Headache_dr

Вот еще хочу поделиться. На курсах по мигрени мы это обсуждаем каждый раз, и я это повторяю раз 500 на каждом курсе. И иногда думаю, может быть, перебор? Но вот на приеме встречаю эту ситуацию снова и снова. Если головная боль соответствует критериям диагноза мигрени, это мигрень. Даже если она не меняет сторону. Даже если она болит в шее, даже если она начинается от шеи. Мигрень - с огромным отрывом самая частая причина головной боли на приеме и она всегда имеет приоритет в диагнозе. И абсолютно все пациенты имеют анамнез. Она началась не вчера, обычно до 30 лет. И вот что я вижу на приеме: Пациентке 65 лет, у нее, внимание, с 16 лет приступы головной боли, соответствующие критериям мигрени и и купирующиеся суматриптаном и Эксензой. Последние много лет она почти ежедневная и всегда в правой половине головы с распространением на шею и правую лопатку. Она идет к неврологу и ей говорят, что в 65 лет мигрени быть не может, она обязана была прекратиться. Кому обязана, не уточнили. И несмотря на очевидный анамнез мигрени, эффективность триптанов и полное отсутсивие хлыстовой травмы в анамнезе, выставляют диагноз цервикогенной головной боли. Потому что возраст, боль не меняет сторону и на МРТ шеи, сюрприз-сюрприз, остеохондроз и протрузии. Дальше делают блокаду фасеточных суставов С3, С4 и С5 (а это дорого и сложно, плюс корешки С4 и С5 не иннервируют голову). И она, конечно, не работает. Что я хочу сказать? Цервикогенная боль, несомненно существует, но это экзотически редкая ситуация, которая бывает после травмы шеи и которую крайне сложно доказать. Редкие болезни бывают редко, а мигрень - царица цефалгологии! И надо начинать с неё. Так что если что-то плавает как утка и крякает как утка, но игнорирует левую сторону своего пруда, это все равно утка, а не зебра.

И снова в посте от отоневролога ни слова про сосуды и шею. То есть опять никаких промываний, массажа и биоэнергетических методов. Только грамотная диагностика, вестибулярная реабилитация, психотерапия и лечение тревоги, если она есть. И поверьте, если она есть, это для результатов лечения намного лучше, чем если ее нет. Соматоформные расстройства (телесный дистресс) - те расстройства, которые выставляют после исключения депрессии и расстройств тревожного спектра, к сожалению, могут хуже отвечать на терапию.

А вот и гостевой пост от отоневролога Киры Оверченко @OverchenkoKira про эту ситуацию, где "голова плывет". Коллеги, спасибо, что откликаетесь на мои приглашения! ПППГ - частный случай функционального головокружения, на стыке неврологии, психиатрии и ЛОР-болезней. Паттерн - шаткость и неустойчивость ("туман", "кисель в голове", "я как пьяный"), которые длятся более 3 мес и усиливаются при движении и наблюдении за движущимися объектами и уменьшаются / проходят в покое. Ощущения могут флюктуировать в течение дня, и уменьшаться/полностью проходить при отвлечении внимания  и расслаблении (спорт, общение с приятными людьми, бокал  алкоголя и др.). Триггер примерно в 70% случаев острое состояние с любым головокружением. Часто - ДППГ, приступ вестибулярной мигрени, нейронит, но может быть и обморок, и паническая атака, и инсульт. Остальные проценты - хроническое состояние неустойчивости или психоэмоциональное расстройство. Механизмы - продолженная работа систем адаптации при головокружении: недоверие вестибулярной и соматосенсорной, и опора на зрительную систему, осторожность движения, внимание к равновесию.  Плюс тревога. Постоянное сканирование ощущений. Катастрофизация. А затем избегание и депрессия.  ПППГ - не диагноз исключения. Оно может сопровождать органические причины неустойчивости. И ДППГ, и болезнь Меньера, и сенситивную и мозжечковую атаксию итд.  При ПППГ не всегда есть тревога и депрессия, иногда это только телесные ощущение. Поэтому при ПППГ важен неврологический и отоневрологический осмотр - исключить двустороннюю вестибулопатию, атаксии , нейродегенеративные расстройства, нераспознанные ранее. Основа терапии - обучение, объяснения, психотерапия в комплексе с вестибулярной гимнастикой, и антидепрессанты из групп СИОЗС / СИОЗСН.

А отчего голова "плывет", кратко написано в моей книге. И буду рада, если кто-то из отоневрологов напишет короткий и простой гостевой пост на эту тему.

#заметки_с_приема "А знаете, почему я пришел именно к Вам на прием?" "Нет. Интересно, почему?" "У меня целый рюкзак обследований уже. Психиатр тоже посоветовал найти невролога. Я загрузил все в нейросеть Claude, и она сказала, что только Вы можете мне помочь." А вы говорите соцсети😀 Теперь вот так)

#заметки_с_приема Вчера 2 новые пациентки старше 70 лет обратились с ежедневной мигренью и, понятно, сопутствующей головной болью на фоне чрезмерного употребления анальгетиков. И они обе, внимание, принимают до 300 мг суматриптана ежедневно! Вынужденно, конечно, начинают с 50-100 мг и дальше как день сложится. Вот вам и вся инструкция к триптанам, где пациентам старше 65 лет принимать триптаны нельзя. Что угодно можно там написать, а в жизни это вот так получается. Причем одна из них вынуждена еще ежедневно принимать НПВС вместе с суматриптаном, ежедневно! Хотя она еще ежедневно принимает аспирин 75 мг на всякий случай, и это назначил невролог для профилактики инсульта. А мы тут в стране зеленых единорогов на лекциях рассказываем, что принимать триптаны надо не чаще 8 дней в месяц и до 65 лет, что НПВС в пожилом возрасте повышают риск кровотечения и тромбоза, а аспирин нужен только для вторичной профилактики инсульта и инфаркта. иначе риск превышает пользу. И что лечится это при помощи МАТ, гепантов или БТА, а, может быть, потребуется их комбинация. И что триптаны надо хотя бы временно или частично заменить на гепанты, пока профилактика не подействует, и НПВС все отменить. Но как это сделать на пенсию в городе, где нет даже БТА по ОМС?

Ну вот, пост от отоневролога. И слово "сосуды" не упоминается ни разу. Если слух не нарушен, то шум не связан со слуховым нервом в принципе. Это просто ощущение. И даже если проблема в мышцах - жевательных и крупных мышцах в шее и надплечиях, они же сами собой напрягаются. В большинстве случаев, как и для боли в лице при ДВНЧС, для этого необходим длительный стресс либо расстройство тревожного спектра. Так что ищем тревогу - да, опять. А иногда шум бывает на фоне более сложного психического расстройства, и тогда лечееиес тревоги ограничиться не получится. Поэтому, да, шум лечится, но обещать это на первом визите не получается. Иногда это очень непростой путь. #все_болезни_от_нервов

Вот гостевой пост от специалиста по шуму в ушах. Большое спасибо Кристине Викторовне Савранской, оториноларинголога, сурдолога, отоневролога, доцента кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава РФ.  Есть образовательные лекции на канале Lortoday.ru в рубрике «Загадки внутреннего уха с Савранской Кристиной Викторовной»  https://lortoday.ru/taxonomy/term/190. Автор книги «Шум в ушах. Причины, диагностика, лечение» (https://polymedbook.ru/shop/otorinolaringologija/shum-v-ushah-prichiny-diagnostika-lechenie-savranskaja-k-v-ryzhkova-n-s/) Тиннитус — «шум в ушах» - описывает слуховой или сенсорный компонент, который могут в определённый момент жизни испытывать большинство людей, тогда как «тиннитус как расстройство» отражает слуховой компонент и связанные с ним страдания. Шум есть у 740 млн человек в мире, а у 120 млн тяжелая форма тиннитуса. Долгое время пациенты с ушным шумом находились в «серой зоне» - лор не находил свою патологию и отправлял к неврологу, которые, в свою очередь, либо давали ноотропы и «сосудистые», либо советовали привыкать. К счастью, последнее время ситуация меняется. Итак, что делать если к вам пришел пациент с шумом в ушах? Первое из диагностики это подробный осмотр грамотного, ориентированного в проблеме оториноларинголога с поиском возможных причин снижения слуха, обязательно проведение расширенной аудиометрия до 20 т Гц. Для того чтобы определить дальнейшие вектора лечения нужно помнить, что тиннитус это нарушение обработки слуховой информации, но анатомия тиннитуса не ограничивается только слуховыми путями. Есть фронтостриарная система, которая может как заглушить ненесущий смысловую нагрузку звук, так и пометить его как важный и угрожающий. Соответственно, есть несколько моделей возникновения шума. Первая, это когда шум запускается снижением слуха. Любым: от серной пробки до острой сенсоневральной тугоухости.  Еще одним из компонентов может быть нарушенная соматосенсорная афферентация от мышц шеи, плечевого пояса и головы (привет ДВНЧО и бруксизм). При этом, если система шумоподавления работает хорошо, то в ближайшее время (обычно до 3 месяцев) тиннитус перестает беспокоить пациента. Но, предположим, она работает плохо. Причин масса: от генетики, обострения коморбидной патологии, например мигрени, до острого стрессового события.  И все, шум закрепился.  А есть, так называемая модель тиннитуса «сверху вниз». Когда шум появляется вне изменений слуха. То есть нарушение фронто-стриарной системы первично. А вообще к сегодняшнему дню уже доказана и клиническая и генетическая ассоциация шума в ушах с психоэмоциональными нарушениями. Например, по данным крупного обзора 2017 года было выявлено, что до 90% пациентов с тиннитусом страдают тревогой или депрессией. Следовательно, необходим диагностический скрининг психических расстройств у каждого пациента с шумом в ушах, а специалисты, к которым обращаются пациенты с тиннитусом, должны быть ориентированы в том числе в вопросах диагностики и лечения депрессии и тревожных расстройств. При лечении шума в ушах мы стараемся воздействовать на все звенья патогенеза: максимально восстановить слух, если он снижен, расслабить напряженные мышцы и, конечно, воздействовать на психоэмоциональное состояние пациента.  И, поверьте, шум лечится!

И ещё на эту же тему. Закономерное развитие событий, но все удивлены. И опять советуют ноотропы. Чтобы что? Мозг промыть?

Вот где портал в ад в комментариях. Отоневрологи, что там у вас происходит? Почему никто не понимает, отчего голова "плывет" и как это лечить? Там советуют сосудистые, ноотропы, витамины, мануальную терапию, остеопатию, массаж, пиявки, буквально "чёрта лысого". И только один разумный человек тихо написал: "Мне невролог диагностировал тревожное расстройство, я начала его лечить и головокружение прошло". Один!

А вы говорите все хотят убрать тревогу любой ценой. Не все

Из общения на этой неделе... На почте: "У нас не работает отправка посылок. Зато Вы можете купить холодный чай и шоколадку." В магазине: "А где у вас соль? В приправах её нет." "Ну как же Вы не нашли! Она же напротив йогуртов." А мы удивляемся, когда пациенты нам что-то необычное рассказывают) Абсурд вокруг нас. Хорошей вам летней пятницы!

Новая серия первого сезона сериала про гепанты. Дымящиеся новые публикации) Вопрос: проникает ли атогепант в центральную нервную систему? Концентрация атогепанта в ликворе составила <1% от концентрации в плазме крови через 2 и 6 часов после приема. Однако это значение превышает порог для только периферического действия. Что это может означать на практике? Несмотря на минимальное проникновение в ЦНС, концентрация атогепанта может быть достаточной для его центрального действия в профилактическом лечении мигрени, ввиду его очень сильного связывания с рецепторами CGRP. Это могло бы обьяснить, почему гепант может помочь пациентам, которые ранее не ответили на МАТ. Но вопрос этого центрального действия пока изучен не до конца.  Boinpally RR, Trugman JM. Cerebrospinal Fluid and Plasma Concentrations of Atogepant in Humans. Clin Transl Sci. 2026 Jun;19(6):e70610. Пока мы тут ноем, что римегепант не зарегистрирован для лечения хронической мигрени, китайские коллеги взяли и сделали небольшое исследование на эту тему. И представляете, сюрприз-сюрприз, прием римегепанта через день привел к значительноиу снижению частоты головной боли уже в первый месяц применения.  Динамику его действия при эпизодической и хронической мигрени вы увидите на картинке ниже. А что будет, если принимать римегепант при хронической мигрени каждый день? Пока это никто не опубликовал. Так что впереди еще будет много всего интересного. Khan H, Khan MS, Khan S, Liu F, Feng Q, Ahmad I, Tan G. Evaluating the efficacy of rimegepant as a preventive treatment for chronic and episodic migraine: a three-month longitudinal retrospective cohort study. Front Neurol. 2026 Jun 4;17:1776712.

Вот так мы раньше работали в неврологии. А теперь мы знаем, что такое ДППГ и что после него бывает ПППГ (или как его ласково называют отоневрологи 3ПГ). Неврология становится всё интереснее.

Вот так мы раньше работали в неврологии. А теперь мы знаем, что такое ДППГ и что после него бывает ПППГ (или как его ласково называют отоневрологи 3ПГ). Неврология становится всё интереснее.

Отвлечемся от топического диагноза. В журнале Headache опубликовано очень смешное исследование. Авторы проанализировали, что влияет на всплеск интереса к информации о МАТ и гепантах в интернете. И оказалось, что получение официальной регистрации и публикация клинических исследований не оказывают существенного влияния. Представляете? Потребители - врачи и пациенты - начинают проявлять огромный интерес после коммерческого запуска препарата или показания, например, на конференции, но очень кратковременный. А самый стабильный эффект оказывают публикации в СМИ. В России нельзя говорить о рецептурных препаратах по телевидения, поэтому у нас самым надёжным источником информации остаются профессиональные и пациентские каналы в социальных сетях. То есть врачи не читают публикации, но с радостью изучают их результаты, если какой-то преподаватель сам прочитает и все изложит, и желательно понятно. Так что врачебные ТГ каналы становятся важным источником образования. И соцсети для пациентов, которые многие из вас ведут, тоже очень полезны. Ong B, Ahdab JE, Thompson N, Bhagat M, Ney J, Weathers AL. Online interest in calcitonin gene-related peptide-therapies: An infodemiology study using Google trends. Headache. 2026 Jun 9.

#заметки_с_приема Ну что, мои подписчики знают абсолютно всё😊 Так приятно быть в кругу интересующихся врачей! Действительно, после выхода из полости черепа и до входа в язык язычный нерв проходит прямо в непосредственной близости от третьих моляров нижней челюсти (на картинке возле цифры 4). И рядом с ним в этом же месте идёт барабанная струна (ветвь лицевого нерва, которая обеспечивает вкус в передней части языка). При этом точное место прохождения этих нервов крайне вариабельно. Во время операции эти нервы, а не только нижний альвеолярный нерв, можно повредить иглой при выполнении анестезии, а также в ходе самого травматического удаления зуба мудрости. При этом хирург не может видеть язычный нерв, так как он находится за пределами операционного поля. В подавляющем большинстве случаев нерв самостоятельно залечивается в течение 3 месяцев. После этого, в случае сохранения онемения, можно рассмотреть его микрохирургическое восстановление, но не позже 6 месяцев чаще всего. Мораль сей басни какова? Для каждого удаления "восьмерки" должны быть серьёзные причины. Уж очень много проблем от этого бывает(