Ассоциация ААР
Kanalga Telegram’da o‘tish
Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов. Всё о нас и об анестезиологии. Сайт АААР www.arfpoint.ru Присоединиться к Чату Ассоциации ААР Ссылка: https://t.me/chatAAAR
Ko'proq ko'rsatish3 926
Obunachilar
+324 soatlar
+217 kun
+3330 kun
Ma'lumot yuklanmoqda...
O'xshash kanallar
Taglar buluti
Kirish va chiqish esdaliklari
---
---
---
---
---
---
Obunachilarni jalb qilish
Sentabr '26
Sentabr '26
+22
0 kanalda
Avgust '26
+32
0 kanalda
Get PRO
Iyul '26
+51
1 kanalda
Get PRO
Iyun '26
+163
5 kanalda
Get PRO
May '26
+41
0 kanalda
Get PRO
Aprel '26
+36
2 kanalda
Get PRO
Mart '26
+39
0 kanalda
Get PRO
Fevral '26
+118
3 kanalda
Get PRO
Yanvar '26
+225
5 kanalda
Get PRO
Dekabr '25
+28
1 kanalda
Get PRO
Noyabr '25
+53
0 kanalda
Get PRO
Oktabr '25
+50
0 kanalda
Get PRO
Sentabr '25
+151
4 kanalda
Get PRO
Avgust '25
+48
1 kanalda
Get PRO
Iyul '25
+18
0 kanalda
Get PRO
Iyun '25
+15
1 kanalda
Get PRO
May '25
+24
1 kanalda
Get PRO
Aprel '25
+34
2 kanalda
Get PRO
Mart '25
+57
3 kanalda
Get PRO
Fevral '25
+45
1 kanalda
Get PRO
Yanvar '25
+53
0 kanalda
Get PRO
Dekabr '24
+48
0 kanalda
Get PRO
Noyabr '24
+103
0 kanalda
Get PRO
Oktabr '24
+68
1 kanalda
Get PRO
Sentabr '24
+48
0 kanalda
Get PRO
Avgust '24
+60
1 kanalda
Get PRO
Iyul '24
+39
2 kanalda
Get PRO
Iyun '24
+38
0 kanalda
Get PRO
May '24
+47
1 kanalda
Get PRO
Aprel '24
+109
2 kanalda
Get PRO
Mart '24
+55
1 kanalda
Get PRO
Fevral '24
+67
2 kanalda
Get PRO
Yanvar '24
+79
3 kanalda
Get PRO
Dekabr '23
+39
0 kanalda
Get PRO
Noyabr '23
+50
1 kanalda
Get PRO
Oktabr '23
+44
1 kanalda
Get PRO
Sentabr '23
+62
0 kanalda
Get PRO
Avgust '23
+30
0 kanalda
Get PRO
Iyul '23
+18
0 kanalda
Get PRO
Iyun '23
+36
0 kanalda
Get PRO
May '23
+48
0 kanalda
Get PRO
Aprel '23
+44
0 kanalda
Get PRO
Mart '23
+55
0 kanalda
Get PRO
Fevral '23
+44
0 kanalda
Get PRO
Yanvar '23
+49
0 kanalda
Get PRO
Dekabr '22
+51
0 kanalda
Get PRO
Noyabr '22
+52
0 kanalda
Get PRO
Oktabr '22
+115
0 kanalda
Get PRO
Sentabr '22
+84
0 kanalda
Get PRO
Avgust '22
+42
0 kanalda
Get PRO
Iyul '22
+32
0 kanalda
Get PRO
Iyun '22
+92
0 kanalda
Get PRO
May '22
+104
0 kanalda
Get PRO
Aprel '22
+120
0 kanalda
Get PRO
Mart '22
+232
0 kanalda
Get PRO
Fevral '22
+108
0 kanalda
Get PRO
Yanvar '22
+170
0 kanalda
Get PRO
Dekabr '21
+46
0 kanalda
Get PRO
Noyabr '21
+73
0 kanalda
Get PRO
Oktabr '21
+104
0 kanalda
Get PRO
Sentabr '21
+29
0 kanalda
Get PRO
Avgust '21
+1 258
0 kanalda
| Sana | Obunachilarni jalb qilish | Esdaliklar | Kanallar | |
| 07 Sentabr | 0 | |||
| 06 Sentabr | +4 | |||
| 05 Sentabr | +3 | |||
| 04 Sentabr | +1 | |||
| 03 Sentabr | +2 | |||
| 02 Sentabr | +9 | |||
| 01 Sentabr | +3 |
Kanal postlari
🔬 АРАГ-2026: I МЕЖРЕГИОНАЛЬНЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ КОНГРЕСС С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ
«Анестезиология и реаниматология в акушерстве и гинекологии»
Клинические решения и практические навыки
📅 11–12 сентября 2026 года | 09:00–18:00
📍 Отель «Mercure Москва Павелецкая», Москва, ул. Бахрушина, 11
🕯️ Конгресс посвящён памяти Геннадия Викторовича Филипповича
Врача, учителя, пионера акушерской анестезиологии.
✨ Что вас ждёт
АРАГ-2026 это профессиональная площадка, где встречаются анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, неонатологи и специалисты смежных направлений со всей России и из-за рубежа. Традиции клинической школы, современные технологии и практические решения — во имя безопасности матери и ребёнка.
📊 Конгресс в цифрах
10 тематических направлений
70+ ведущих экспертов отрасли
300+ участников
📋 Программа
11 сентября - Экспертные сессии и научные доклады
Открытие, пленарные заседания и тематические научные сессии.
12 сентября - Мастер-классы и дискуссии
Симуляционное обучение и практическая работа под руководством экспертов.
🎓 Почётные спикеры
В программе — признанные лидеры отечественной медицины:
А. В. Пырегов — д.м.н., профессор, научный руководитель и сопредседатель конгресса
Р. Г. Шмаков — д.м.н., профессор РАН, директор МОНИИАГ им. В. И. Краснопольского
М. А. Курцер — академик РАН, д.м.н., профессор
Е. М. Шифман — д.м.н., профессор, президент Ассоциации ААР
И. В. Игнатко — член-корр. РАН, профессор РАН, Сеченовский университет
В. В. Кулабухов, Е. В. Ройтман, С. В. Свиридов, Д. В. Заболотский и другие
💡 Участие бесплатное!
Необходима регистрация — предварительно на сайте мероприятия или в дни проведения конгресса на стойке регистрации.
🔗 Регистрация и подробная программа: arag.mamms.ru
| 2 |  📕Новое руководство по сепсису — современное практическое издание, объединяющее актуальные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении сепсиса с учётом российских и международных клинических рекомендаций.
⚠️Особое внимание уделено реальной клинической практике: хирургическому сепсису, опыту лечения в условиях вооружённых конфликтов, патоморфологической диагностике и современным подходам к интенсивной терапии.
👨⚕️🧑⚕👩⚕️Книга подготовлена специалистами ведущих российских клиник и адресована прежде всего анестезиологам-реаниматологам, хирургам, терапевтам, инфекционистам, эпидемиологам и патоморфологам — всем, кто ежедневно сталкивается с сепсисом и его осложнениями.
⬇️ 🛒
https://www.wildberries.ru/catalog/1175899838/detail.aspx?size=1732250497 | 713 |
| 3 |  Сегодня начинается учебный год в ординатуре «Коммунарки»!
Какими хотят видеть своих учеников эксперты направления «Анестезиология и реаниматология» и какое напутствие они дадут им перед началом работы, чтобы провести эти два года с максимальной пользой?
📹 Смотрите в нашем видео! | 622 |
| 4 |  ЛДГ/АСТ при HELLP-синдроме: простой показатель, который может дать время
В новом номере «Вестника анестезиологии и реаниматологии» опубликованы результаты многоцентрового исследования, посвящённого динамике соотношения ЛДГ/АСТ у пациенток с HELLP-синдромом. В анализ вошли 139 женщин с полным или частичным HELLP-синдромом, наблюдавшихся в 16 клинических центрах в 2018–2022 годах. Лабораторные показатели оценивали при поступлении, непосредственно перед родоразрешением и в послеродовом периоде.
Идея работы очень практична. ЛДГ и АСТ мы определяем рутинно, но их соотношение в динамике может дать дополнительную информацию не только о наличии HELLP-синдрома, но и о том, как он будет развиваться.
Авторы получили интересную закономерность: стабильно низкое соотношение ЛДГ/АСТ <5 ассоциировалось с более длительным течением HELLP-синдрома**, тогда как значения **>10 чаще соответствовали кратковременному течению.
Но, пожалуй, наиболее важное наблюдение касается пациенток, у которых HELLP-синдром ещё клинически не манифестировал. Снижение ЛДГ/АСТ могло предшествовать развитию клинической картины, то есть лабораторная динамика начинала меняться раньше, чем синдром становился очевидным у постели пациентки.
Для практического врача это особенно важно при тяжёлой преэклампсии, когда состояние способно измениться буквально за часы. Если на фоне наблюдения отношение ЛДГ/АСТ начинает снижаться, авторы предлагают рассматривать это как признак повышенного риска скорой манифестации HELLP-синдрома и повод усилить лабораторный и клинический контроль.
Есть и ещё один интересный пласт. Авторы обращают внимание, что соотношение ЛДГ/АСТ потенциально может помогать в дифференциальной диагностике тромботических микроангиопатий: при атипичном гемолитико-уремическом синдроме описаны значения >10, а при тромботической тромбоцитопенической пурпуре — >22,12. Однако эти пороги приведены из других исследований и не являются результатом данной работы, поэтому использовать их как самостоятельный диагностический критерий было бы слишком смело.
По сути, исследование предлагает посмотреть на привычные лабораторные показатели немного иначе. Не только «какая сегодня ЛДГ?» и «какая АСТ?», а куда движется их соотношение.
Это дешёвый, доступный и практически мгновенно рассчитываемый показатель, который потенциально может помочь раньше заподозрить манифестацию HELLP-синдрома и ориентироваться в вероятной продолжительности его течения. Разумеется, он не заменяет клиническую оценку, тромбоциты, признаки гемолиза, трансаминазы и общую картину преэклампсии — но вполне может стать ещё одним полезным фрагментом мозаики.
📚 Пылаева Н. Ю., Проценко Д. Н., Шифман Е. М. и соавт.
Изучение взаимосвязи показателей соотношения ЛДГ/АСТ с вероятностью манифестации и длительностью течения HELLP-синдрома (многоцентровое продольное аналитическое клиническое исследование).
Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2026;23(4):58–64.
DOI: 10.24884/2078-5658-2026-23-4-58-64. | 838 |
| 5 |  Нейроаксиальная аналгезия остаётся золотым стандартом
💪По эффективности обезболивания эпидуральная аналгезия по-прежнему вне конкуренции.
Однако современный вектор не просто блокировать боль, а делать это максимально деликатно, сохраняя двигательную активность и минимизируя влияние на течение родов.
Особое место занимает сочетание программируемых интермиттирующих эпидуральных болюсов с контролируемой пациенткой эпидуральной аналгезией (PIEB + PCEA).
📊По данным приведённого авторами метаанализа, удовлетворённость женщин при PIEB была в 1,85 раза выше, чем при традиционной непрерывной эпидуральной инфузии. Одновременно уменьшалась частота моторного блока при сопоставимых неонатальных исходах.
📌Перспективно выглядит и сочетание DPE + PIEB. В одном из исследований такая стратегия обеспечивала более быстрое начало аналгезии около 6 против 9,8 минуты, лучшую гемодинамическую стабильность и несколько более высокую удовлетворённость пациенток. Пока это не повод срочно переписывать все локальные протоколы, но направление явно заслуживает внимания.
🔎Отсюда логично развивается концепция «мобильной эпидуральной аналгезии»: большие объёмы низко- и ультранизкоконцентрированных растворов местных анестетиков позволяют уменьшить моторный блок, сохранить возможность вертикализации и потенциально снизить частоту инструментального родоразрешения.
🧐А ремифентанил?
⚠️Контролируемая пациенткой аналгезия ремифентанилом уступает эпидуральной по выраженности обезболивания, однако интересен другой результат➡️ удовлетворённость женщин может быть сопоставимой.
❇️В метаанализе 11 РКИ с участием 3039 женщин различий по удовлетворённости между ремифентанилом и эпидуральной аналгезией не выявили, несмотря на более высокую интенсивность боли при ремифентаниле. Цена вопроса значительно больший риск десатурации: RR 3,23. Поэтому ремифентанил остаётся важной альтернативой, когда нейроаксиальная аналгезия невозможна или нежелательна, но никак не её равноценной заменой и требует строгого респираторного мониторинга.
❗️Есть и ещё один важный момент. Немедикаментозные методы: вертикализация, поддержка, дыхательные и поведенческие техники, TENS — не способны заменить эффективную фармакологическую аналгезию. Но они могут заметно улучшать эмоциональное состояние, уменьшать тревогу и возвращать женщине ощущение участия в собственных родах.
Современная акушерская анестезиология движется от принципа «убрать боль любой ценой» к персонализированной аналгезии: эффективное обезболивание + сохранение подвижности + минимизация нежелательных эффектов + информированный выбор + нормальная человеческая коммуникация.
Именно такая комбинация, а не одна цифра по ВАШ, вероятно, и должна становиться настоящей конечной точкой качественного обезболивания родов.
📚 Upryamova E., Kapustin R., Alekseenkova E. Modern Trends in Labor Analgesia: Impact on Maternal Satisfaction. J Obstet Anaesth Crit Care. 2026;16:86–91.
DOI: 10.4103/JOACC.JOACC_71_26. | 983 |
| 6 |  Уфа, 26 сентября 2026 года — образовательный форум «Из рук в руки: опыт Коммунарки»
26 сентября 2026 года в Уфе состоится очный образовательный форум «Из рук в руки: опыт Коммунарки», посвящённый актуальным вопросам анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.
Место проведения — Республиканский клинический перинатальный центр, ул. Батырская, 41.
Начало работы форума — 09:00 по местному времени.
Участие бесплатное, требуется предварительная регистрация.
В программе — доклады и клинические разборы по наиболее значимым направлениям современной интенсивной терапии:
персонализированная терапия сепсиса;
цифровая трансформация отделений реанимации и интенсивной терапии;
современные подходы к лечению преэклампсии;
нутритивная поддержка онкологических пациентов;
первый опыт применения ремифентанила в России;
лечение тромбоэмболии лёгочной артерии у онкологических больных;
сосудистый доступ в интенсивной терапии;
современные методы обезболивания после кесарева сечения;
регионарная аналгезия при остром панкреатите;
злокачественная гипертермия;
периоперационная инфузионная терапия и гемодинамическая поддержка.
В работе форума примут участие Денис Проценко, Ефим Шифман, Всеволод Кузьков, Александр Боярков, Андрей Галата, Дмитрий Куренков, Александра Чижмакова и другие ведущие специалисты.
Формат встречи предполагает не только представление современных научных данных и рекомендаций, но и обсуждение практического клинического опыта, организационных решений и подходов, применяемых в повседневной работе многопрофильного стационара.
Уфа. 26 сентября 2026 года. Очный формат.
Программа форума и регистрация:
https://webinaaar.ru/26092026 | 952 |
| 7 |  Ремифентанил против фентанила при эндоскопических вмешательствах
В новом номере журнала «Анестезиология и реаниматология» опубликована наша работа систематический обзор и метаанализ, посвящённый сравнению ремифентанила и фентанила как компонентов аналгоседации при эндоскопических вмешательствах у взрослых пациентов на спонтанном дыхании.
В количественный анализ вошли 16 рандомизированных контролируемых исследований и 1242 пациента. Рассматривались колоноскопия, ЭРХПГ, бронхоскопия, гастроскопия и гистероскопия.
Результаты достаточно убедительно демонстрируют главное фармакокинетическое преимущество ремифентанила — быстрое и предсказуемое восстановление после прекращения его введения.
По сравнению с фентанилом применение ремифентанила сокращало:
• время индукции в среднем на 1,47 мин;
• время до пробуждения на 2,98 мин;
• время до полного восстановления по шкале Aldrete ≥9 на 5,64 мин;
• время до достижения критериев готовности к выписке почти на 22 минуты.
Кроме того, ремифентанил позволял уменьшить общую потребность в пропофоле, сокращал пребывание пациента в палате пробуждения примерно на 15,5 минуты, а условия проведения процедуры несколько выше оценивали как сами пациенты, так и врачи-эндоскописты.
Однако более быстрое восстановление не означает автоматически более безопасную аналгоседацию.
При ремифентаниле отмечена тенденция к большей частоте угнетения дыхания RR 1,25, хотя статистически значимого различия с фентанилом получено не было. При этом частота дыхания во время процедуры была достоверно ниже, а потребность во вспомогательной вентиляции также имела тенденцию к увеличению.
По уровню артериального давления, частоте гипотензии и брадикардии, выраженности послеоперационной боли и частоте тошноты и рвоты существенных различий между препаратами не выявлено.
Полученные данные особенно интересны для коротких амбулаторных и высокопоточных эндоскопических вмешательств, где разница в несколько минут пробуждения и 15–20 минут восстановления уже имеет не только клиническое, но и организационное значение.
При этом ремифентанил требует того, чего его фармакология не прощает игнорировать: точного титрования, полноценного мониторинга газообмена и немедленной готовности обеспечить вентиляцию лёгких. Особенно осторожным должен быть подход у пожилых и коморбидных пациентов.
Важно и другое. Несмотря на статистически значимые результаты, общая уверенность в доказательствах по системе GRADE оценена как низкая из-за неоднородности протоколов, различий в дозировании и ограниченного представительства пациентов высокого риска. Поэтому полученные результаты следует рассматривать как серьёзный аргумент в пользу дальнейших исследований, но не как основание для безусловной замены фентанила ремифентанилом во всех клинических ситуациях.
📚 Барковская Н.А., Шифман Е.М., Проценко Д.Н., Боярков А.В.
Сравнение эффективности и безопасности ремифентанила и фентанила при эндоскопических вмешательствах у взрослых: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.
Анестезиология и реаниматология. 2026;4:73–89.
DOI: 10.17116 anaesthesiology202604173 | 1 166 |
| 8 |  💉Ремифентанил в родах: теперь есть чёткие правила безопасного применения
🤰В European Journal of Anaesthesiology опубликованы первые рекомендации Obstetric Anaesthetists’ Association, специально посвящённые контролируемой пациенткой внутривенной аналгезии ремифентанилом в родах.
📌Рабочая группа проанализировала 83 полнотекстовые публикации и сформулировала 19 клинических рекомендаций.
📌Ремифентанил занимает вполне определённое место в акушерской анестезиологии. Он лучше уменьшает родовую боль, чем другие парентеральные опиоиды и закись азота, но уступает эпидуральной аналгезии, которая по-прежнему остаётся наиболее эффективным методом обезболивания родов. Поэтому ремифентанил особенно ценен тогда, когда нейроаксиальная аналгезия противопоказана, технически невозможна или от неё отказывается сама пациентка.
✅Рекомендован болюсный режим по требованию пациентки без постоянной фоновой инфузии.
✅Интервал между болюсами составляет 2 минуты. Предлагается начинать с 20–30 мкг с возможностью индивидуального снижения до 10–20 мкг или увеличения до 30–40 мкг в зависимости от эффективности и нежелательных явлений.
⁉️Но ключевой вопрос здесь не столько доза, сколько организация безопасности.
⚠️Во время введения ремифентанила обязательны непрерывная пульсоксиметрия и постоянное наблюдение обученного медицинского работника один на один.
❌Если такое наблюдение невозможно даже временно, введение препарата должно быть прекращено.
‼️Кислород, налоксон и оборудование для вентиляции должны находиться в непосредственной доступности; дополнительный кислород рекомендован при снижении SpO₂ ниже 94%.
⚠️Основным риском остаются седация, апноэ и дыхательная депрессия. Одна только пульсоксиметрия не исключает опасности: в исследованиях значительная часть эпизодов апноэ происходила при SpO₂ выше 94%. Поэтому непосредственное наблюдение за дыханием пациентки имеет принципиальное значение.
✅Предпочтительно использовать отдельный внутривенный катетер. Если это невозможно, линия с ремифентанилом должна располагаться максимально близко к катетеру, а остальные инфузии отделяться противорефлюксным клапаном.
✅Особой осторожности требует начало терапии, если в предыдущие 4 часа пациентка уже получала системные или нейроаксиальные опиоиды.
Для новорождённых накопленные данные в целом благоприятны. Серьёзные осложнения встречаются редко, однако пациентку необходимо заранее информировать о небольшой вероятности кратковременной дыхательной поддержки ребёнка после рождения.
✅Ремифентанил не должен превращаться в «простой внутривенный заменитель эпидуральной аналгезии». Его безопасность определяется не столько фармакологией препарата, сколько строгим протоколом, непрерывным наблюдением и готовностью немедленно распознать и устранить дыхательную депрессию.
🌀Для пациенток с ожирением, тяжёлой преэклампсией, заболеваниями сердца, задержкой роста плода, многоплодной беременностью и другими состояниями высокого риска доказательная база пока ограничена, поэтому решения здесь должны оставаться индивидуальными.
📚 Hughes D.A. et al. Remifentanil patient-controlled analgesia for labour analgesia: guidance from the Obstetric Anaesthetists’ Association. Eur J Anaesthesiol. 2026;43:486–498. DOI: 10.1097/EJA.0000000000002373. | 1 303 |
| 9 |  УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
Акушерская анестезиология в группах высокого риска: от синдрома гиперстимуляции яичников к тромбоэмболии легочной артерии
● Лекция доступна в записи!
● Требуется авторизация для уже зарегистрированных пользователей или регистрация для тех, кто использует сайт впервые!
● Продолжительность лекции 2 ч 15 мин
● Ссылка для подключения
https://obrfm.ru/play/FB10108/
- Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ): взгляд анестезиолога
- Антифосфолипидный синдром (АФС) как ключевой предиктор тромбозов
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в акушерской практике: алгоритмы действий | 1 217 |
| 10 |  QL-блок после кесарева сечения: замена интратекальному морфину или дополнение?
В British Journal of Anaesthesia опубликовано рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнили латеральный quadratus lumborum block (QLB), 100 мкг интратекального морфина (ITM) и комбинацию ITM+QLB после кесарева сечения.
В анализ вошли 58 пациенток.
Латеральный QLB выполняли двусторонне с введением 20 мл 0,5% ропивакаина с каждой стороны на фоне стандартной мультимодальной аналгезии.
По основной конечной точке качеству восстановления QoR-40 через 24 часа доказать, что QLB не уступает интратекальному морфину, авторам не удалось.
Через 48 часов показатели QoR были сопоставимы, однако небольшая выборка не позволяет считать этот результат окончательным.
При этом различия в ранней аналгезии оказались выраженными.
Через 6 часов боль в покое составляла 1,4 балла после QLB против 4,3 после ITM (p<0,001).
Добавление QLB к интратекальному морфину снизило боль в покое с 4,3 до 1,0, а при кашле с 5,1 до 2,1 балла. Максимальная боль в первые сутки также была ниже: 5,2 против 7,0 балла.
Однако уменьшение боли не сопровождалось достоверным снижением частоты тошноты и рвоты или улучшением общего качества восстановления.
Таким образом, латеральный QLB пока нельзя считать полноценной заменой интратекальному морфину.
Гораздо интереснее его возможная роль как дополнительного компонента аналгезии у пациенток с высоким риском выраженной послеоперационной боли, а также как альтернативы при нежелательности или противопоказаниях к ITM. Именно эти клинические сценарии выделяют и авторы исследования.
При рутинном кесаревом сечении польза дополнительного QLB пока должна сопоставляться с затратами времени, необходимостью ультразвуковой навигации и значительной суммарной дозой местного анестетика.
📚 Uppal V. et al. British Journal of Anaesthesia, 2026.
DOI: 10.1016/j.bja.2026.04.081. | 1 486 |
| 11 |  Иммуносупрессия при сепсисе: меняется ли наше представление об иммунном ответе?
В Critical Care опубликован обзор, посвящённый сепсис-индуцированной иммуносупрессии, её механизмам, возможностям мониторинга и перспективам иммуномодулирующей терапии.
📚 Sepsis-related immunosuppression: a comprehensive review of current research breakthroughs
📈Один из наиболее важных тезисов работы касается пересмотра классической двухфазной модели сепсиса. Представление о последовательном развитии сначала выраженного гипервоспаления, а затем компенсаторной иммуносупрессии оказывается слишком упрощённым. У части пациентов признаки активации и угнетения иммунного ответа сосуществуют уже на ранних этапах критического состояния.
📌Сепсис-индуцированная иммуносупрессия затрагивает практически все звенья иммунной системы:
➡️Снижается антиген-презентирующая способность моноцитов
➡️нарушаются хемотаксис и функции нейтрофилов,
происходит истощение Т- и В-лимфоцитов
➡️увеличивается активность регуляторных Т-клеток и системы PD-1/PD-L1.
➡️усиливается продукция противовоспалительных медиаторов, прежде всего IL-10.
Результатом становится снижение способности организма к эффективной элиминации возбудителя.
⚠️Для клинической практики особенно интересен mHLA-DR экспрессия HLA-DR на моноцитах. Её снижение отражает угнетение антиген-презентирующей функции и рассматривается как один из наиболее изученных маркеров иммунной дисфункции при сепсисе. В обзоре также обсуждаются абсолютное число лимфоцитов, NLR, субпопуляции Т-клеток и динамика цитокинов, однако ни один из этих показателей пока не позволяет самостоятельно установить диагноз «иммунопаралича».
‼️Практическое значение этого фенотипа особенно велико при затяжном течении сепсиса, персистенции инфекции, развитии вторичных нозокомиальных инфекций и реактивации латентных инфекций. В подобных ситуациях недостаточный контроль инфекции может определяться не только характеристиками возбудителя и эффективностью антимикробной терапии, но и выраженным нарушением иммунного ответа самого пациента.
⁉️Иммуностимулирующая терапия остаётся перспективным, но пока экспериментальным направлением. IL-7 способен увеличивать количество CD4+ и CD8+ лимфоцитов, GM-CSF улучшает отдельные показатели функции моноцитов и нейтрофилов и повышает mHLA-DR. Однако убедительного влияния этих подходов на выживаемость пока не продемонстрировано. Блокада PD-1/PD-L1 также остаётся преимущественно предметом доклинических исследований.
✅Клинический вывод: сепсис следует рассматривать не как исключительно гипервоспалительное состояние, а как динамическую иммунную дисфункцию, при которой воспаление и иммуносупрессия способны развиваться параллельно. Вероятно, дальнейшее развитие терапии сепсиса будет связано не с универсальной иммуномодуляцией, а с определением иммунного фенотипа конкретного пациента и персонализированным воздействием на выявленные нарушения. | 1 500 |
| 12 | Иммуносупрессия при сепсисе: меняется ли наше представление об иммунном ответе?
В Critical Care опубликован обзор, посвящённый сепсис-индуцированной иммуносупрессии, её механизмам, возможностям мониторинга и перспективам иммуномодулирующей терапии.
📚 Sepsis-related immunosuppression: a comprehensive review of current research breakthroughs
📈Один из наиболее важных тезисов работы касается пересмотра классической двухфазной модели сепсиса. Представление о последовательном развитии сначала выраженного гипервоспаления, а затем компенсаторной иммуносупрессии оказывается слишком упрощённым. У части пациентов признаки активации и угнетения иммунного ответа сосуществуют уже на ранних этапах критического состояния.
📌Сепсис-индуцированная иммуносупрессия затрагивает практически все звенья иммунной системы:
➡️Снижается антиген-презентирующая способность моноцитов
➡️нарушаются хемотаксис и функции нейтрофилов,
происходит истощение Т- и В-лимфоцитов
➡️увеличивается активность регуляторных Т-клеток и системы PD-1/PD-L1.
➡️усиливается продукция противовоспалительных медиаторов, прежде всего IL-10.
Результатом становится снижение способности организма к эффективной элиминации возбудителя.
⚠️Для клинической практики особенно интересен mHLA-DR экспрессия HLA-DR на моноцитах. Её снижение отражает угнетение антиген-презентирующей функции и рассматривается как один из наиболее изученных маркеров иммунной дисфункции при сепсисе. В обзоре также обсуждаются абсолютное число лимфоцитов, NLR, субпопуляции Т-клеток и динамика цитокинов, однако ни один из этих показателей пока не позволяет самостоятельно установить диагноз «иммунопаралича».
‼️Практическое значение этого фенотипа особенно велико при затяжном течении сепсиса, персистенции инфекции, развитии вторичных нозокомиальных инфекций и реактивации латентных инфекций. В подобных ситуациях недостаточный контроль инфекции может определяться не только характеристиками возбудителя и эффективностью антимикробной терапии, но и выраженным нарушением иммунного ответа самого пациента.
⁉️Иммуностимулирующая терапия остаётся перспективным, но пока экспериментальным направлением. IL-7 способен увеличивать количество CD4+ и CD8+ лимфоцитов, GM-CSF улучшает отдельные показатели функции моноцитов и нейтрофилов и повышает mHLA-DR. Однако убедительного влияния этих подходов на выживаемость пока не продемонстрировано. Блокада PD-1/PD-L1 также остаётся преимущественно предметом доклинических исследований.
✅Клинический вывод: сепсис следует рассматривать не как исключительно гипервоспалительное состояние, а как динамическую иммунную дисфункцию, при которой воспаление и иммуносупрессия способны развиваться параллельно. Вероятно, дальнейшее развитие терапии сепсиса будет связано не с универсальной иммуномодуляцией, а с определением иммунного фенотипа конкретного пациента и персонализированным воздействием на выявленные нарушения. | 1 |
| 13 |  Эмболия околоплодными водами: когда счет идет на минуты
Amniotic Fluid Embolism: A Narrative Review
Эмболия околоплодными водами это редкое, но одно из самых опасных осложнений беременности.
Специфического теста для подтверждения диагноза нет, поэтому главное распознать клинический синдром и немедленно начать лечение.
1️⃣Когда подозревать ЭОВ?
Классическая картина:
✅внезапная гипотензия или остановка кровообращения;
✅гипоксемия и дыхательная недостаточность;
✅быстро развивающаяся коагулопатия с массивным кровотечением.
Однако коагулопатия иногда становится первым проявлением еще до сердечно-сосудистого коллапса.
2️⃣Что происходит?
Современная модель предполагает резкий легочный вазоспазм, острое повышение давления в малом круге и правожелудочковую недостаточность. Затем может присоединиться выраженная левожелудочковая или бивентрикулярная дисфункция.
Поэтому ранняя эхокардиография, в том числе во время реанимации, помогает определить ведущий гемодинамический фенотип и избежать избыточной инфузии.
3️⃣Что важно сделать немедленно?
Необходимо одновременно:
✅начать СЛР с ручным смещением матки влево;
✅активировать акушерскую, реанимационную и трансфузиологическую команды;
✅обеспечить венозный или внутрикостный доступ выше диафрагмы;
✅использовать вазопрессоры, при шоке прежде всего норадреналин;
✅ограничить кристаллоиды из-за риска перегрузки правого желудочка и отека легких;
✅при острой легочной гипертензии рассмотреть ингаляционные вазодилататоры;
✅при рефрактерном шоке рано обсуждать VA-ECMO.
🩸Коагулопатия: не ждать анализов
При ЭОВ фибриноген может снижаться стремительно, а гиперфибринолиз предшествовать развернутой картине ДВС-синдрома.
Практически это означает:
✅ранний запуск протокола массивной трансфузии;
✅серийный контроль фибриногена;
использование ROTEM или TEG, если доступны;
✅раннее введение концентрата фибриногена или криопреципитата;
✅транексамовую кислоту при продолжающемся кровотечении;
✅контроль ионизированного кальция и температуры.
Свежезамороженная плазма восполняет факторы свертывания, но не должна быть единственным средством коррекции критического дефицита фибриногена.
⚠️ Еще один ключевой момент
Если при сроке более 20 недель восстановить кровообращение не удается в течение 4 минут, необходимо начинать реанимационную гистеротомию, стремясь завершить родоразрешение примерно к 5-й минуте.
❗️Это вмешательство выполняется не только ради плода (опорожнение матки улучшает венозный возврат и условия реанимации матери).
💬Главный вывод
Эмболия околоплодными водами это одновременно катастрофа малого круга кровообращения, сердца и системы гемостаза.
Спасает пациентку не один препарат, а подготовленный алгоритм:
раннее распознавание → командная реанимация → эхокардиография → поддержка правого желудочка → быстрая коррекция фибриногена и коагулопатии → своевременное подключение ECMO-команды. | 1 301 |
| 14 | Эмболия околоплодными водами: когда счет идет на минуты
Amniotic Fluid Embolism: A Narrative Review
Эмболия околоплодными водами это редкое, но одно из самых опасных осложнений беременности.
Специфического теста для подтверждения диагноза нет, поэтому главное распознать клинический синдром и немедленно начать лечение.
1️⃣Когда подозревать ЭОВ?
Классическая картина:
✅внезапная гипотензия или остановка кровообращения;
✅гипоксемия и дыхательная недостаточность;
✅быстро развивающаяся коагулопатия с массивным кровотечением.
Однако коагулопатия иногда становится первым проявлением еще до сердечно-сосудистого коллапса.
2️⃣Что происходит?
Современная модель предполагает резкий легочный вазоспазм, острое повышение давления в малом круге и правожелудочковую недостаточность. Затем может присоединиться выраженная левожелудочковая или бивентрикулярная дисфункция.
Поэтому ранняя эхокардиография, в том числе во время реанимации, помогает определить ведущий гемодинамический фенотип и избежать избыточной инфузии.
3️⃣Что важно сделать немедленно?
Необходимо одновременно:
✅начать СЛР с ручным смещением матки влево;
✅активировать акушерскую, реанимационную и трансфузиологическую команды;
✅обеспечить венозный или внутрикостный доступ выше диафрагмы;
✅использовать вазопрессоры, при шоке прежде всего норадреналин;
✅ограничить кристаллоиды из-за риска перегрузки правого желудочка и отека легких;
✅при острой легочной гипертензии рассмотреть ингаляционные вазодилататоры;
✅при рефрактерном шоке рано обсуждать VA-ECMO.
🩸Коагулопатия: не ждать анализов
При ЭОВ фибриноген может снижаться стремительно, а гиперфибринолиз предшествовать развернутой картине ДВС-синдрома.
Практически это означает:
✅ранний запуск протокола массивной трансфузии;
✅серийный контроль фибриногена;
использование ROTEM или TEG, если доступны;
✅раннее введение концентрата фибриногена или криопреципитата;
✅транексамовую кислоту при продолжающемся кровотечении;
✅контроль ионизированного кальция и температуры.
Свежезамороженная плазма восполняет факторы свертывания, но не должна быть единственным средством коррекции критического дефицита фибриногена.
⚠️ Еще один ключевой момент
Если при сроке более 20 недель восстановить кровообращение не удается в течение 4 минут, необходимо начинать реанимационную гистеротомию, стремясь завершить родоразрешение примерно к 5-й минуте.
❗️Это вмешательство выполняется не только ради плода (опорожнение матки улучшает венозный возврат и условия реанимации матери).
💬Главный вывод
Эмболия околоплодными водами это одновременно катастрофа малого круга кровообращения, сердца и системы гемостаза.
Спасает пациентку не один препарат, а подготовленный алгоритм:
раннее распознавание → командная реанимация → эхокардиография → поддержка правого желудочка → быстрая коррекция фибриногена и коагулопатии → своевременное подключение ECMO-команды. | 1 |
| 15 |  Пациент спит, а мозг смотрит кино
Казалось бы, общая анестезия это когда сознание выключилось и не беспокоит персонал. Но мозг, как выясняется, иногда имеет собственную культурную программу.
В British Journal of Anaesthesia опубликован обзор 157 исследований, включивших 87 866 человек.
➡️Dreaming during anaesthesia: a scoping review
Авторы изучили сновидения во время общей анестезии и глубокой седации — явление, которое описывают уже более ста лет.
💭 Сны во время анестезии встречаются чаще, чем принято считать.
В крупных клинических исследованиях их вспоминали примерно 3–8% пациентов, а в экспериментальных работах нередко 40–80%. Вероятно, дело не только в препаратах: воспоминание о сне быстро исчезает, особенно если после пробуждения пациента сначала спрашивают про боль, тошноту, документы и где его тапочки.
💉 Чаще всего сновидения описывали после пропофола и кетамина.
При этом пропофол обычно создавал довольно спокойный «авторский кинематограф», а кетамин мог добавить полеты, необычные цвета, изменение времени и пространства. В общем, режиссеры разные.
🏖 Большинство снов были приятными.
Пациентам снились семья, друзья, путешествия, море, отдых и повседневная жизнь. Кошмары встречались значительно реже.
Самое важное для анестезиолога
Сновидение не равно интраоперационному пробуждению.
Авторы не обнаружили связи между воспоминанием о сне и осознанностью во время операции. Поэтому фраза пациента «мне что-то снилось» сама по себе не свидетельствует о недостаточной глубине анестезии. Сначала следует спокойно уточнить содержание переживания и отделить внутренний сюжет от воспоминаний о реальных звуках, боли, прикосновениях или событиях операционной.
Еще одна любопытная деталь: предоперационные установки могут влиять на сновидения. Предложение представить спокойное или любимое место повышало вероятность воспоминания о сне и могло делать его содержание более позитивным. Это пока не готовая лечебная технология, но хороший аргумент в пользу нормального человеческого общения перед индукцией.
Практический вывод
Если пациент после анестезии рассказывает, что гулял по берегу моря, не стоит немедленно писать рапорт об интраоперационной осознанности.
Нужно:
— спокойно расспросить его о переживании;
— уточнить, были ли боль, страх и восприятие реальных событий;
— помнить, что неприятные сны могут ухудшить отношение пациента к последующей анестезии;
— выбирать слова перед индукцией чуть внимательнее.
Даже когда пациент отключен от внешнего мира, внутренний мир иногда продолжает работать. И, судя по обзору, чаще всего программа там вполне пятничная: отпуск, море и никаких рабочих чатов. | 1 231 |
| 16 |  +1🩺 УЗИ волемического статуса: цифра есть, а уверенность?
Ультразвуковые методы оценки волемического статуса прочно вошли в практику ОРИТ. Но есть принципиальный вопрос: получат ли два врача одинаковый результат у одного и того же пациента?
Именно этому посвящена статья И.С. Щепарева, Д.Н. Проценко и Е.М. Шифмана, опубликованная в журнале «Медицинский алфавит». Авторы оценили не столько диагностическую точность методик, сколько их межэкспертную повторяемость, а именно способность разных операторов прийти к одному клиническому заключению.
Проведен ретроспективный анализ 54 парных ультразвуковых исследований в формате «оператор — эксперт». Оценивали три показателя:
1️⃣дыхательную вариабельность диаметра внутренней яремной вены;
2️⃣вариабельность пиковой скорости кровотока в общей сонной артерии;
3️⃣корректированное время потока в общей сонной артерии.
В исследование вошли измерения, выполненные как опытными, так и начинающими операторами.
❓Основной вопрос звучал просто: насколько часто врач и эксперт одинаково классифицируют пациента как респондера или нереспондера на инфузионную нагрузку?
Главные результаты
1️⃣ Итоговое решение воспроизводилось лишь умеренно
Высокой согласованности между оператором и экспертом не удалось получить ни в одной группе. Это означает, что даже комплексный протокол не исключает заметного влияния человеческого фактора.
2️⃣ Внутренняя яремная вена оказалась особенно коварной
Вариабельность ее диаметра лучше других параметров соответствовала заключению эксперта, однако вокруг стандартного порога 18% сформировались чрезвычайно широкие зоны неопределенности:
у опытных операторов — от 0 до 40,2%;
у неопытных — от 0 до 59,6%.
Иначе говоря, значительная часть результатов, формально находящихся выше или ниже привычного порога, может быть недостаточно надежной для принятия решения об инфузионной терапии.
3️⃣ Корректированное время потока оказалось наиболее перспективным
У опытных операторов этот показатель демонстрировал хорошее согласие с экспертом. После исключения технически сложных исследований согласованность дополнительно возрастала.
Это важный практический сигнал: качество визуализации и подготовка оператора могут быть не менее значимы, чем сам выбранный ультразвуковой показатель.
4️⃣ Вариабельность пиковой скорости как самостоятельный критерий не сработала
Для этого параметра межэкспертная диагностическая согласованность фактически отсутствовала: κ = 0. Следовательно, использовать его изолированно для решения вопроса об инфузионной нагрузке преждевременно.
Что это означает у постели пациента?
Главный вывод исследования состоит не в том, что ультразвук «не работает». Вывод другой: ультразвуковая оценка волемического статуса не должна превращаться в арифметику одного порогового значения.
Практические рекомендации
🔹 Не принимайте решение по одному показателю. Венозные и артериальные маркеры отражают разные звенья гемодинамики и могут искажаться при правожелудочковой дисфункции, повышенном внутригрудном давлении, трикуспидальной регургитации, атеросклерозе и извитости сонных артерий.
🔹 Результат внутри «серой зоны» следует считать неопределенным, а не положительным или отрицательным. В такой ситуации нужны повторное исследование, другой динамический тест и сопоставление с клинической картиной.
🔹 Всегда оценивайте техническое качество исследования. Плохое акустическое окно, давление датчиком на яремную вену, особенности анатомии и сосудистой стенки могут полностью изменить результат.
🔹 Обучение оператора имеет клиническое значение. Особенно это заметно при оценке корректированного времени потока: после исключения технически сложных исследований у подготовленных специалистов воспроизводимость существенно улучшалась.
Ультразвук должен уменьшать неопределенность, а не маскировать ее точной цифрой.
Безопасная оценка волемического статуса требует сочетания венозных и артериальных показателей, учета технических ограничений, опыта врача и клинического контекста. Универсальный порог удобен для таблицы, но у постели критически больного пациента он далеко не всегда означает универсально правильное решение | 1 399 |
| 17 |  🧪 Натрия бикарбонат при тяжелой ацидемии: не «для всех», но и не бесполезен!
Споры о бикарбонате в ОРИТ идут десятилетиями. Новая работа в Critical Care объединила индивидуальные данные 1016 пациентов из двух рандомизированных исследований BICAR-ICU и BICAR-ICU2 и попыталась ответить на главный вопрос: кому действительно помогает натрия бикарбонат при тяжелой метаболической ацидемии?
У взрослых пациентов с метаболической ацидемией и pH ≤ 7,20 сравнивали:
✏️внутривенное введение 4,2% натрия бикарбоната с целевым pH ≥ 7,30;
✏️стандартную терапию без бикарбоната.
Основные гипотезы:
✔️снижает ли бикарбонат 90-дневную летальность;
уменьшает ли потребность в заместительной почечной терапии;
✔️зависит ли эффект от глубины ацидемии, выраженности ОПП или уровня лактата.
Ключевые результаты
1️⃣ Общую летальность бикарбонат не снизил
90-дневная летальность составила:
58,3% — в группе бикарбоната;
60,6% — в группе контроля.
Различие статистически незначимо: RR 0,96; p=0,51.
То есть назначать бикарбонат всем пациентам с pH ≤ 7,20 ради улучшения выживаемости оснований нет.
2️⃣ Потребность в ЗПТ снизилась существенно
Заместительная почечная терапия потребовалась:
34,8% пациентов, получавших бикарбонат;
50,7% пациентов контрольной группы.
Абсолютное снижение риска составило 16%, а NNT — приблизительно 6. Иными словами, лечение шести пациентов позволяет предотвратить начало ЗПТ у одного из них.
Это наиболее надежный и практически значимый результат исследования.
3️⃣ При pH ≤ 7,10 появился сигнал снижения летальности
В подгруппе пациентов с наиболее глубокой ацидемией бикарбонат ассоциировался со снижением 90-дневной летальности: RR 0,80.
При pH > 7,10 такого эффекта не наблюдалось.
Однако это подгрупповой, исследовательский анализ. Он выглядит биологически правдоподобно и статистически убедительно, но пока не должен превращать значение pH 7,10 в жесткую универсальную границу назначения препарата.
Бикарбонат не средство «от плохого анализа газов крови» и не альтернатива лечению причины ацидемии. Его клиническая роль выглядит более узкой и конкретной:
📌быстро скорректировать угрожающую ацидемию;
📌выиграть время для стабилизации гемодинамики и лечения основной причины;
📌избежать или отсрочить начало ЗПТ;
потенциально улучшить прогноз у пациентов с pH ≤ 7,10.
При этом терапия требует контроля натрия и водной нагрузки. Концентрация натрия >150 ммоль/л отмечалась у 10% пациентов в группе бикарбоната против 4% в контрольной группе.
Натрия бикарбонат не снижает летальность у всех пациентов с тяжелой метаболической ацидемией, но заметно уменьшает потребность в ЗПТ. Наибольшая потенциальная польза ожидается при наиболее глубокой ацидемии — pH ≤ 7,10.
Не «бикарбонат всем» и не «бикарбонат никому». Правильная формула - своевременно, целенаправленно и у тщательно выбранного пациента. | 1 447 |
| 18 |  🫁 ВАП больше не рассматривается как просто инфекция: начинается эпоха «точной» интенсивной терапии
Несмотря на значительный прогресс в интенсивной терапии, вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) остается одной из наиболее частых и тяжелых инфекций у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.
Обзорная статья в Intensive Care Medicine I показывает, что будущее лечения ВАП не в создании новых антибиотиков, а в персонализированном подходе к каждому пациенту.
Что изменилось в понимании ВАП?
Традиционно ВАП рассматривалась как результат инфицирования дыхательных путей госпитальной флорой. Сегодня становится очевидно, что заболевание значительно сложнее.
Ключевую роль играют:
нарушение микробиома дыхательных путей;
иммунная дисфункция критически больного;
воздействие антибиотиков;
взаимодействие между микроорганизмами и иммунной системой пациента.
Фактически ВАП это следствие нарушения сложного экологического баланса, а не просто попадания возбудителя в легкие.
Почему это важно?
1️⃣ Антибиотики не всегда единственное решение
Авторы подчеркивают важный факт: даже раннее назначение адекватной антибактериальной терапии далеко не всегда приводит к снижению летальности или быстрому восстановлению функции органов.
Причины могут заключаться в:
-поздней диагностике;
-недостаточном достижении PK/PD-целей;
-иммунной дисфункции;
-выраженном нарушении микробиома.
Лечение ВАП нельзя сводить исключительно к выбору антибиотика.
2️⃣ Стратегия использования антибиотиков.
Одним из наиболее интересных выводов обзора является изменение отношения к антибиотикам широкого спектра.
Особое внимание уделяется препаратам с антианаэробной активностью, которые способны существенно нарушать микробиом кишечника и дыхательных путей.
Современная концепция заключается в следующем:
✔️ назначать антибиотики только при наличии показаний;
✔️ максимально быстро переходить на целенаправленную терапию;
✔️ избегать необоснованно широкого спектра;
✔️ сокращать продолжительность лечения при отсутствии показаний к его продлению.
3️⃣ Быстрая ПЦР-диагностика это мощный инструмент, но не панацея
Мультиплексная ПЦР позволяет значительно быстрее идентифицировать возбудителя.
Однако авторы обращают внимание на несколько серьезных ограничений:
✔️не все клинически значимые микроорганизмы входят в панели;
✔️плохо выявляются некоторые механизмы антибиотикорезистентности;
✔️существует риск обнаружения колонизации вместо истинной инфекции.
Главная проблема сегодня не отсутствие технологий, а недостаточное использование их результатов при принятии клинических решений.
4️⃣ Семь дней терапии в большинстве случаев достаточно
Еще один крайне важный практический вывод.
Современные данные подтверждают безопасность 7-дневного курса антибиотиков при большинстве эпизодов ВАП.
Продлевать лечение следует не автоматически, а только после поиска объективных причин отсутствия клинического ответа:
✔️недостаточный контроль источника инфекции;
✔️неадекватная эмпирическая терапия;
✔️недостаточная экспозиция антибиотика;
✔️внелегочные осложнения.
Таким образом, принцип «дольше — значит лучше» окончательно утрачивает актуальность.
5️⃣ Профилактика должна быть адресной
Профилактическое применение антибиотиков у всех пациентов на ИВЛ снижает частоту ВАП, но не улучшает выживаемость, продолжительность ИВЛ или другие клинически значимые исходы.
Наиболее перспективным направлением авторы считают таргетную профилактику у пациентов высокого риска, например при тяжелом остром повреждении головного мозга, где раннее введение цефтриаксона продемонстрировало снижение частоты ВАП и уменьшение длительности искусственной вентиляции легких.
Практические выводы
🔹 ВАП это не только инфекция, но и следствие нарушения микробиома и иммунного ответа.
🔹 Основной принцип современной терапии — максимально персонализированный подход, а не универсальные схемы лечения.
🔹 Рациональное использование антибиотиков становится одним из ключевых факторов профилактики ВАП.
🔹 Быстрая молекулярная диагностика должна использоваться как инструмент поддержки клинических решений, а не как самостоятельный метод в | 1 369 |
| 19 | Всем GINA 2026 🚑 | 1 103 |
| 20 |  Учебный год завершен. Позади государственные экзамены, впереди — новый этап. Выпускники ординатуры кафедры анестезиологии и реаниматологии ИНОПР РНИМУ им. Н.И. Пирогова, обучавшиеся на базе ММКЦ «Коммунарка», продолжат свой профессиональный путь в нашем центре уже в качестве врачей.
Они рассказали, почему выбрали одну из самых сложных медицинских специальностей и чему научились. | 1 364 |
