Гастро FM | Софья Бакаева

Существуют ли диагноз "дисбактериоз"? И есть ли смысл сдавать анализы на дисбактериоз? Как самостоятельный клинический диагноз "дисбактериоз кишечника" в современной (и адекватной) гастроэнтерологии фактически не используется. Но при этом существует понятие "дисбиоз" или изменение микробного сообщества, но это тоже не диагноз. Давайте разберем подробно. "Дисбактериоз" и "дисбиоз": в чем разница? Дисбиоз - это вполне реальное научное понятие: микробиота может меняться при приеме антибиотиков, инфекциях, ВЗК, СРК, ожирении, определенной диете и т.д. Но проблема в том, что у нас пока нет универсальной нормы здоровой микробиоты для конкретного человека. А "дисбактериоз" - это обычно попытка по посеву кала объяснить вздутие, нарушенный стул, боли, кожные жалобы и пр. и назначить некое лечение флоры. Почему анализ кала "на дисбактериоз" малоинформативен? Классический анализ "на дисбактериоз" - это, как правило, посев кала на ограниченный набор бактерий. Но кишечная микробиота представлена тысячами видов микроорганизмов, большая часть из которых не оценивается обычным посевом. Кроме того, кал отражает в основном просветную микробиоту толстой кишки, а не пристеночную, не тонкую кишку и не всю экосистему кишечника в целом. А еще важно вот что: даже если в анализе написано "мало лактобактерий", "много энтерококков" или "условно-патогенная флора", это все равно не отвечает на вопрос откуда у пациента тот или иной симптом и что с ним (симптомом) делать.

Доброе утро! #доброеутро

А можно не лечить СИБР? Можно! По следам нескольких последних приемов. Иногда СИБР действительно можно не лечить. Потому что диагноз этот лечат тогда, когда у пациента есть симптомы, а не только положительный тест на руках. В рекомендациях ACG лечение антибиотиками предлагается именно пациентам с симптомами. Представим двух пациентов. Пациент №1 Человек жалуется на выраженное вздутие, урчание, газы, боли в животе, диарею. Симптомы повторяются, мешают жить. Есть факторы риска: например, перенесенная операция, нарушение моторики, сахарный диабет или другие состояния, способствующие СИБР. У такого пациента положительный дыхательный тест, наиболее вероятно, не случайная находка. Здесь лечение может быть обосновано, потому что перед врачом встает задача уменьшить симптомы и скорректировать причины. Пациент №2 Человек ничего особенного не чувствует. Живот не болит, стул нормальный, вздутия нет или оно редкое и не мешает. Но он на всякий случай сдал дыхательный тест (мое любимое), увидел положительный результат, испугался и решил, что теперь срочно нужны антибиотики. Вот здесь необходимость лечения под вопросом. Ведь положительный тест сам по себе не равен болезни. СИБР сам по себе не считается прямой дорогой к раку, тяжелой инфекции, отравлению организма или необратимому разрушению кишечника.

Доброе утро! #доброеутро

"Уколы для похудения" лечат жирную печень? Иногда эти группы препаратов действительно назначаются пациентам с МАЖБП и реально могут помочь печени. Но это далеко не универсальный способ лечения любого жира в печени. Для начала еще раз повторим один важный момент: жир в печени - это не один диагноз. У одного человека на УЗИ просто описали стеатоз, при этом анализы нормальные, фиброза нет, риски низкие. У другого - уже есть стеатогепатит: жир в печени сочетается с воспалением и повреждением клеток. А у третьего фиброз, то есть, уже сформировались рубцовые изменения печени. И вот именно фиброз определяет прогноз. И поэтому выбор лечения зависит от данных конкретного пациента: его вес, окружность талии, гликемия, наличие дислипидемии, уровень АД, АЛТ, АСТ, степень фиброза и сопутствующие болезни. А почему вообще эти препараты могут помочь? Появились качественные данные о том, что эти препараты могут улучшать течение МАЖБП у пациентов с фиброзом. Препараты влияют на вес, аппетит, инсулинорезистентность, воспаление, кардиометаболические риски. Именно за счет этого печень и начинает восстанавливаться. Например, Семаглутид 2,4 мг 1 раз в неделю в исследовании у пациентов с МАЖБП и фиброзом F2-F3 показал разрешение стеатогепатита без ухудшения фиброза у 63% пациентов против 34% на плацебо. Улучшение фиброза без ухудшения МАЖБП было у 37% против 22%. Важно сказать еще вот что: эти данные подтверждены по гистологии (биопсии)! Тирзепатид тоже показал хорошие результаты в исследовании у пациентов с МАЖБП и фиброзом: лечение в течение 52 недель было эффективнее плацебо по разрешению МАЖБП без ухудшения фиброза. Но как обычно есть нюанс. Это не значит, что теперь любому человеку с жировым гепатозом нужно срочно назначать Семаглутид или Тирзепатид. Показания зависят от диагноза и стадии болезни. И еще! Даже если препарат назначен, то питание, движение, сон, контроль гликемии, давления и липидов не отменяются.

Доброе утро! #доброеутро

Доброе утро! #доброеутро

Пошли сегодня гулять и спонтанно дошли до нашего университета. Миша не был там с 2019 года, я - чуть больше года, так как по работе чуть-чуть пересекаюсь с хирургическим отделением. Отдала этому месту 10 лет жизни: 6 лет учебы на лечебном деле, 2 года ординатуры и 2 годы работы терапевтом. Параллельно еще была работа медсестрой и врачом-стажером в ковиде. Как вам вайб? Для меня это место - капсула времени, с 2013 ничего не поменялось. СЗГМУ им. И. И. Мечникова

Доброе утро! #доброеутро

Доброе утро! #доброеутро

Можно ли принимать обезболивающие при заболеваниях печени? Нередко ЛЮБОМУ пациенту с цитолизом запрещают прием НПВП внутрь, так как "печень отвалится". Но так ли это на самом деле и в каком случае запрет на прием НПВП оправдан? Откуда вообще растут ноги у этих запретов 1️⃣НПВП сами по себе могут быть причиной ЛПП, самый частый виновник - диклофенак, мой самый нелюбимый - нимесулид (при длительном приеме) 2️⃣При уже имеющемся цитолизе начало приема НПВП может привести к самостоятельному повышению АЛТ и АСТ, что "смажет" картину. Если у пациента есть цитолиз, то врач, конечно же, пытается понять причину: это вирусы, что-то аутоиммунное, алкоголь, МАЖБП, БАДы, лекарства? И добавление НПВП в этот момент может сделать невозможной интерпретацию динамики: это прогрессия основного заболевания или новый параллельный процесс 3️⃣ При циррозе НПВП могут снизить почечную перфузию, поэтому не рекомендованы. Чем же тогда обезболить пациента с циррозом - писала ранее 4️⃣ При наличии портальной гипертензии НПВП повышают риск ЖКК Итого: цитолиз сам по себе не равен абсолютному запрету на прием НПВП. Например, пациент с АЛТ 70 или 100 Ед/л, нормальным билирубином, МНО, альбумином, тромбоцитами, без цирроза, асцита, ХБП и без подозрения на острый гепатит - это не та же ситуация, что пациент с декомпенсированным циррозом или острым лекарственным гепатитом.

Доброе утро! #доброеутро

Пока в мире докмеда обсуждают, можно ли врачу ставить высокую стоимость приема или все же "Гиппократу давал", пока на докмед врачей пишутся жалобы в стиле "Снял диагнозы, которые я копил годами", пока докмед спецы между собой решают, этично ли говорить пациенту, что предыдущие обследования были зря, и норм или стрем назначать препараты со слабой доказательной базой, существуют ОНИ! Они - врачи моей "любимой" клиники, которую нельзя называть. Которые говорят пациентам с первичным билиарным холангитом: "Вам осталось жить 3 месяца". Можно было бы подумать, что это пациент что-то не так понял или услышал. Но когда каждый человек с диагнозом ПБХ приходит из той клиники со словами про 3 месяца - это явно не про "не так понял". Опустим моральную сторону вопроса: что с такими врачами делать, почему они работают, почему это все спускается на тормоза. Почему нельзя надевать костюм гадалки и выдавать людям прогнозы о длительности жизни - тоже и так понятно. Давайте поговорим про факты. Продолжительность жизни человека с ПБХ чаще всего близка к обычной популяционной, если диагноз поставлен рано, нет декомпенсации цирроза и есть хороший биохимический ответ на урсодезоксихолевую кислоту. Сам по себе диагноз ПБХ не означает короткую продолжительность жизни. Это диагноз, при котором прогноз определяется не самим фактом ПБХ, а ответом на лечение и стадией болезни. Для оценки конкретного прогноза нужны: возраст, уровни билирубина, ЩФ, альбумина, тромбоцитов, результаты эластографии, факт наличия/отсутствия цирроза и значения через 12 месяцев регулярного приема УДХК. По этим данным считается GLOBE score и принимаются соответствующие действия, если ответа нет. А не говорится "Ну вам осталось жить n лет, идите выбирайте гроб".

Доброе утро! #доброеутро

Доброе утро! #доброеутро

Давно не было рубрики "МП", исправляюсь Есть у меня в практике несколько интересных случаев аутоиммунного гепатита. Один из них совсем поразительный для врачебной логики - дебют с желтухи, спустя 2 месяца знакомимся на приеме, быстренько делаем биопсию, подтверждаем диагноз и получаем уже стадию F4. Но что примечательно - за 2 месяца до дебюта болезни сдавались анализы крови - АЛТ и АСТ в рамках референса! И как так, спросите вы? Это что, АИГ и цирроз сформировался за несколько месяцев? Нет. Наиболее вероятно, мы имеем дело с тем самым волнообразным течением АИГ. И, возможно, те "нормальные" анализы крови сданы именно в период затишья. А желтуха - это острое обострение хронического АИГ, который был уже на стадии цирроза на тот момент. Субклиническое хроническое течение АИГ - очередная хитрость печени, я считаю. С печенью никогда не расслабишься.

Доброе утро! #доброеутро

Сегодня спонтанно решили заглянуть на второй день фестиваля! А давайте в комментариях устроим перепись милоты, скидывайте своих питомцев, полюбуемся вместе ❤️

Доброе утро! #доброеутро

Одно из моих любимых событий лета - Petshop Days - фестиваль для животных и их хозяев! Стараемся посещать это мероприятие каждый год, обожаю рассматривать животных (обычно приходят собаки, очень много собак, кошки, хорьки). Наш любимый конкурс - прыжки в воду. Настроение приобрести Булочке колясочку и на следующий год взять ее с собой (хотя она ненавидит собак вроде бы). Еще немножечко фотографий в комментариях