید شد، درمان با ریفامپین (۱۰-۲۰ میلیگرم بر کیلوگرم وزن در روز) به همراه تریمتوپریم-سولفامتوکسازول برای کودکان زیر ۸ سال، یا طبق نظر فوقتخصص عفونی با رژیم مناسب آغاز شود.
👈👈گر بروسلوز رد شد، با توجه به اینکه دوره درمان قبلی کامل نبوده، یک دوره ۱۰ تا ۱۴ روزه آنتیبیوتیک با پوشش دهنده میکروبهای گرممنفی و با مشورت متخصص عفونی شهر خود تجویز شود.
درمان علامتی و حمایتی: همراه با درمان اختصاصی، استراحت، استفاده از اسکروتوم ساپورتر و ضدالتهابهای غیراستروئیدی برای کنترل علائم ادامه یابد.
⚠️ موارد احتیاط :
در کودکان از مصرف آنتیبیوتیکهای گروه فلوروکینولونها (مانند سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین) و داکسیسایکلین در سنین پایین، مگر با تأکید و تجویز متخصص، خودداری فرمایید، زیرا این داروها میتوانند عوارض دائمی داشته باشند. | 190 |
| 15 | آزمون هدف
PPD یا کوانتیفرون غربالگری سل
رادیوگرافی قفسه سینه و سیتی اسکن با کنتراست بررسی ضایعات عفونی یا بدخیمی
IgM/IgG برای CMV، EBV، کوکساکی عفونتهای ویروسی شایع
کشت خون (۲ نوبت) عفونتهای باکتریال سیستمیک
بررسی مایع افیوژن (در صورت خروجی) ADA، کشت سل، باکتری و قارچ
ESR و CRP (تکرار) پیگیری روند التهابی (عفونی در مقابل خودایمنی)
---
نتیجه نهایی برای تصمیمگیری:
بله، حتماً بررسی عفونت را آغاز کنید، ولی به موازات آن، بررسی مجدد ایمونولوژیک (APS و لوپوس) را نیز ادامه دهید. بهترین مسیر، هماهنگی بین متخصص قلب، روماتولوژیست و متخصص عفونی است تا تشخیص افتراقی به درستی طی شود. در این مرحله، بدون تشخیص قطعی، هیچ درمان اختصاصی (نه ضدالتهاب، نه ضدسل و نه ضدانعقاد) شروع نشود، مگر اینکه شرایط بالینی اورژانسی باشد. | 183 |
| 16 | · تست پوستی توبرکولین (PPD) یا آزمون خون IGRA (مانند کوانتیفرون)
· رادیوگرافی قفسه سینه (نگاه به ضایعات ریوی یا غدد لنفاوی)
· خلطآزمایش از نظر اسید فاست (AFB) – حداقل ۳ نمونه
· در صورت ادامهدار بودن افیوژن، آنالیز مایع پریکارد/پلور (در صورت انجام پونکسیون) از نظر آدنوزین دآمیناز (ADA) و کشت سل بسیار کمککننده است.
ب) عفونتهای ویروسی خاص
· ویروسهای کوکساکی و ایکو (عامل شایع پریکاردیت ویروسی)
· سیتومگالوویروس (CMV) و اپشتین–بار (EBV) – به ویژه اگر بیمار تب یا ضعف داشته باشد.
· HIV (به عنوان غربالگری پایه در هر افیوژن بیعلت)
آزمایش: IgM و IgG علیه این ویروسها + تست HIV.
پ) عفونتهای باکتریایی و قارچی (در صورت چرکی شدن افیوژن)
اگر مایع افیوژن چرکی باشد یا بیمار تب بالا و لرز داشته باشد، باید کشت خون و کشت مایع افیوژن (در صورت درناژ) برای باکتریهای هوازی و بیهوازی و قارچها انجام شود.
---
۳. یک نکته بسیار مهم در مورد بیمار شما:
سابقه سقط و مردهزایی، اولویت را به شدت به سمت APS و لوپوس میبرد، اما عفونت سل میتواند همزمان با این بیماریها وجود داشته باشد یا حتی محرک شروع آنها باشد. بنابراین:
بررسی عفونت را شروع کنید، ولی درمان ضدسل یا ضدویروسی را بدون تشخیص قطعی شروع نکنید (مگر در شرایط اورژانسی مثل تامپوناد قلبی).
---
۴. جمعبندی اقدامات پیشنهادی:
آزمون هدف
PPD یا کوانتیفرون غربالگری سل
رادیوگرافی قفسه سینه و سیتی اسکن با کنتراست بررسی ضایعات عفونی یا بدخیمی
IgM/IgG برای CMV، EBV، کوکساکی عفونتهای ویروسی شایع
کشت خون (۲ نوبت) عفونتهای باکتریال سیستمیک
بررسی مایع افیوژن (در صورت خروجی) ADA، کشت سل، باکتری و قارچ
ESR و CRP (تکرار) پیگیری روند التهابی (عفونی در مقابل خودایمنی)
---
نتیجه نهایی برای تصمیمگیری:
بله، حتماً بررسی عفونت را آغاز کنید، ولی به موازات آن، بررسی مجدد ایمونولوژیک (APS و لوپوس) را نیز ادامه دهید. بهترین مسیر، هماهنگی بین متخصص قلب، روماتولوژیست و متخصص عفونی است تا تشخیص افتراقی به درستی طی شود. در این مرحله، بدون تشخیص قطعی، هیچ درمان اختصاصی (نه ضدالتهاب، نه ضدسل و نه ضدانعقاد) شروع نشود، مگر اینکه شرایط بالینی اورژانسی باشد.
پاسخ کاملاً تخصصی به این سؤال: بله، بررسی عفونت در این بیمار کاملاً ضروری است، اما باید به صورت هدفمند و اولویتدار انجام شود. در ادامه دلیل و چگونگی آن را توضیح میدهم:
---
۱. چرا باید عفونت را بررسی کرد؟
با وجود پریکاردیال افیوژن + پلورال افیوژن در یک بیمار با آزمایشات روماتولوژی تقریباً منفی، سه گروه عامل اصلی مطرح است:
· خودایمنی (که اولویت اول شما بود)
· عفونت (به ویژه انواع خاص)
· بدخیمی (کمتر شایع، اما باید رد شود)
حتی اگر آزمایشات روماتولوژی کاملاً منفی بود، باز هم نمیتوان از عفونت چشمپوشی کرد، چون بسیاری از عفونتها با تظاهرات مشابه شروع میشوند.
---
۲. مهمترین عفونتهایی که باید بررسی شوند:
الف) سل (توبرکلوزیس) – اولویت اول در ایران
به دلیل شیوع نسبتاً بالای سل در کشور، این بیمار باید از نظر سل پریکارد و پلور بررسی شود، حتی اگر علائم ریوی نداشته باشد.
آزمونهای لازم:
· تست پوستی توبرکولین (PPD) یا آزمون خون IGRA (مانند کوانتیفرون)
· رادیوگرافی قفسه سینه (نگاه به ضایعات ریوی یا غدد لنفاوی)
· خلطآزمایش از نظر اسید فاست (AFB) – حداقل ۳ نمونه
· در صورت ادامهدار بودن افیوژن، آنالیز مایع پریکارد/پلور (در صورت انجام پونکسیون) از نظر آدنوزین دآمیناز (ADA) و کشت سل بسیار کمککننده است.
ب) عفونتهای ویروسی خاص
· ویروسهای کوکساکی و ایکو (عامل شایع پریکاردیت ویروسی)
· سیتومگالوویروس (CMV) و اپشتین–بار (EBV) – به ویژه اگر بیمار تب یا ضعف داشته باشد.
· HIV (به عنوان غربالگری پایه در هر افیوژن بیعلت)
آزمایش: IgM و IgG علیه این ویروسها + تست HIV.
پ) عفونتهای باکتریایی و قارچی (در صورت چرکی شدن افیوژن)
اگر مایع افیوژن چرکی باشد یا بیمار تب بالا و لرز داشته باشد، باید کشت خون و کشت مایع افیوژن (در صورت درناژ) برای باکتریهای هوازی و بیهوازی و قارچها انجام شود.
---
۳. یک نکته بسیار مهم در مورد بیمار شما:
سابقه سقط و مردهزایی، اولویت را به شدت به سمت APS و لوپوس میبرد، اما عفونت سل میتواند همزمان با این بیماریها وجود داشته باشد یا حتی محرک شروع آنها باشد. بنابراین:
بررسی عفونت را شروع کنید، ولی درمان ضدسل یا ضدویروسی را بدون تشخیص قطعی شروع نکنید (مگر در شرایط اورژانسی مثل تامپوناد قلبی).
---
۴. جمعبندی اقدامات پیشنهادی: | 162 |
| 17 | بیمار خانم ۳۴ ساله _ ارجاعی از فوق تخصص محترم که ریه با پریکاردیال افیوژن خفیف و پلورال افیوژن جزیی داشت ولی در شرح حال یک سقط و یک مرده زایی راداشته است .ازمایشات روماتولوژی ازمایشات APS_ LUPUS درخواست ولی تمامی ازمایشات اولیه خوب بود.
فاکتور روماتوئید یک پلاس مثبت ESR= 36بود .چه اقدامات تشخیصی درمانی توصیه می شود ؟
جواب :
👇👇👇👇👇
با توجه به شرح حال بالینی و آزمایشات شما، پاسخ تخصصی به صورت گامبهگام ارائه میشود:
---
۱. تشخیص اصلی چه چیزی را میطلبد؟
وجود همزمان پریکاردیال افیوژن خفیف و پلورال افیوژن جزئی در یک خانم ۴۴ ساله با سابقه سقط و مردهزایی، قویاً به سمت بیماریهای سیستمیک خودایمنی (به ویژه لوپوس یا سندرم آنتیفوسفولیپید - APS) راهنمایی میکند، حتی اگر آزمایشات اولیه منفی باشند.
---
۲. بررسی نتایج آزمایشات شما:
· RF یک پلاس مثبت: این مقدار بسیار کم است و در افراد سالم یا در بسیاری از التهابهای غیراختصاصی دیده میشود. به تنهایی اختصاصی نیست.
· ESR = 27: این میزان کمی بالاتر از حد نرمال است و فقط نشاندهندهٔ وجود یک التهاب خفیف در بدن است، ولی ماهیت آن را مشخص نمیکند.
· منفی شدن APS و لوپوس: این نتایج قطعاً بیماری را رد نمیکنند، چون:
· آنتیبادیهای ضدفوسفولیپید ممکن است موقتاً منفی شوند یا فقط در نوع خاصی (مانند آنتیβ2GPI) مثبت باشند.
· لوپوس میتواند با آزمایشات اولیه منفی شروع شود (مخصوصاً اگر تنها تظاهرات آن سروزیت یعنی افیوژن باشد).
---
۳. اقدامات تشخیصی تکمیلیِ کاملاً ضروری:
اقدام دلیل
آزمایش مجدد APS (ضدکاردیولیپین، آنتیβ2GPI، لوپوس آنتیکواگولانت) با فاصله ۱۲ هفته برای تأیید یا رد قطعی APS (چون سابقه مردهزایی و سقط در سنین باروری بسیار هشداردهنده است)
شمارش کامل سلولهای خونی (CBC) و بررسی سلولهای لوپوس برای رد سیتوپنیهای همراه لوپوس
کمپلمانهای C3 و C4 کاهش آنها در لوپوس فعال شایع است
آنتیبادی ضد DNA دو رشتهای (Anti-dsDNA) بسیار اختصاصی برای لوپوس، حتی اگر ANA منفی باشد (به ندرت)
آزمایش ANA با روش الایزا و ایمونوفلورسانس (چون گاهی ANA در گزارش اولیه نیامده است) مهمترین غربالگری لوپوس
اکوکاردیوگرافی مجدد و انجام پونکسیون پریکارد (در صورت افزایش مایع) برای بررسی علت التهابی یا عفونی (سل، بدخیمی) در صورت پیشرفت
---
۴. تصمیم درمانی فعلی:
· اگر بیمار بدون علامت (تب، درد قفسه سینه، تنگی نفس شدید) است و همودینامیک پایدار دارد، شروع درمان دارویی بدون تشخیص قطعی توصیه نمیشود، مگر اینکه متخصص روماتولوژی تشخیص بالینی قطعی بدهد.
· در صورت وجود درد یا التهاب، میتوان از داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) با نظر متخصص قلب استفاده کرد، اما در خانم با سابقه سقط، آسپرین با دوز پایین نیز باید با احتیاط و فقط در صورت تأیید APS تجویز شود.
---
۵. توصیه نهایی:
حتماً ارجاع به متخصص روماتولوژی برای بررسی دقیقتر، چون:
· این الگوی بالینی (افیوژن دوحفرهای + سقطهای مکرر) در بیماریهای بافت همبند بسیار شایع است و حتی با آزمایشات اولیه منفی، تشخیص بالینی میتواند قطعی باشد.
· در ضمن، بررسی از نظر سل یا بدخیمی (با توجه به افیوژن) نیز در کنار آن باید مدنظر باشد، هرچند با شرح حال فوق، اولویت با بیماریهای خودایمنی است.
---
خلاصه پاسخ:
آزمایشات شما کامل نیست و تنها با این نتایج نمیتوان بیمار را ترخیص یا درمان قطعی کرد. نیاز به آزمایشات تکمیلی اختصاصی لوپوس و APS مجدد و همچنین اکوکاردیوگرافی پیگیری و نظر روماتولوژیست دارید. در غیر این صورت، احتمال تشخیص ناقص و عوارض جبرانناپذیر (مانند ترومبوز مجدد یا سقط مجدد) وجود دارد.
پاسخ کاملاً تخصصی به این سؤال: بله، بررسی عفونت در این بیمار کاملاً ضروری است، اما باید به صورت هدفمند و اولویتدار انجام شود. در ادامه دلیل و چگونگی آن را توضیح میدهم:
---
۱. چرا باید عفونت را بررسی کرد؟
با وجود پریکاردیال افیوژن + پلورال افیوژن در یک بیمار با آزمایشات روماتولوژی تقریباً منفی، سه گروه عامل اصلی مطرح است:
· خودایمنی (که اولویت اول شما بود)
· عفونت (به ویژه انواع خاص)
· بدخیمی (کمتر شایع، اما باید رد شود)
حتی اگر آزمایشات روماتولوژی کاملاً منفی بود، باز هم نمیتوان از عفونت چشمپوشی کرد، چون بسیاری از عفونتها با تظاهرات مشابه شروع میشوند.
---
۲. مهمترین عفونتهایی که باید بررسی شوند:
الف) سل (توبرکلوزیس) – اولویت اول در ایران
به دلیل شیوع نسبتاً بالای سل در کشور، این بیمار باید از نظر سل پریکارد و پلور بررسی شود، حتی اگر علائم ریوی نداشته باشد.
آزمونهای لازم: | 199 |
| 18 | همکاران محترم با این نسخه برای شکستگی استئوپروتیک مهره ها در یک خانم ۷۴ ساله که توسط نوروسرژن تجویز شده موافقید ؟
۱- آمپول آریلیا ( دنوزوماب ) هر ۶ ماه
۲- آمپول کلاستوز ( زولدرونیک اسید ) هر ۹ ماه
۳- آمپول سینوپار
۴- کلسیم
۵- آمپول ناندرولون
۶- کلسی تونین
👇👇👇👇👇
خیر، با این نسخه به طور کامل موافق نیستم، زیرا شامل ترکیبی از داروهاست که برخی از آنها همپوشانی و تداخل جدی دارند و برخی دیگر مطابق با آخرین دستورالعملهای علمی برای درمان اولیه شکستگی استئوپورتیک نیستند.
تحلیل تک تک داروهای تجویزی
بر اساس شواهد فعلی (که مربوط به سال ۲۰۲۶ است)، وضعیت داروهای این نسخه به شرح زیر است:
· آمپول آریلیا (دنوزوماب) + آمپول کلاستوز (زولدرونیک اسید): غیراستاندارد و پرخطر
· هر دو از قویترین داروهای ضد جذب استخوان هستند.
· ترکیب یا مصرف همزمان آنها هیچ مزیتی ندارد و خطر عوارض جدی (مانند هیپوکلسمی شدید و نکروز فک) را به شدت افزایش میدهد.
· تنها کاربرد ترکیب این دو، به صورت توالی (Sequential) برای جلوگیری از اثر «بازگشت» پس از قطع دنوزوماب است، نه درمان همزمان.
· آمپول سینوپار (تریپاراتاید): انتخاب درست اما نیازمند همپوشانی صحیح
· این داروی ساختکننده استخوان (Anabolic) برای شکستگیهای شدید، انتخاب بسیار مناسبی است و بهترین نتایج را در کاهش درد و ترمیم شکستگی نشان میدهد.
· اشکال اصلی: طبق جدیدترین مطالعات، بهترین نتیجه زمانی حاصل میشود که تریپاراتاید به ترکیب با دنوزوماب (بدون قطع آن) تجویز شود، نه به عنوان جایگزین. مصرف همزمان آن با زولدرونیک اسید (کلاستوز) اثر ساختاستخوانی آن را تضعیف میکند.
· آمپول ناندرولون: گزینه درجه دوم یا منسوخ
· اگرچه ناندرولون برای درمان استئوپروز تأیید شده است (مثلاً ۵۰ میلیگرم هر ۳ هفته یکبار)، اما در دستورالعملهای جدید به عنوان درمان خط اول توصیه نمیشود.
· عوارض جانبی آن (به ویژه عوارض ویرولیکننده در زنان) و وجود گزینههای بسیار مؤثرتر و ایمنتر مانند دنوزوماب و تریپاراتاید، جایگاه آن را به یک گزینه درجه دوم تنزل داده است.
· کلسیتونین: فقط برای تسکین کوتاهمدت درد
· اسپری بینی کلسیتونین ممکن است در کاهش درد حاد ناشی از شکستگی در هفتههای اول مؤثر باشد.
· اما تأثیری در افزایش تراکم استخوان یا پیشگیری از شکستگیهای جدید ندارد و به دلیل خطر بالقوه سرطان با مصرف طولانیمدت، استفاده از آن محدود شده است.
· کلسیم: جزء ضروری درمان
· مصرف مکمل کلسیم و ویتامین D در کنار تمام درمانهای فوق، یک الزام اساسی است.
جمعبندی و نسخه پیشنهادی بهینه
بهترین استراتژی بر اساس شواهد روز برای این بیمار ۷۴ ساله با شکستگی حاد مهره، درمان ترکیبی (ترجیحاً با همپوشانی) از یک داروی ساختکننده و یک داروی ضد جذب قوی است:
1. انتخاب اول (ترکیب همپوشان):
· آمپول سینوپار (تریپاراتاید) به همراه آمپول آریلیا (دنوزوماب) (بدون قطع دنوزوماب) بهترین نتایج را در افزایش تراکم و ترمیم شکستگی نشان میدهد. دنوزوماب باید هر ۶ ماه یکبار تزریق شود.
2. انتخاب دوم (توالی):
· استفاده از روموسوزوماب (داروی جدیدتر ساختکننده) به مدت ۱۲ ماه و سپس ادامه با دنوزوماب که در مطالعات جدید نتایج بسیار خوبی داشته است.
3. حذف موارد غیرضروری:
· حذف کامل زولدرونیک اسید (کلاستوز) در کنار دنوزوماب.
· حذف ناندرولون به دلیل درجه دوم بودن.
· در صورت نیاز به کنترل درد حاد در روزهای اول، میتوان از کلسیتونین به مدت کوتاه (چند هفته) استفاده کرد، اما درمان اصلی باید بر اساس گزینههای ۱ یا ۲ باشد. | 272 |
| 19 | کیس جالب مطرح شده توسط یکی از همکاران :
اساتید عزیز و ارجمند با سلام . خانم حدود ۴۰ ساله ، مبتلا به نوعی واسکولیت با علایم پوستی از چند ماه قبل تحت درمان با کورتون و داروهای ایمونوساپرسیو قرار گرفته ( دو نوبت بستری و دو نوبت دریافت پالس کورتون ) در حال حاضر هم در حال مصرف پردنیزولون ۵ میلی روزانه ، ازاتیوپرین روزی دو عدد و هفته ای یک عدد متوترکسات می باشد. سه روز قبل فرزند ۱۲ ساله شون مبتلا به ابله مرغان شده ( یعنی زمان بروز بثورات) .این خانم شهرستان هستن ، برای فرزندشون توصیه به درمان کردم . آیا برای خودش لازمه تیتر IgG چک بشه برای تصمیم درمان پروفیلاکسی؟ چون به خوبی ابتلا قبلی خودش به ابله مرغان رو به خاطر داره.
🪷✍️🌱🌺🌿
جواب :
برای بیمار شما با توجه به مصرف داروهای سرکوبکننده سیستم ایمنی و تماس نزدیک با آبلهمرغان، یک اورژانس پزشکی محسوب میشود و نیاز به اقدام فوری دارد. با وجود سابقه ابتلا، نباید به حافظه ایشان اکتفا کرد و انجام اقدامات پیشگیرانه ضروری است.
اقدامات ضروری و فوری
1. تجویز پروفیلاکسی پس از مواجهه
با توجه به اینکه بیمار یک فرد سرکوبکننده سیستم ایمنی است که در معرض تماس خانگی با ویروس قرار گرفته، در گروه پرخطر برای ابتلا به نوع شدید و کشنده آبلهمرغان قرار دارد . در این شرایط، صرفاً چک کردن تیتر IgG و انتظار برای نتیجه، اتلاف وقت است و میتواند خطرناک باشد.
· توصیه اصلی: با توجه به اینکه بیش از ۹۶ ساعت از تماس گذشته است (چون سه روز قبل بثورات فرزند شروع شده)، گزینه ایمونوگلوبولین (VZIG/VariZIG) دیگر انتخاب اول نیست، ولی پزشک معالج باید در مورد شروع داروی ضدویروس خوراکی (مانند والاسیکلوویر یا آسیکلوویر) به عنوان پروفیلاکسی تصمیمگیری کند. برخی راهنماها شروع آن را از روز هفتم پس از مواجهه (که با زمان فعلی بیمار همخوانی دارد) توصیه میکنند .
· در صورت عدم دسترسی به VZIG، استفاده از داروی ضدویروس گزینه جایگزین معقولی است . این کار میتواند از بروز بیماری شدید جلوگیری کند یا شدت آن را کاهش دهد.
2. نقش تست IgG
با وجود اینکه سابقه ابتلا به آبلهمرغان معمولاً نشانه ایمنی است، در بیماران با نقص ایمنی، پاسخ آنتیبادی ممکن است قابل اعتماد نباشد . با این حال:
· در شرایط فعلی، شروع درمان پیشگیرانه نباید منوط به نتیجه تست IgG شود. منتظر ماندن برای جواب آزمایش، زمان طلایی برای پیشگیری را از بین میبرد.
· تست IgG میتواند پس از شروع درمان برای تأیید وضعیت ایمنی پایه انجام شود، اما برای تصمیمگیری بالینی اورژانسی کاربرد ندارد.
3. توصیه برای فرزند و سایر اقدامات
· ایزوله کردن بیمار از فرزند: تا زمانی که تمام دانههای آبلهمرغان فرزند خشک نشده و پوسته نبسته است، بیمار باید تا حد امکان از تماس مستقیم با او خودداری کند.
· واکسیناسیون سایر اعضای خانواده: سایر اعضای خانواده که سابقه ابتلا یا واکسیناسیون ندارند، باید برای پیشگیری از انتقال بیشتر، واکسن آبلهمرغان دریافت کنند (واکسن زنده برای خود بیمار ممنوع است) .
خلاصه برای پزشک معالج
1. درمان را شروع کنید: با توجه به گذشت زمان، تجویز والاسیکلوویر یا آسیکلوویر به عنوان پروفیلاکسی پس از مواجهه، توسط پزشک متخصص ایشان (احتمالاً روماتولوژیست یا ایمونولوژیست) ضروری است.
2. آزمایش را به تعویق نیندازید: نیازی به انتظار برای نتیجه تیتر IgG برای شروع درمان نیست. در صورت تمایل، همزمان با شروع درمان، نمونه خون برای بررسی وضعیت ایمنی فرستاده شود.
3. پیگیری علائم: بیمار باید از امروز تا ۲۱ روز پس از آخرین تماس، از نظر علائمی مانند تب، بیحالی یا ظاهر شدن بثورات پوستی، به دقت تحت نظر باشد و در صورت بروز هرگونه علامت، سریعاً به پزشک مراجعه کند .
این توصیهها صرفاً بر اساس اطلاعات موجود است و جایگزین تشخیص و درمان توسط پزشک معالج نمیشود. لطفاً سریعاً با پزشک متخصص عفونی بیمار تماس بگیرید.
https://t.me/ofooni | 307 |
| 20 | آیا در مننژیت مزمن سلی ؛ کورتیکواستروئید را باید شروع کنیم ؟
مندل ۲۰۲۵ صفحه ۱۱۵۹
در قدیم می گفتند بله .
ولی در مندل جدید گفته نباید بصورت روتین شروع کرد .
چون روند پاسخ درمانی را نمیشه ارزیابی کرد و در مننژیت قارچی 🍄 هم عفونت قارچی را افزایش دهد ودلیل اینکه اثرات ضد التهابی را کاهش میدهد ممکنه ابتدا تشخیص را با مشکل روبرو کند .
هرچند در مندل ، شروع نکردن کورتون را در مننژیت قارچی خیلی مبهم گفته ؛ چون اولا" اساسا" وقتی ما تشخیص مننژیت قارچی می دهیم کورتیکواسترویید را شروع نمی کنیم و دوم اینکه قبل از تشخیص هم که مساله منتفی است . پس ایهام دارد . حال به متن کتاب نگاه می کنیم.
✍️دکترمحمدرضا ناظر
ترجمه مندل مننژیت مزمن :
👇👇👇👇
در صورت وجود ضایعات ریوی، باید از خلط نمونهبرداری و کشت برای باکتریهای اسید-فاست نیز انجام شود.
رنگآمیزی اسید-فاست باید انجام شود و آزمایش تکثیر اسید نوکلئیک مایع مغزی نخاعی (CSF) درخواست شود.
تکرار پونکسیون کمری هفتگی در طول درمان باید بهبود هیپوگلیسوراشیا (در صورت وجود) را در هفته دوم یا سوم، همراه با بهبود بالینی نشان دهد.
پلئوسیتوز و افزایش سطح پروتئین CSF متغیرتر و پاسخ آن کندتر است.
👈👈 تجویز کورتیکواستروئیدها نباید در طول درمان تجربی مننژیت سلی به صورت روتین باشد زیرا کورتیکواستروئیدها میتوانند با کاهش غیر اختصاصی تب،کاهش ادم مغزی در MRI و بهبود پلئوسیتوز و هیپوگلیسوراشیای CSF، پاسخ بالینی را مبهم کنند.
اگر مننژیت به دلیل قارچ باشد، عفونت ممکن است افزایش یابد و در ابتدا به دلیل اثرات ضد التهابی کورتیکواستروئیدها تشخیص داده نشود.
https://t.me/ofooni | 388 |
