Headache_dr

Вопрос 6: Если у пациента происходит рецидив после прекращения лечения, когда следует рассмотреть возможность возобновления лечения, если это целесообразно? (например, более 4 дней мигрени в месяц для таргетной терапии, ≥15 дней головной боли в месяц для лечения ботулотоксином) У пациентов, у которых произошел рецидив после прекращения лечения, мы рекомендуем как можно скорее рассмотреть наиболее подходящее лечение, исходя из согласия пациента и врача и анализа других потенциальных факторов, усугубляющих ситуацию. В этой области имеется ограниченное количество доказательств, в частности, отсутствуют данные клинических исследований, подтверждающие это. Вопрос 7: В каких случаях следует рассмотреть возможность перехода на альтернативные современные методы профилактики мигрени? Имеющиеся данные подтверждают целесообразность перехода на альтернативные современные методы лечения в тех случаях, когда начальная терапия оказывается неэффективной или плохо переносится. Исследования показывают, что пациенты, не ответившие на один из современных методов терапии, могут получить терапевтический эффект от альтернативных методов лечения — как в рамках той же категории, так и при переходе к препаратам другого класса. Задокументированы случаи успешного применения альтернативных современных препаратов, воздействующих на CGRP, у пациентов, у которых ранее не наблюдалось ответа на терапию ботулотоксином или одним из препаратов, нацеленных на CGRP. Поэтому при непереносимости одного из современных методов лечения можно рассмотреть возможность перехода на альтернативные современные препараты (в том числе в рамках того же класса); однако, если ранее наблюдалась нежелательная реакция, следует проявлять осторожность. Вопрос 8: Cледует ли рассматривать возможность комбинирования современных методов профилактической терапии мигрени, если один из них оказывается неэффективным или плохо переносится? Комбинирование современных методов терапии можно рассматривать у пациентов, продемонстрировавших определенный ответ на каждый из методов при их отдельном применении, но не достигших достаточного эффекта в режиме монотерапии. Анализ данных реальной клинической практики подтверждает клиническую ценность комбинации ботулотоксина и МАТ либо гепанта, демонстрируя повышенную эффективность у пациентов с хронической мигренью, резистентной к лечению, при отсутствии проблем с безопасностью. Накапливается опыт комбинирования профилактической терапии моноклональными антителами и гепантов для купирования приступов; при этом не отмечается увеличения частоты нежелательных явлений. Хотя данные реальной клинической практики свидетельствуют об эффективности и безопасности комбинированной терапии, рандомизированных контролируемых исследований на сегодняшний день не проводилось.

Идем дальше. Новые британские рекомендации по современной профилактической терапии мигрени. (Мои комментарии выделены курсивом.) Вопрос 5: Как долго следует продолжать эффективное лечение передовыми методами, прежде чем рассматривать вопрос о его прекращении? Мы рекомендуем, чтобы лечение в идеале продолжалось не менее 1 года для пациентов, которые реагируют на лечение. Необходимо согласовать план последующего наблюдения. Рекомендуется, чтобы пациенты, начавшие таргетную терапию, были обследованы через 3 месяца для оценки ответа на лечение. Лечение следует прекратить, если оно не оказалось успешным. В этом случае следует рассмотреть альтернативные профилактические методы лечения. Однако это не всегда так. Существуют поздние ответчики на МАТ и, вероятно, на гепанты. Если частота головной боли снизилась хотя бы на 30%, лечение стоит продолжить как минимум до 5 месяцев, прежде чем вновь оценивать его эффективность. При хронической мигрени такая ситуация возникает чаще, так как ответ на лечение при ежедневной и почти ежедневной головной боли может наступить значительно позже, чем при эпизодической мигрени. У пациентов, продемонстрировавших успех лечения после 3 месяцев лечения моноклональным антителом к ​​CGRP или гепантом, рекомендуется продолжение терапии в течение как минимум 12 месяцев и до тех пор, пока частота головных болей не снизится до менее чем 4 дней мигрени в месяц в течение 3 последовательных месяцев, прежде чем прекратить лечение. Однако врачи должны понимать, что у некоторых из этих пациентов в какой-то момент может произойти рецидив, и, следовательно, может потребоваться возобновление лечения. Так 12 месяцев или до достижения менее 4 дней мигрени в месяц на протяжении 3 месяцев подряд? Это может быть очень разная длительность лечения. В Италии, например, страховка принудительно забирает таргетную терапию через 12 месяцев, но возвращает уже через месяц, если ситуация того требует. В наших условиях, конечно, неразумно отменять таргетную терапию, если частота головной боли все еще стабильно превышает 4 дня в месяц. Применение ботулотоксина имеет различные критерии прекращения лечения. В Великобритании, в соответствии с рекомендациями NICE, у пациентов, у которых развилась эпизодическая мигрень (<15 дней в месяц) и которые сохраняли это состояние более 6 месяцев (что эквивалентно двум курсам лечения), врачам следует рассмотреть вопрос о прекращении лечения. Некоторые считают прекращение эффективной терапии у пациентов с ранее перенесенной хронической мигренью, которые продолжают испытывать эпизодическую мигрень, контрпродуктивным, учитывая потенциальное ухудшение качества жизни, рецидив хронической мигрени и возобновление нагрузки на службы лечения головной боли. Эти критерии прекращения лечения остаются спорными и не учитывают индивидуальный, ориентированный на пациента подход. С ботулотоксином разумно удлинять межинъекционные интервалы, если частота головной боли стабильна к концу 12 недель после инъекции. В итоге когда выходим на полугодовые интервалы, лечение можно отменить. Но это клинический лайфхак. Такого нет в рекомендациях.  Прекращение лечения раньше обычно целесообразно только в случае недостаточной эффективности и недостижения 50%-ного ответа после не менее, чем 2 инъекций с промежутком в 12 недель, или если не достигается 30%-ный ответ, когда ботулотоксин является окончательным или предпочтительным вариантом лечения.  Но если вариантов осталось мало, а частичный эффект есть, лучше не отменять БТА, а добавить что-то из таргетной терапии. Это может суммировать лечебный эффект.

Все еще пытаетесь выбрать препарат для профилактической терапии мигрени? Углубились в механизмы их действия и роль CGRP? Ну или такое объяснение правильное 😁

Ну все, впервые в жизни пишу заявку на образовательный грант. Думала, такое возможно только за рубежом. Как хорошо, что летом есть время на то, что может и не получиться. Если грант дадут,будем радоваться вместе. Обязательно спрошу, какие вопросы вы хотите обсудить и одно из мероприятий по гранту сделаем целиком по впним заявкам. Скрещиваем пальцы🤞

Как выбрать препарат для профилактического лечения мигрени говорите? Вот еше один довод для выбора 😁

Всем спасибо за ожидание. Книги сегодня будут отправлены😘

Вопрос 4: Какой современный метод лечения вы бы выбрали в качестве терапии первой линии и какие факторы влияют на это решение? Выбор препарата для современной терапии должен быть персонализированным, с учетом сопутствующих заболеваний, личных потребностей и предпочтений пациента, а также с учетом реальной доступности препаратов. Этот вопрос мы все себе очень часто задаем. Ну хорошо, дело дошло до назначения новой терапии мигрени. Но как выбрать, с чего начать: с БТА, моноклональных антител или гепантов? И вопрос еще сложнее: как выбрать внутри класса между двумя МАТ и между двумя гепантами? Давайте посмотрим, как британские эксперты ответили на эти вопросы.  Хотя все современные методы лечения эффективно урежают приступы мигрени и повышают качество жизни, вопрос об их сравнительной эффективности остается открытым из-за отсутствия прямых сравнительных исследований. Эффективность римегепанта и галканезумаба в качестве профилактической терапии сравнивалась у пациентов с эпизодической мигренью; при этом не было выявлено преимуществ одного препарата над другим по эффективности. Поэтому выбор может основываться на потенциальных побочных эффектах (например, запор, артериальная гипертензия).  Другим фактором могут стать лекарственные взаимодействия. Например, на выбор препарата (или дозу в случае атогепанта) может повлиять одновременный прием сильных ингибиторов CYP3A4, хотя это редко назначаемые лекарства. И, наоборот, индукторы CYP3A4 снижают концентрацию римегепанта в плазме крови; следовательно, их совместное применение не рекомендуется. Мы обсуждали это здесь. В этих случаях МАТ и БТА могут быть предпочтительнее. Влияние терапии на массу тела (как положительное, так и отрицательное) может также играть роль при выборе метода лечения с учетом индекса массы тела пациента. Применение атогепанта ассоциируется с умеренным снижением массы тела, не связанным с такими побочными эффектами, как тошнота или запор. Снижение массы тела на 7% и более было отмечено у 6% пациентов. Для женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность, предпочтительным выбором являются гепанты, так как период их полувыведения составляет менее 12 часов, а планировать зачатие можно уже через 5 дней после прекращения приема препаратов этой группы. Напротив, при использовании моноклональных антител к CGRP требуется надежная контрацепция в течение нескольких месяцев (до 5 месяцев) после завершения лечения из-за длительного периода их полувыведения. Применение ботулотоксина во время беременности допустимо, но только под наблюдением специалиста и при условии четкой фиксации информации о потенциальных рисках и пользе. Но в РФ это противоречит инструкции! В итоге в большинстве случаев решающую роль играют предпочтения пациента. Например, пациенты, испытывающие страх перед инъекциями, могут предпочесть гепанты или моноклональные антитела, которые могут применяться раз в квартал (например, эптинезумаб или фреманезумаб). У нас есть только фреманезумаб. В то же время, гепанты удобно и не страшно принимать перорально, но есть риск пропуска доз.  Ботулотоксин, в свою очередь, одобрен давно, и его безопасность хорошо изучена. А очные визиты к врачу, которые требуются для его применения, могут приносить дополнительную пользу, помимо действия самого медикаментозного лечения. В то же время, этот метод лечения требует наличия ботулинотерапевта. В некоторых городах возможен доступ по ОМС, но относительно редко.  В итоге решает сам пациент, а наша основная задача рассказать о плюсах и минусах этих видов терапии. То есть, как и всегда #спроси_пациента.

Продолжаем разбирать новые рекомендации BASH по современной профилактической терапии мигрени. Вопрос 3: В каких случаях следует рассматривать возможность применения современных методов лечения мигрени: ботулотоксина (БТА), моноклональных антител к CGRP или его рецептору и антагонистов CGRP (гепантов)? Современные методы лечения мигрени показаны пациентам, у которых не дали результата три стандартных пероральных профилактических препарата (из числа следующих: амитриптилин, кандесартан, пропранолол и топирамат) — вследствие недостаточной эффективности, непереносимости или наличия противопоказаний. Это требование британской государственной системы здравоохранения. В наших клинических рекомендациях Минздрава - это первая линия терапии и решение о целесобразности начала со старых пероральных препаратов принимается совместно с пациентом. Однако появляются данные, свидетельствующие о том, что более раннее применение современных методов лечения может снизить риск хронизации мигрени и развития стойкой нетрудоспособности; в связи с этим место современных методов в алгоритмах лечения со временем может измениться. Пропранолол: рекомендуется начальная доза 10 мг два раза в день с последующим титрованием дозы на 10–20 мг и достижением целевой суточной дозы 120–160 мг. Мы чаще используем 80 мг, чтобы избежать брадикардии. Кандесартан: рекомендуется начальная доза 2–4 мг/сут с последующим титрованием дозы на 2–4 мг и достижением целевой суточной дозы 8–16 мг. Ну это вообще мало реально, если нет исходной артериальной гипертензии. Амитриптилин: рекомендуется начальная доза 10–25 мг/сут с титрованием дозы с шагом 10–25 мг и достижением целевой суточной дозы в диапазоне 25–150 мг. А здесь я бы начинала с 6,25 мг вечером. Топирамат: рекомендуется начальная доза 25 мг один раз в сутки с титрованием дозы с шагом 25 мг и достижением целевой суточной дозы в диапазоне 25–200 мг. Да, минимальные целевые дозы топирамата все снижаются и снижаются. Как и у амитриптилина. Раньше мы пытались достичь 100 мг топирамата минимум и 50 мг амитриптилина. А теперь 25 и 10 мг, соответственно. Потому что из-за плохой переносимости часто лучше мало топирамата или амитриптилина, чем нисколько. А урежение мигрени - далеко не всегда дозозависимый эффект.

#интересный_и_на_этот_раз_нужный_факт Гиперболическое снижение дозы — это метод постепенной отмены психиатрических препаратов, в первую очередь антидепрессантов и бензодиазепинов. Этот метод официально рекомендован, например, NICE в Великобритании. В отличие от линейного снижения дозы, при котором пациент каждый раз уменьшает дозу на одинаковое количество миллиграмм, гиперболическое снижение предполагает уменьшение дозы в процентах от текущей дозы. Это связано с тем, что при высоких дозах значительная часть рецепторов мозга занята препаратом, поэтому существенное снижение дозы не вызывает резких изменений самочувствия. Однако уже на низких дозировках лекарства рецепторы становятся крайне чувствительными к малейшим изменениям, поэтому по мере уменьшения общей дозы абсолютная величина снижения также становится всё меньше. Например, снижение дозы сертралина на 50 мг со 100 до 50 мг, скорее всего, пройдет незаметно, а резкое снижение еще на 50 мг - то есть дальнейшая одномоментная отмена - уже может вызвать некоторые неприятные ощущения. Гиперболическое снижение дозы может быть полезным пациентам, которые ранее испытывали трудности при попытке прекратить прием антидепрессантов с помощью стандартных схем отмены со снижением на одно и то же количество миллиграмм каждые несколько дней. Гиперболический метод отмены может быть особенно полезен для пароксетина и венлафаксина. Для венлафаксина британское руководство рекомендует такие способы:  Традиционное линейное снижение (может вызвать дискомфорт): 75 мг ➔ 37,5 мг ➔ 0 мг Гиперболическое снижение (комфортнее, но сложнее в исполнении): 75 мг ➔ 37,5 мг ➔ 18 мг ➔ 9 мг ➔ 4,5 мг ➔ 2,2 мг ➔ 1 мг ➔ 0 мг Поскольку во многих странах существуют только капсулы с модифицированным высвобождением, для получения сверхмалых доз, необходимых на заключительных этапах гиперболического снижения, требуются специальные методы, включая подсчет гранул. Для этого нужно вскрыть капсулу и вручную удалить определенный процент гранул (например, уменьшая количество оставшихся гранул на 10% каждые 2–4 недели).  Это сильное нарушение инструкции. У нас для этого есть таблетки венлафаксина, которые можно порезать. Но их нужно принимать 2 раза в день! Кроме того, эта схема выглядит несколько избыточной, с 18 мг (четвертинка таблетки 2 раза в день) обычно отменяется без проблем, главное ступеньки делать длинными.  «Мост» с использованием флуоксетина. Мы это обсуждали здесь. Мне пока тоже не понадобился.

А теперь вы верите мне, что нужно колоть ботулотоксин ближе к углу нижней челюсти, то есть, по возможности, пониже и подальше от рта?

#интересный_и_на_этот_раз_нужный_факт А вы знаете, что такое гиперболическое снижение дозы антидепрессанта?

И немного из Threads для настроения 😁

А вот мои слайды, которые будут в онлайн курсе Антидепрессанты 1.0. То же самое, но не так красиво)

Нашла интересный пост про венлафаксин в Инстаграме индийского психиатра @psychiatrymadeeasy. Очень красиво все нарисовано. И хочется прямо сказать:"ААА! #яжеговорила 😁" Выше вы найдете его дозо-зависимую фармакологию. Это разный препарат в разных дозах. А еще его метаболизм зависит от активности цитохрома CYP2D6, который превращает его в дезвенлафаксин. Вероятно, поэтому у некоторых пациентов в дозах 75 мг проявляется противоболевой (то есть норадреналиновый) эффект, хотя этого не должно быть. И автор привел интересные цифры из инструкции по применению оригинального Эффексора. Риск устойчивой артериальной гипертензии при применении венлафаксина быстрого высвобождения (в таблетках) составляет 1,7% – 3% в дозах до 100 мг/сут и 3–7% в дозах 100-300 мг/сут (наш самый частый диапазон доз). В случае венлафаксина медленного высвобождения (в капсулах) этот риск составляет всего около 0,5–1,4% в аналогичном диапазоне доз. Устойчивым считалось повышение диастолического давления выше 90 мм рт. ст. и как минимум на 10 мм рт. ст. выше исходного уровня на протяжении 3 визитов к врачу подряд. Ну и если вы все еще назначаете таблетки венлафаксина и не только для титрования, то помним нашу мантру "Таблетки 2 раза в день, капсулы - один".

Дозозависимая фармакология венлафаксина. Она позволяет понять, какие дозы необходимы для лечения различных заболеваний и какие нежелательные явления можно ожидать.

Вы говорите, вам нравятся мои разборы международных рекомендаций. Это очень-очень приятно, спасибо! Давайте тогда обсудим новейшие рекомендации Британской Ассоциации по Изучению Головной Боли  (BASH), которые вышли 17 июля 2026 года. Мои комментарии выделены курсивом. Вопрос 1: Как определить эффективность профилактической терапии мигрени? Мы определяем успех лечения как значительное улучшение функционального состояния или снижение как минимум на 50% количества дней с мигренью либо дней с головной болью средней или сильной интенсивности. При хронической мигрени успешным считается улучшение этих показателей на 30%. Основной целью терапии является снижение влияния мигрени на качество жизни, производительность труда и повседневную активность, и это часто важнее для пациентов, чем сама частота приступов. У пациентов с резистентностью к терапии допустимым является улучшение на 30%; такой подход учитывает сложности ведения пациентов с хронической мигренью в реальных условиях, когда полный ответ на лечение может быть недостижим, однако все же удается получить значимую пользу. Это уже способствуюет снижению болевой нагрузки, частоты злоупотребления лекарственными препаратами и потребности в медицинской помощи.  Кроме того, хроническая мигрень часто просто позже отвечает на терапию. Ведь центральная сенситизация в мозге при этом состоянии очень устойчивая и не так просто дать мозгу возможность начать контролировать приступы. Поэтому у некоторых пациентов при достигнутом снижении частоты головной боли на 30 процентов в дальнейшем будет снижение и на 50% и больше. В этой ситуации нужно продолжать терапию.  Вопрос 2: Следует ли устранять избыточное употребление анальгетиков перед началом профилактической терапии мигрени? При наличии избыточного приема анальгетиков рекомендуется предпринять попытку их отмены у всех пациентов. Однако эти меры не должны откладывать начало профилактической терапии мигрени. Примерно в 80% случаев лекарственно-индуцированной головной боли первопричиной является мигрень. Избыточным считается прием анальгетиков чаще 10 дней в месяц.  У тех пациентов, кому одновременно с отменой анальгетиков назначают профилактическую терапию, результаты лечения лучше, чем у пациентов, которые просто отменили анальгетики. Не делайте так! При этом в случае традиционных способов лечения мигрени, уже даже для топирамата были получены сопоставимые результаты у пациентов как с избыточным приемом анальгетиков, так и без него. В случае таргетной терапии и ботулотоксина (БТА) в некоторых исследованиях продолжающееся чрезмерное употребление анальгетиков все же было негативным предиктором эффективности лечения. Однако в большинстве исследований был продемонстрирован высокий эффект этой терапии даже на фоне чрезмерного приема анальгетиков. Более того, само лечение способствовало постепенной естественной отмене анальгетиков пациентами.  Соответственно, попытки отмены или снижения обьемов употребления анальгетиков рекомендуются всем пациентам, но не следует отказываться от современной профилактической терапии, если это невозможно или недостижимо, так как это приведет к значительным задержкам начала высокоэффективной профилактической терапии мигрени. В общем, опять написано неопределённо и как-то размыто в стиле: "Посоветуйте принимать меньше анальгетиков и сразу начинайте профилактическое лечение." Мы так и делаем. А форсированная отмена анальгетиков под капельницами уже не звучит в международных рекомендациях так четко. Мы это делали в давние времена, когда анальгетики были с кодеином, а из профилактики, в основном, амитриптилин. Оставляем одномоментную отмену анальгетиков теперь пациентам с резистентной мигренью, и то ещё надо подумать, имеет ли это смысл в каждом конкретном случае.

Иногда в Threads лучше не заходить 😢

⚡️Напоминаю, что новые посты на этом канале вынужденно полностью дублируются в Максе.