Федиатрия

Ого! Узнал тут (как обычно, случайно), что «Федиатрия 2. Как не залечить ребенка» уже в продаже: начал получать отзывы. Кроме того, уже доступная аудиоверсия, записанная мной же. Это книжка, которая поможет сориентироваться в лекарственном лечении, которое назначают врачи, и решить, что имеет смысл давать ребенку, а что — нет, когда лечение нужно, а когда — избыточно, и вообще, насколько правдоподобно поставлен диагноз. В книге описаны 22 самые частые проблемы детского здоровья и критерии, по которым эти состояния отличают врачи. Отдельную главу я посвятил проблеме антимикробной резистентности, потому что главное медикаментозное злоупотребление в педиатрии — это антибиотики. (Они же спасают множество жизней, но не тех, которым угрожают вирусные инфекции.) Самое время процитировать здесь благодарности тем, без кого «Федиатрии 2» не было бы: своему главному партнеру Ксюше Чудиновой, товарищу-педиатру и медицинскому редактору этой книги Саше Сиволобову, Полине Ткачевой из Бомборы, нежному редактору Ане Захаровой и Алексею Киселеву из Индивидуума, Вите Меламеду за чудесную обложку, своим читателям и пациентам, с которыми я нахожусь в ежедневном контакте, а также Борису Зимину и Мите Алешковскому, без помощи которых мне было бы гораздо труднее найти возможность написать эту книгу. Опции, где купить, почитать или послушать «Федиатрию 2», вы найдете здесь.

Сегодня завершилась первая неделя (из пяти) книжного мини-клуба, где мы читаем книжку «Хороший доктор. Как найти своего врача и выжить» (в оригинале: «Хороший доктор. Лечащая сила неопределенности»). В эту неделю сомневающиеся могли участвовать бесплатно в специальном демо-чате, но с завтра бесплатная версия закрывается. Мне кажется, мысли в этой книжке заложены важные, хотя и не всегда идеально оформленные 🙂 Энивей, я бы хотел, чтобы они распространялись и обсуждались шире — потому что в построении отношений пациент-врач участвуют обе стороны. Если вам интересна тема, но вы сомневаетесь, что это стоит того, зайдите в демо-чат и послушайте. Клуб выглядит так: каждый читает книгу самостоятельно по плану клуба (организаторы пишут сообщение: читаем такую-то главу). На следующий день в телеграм-канал приходят кружочки от меня с комментариями к этой главе и всякими разными историями. В чате канала участники задают вопросы, и в воскресенье получают кружочки с ответами на них. Читать, смотреть и слушать можно в любое время, никаких риал-тайм ивентов в клубе нет. Саму книжку легко купить в электронном виде или даже скачать бесплатно из сети (ссылок давать не буду). Она короткая, поэтому нагнать нас при желании можно за один вечер. Присоединяйтесь!

Школа доступна! Сегодня открывается большое дело. Мы запускаем сайт Школы беззаботного родительства! Школа включает в себя все классические уроки и вебинары, только переупакованные. Эти курсы, которых так ждали молодые и будущие родители, доступны совершенно бесплатно. Школа тут. Однако Школа расширяется, и на сайте открыт предзаказ на будущие курсы, в частности, на курс по эстетике и гигиене подростков, который будет охватывать медицинские вопросы (прыщи, пот, ожирение, изменения кожи), эстетические (тату, пирсинг, окрашивание волос и ногтей, эстетическая хирургия) и психологические (связанные с перечисленными в предыдущих скобках проблемами). Курс начнется 15 июня, до начала курса действует ранняя цена. Курс включает в себя вебинары по вопросам, которые учащиеся задают в чате. После окончания курса он будет доступен для просмотра, а при накоплении вопросов мы организуем еще вебинары для подписавшихся позже. Еще один курс, который скоро поступит в продажу, — авторская гимнастика Алексея Корочкина BabyGym, в которой в качестве нагрузки используется растущий малыш. Все упражнения будут доступны бесплатно, а для покупателей будет более удобная форма с подробным описанием, допматериалами, чатом для обсуждения и вебинаром по вопросам. Заранее прошу прощения, если где-то что-то вдруг будет работать неидеально, мы все делали своими руками, которых у нас не так много :) Если заметите какие-то ошибки — присылайте на адрес, указанный в админке сайта. Сайт доступен без впн, но некоторые провайдеры ограничивают доступ, поэтому в некоторых случаях впн может понадобиться. Если у вас проблема с впн, заходите на зеркало, которое видно из России. Бесплатные курсы висят на YouTube, поэтому для просмотра точно нужен впн, а платные курсы будут доступны и без впн. Рассказывайте всем, что Школа беззаботного родительства вернулась. Это классный путеводитель для родителей, начиная с планирования беременности и заканчивая полной сепарацией подросшего человека. #ШБР ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

Книжный клуб стартовал! Если вы не понимаете, насколько вам это интересно, Inhound предлагает в своих клубах бесплатную первую неделю. Вы можете присоединиться к нам, послушать и посмотреть, а потом решить, хотите ли вы продолжить.

А вот еще у нас новая затея. Книжный клуб с Федиатром Я хотел вести рубрику с классными книжками про медицину (и я ее продолжу, когда станет побольше времени — книг достаточно), но появилась возможность читать книжки не по моему совету, а прямо со мной — в книжном клубе в телеграме. Эта затея называется Inhound, и она предлагает чтение книг с комментариями разных экспертов. Для запуска мы выбрали относительно небольшую книжку, в которой содержится много мудрых и полезных мыслей о том, кто такой хороший доктор, как его распознать (а заодно, как распознать плохого), а также о том, как жить с пониманием того, что медицина — не точная наука и в ней полно неопределенности. В течение 5 недель мы будем вместе читать книжку, вы будете получать мои комментарии в кружочках и обсуждать книгу в закрытом чате. Думаю, будет интересно и весьма полезно. Эта книга вполне в духе философии, которую я стараюсь распространять в своих книжках и постах. Для подписчиков Федиатрии действует промокод HOCHUPODESHEVLE со скидкой 500 р. Все подробности и запись — на странице клуба. Присоединяйтесь! PS К сериалу "Хороший доктор" книга отношения не имеет :) #партнерыфедиатрии #книги ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

Привет ) Страшно сказать, но в этом году я уже 20 лет работаю психиатром. В 2006 году я поступил в интернатуру, и взял первых пациентов (так устроена была интернатура, что мы сразу приступили к ведению пациентов). Двадцать лет я искал ответы, ищу их до сих пор, выбираю подходы и пытаюсь понять, как лучше видеть, как точнее диагностировать, как говорить с семьями и что действительно стоит предлагать детям, подросткам и их близким, когда они сталкиваются с психическими расстройствами Я заметил, что на протяжении этих 20 лет сильно менялись для меня мои собственные вопросы. Сначала мне нужно было понять, чего в современной детской психиатрии не должно быть. Что в ней является плохой практикой, что приносит больше вреда, чем пользы. Так я уходил от диагнозов вроде «детской шизофрении» и «органики», от бессмысленных ноотропов, от привычки подменять понимание поведения ребенка или подростка пустыми медикализированным псевдообъяснениями. Потом для меня встал другой вопрос: а чем заменить эти вбивавшиеся мне в голову практики? Так я открыл для себя современные диагностические системы, современную терапию основанную на исследованиях, более внимательный разговор о трудностях развития, о формировании проблем поведения и эмоций. Потом мне стало важнее другое: как сделать диагностику и рекомендации не просто правильными вообще, а подходящими именно этому ребенку. Так я открыл для себя идею профилей развития, сочетания нескольких одновременных диагнозов, идею о том, что помощь должна исходить не столько из названия расстройства, сколько из устройства конкретной жизни. А потом мои пациенты стали расти. И вместе с ними менялись вопросы. Какие-то трудности уходили, какие-то становились заметнее. Приходилось думать уже не только о симптомах, но и о школе, о подростковом возрасте, о взрослении, о самостоятельности, о том, как готовить переходы и как защищать интересы ребенка в реальной жизни. Так для меня стали важны адвокация, планы взросления, разговор о будущем, а не только о текущих жалобах. Все это время мне приходилось (но слово-то неудачное, как будто я был вынужден, нет, я наслаждался и находил в этом смысл для моей жизни) беседовать с людьми и узнавать их практики и понимать их подходы – я читал психопатологов и создателей диагностических классификаций, слушал лекции специалистов по развитию и пионеров в области детской психиатрии, обсуждал детей и подростков с талантливыми учителями и другими специалистами, слушал родителей и самих моих пациентов – с их тревогами, достижениями, сложностями и верой в лучшее. Именно из этого опыта, из этих вопросов, из этого долгого профессионального движения и вырос мой курс. Именно поэтому этот курс лекций я задумал такими, что он для нас всех, для тех, кому важна и интересна и психиатрия и психические расстройства – он для врачей-психиатров, для психологов, для учителей, для родителей, для поведенческих специалистов, для тех, кого называют организаторами помощи. Да, на нем мы подробно будем говорить об основных расстройствах детского и подросткового возраста: о нарушениях развития, о СДВГ, расстройствах аутистического спектра, трудностях обучения, эмоциональных и поведенческих расстройствах. Но этот курс не только об этом. Мне важно сделать его разговором о том, как вообще устроена современная детская психиатрия. Почему мы думаем так, а не иначе. Что именно дает медицинский взгляд – и где его границы. Как связаны между собой развитие, поведение, эмоции, среда, обучение и семья. Помните, как в «Намедни» Парфёнов говорил: «То, без чего нас невозможно представить, еще труднее понять». Мне хочется, чтобы этот курс был не только о том, как устроена психиатрия, но и о том, ради чего она устроена именно так. О том, что думает, что предлагает и чего избегает современный детский психиатр, о том, почему именно так. Эти двадцать лет не уместить ни в один курс. Но я очень постарался собрать в нем то, что сам хотел бы услышать много лет назад – и то, что до сих пор помогает мне думать и работать.

Хотите классное? Позвольте похвастаться редкостью: у меня есть друг и учитель. Не учитель, который стал другом, — такие тоже есть. И не учитель в широком смысле — типа, я у него учусь чему-то (нормальные люди все время чему-то от других учатся). А настоящий профессиональный ориентир в свой области — и при этом нежно любимый человек, по которому скучаю физически. Короче, это пост любви и признательности к доктору Елисею, обладателю еще более редкого в медицине имени, чем мое. Если вы услышите услышите «доктор Елисей», то 99%, что это детский психиатр Елисей Осин. Один из тех редких врачей, кто не только лечит, но и очень много думает о своей медицинской области. Думает Елисей уже больше 20 лет, и сформировал свой собственный взгляд на психиатрию, что в отличие от «собственных взглядов» на соматическую медицину, можно считать огромным плюсом. В доказательной соматической медицине «собственный взгляд» это чаще всего какая-то шляпа. В психиатрии — это глоток свежего воздуха, потому что она застоялась в тупиковом болоте устаревших концепций и классификаций. Елисей зрит в корень проблем, ищет суть психиатрических проблем и нацелен на оказание реальной помощи, а не на присвоение ярлыков и штамповку рецептов. Елисей мудр и добр, а это еще более редкий тип врача, чем переосмысляющие свою область доктора. Короче, учиться у Елисея — это прикасаться к чему-то рациональному и очень бережному, современному, но не сциентистскому, существенному, а не формальному. И чему-то редкому, даже уникальному. И я это знаю, потому что сам учился. А еще я учился в мединституте. Мне есть, с чем сравнивать. Елисей запускает новый курс — на этот раз не только для коллег, но и для пациентов/родителей. Совместное обучение — а это всегда групповой интерактивный формат, где ученики много общаются между собой — дает лучший результат. Врачи и пациенты взаимно обогащаются, лучше понимают друг друга, делятся более широким опытом, чем прием в кабинете. Тем более, что по большому счету, чтобы понять лекции Осина, не нужно медицинское образование. Психиатрия — это про жизнь, а не про таблетки и физиологию. Если вы ничего не знаете о детской психиатрии, это даже лучше — Елисей расскажет, как она устроена, почему и зачем именно так, и расскажет неспешно и внятно, оставив огромное пространство для вопросов. Ниже — пост, где Елисей рассказывает о курсе своими словами. Остались последние три дня, чтобы купить курс по ранней цене — уже 8 мая цена станет выше. Покупайте — и будьте готовы к уникальному экспириенсу, который изменит ваши взгляды на психическое здоровье детей. Сайт курса: https://eliseyosin.pro Телеграм-канал: https://t.me/osinschool А здесь можно посмотреть бесплатную лекцию Елисея Осина про клинический случай из его практики: https://t.me/Osinschool_bot #друзьяфедиатрии ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

Планы на лето Признаюсь честно, у нас дома всегда есть мера творческого хаоса. На стенах висят разные картинки, не всегда ровно, на полках стоят разные артефакты, не всегда блестящие стерильной чистотой, с потолка и из горшков свисают разные части живых и сухих растений, по полу бегает всякая млекопитающая и не очень живность, а в воздухе порхают идеи. Короче, балаган. Возможно, поэтому в лагере «Балаган» так интересно и спокойно моим детям, в этом хаосе растущим. Моя дочь поедет туда в четвертый раз! А на свете не так много мест, кроме дома и дачи, где я был четырежды по две недели (кажется, всего одно — Ужгород). Это знак большого доверия и очень хорошего опыта. Возможно, такое подходит не всем. Куда бы вы выбрали отправить ребенка: в строгий и упорядоченный лагерь с высокой дисциплиной и четкой приверженностью насыщенному графику или в пространство свободы, творчества и интерпретаций? Это вопрос без подвоха, каждому свое. Но мне, живущему в чем-то среднем между домом семейства Уизли и избушкой Белоснежки, привлекающей формы жизни со всей округи, выбор делать легко. А точнее, его делает моя дочь, а от меня требуется только согласие и поддержка. В общем, лагерь «Балаган» продолжает свое резидентство в Грузии, и если вы еще не спланировали лето для вашего ребенка 10-17 лет, я лично очень рекомендую обратить на него самое пристальное внимание, особенно если ваше внимание так же ветренно и вездесуще, как мое. В этом году будут три смены: первая больше театральная, вторая — про кино, музыку и науку, а третья — международная, там тоже будут разные мастерские, но на английском языке. Узнать подробнее и оставить заявку спешите на сайте лагеря. Бонус-лайфхак для израильтян, которые такие же любители животных, как мы: в Грузии очень выгодно приобретать таблетки и капли для зверей, которые в два раза дешевле, чем у нас. Если вы повезете ребенка в лагерь лично, зайдите в ветаптеку и закупитесь на два года вперед, это окупит вам стоимость билета. Балаган в инстаграме Балаган в телеграме #партнерыфедиатрии ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

Новости Федиатрии 1. Свершилось! Поздравляю нас всех — это действительно долгожданная победа: Школа беззаботного родительства возвращается! В течение последних десяти месяцев (с тех пор, как истекли права) шло долгое и муторное утрясание вопросов с нашими партнерами по школе. Все это время Ксюша Чудинова не покладая рук занималась возвращением школы в публичный доступ, и вот — успех! Школа будет доступна в двух вариантах: в специально созданном телеграм-канале и на сайте, который мы сейчас делаем, и где она будет первым курсом из ряда курсов, которые мы планируем запустить. Школа останется бесплатной для всех, и сохранить ее бесплатность было для нас приоритетом. Новые курсы мы планируем продавать. Но об этом позже. Адреса и явки сдам, как только мы все допилим, сейчас активно идет работа. Ждите в ближайшее время :) 2. Мегановость номер два! Несмотря на туман войны в голове, нам удалось закончить работу над книгой «Федиатрия 2. Как не залечить ребенка», и она уже в печати. К сожалению, сроки работы типографий в России сейчас удлинены, поэтому выход книги ожидается где-то в конце апреля. Разумеется, я об этом еще напишу, когда книжка станет физическим объектом, доступным для приобретения. А пока что можно смело делать предзаказ. 3. Параллельно мы начинаем работу над аудиоверсией «Федиатрии 2», которую буду записывать опять я (привет тем, кто соскучился по оригинальному голосу подкаста «Почему мы еще живы»!). 4. Почти полтора месяца в канале не было постов, потому что редакция живет в условиях войны, которые резко снижают трудоспособность, но Федиатрия жива и скоро появятся новые тексты. Если у вас есть актуальные темы, которые недостаточно освещены моими коллегами, предлагайте в комментариях. 5. Я расширил расписание приема, теперь дней для записи больше, как для пациентов со стажем, так и для клиентов Express Doctor. По отзывам и моментальному фидбеку от родителей, больше 98% моих консультаций оказываются полезными, а людей, которые остались недовольными, можно пересчитать по пальцам. Там, где нет возможности предложить новое лечение, я нередко предлагаю новый взгляд. Мои консультации направлены не на приведение к норме, а на успокоение и на выстраивание дорожной карты для облегчения пути. Кроме того, у меня есть пул прекрасных специалистов, с которыми я связываю пациентов по мере необходимости, и к которым так просто не попасть. 6. В лагерь «Марабу» этим летом мы не поедем, к сожалению. Но я собираю предложения по лекциям и выступлениям из разных стран и городов. Если думаете, что мне стоит приехать к вам (абстрактно), или есть конкретные предложения — пишите. Надеюсь, что в августе-сентябре мы уже сможем снова летать. ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

Когда женщины успешны в мужском мире, он не становится более женским, увы. Хочу пожелать всем сегодня женского мира — мира матерей, сестер и подружек, а не ястребов и голубей. С праздником! ☮️ & 💚

Шел воробей… (6/6) Что же делать, если ребенок много ковыряет в носу и даже ест козявки? Если это не приводит ни к каким неприятным последствиям, вроде носовых кровотечений или жалоб окружающих, то и делать ничего не надо. Разумеется, как и с другими общественно порицаемыми действиями, мы обучаем ребенка не делать этого публично. Но не относимся к этому как к медицинской проблеме или не норме. Если это сопровождается носовыми кровотечениями, то полезно получить консультацию ЛОР-врача, который выявит причину кровотечений и даст рекомендации. Поскольку самая частая причина дискомфорта и потребности ковырять — это пересыхание носа, то важно следить за климатом дома (выключать батареи, ставить увлажнитель) и контролировать питьевой режим. Кроме того, можно приучить ребенка увлажнять полость носа физиологическим раствором (множество марок продается в аптеках, можно сделать самим: 9 г поваренной соли на 1 литр воды). Увлажненные сопли легче высморкать, поэтому вместе с этим мы обучаем сморкаться и снабжаем ребенка мягкими салфетками, которые всегда должны быть в легком доступе, ведь с легкостью доступа пальца в нос сложно конкурировать. Если ребенок страдает сезонной аллергией, то мы применяем противоаллергические средства: от антигистаминных препаратов в таблетках и гормональных спреев в нос до барьерных методов вроде вазелина в полость носа в период аллергии. Если же ковыряние в носу компульсивно и больше похоже на симптом стресса, то мы и работаем с ним, как с симптоматикой стресса. В первую очередь, мы не акцентируем на этом внимание и не создаем у ребенка ощущение, что он делает что-то не так или сам неправильный. То есть, нормализуем эту привычку в его глазах. (Если мы этого не сделаем, дальнейшие действия могут привести к тому, что эта привычка превратится в грязный секрет.) Дальше у нас два пути: работа с ситуацией (устранение стрессовых факторов, вплоть до перевода в другую школу и изменения стрессогенных привычек семьи) и работа с личной устойчивостью (контроль режима сна, психолог, психотерапевт и другая помощь, направленная на устойчивость и самооценку). Некоторые авторы предлагают «напоминалки» для случаев, когда ковыряние происходит неосознанно. Например, если намотать на палец-ковырялец пластырь, то такая помеха будет прерывать привычный паттерн и заставлять обращать внимание на свое действие. Кроме того, для детей, у которых таким образом проявляется физическая неуспокоенность (например, как часть СДВГ), можно заменить ковыряние в носу другими занятиями для рук: мять сквиши, тыкать поп-иты, лопать пузырьковую пленку или плести фенечки. Итак, если ковыряние в носу — это следствие дискомфорта в носу, то мы устраняем те факторы, которые его усиливают: сухой воздух и аллергию в первую очередь. Если ковыряние в носу — неприятная, но безвредная привычка, мы ничего не делаем. Если ковыряние в носу — компульсивный симптом стресса, то мы работаем над нормализацией, устранением стрессогенных факторов и повышением личной устойчивости ребенка. При наличии кровотечений — получаем консультацию ЛОР-врача. Для устранения привычки можно использовать «напоминалки» и занимать руки другой активностью. Ну и поскольку телеграм позволяет проводить собственные опросы, прошу ответить на два вопроса (анонимно) и посмотреть, как наши результаты будут отличаться от результатов 1995 и 2001 годов. ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

Шел воробей… (5/6) Есть ли вред от поедания козявок? Честно говоря, вред поедания козявок нигде не описан, и похоже, что его вообще нет. К умозрительному вреду можно отнести только социальное отчуждение, связанное с тем, что поедание козявок во многих культурах неприлично. Учитывая, что козявки — это сгущенная носовая слизь, которую мы производим около литра в день и по большей части проглатываем, в ней нет вреда для нашего организма. Слизь нужна, чтобы беречь наши дыхательные пути. А при попадании в желудок остатки микробов и грязь из воздуха, находящиеся в этой слизи, разрушаются кислотой и другими пищеварительными соками. Итак, поедание козявок безопасно и не приносит вреда, если только не делать этого на виду у других людей, которые могут осуждать такое поведение. Есть ли польза от ковыряния в носу и поедания козявок? Польза от ковыряния в носу очевидна — это устранение дискомфорта и очистка носовых ходов. Если слизь засохла, она не выполняет защитную функцию, то есть устранение засохшей слизи — это в какой-то степени защита от инфекций и аллергенов. Однако такого же эффекта можно достичь высмаркиванием и увлажнением носа (что важнее всего). Оба эти способа считаются предпочтительными. Есть также всякие мракобесные теории, что слизистая носа имеет связь со всеми органами тела, и, стимулируя ее, мы можем положительно на что-то там влиять. Ясно, что всерьез это никто не воспринимает. Существует довольно логичная на первый взгляд теория, что козявки — это естественные прививки. Передавая обезопашенную микрофлору в кишечник, известный своей мощной иммунной системой, мы обучаем ее бороться с этой микрофлорой. Но даже если это так, то съеденная козявка — лишь крохотная часть от всего объема слизи, который и так попадает в желудок каждый день. Если этот эффект и существует, он так мал, что точно не может оправдать поедание соплей. Кроме того, на сегодня нет никаких доказательств того, что этот эффект вообще есть. Так что эта польза такая же гипотетическая, как связь ковыряния в носу с болезнью Альцгеймера. Рассуждая о пользе мукофагии (так по-научному называется соплежуйство), многие ссылаются на исследование 2015 года, которое показало, что слизь обладает защитными свойствами и, в частности, обволакивая зубы, защищает их от кариеса. Но здесь основная роль отводится ротовой слизи (слюне), и добавление небольшого количества носовой на развитие кариеса явно не повлияет. Ну и будучи симптомом стресса ковыряние в носу, видимо имеет пользу как успокаивающее действие. Но эта саморегулирующая функция будет не нужна в отсутствие причины — стресса, поэтому мы всегда предпочтем убирать стресс иным способом. Итак, польза от ковыряния в носу небольшая и вся она может быть заменена более социально приемлемыми и эффективными средствами. Пользы от поедания козявок нет вообще, по крайней мере сверх той пользы, которую приносит сглатывание слизи естественным образом. (продолжение ниже) ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

Шел воробей… (4/6) Следующий риск, о котором пишут в литературе, это инфекции. Действительно, в 2006 году провели небольшое исследование, выявившее, что в носу ковыряльщиков в полтора раза чаще встречается золотистый стафилококк. Это неприятная, иногда смертельная бактерия, однако ее носит множество людей совершенно без проблем. Исследований, которые связывали бы ковыряние в носу и реально существенные последствия, типа гнойных инфекций или смерти от этого стафилококка, нет. То есть мы видим небольшое повышение рисков, но как оно трансформируется в реальность и насколько оно существенно по сравнению с другими факторами риска, сказать невозможно. В 2018 году провели исследование, показавшее, что через ковыряние в носу и последующий контакт (рукопожатие, например) можно передать другому человеку пневмококк — еще одну крайне противную бактерию. Однако этот риск снижается как нормальной гигиеной (мытьем рук), так и вакцинацией от пневмококка уязвимых к нему людей (детей и иммунодефицитных). Еще одно исследование инфекционных рисков было проведено в пандемию. Оно выяснило, что у медработники, ковырявшие в носу, в три раза чаще заболевали ковидом, чем те, кто воздерживался от ковыряния. При этом обгрызание ногтей, ношение очков или бороды (другие факторы, нарушающие индивидуальную защиту) не было связано с таким повышением заболеваемости. (Это, кстати, поднимает вопрос об эффективности СИЗ: возможно, медработники заболевали не из-за пробития защиты масок/респираторов, а из-за того, что сами заносили себе вирус в нос. Ведь те, кто также нарушал защиту, но не совал пальцы в нос, болели не чаще среднего. А если маска вызывает зуд и дискомфорт и увеличивает риск того, что человек дотронется до носа, то она может иметь даже отрицательный эффект. Но это спекуляции.) Еще одной большой пугалкой стало австралийское исследование, показавшее, что через слизистую носа при повреждении в центральную нервную систему может проникать хламидия пневмонии, а также что она может вызывать воспаление в нервной ткани, в результате чего образуются белки, которые характерны для болезни Альцгеймера. Это сразу разошлось по СМИ и вызвало много тревоги, хотя проблема, как обычно была в желтых заголовках. Можно уверенно сказать, что ковыряние в носу с Альцгеймером никак не связано. Во-первых, это подразумевало бы инфекционную теорию возникновения деменции, а она сейчас не в фаворитах среди гипотез. Во-вторых, обнаружили это на мышах. В-третьих, повреждение слизистой, которое они моделировали, не похоже на повреждение при ковырянии в носу. В-четвертых, при повреждении повышалось периферическое воспаление нервов, а в самом мозге оно даже снижалось. В-пятых, амилоидная теория Альцгеймера, с которой связано то самое повышение белков, сейчас тоже разваливается. Ну и в-шестых, если у 90-100% людей повышенный риск Альцгеймера, то он не повышенный, а нормальный. Но страшилка стала так популярна, что было написано много успокаивающих статей, о том, почему ковыряние в носу не ведет к слабоумию. В одной из них даже приводятся слова одного из авторов исследования, который подтвердил, что все это пока лишь гипотеза. Мы знаем, сколько в медицине возникает таких гипотез, которые потом не подтверждаются, и выдавать такое на суд публики мне кажется преждевременным и вредным. Итак, ковыряние в носу в целом безвредно. Основным риском служат носовые кровотечения, очевидный симптом. К реальным, но небольшим рискам можно отнести распространение микробов, которое в особых случаях (пандемия нового вируса) может приводить к повышению риска заболеть. Риск повреждения костей черепа ничтожен, риск болезни Альцгеймера — сугубо гипотетичен. (продолжение ниже) ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

Шел воробей… (3/6) Основными причинами ковыряния в носу у детей считаются сухость слизистых, скука и стресс. Сухость слизистых — очень распространенная проблема в домах с центральным отоплением (поэтому педиатры в холодных странах рекомендуют ставить увлажнитель воздуха в детскую). Слизь выполняет важную защитную функцию: она служит и барьером, и средой, в которой работает множество иммунных факторов (лейкоцитов и белков). Для выполнения этой функции слизь должна оставаться жидкой. Если она густеет, ее трудно эвакуировать, в ней не могут перемещаться наши микрозащитники, она может повредить слизистую оболочку, выстилающую нос, а также заблокировать дыхательные пути. Поэтому внутренности носа важно поддерживать увлажненными, а застывшую слизь, действительно, убирать. Дети делают это автоматически, повторяя программу самоочистки организма, заложенную природой. Количество слизи увеличивается при аллергии и других насморках, а кроме того добавляется зуд, поэтому лечение этих проблем может уменьшить потребность ковыряться в носу. Скука — это размытый термин. Я думаю, что под этим подразумевается естественный интерес к своему телу, удовольствие от ощущений или от вкуса козявок, а также «убаюкивающий» эффект. Стресс — это уже зона, в которой существует опасность патологизации. Маргинальные ситуации, когда ковыряние в носу занимает существенное время дня, нарушает целостность тканей носа и приводит к осложнениям, называются термином ринотиллексомания. Разными специалистами она считается частью симптомокомплекса ОКР (обсессивно-компульсивного расстройства), СДВГ, синдрома Туретта, а может быть и единственным симптомом. В любом случае нам надо быть очень осторожными, когда мы признаем что-то не нормой, и для этого мы должны наблюдать значимое ухудшение качества жизни, связанное с этим симптомом. То есть в первую очередь от этого страдает сам пациент, а не его окружающие. Однако в подавляющем большинстве случаев ковыряние в носу, даже избыточное, неосознанное или остро возникшее будут не этой самой «манией», а обычным симптомом стресса, то есть к нему применимы все те же подходы, что и к другим схожим симптомам, вроде обгрызания ногтей или подтягивания носков. Что до поедания козявок, то оно может быть как неосознанным (потому что по сути естественно), так и осознанным, связанным с удовольствием от вкуса или консистенции. Когда проводили опросы на эту тему (не формализованные как исследования), то чаще всего респонденты говорили о приятном солоноватом вкусе. Итак, чаще всего дети ковыряют в носу, потому что хотят устранить дискомфорт и прочистить нос, потому что им это по какой-либо причине приятно или потому что они в стрессе, а ковыряние в носу имеет успокаивающий эффект и может превратиться в компульсию. Есть ли вред от ковыряния в носу? Самый очевидный вред, который может нанести хроническое ковыряние в носу — это травмирование слизистой, что в первую очередь проявляется носовыми кровотечениями. Впрочем, носовые кровотечения также случаются вследствие пересыхания слизистой, поэтому они могут быть не результатом ковыряния, а вызываться той же причиной — сухим воздухом. В любом случае регулярные носовые кровотечения требуют консультации ЛОР-врача. Докопаться до подлежащих тканей и даже повредить перегородку или кости черепа удается единицам. Такие случаи тоже описаны в литературе, но не у детей. Их редкость подтверждается тем, что одни и те же единичные кейсы кочуют из статьи в статью на эту тему. В общем, этого можно не бояться. (продолжение ниже) ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

Шел воробей… (2/6) Это нормально? Наука в области ковыряния в носу довольно скудна. В основном, все материалы на эту тему крутятся вокруг нескольких исследований, но они проливают немного света на этот феномен. Было проведено два полноценных исследования распространенности ковыряния в носу среди людей. Оба они опираются на ответы респондентов, поэтому далеко не идеальны, однако они неплохо согласуются друг с другом. Первое (взрослые) — в Висконсине в 1995 году. Там рандомно разослали опросники тысяче человек, ответила четверть из них. Выянилось, что в носу ковыряют почти все — 91%. При этом люди недооценивают широту этого феномена: меньше половины респондентов ответили, что это распространенная среди взрослых привычка. Лишь 8% взрослых заявили, что они съедают козявку, что не так много, но больше, чем тех, кто заявил, что вытирает ее о мебель. Второе (подростки) — в Индии в 2001 году. Там взяли 200 подростков из 4 школ. Лишь семеро из них не признались, что они ковыряют в носу (т.е. 96,5% ковыряли). При этом свои козявки, по собственному признанию, ели 4,5% подростков. Среди детей исследование не проводили, но универсально считается, что эта привычка больше распространена среди детей, то есть мы можем смело предполагать, что ковыряют в носу примерно 100% детей. Также вряд ли кто-то будет спорить, что существуют дети, никогда не пробовавшие свои козявки. Кроме того, в 2022 году международная группа зоологов опубликовала статью, утверждающую, что как минимум среди 12 видов наших родственников-приматов (включая хомо сапиенс) распространено ковыряние в носу, и обезьянки тоже не прочь пожевать свои сопли. То есть это вполне естественное занятие, возникшее, вероятно, задолго до того, как человек приобрел современную форму. Тут надо оговориться, что поедание фекалий тоже естественно для некоторых видов приматов, а у человека до сих пор считается психиатрическим симптомом (копрофагия). Я не думаю, что мы с нашим смешанным рационом — тот самый вид, для которого естественно есть свои какашки, но и называть такой извращенный вкус патологией тоже не готов. Человечество полно странностей и извращений, но патологизировать или криминализировать их — тупиковый путь. Очень рекомендую книжку Джесси Беринг «Я, ты, он, она и другие извращенцы» («Perv. The Sexual Deviant In All Of Us»), где эта тема рассматривается подробнее. Итак, ковыряние в носу это очень распространенный феномен, а не маргинальная привычка. Большинство из нас предпочитает делать это уединенно, поэтому личный опыт не помогает осознать, насколько часто это происходит. Однако из 10 людей любого возраста 9-10 периодически ковыряют в носу. Поедание соплей встречается реже, однако оно еще более порицаемо, поэтому есть вероятность, что не все респонденты были искренни и число поедающих было занижено. Почему? Чаще всего на вопрос, зачем люди ковыряют в носу, они отвечают: чтобы прочистить носовые ходы или избавиться от зуда/дискомфорта. Примерно каждый пятый считает, что это просто привычка, а количество людей, делающих это для удовольствия, составило 2,5% среди взрослых и 12% среди подростков. (Опять же, надо помнить, что это данные 30- и 25-летней давности, а в общей сложности опрошено было 454 человека. И по этой жалкой полутыще мы теперь делаем выводы обо всем человечестве. Но эти исследования никто больше не повторял и не расширял, в том числе потому, возможно, что в таких результатах нет ничего неправдоподобного.) (продолжение ниже) ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

Шел воробей… (1/6) Это пост о ковырянии в носу в шести частях. Если удобнее читать единым текстом, приглашаю прочитать его на медиуме. Ко мне нередко обращаются родители, которые неосознанно перемешивают социально неодобряемое и патологическое. Как и в случае СДВГ, нередко грань между нормой и патологией проводят не там, где она отсекает тех, кому требуется серьезная помощь, а там, где она отсекает неудобное или плохо вписывающееся. Довольно часто, особенно во времена пандемии и войн, ко мне обращаются с жалобами на симптоматику стресса. Это отдельная большая тема. К симптоматике стресса относятся вновь появившиеся или обострившиеся компульсивные или психоневрологические симптомы: тики (в том числе знаменитое «покхекивание» — вокальный тик), заикание, энурез, навязчивые и неосознанные движения и привычки, например, ковыряние в пупке, обгрызание ногтей или ручек, ковыряние болячек, выдирание волос и даже сосание пальца. Все эти симптомы в общем случае говорят о повышении стресса, которое может состоять из комбинации двух компонентов: реальной стрессовой ситуации и снижению устойчивости к ней. Работа с этими симптомами возможна (в первую очередь когнитивно-поведенческими методами, а также разными уловками и даже препаратами при энурезе), однако она не влияет на причину. То есть мы можем эффективно убрать симптом, но причина — стресс — от этого никуда не денется. А поскольку все эти симптомы имеют своей целью успокоение ребенка, убирая один симптом, мы вполне вероятно вскоре увидим другой — стресс не ушел, а успокаиваться-то надо. И ключевой подход здесь — работа со стрессом. Мы не всегда можем убрать (и даже распознать) внешнюю стрессовую ситуацию, но можем повысить устойчивость ребенка с помощью психолога и режима сна. Я сам страдал тиками и навязчивыми движениями все детство, да и сейчас бывает, и знаю это изнутри. Навязчивые движения отличаются от тиков тем, что тики — это непроизвольные движения, а навязчивые движения человек делает сам. Они могут возникнуть из острого и непереносимого ощущения дискомфорта, который надо поправить. Одними из самых противных и заметных моих компульсий были дискомфорт от «сползших носков», который заставлял меня по много раз нагибаться под парту и подтягивать их, а также дискомфорт от волос и одежды (иногда тоже мнимый), который заставлял меня убирать волосы за ухо (даже если они не торчали), крутить головой и поправлять воротник. Кстати, кхеканье, которым я тоже иногда страдал, не вполне тик — оно тоже возникает в ответ на субъективный дискомфорт в горле. Все это было заметно и раздражало, хотя и не было неприличным, просто странным. Однако некоторые из этих симптомов, помимо раздражения, вызывают социальный дискомфорт, потому что считаются неприличными. Энурез — это ночное недержание мочи, и он становится социальной проблемой, только когда ребенок не спит дома. А вот мастурбация — уже куда неприличнее, тем более, что многие взрослые не осознают, что это не просто самоудовлетворение, а совладание со стрессом. Где-то между ними на шкале общественного порицания лежит сегодняшняя тема — ковыряние в носу и поедание соплей. Итак, ребенок неосознанно или избыточно ковыряет в носу (половина проблемы) и поедает его содержимое (многие автоматически скажут — фууу!). Это нормально или патология? Опасно или полезно? И что с этим делать? Разберемся по порядку. (продолжение ниже) ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию

+43- Я тут увидел смешной подход к возрасту как телефонному коду страны. Оказывается, я был в к(г)оде Чехословакии (и неожиданно посетил Прагу недавно, спустя 18 лет разлуки), а теперь перехожу в к(г)од Австрии. К Австрии отношусь настороженно — как у Питера слава расчлененки, так в Австрии есть странная мода держать людей в подвалах десятилетиями :) Я надеялся, что в 42 найду, как полагается, ответы на вопросы о вселенной, а главное — о себе самом. Но пока не вышло. Год был одним из самых тяжелых — потери, ужасная война на костылях, все большее одиночество внутри страны, к концу года впервые с начала эмиграции кончились все деньги. Заканчивается год вообще дико. На днях любимая и единственная 94-летняя бабушка чуть не умерла от сепсиса. Ее спасли коллеги из GMS, за что им огромная благодарность, особенно прекрасному Андрею Беседину, который всегда на связи. Сегодня бабушка выписывается. А на днях у Ксюши очень неприятная операция — она писала в своем фейсбуке и здесь, в нашем тг-канале “Федиатр и Чудинка”. В этом году все пожелания перенаправляю ей. Пусть все пройдет благополучно. Ну и ненависти и злости вокруг с перебором. Это понятно, время такое. Но все равно грустно. С другой стороны, были и светлые моменты — Марабу в Финляндии (на контрасте с иранскими ракетами), который принес новых друзей, Амстердам и Сербия со старыми друзьями, чудесные солнечные 10 дней под Ригой, вчерашний спектакль ZŌ Бат-Шевы (прямо примирил меня на полтора часа с Израилем). Новые собака и кот (см. тг-канал “Кит и Кики”). Ну и то, что мы все еще живы, шевелимся и даже смеем открывать рот :) А еще я открыл свою запись на день рождения в 2015 году. Она выглядела так:

Во вторник у меня умер лучший друг. В среду у младшей дочки началась лихорадка. В четверг в машине загорелась лампочка "проверьте двигатель". В пятницу грузовик помял крыло у машины, которая стояла у дома. В субботу у меня кончились все деньги. В воскресенье закрыли мою станцию метро и перекрыли все повороты к моему дому с ближайшей крупной улицы. В понедельник родители лучшего друга устроили пиздец на похоронах и не дали никому с ним попрощаться. Сегодня мою машину эвакуировали, потому что сами не ведают, что творят с этой парковкой. Я устал грустить и переживать. Я совершенно спокоен. Завтра у меня день рождения. Всё, что я хочу в подарок, это передышка.

И понял я, что не в худшее время своей жизни живу. И не такое переживал. В общем, привет 43, плавали — знаем. Жизнь это синусоида, а хэппи энд — это всего лишь остановка в правильном месте. Совершенно понятно, что пока останавливаться рано :) Если есть желание поддержать мое дело — тг-канал “Федиатрия”, который с момента реинкарнации в ноябре не принес мне ни гроша, сегодня — хороший повод. Заходите в телеграм-бот @fediatrbot и нажимайте “Помочь Федиатрии”, а дальше он подскажет.

Почему я считаю СДВГ — это не болезнь Наконец, после долгих мучений с Medium и Claude, пост про СДВГ готов. Он получился большим, а тексты, на которых основана моя точка зрения на СДВГ, — еще больше. Поэтому все они засунуты в Медиум, но обсуждать их я предлагаю здесь. Тексты, которые я подготовил, — это и есть самая настоящая доказательная медицина, в противовес фантазиям Баркли и маркетинговым усилиям фармкомпаний. Вы сами можете в этом убедиться. Я особенно приглашаю для дискуссии (но только после прочтения) тех, кто комментировал предыдущие два поста — я буду очень рад увидеть ваши комментарии здесь. Итак, вот мой текст — а все ссылки для чтения уже внутри. #психофедиатрия ТГК Федиатрия | Записаться на консультацию