Доктор Олег и борборигмы
رفتن به کانال در Telegram
1 708
مشترکین
+124 ساعت
+67 روز
+1830 روز
در حال بارگیری داده...
کانال‌های مشابه
ابر برچسب‌ها
اشارات ورودی و خروجی
---
---
---
---
---
---
جذب مشترکین
اکتبر '26اکتبر '26
اکتبر '26
+3
در 0 کانال‌ها
سپتامبر '26
+33
در 1 کانال‌ها
Get PRO
اوت '26
+29
در 0 کانال‌ها
Get PRO
ژوئیه '26
+79
در 1 کانال‌ها
Get PRO
ژوئن '26
+19
در 1 کانال‌ها
Get PRO
مه '26
+22
در 1 کانال‌ها
Get PRO
آوریل '26
+29
در 1 کانال‌ها
Get PRO
مارس '26
+41
در 2 کانال‌ها
Get PRO
فوریه '26
+146
در 0 کانال‌ها
Get PRO
ژانویه '26
+28
در 1 کانال‌ها
Get PRO
دسامبر '25
+36
در 1 کانال‌ها
Get PRO
نوامبر '25
+39
در 2 کانال‌ها
Get PRO
اکتبر '25
+32
در 4 کانال‌ها
Get PRO
سپتامبر '25
+41
در 2 کانال‌ها
Get PRO
اوت '25
+98
در 6 کانال‌ها
Get PRO
ژوئیه '25
+135
در 5 کانال‌ها
Get PRO
ژوئن '25
+184
در 3 کانال‌ها
Get PRO
مه '25
+70
در 3 کانال‌ها
Get PRO
آوریل '25
+61
در 2 کانال‌ها
Get PRO
مارس '25
+35
در 1 کانال‌ها
Get PRO
فوریه '25
+38
در 3 کانال‌ها
Get PRO
ژانویه '25
+62
در 4 کانال‌ها
Get PRO
دسامبر '24
+24
در 1 کانال‌ها
Get PRO
نوامبر '24
+42
در 3 کانال‌ها
Get PRO
اکتبر '24
+34
در 1 کانال‌ها
Get PRO
سپتامبر '24
+22
در 1 کانال‌ها
Get PRO
اوت '24
+34
در 4 کانال‌ها
Get PRO
ژوئیه '24
+58
در 3 کانال‌ها
Get PRO
ژوئن '24
+95
در 1 کانال‌ها
Get PRO
مه '24
+32
در 2 کانال‌ها
Get PRO
آوریل '24
+65
در 4 کانال‌ها
Get PRO
مارس '24
+166
در 2 کانال‌ها
Get PRO
فوریه '24
+30
در 1 کانال‌ها
Get PRO
ژانویه '24
+38
در 1 کانال‌ها
Get PRO
دسامبر '23
+29
در 1 کانال‌ها
Get PRO
نوامبر '23
+55
در 1 کانال‌ها
Get PRO
اکتبر '23
+398
در 1 کانال‌ها
| تاریخ | رشد مشترکین | اشارات | کانال‌ها | |
| 03 اکتبر | 0 | |||
| 02 اکتبر | +1 | |||
| 01 اکتبر | +2 |
پست‌های کانال
Методики сужения просвета (тейперинг) без потери площади поверхности реализуются как с помощью продольного удлинения и сужения кишечника (LILT), так и с помощью процедуры серийной поперечной энтеропластики (STEP).
Выбор процедуры удлинения, по-видимому, зависит от опыта хирургической бригады, при этом между двумя методиками наблюдается незначительная разница в отношении достижения энтеральной автономии, улучшения печеночного холестаза и частоты осложнений.
У пациентов с болезнью Крона, у которых развиваются стриктуры, вместо резекции тонкой кишки следует отдавать предпочтение стриктуропластике (когда это технически выполнимо), чтобы избежать развития синдрома короткой кишки.
В редких, очень тяжелых и рефрактерных случаях СКК и кишечной недостаточности также выполнялась трансплантация тонкой кишки или мультивисцеральная трансплантация.
Однако необходимость длительной иммуносупрессии, технические трудности выполнения данной операции и потенциальные осложнения являются основными ограничениями этого метода.
Роль врачей первичного звена.
Последний раздел консенсуса посвящен роли врачей первичного звена в диагностике и лечении синдромы мальабсорбции.
Там больше организационных вопросов и рассчитан он на другой тип организации здравоохранения.
Поэтому пропущу этот раздел, но приведу алгоритм начальной оценки при подозрении на синдром мальабсорбции, предложенного экспертами для врачей первичного звена.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12188380/#ueg270011-fig-0002
✅Заключение.
Мальабсорбция представляет собой постоянно эволюционирующую клиническую проблему, затрагивающую несколько различных медицинских специальностей, при этом гастроэнтерологи и терапевты обычно находятся в центре процесса оказания медицинской помощи.
Диагностическая парадигма мальабсорбции заметно изменилась за последнее столетие, особенно благодаря появлению тестов, специфичных для конкретных заболеваний, взамен тестов, направленных на выявление мальабсорбции как таковой.
Тем не менее, раннее выявление мальабсорбции как самостоятельной сущности по-прежнему остается очень важной задачей в клинической практике.
| 2 | Три рандомизированных контролируемых исследования, одно контролируемое исследование и другие когортные исследования продемонстрировали безопасность, эффективность и переносимость лечения тедуглутидом.
Лечение тедуглутидом снижает зависимость от ПП у взрослых пациентов с СКК после периода кишечной адаптации после операции.
Эффективность лечения фактором роста кишечника определяется как стойкое снижение объема внутривенных вливаний на 20% от исходного уровня.
Перед началом лечения все пациенты должны пройти колоноскопию (при наличии остаточной толстой и/или прямая кишки), УЗИ органов брюшной полости и гастроскопию для оценки наличия полипов и исключения неопластических заболеваний.
Поскольку ГПП-2 стимулирует пролиферацию клеток крипт и оказывает антиапоптотическое действие, наблюдение на предмет риска новообразований кишечника является обязательным для пациентов, получающих лечение аналогами ГПП-2.
У детей систематический обзор 14 исследований показал, что тедуглутид представляется безопасным и эффективным средством для снижения потребности в ПП и улучшения энтеральной автономии в педиатрической популяции. Однако необходимы дальнейшие исследования для понимания долгосрочной эффективности и потенциальных осложнений.
Пациенты с хронической КН вследствие СКК должны быть тщательно проинформированы о потенциальных преимуществах и рисках, связанных с лечением факторами роста кишечника.
Информация должна касаться вероятности снижения потребности или полного отлучения от домашнего ПП, вероятности улучшения качества жизни, ожидаемой продолжительности лечения, ожидаемых эффектов после прекращения лечения, потенциальных побочных эффектов и рисков лечения, экономической эффективности лечения, а также необходимости тщательного и регулярного мониторинга.
Нежелательные явления, возникающие в ходе лечения, встречаются очень часто и в основном имеют легкую или среднюю степень тяжести.
Наиболее распространенными являются боль в животе, тошнота и вздутие живота, которые чаще встречаются в начале курса лечения и уменьшаются со временем.
Риск новых доброкачественных или злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, а также вытекающая из этого необходимость соответствующего последующего скрининга должны быть четко обозначены.
Масса тела и его состав, электролитный баланс и функция почек должны оставаться стабильными, несмотря на снижение внутривенного восполнения.
Обязателен тщательный мониторинг лечения опытной мультидисциплинарной командой, проводимый согласно стандартизированным протоколам.
Пациенты должны осознавать высокую вероятность пожизненной продолжительности лечения и возврата к исходным потребностям во внутривенном восполнении в случае прекращения лечения.
Оперативное лечение.
Восстановление непрерывности кишечника у пациентов со стомой (когда это возможно), а также хирургические вмешательства, не связанные с трансплантацией и направленные на удлинение кишечника, могут быть рекомендованы отобранным пациентам с синдромом короткой кишки (СКК) для увеличения площади поверхности слизистой оболочки.
Как только состояние пациента с СКК, имеющих стому, стабилизируется, приоритетной задачей, по возможности, должна стать реконструкция непрерывности желудочно-кишечного тракта путем закрытия стомы и подключения дистальных отделов кишечника.
Это также относится к пациентам, у которых развивается диверсионный колит (воспаление отключенной кишки).
Восстановление непрерывности кишечника может уменьшить выраженность хронического холестаза, индуцированного ПП, за счет снижения потребности в парентеральном питании.
Хирургическое вмешательство по восстановлению непрерывности должно быть индивидуализированным и выполняться только опытными хирургами в специализированных междисциплинарных отделениях.
У отдельных пациентов могут рассматриваться процедуры по удлинению кишечника. Сегментарная дилатация кишки со слабой перистальтикой является частой находкой у детей с СКК. | 75 |
| 3 | Присутствие глюкозы в просвете стимулирует активный транспорт как глюкозы, так и натрия через клеточные мембраны посредством натрий-глюкозного котранспортера. Это создает осмотический градиент, приводящий к всасыванию воды и уменьшению объема стула.
Пациенты с острой кишечной недостаточностью вследствие СКК, особенно те, у кого отсутствует толстая кишка, должны использовать раствор для пероральной регидратации.
Пациентам также рекомендуется пить жидкости мелкими глотками и разделять прием жидкости и твердой пищи, чтобы предотвратить быстрый транзит твердой пищи и улучшить всасывание].
У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) с высоким дебитом еюностомы потребление жидкости полезно снижение потребления гипотонических жидкостей и увеличение потребления солевых растворов).
Данных для рекомендации использования растворов для пероральной регидратации при других синдромах мальабсорбции с целью снижения кишечных потерь недостаточно.
Антикислотные препараты.
У пациентов с синдромом короткой кишки и большим объемом стула использование антагонистов H2-рецепторов или ингибиторов протонной помпы (ИПП) может быть эффективным для снижения массы влажного кала и экскреции натрия.
После резекции кишечника возникают желудочная гипергастринемия и гиперсекреция, вносящие вклад в общую потерю воды и электролитов с калом.
Кроме того, сопутствующая повышенная кислотность может вызывать денатурацию панкреатических ферментов и нарушать функцию солей желчных кислот, что может еще больше усугубить мальабсорбцию.
Лечение гиперсекреции у пациентов с СКК с помощью антагонистов H2-рецепторов или ИПП может использоваться для снижения массы влажного кала и экскреции натрия, особенно в течение первых 6 месяцев после операции и особенно у тех пациентов с СКК, у которых объем стула превышает 2 л/сутки.
Длительность лечении антагонистами H2-рецепторов или ИПП решается в индивидуальном порядке с учетом вопросов безопасности (вероятные риски дефицита витамина B12, гипомагниемии, гипокалиемии и нарушения всасывания кальция).
Аналоги глюкагоноподобного пептида-2.
Использование аналогов глюкагоноподобного пептида-2 (ГПП-2) (например, тедуглутида) рекомендуется пациентам с кишечной недостаточностью (КН) вследствие синдрома короткой кишки (СКК), которые нуждаются в парентеральном введении жидкостей или питательных веществ после завершения периода кишечной адаптации, с целью уменьшения объема или полной отмены парентеральной поддержки и улучшения качества жизни.
Пациенты должны быть тщательно проинформированы о потенциальных преимуществах и рисках, связанных с этим лечением.
Эффективность лечения аналогом ГПП-2 следует оценивать в соответствии со стандартизированными протоколами, включающими измерение баланса жидкостей, электролитов и нутритивного статуса.
У пациентов с КН вследствие СКК следует рассматривать применение факторов роста кишечника, если они нуждаются в парентеральном питании/парентеральных жидкостях и их состояние стабильно после периода послеоперационной кишечной адаптации. Это период обычно составляет 12–24 месяца после последней резекции кишечника.
ГПП-2 — это трофический гормон, секретируемый L-клетками слизистой оболочки нижнего отдела тонкой и толстой кишки в ответ на присутствие питательных веществ в просвете кишки.
ГПП-2 увеличивает способность кишечника всасывать питательные вещества за счет стимулирования пролиферации клеток крипт, ингибирования апоптоза энтероцитов и секреции желудочной кислоты, снижения моторики тонкой кишки и увеличения мезентериального кровотока.
Тедуглутид является рекомбинантным агонистом рецепторов ГПП-2.
Он устойчивым к деградации и обладает увеличенным периодом полувыведения по сравнению с нативным ГПП-2.
Это единственный рекомбинантный аналог ГПП-2, одобренный в США и Европе для лечения пациентов с хронической КН на фоне СКК.
Другие агонисты рецепторов ГПП-2 с более длительным периодом полувыведения находятся в стадии клинической разработки. | 50 |
| 4 | Дополнительное медикаментозное и хирургическое лечение.
Антидиарейные препараты.
Препараты, угнетающие моторику ЖКТ ( лоперамид, дифеноксилат, кодеин,октреотид), могут быть полезны пациентам с тяжелой мальабсорбцией, например, при недостаточности функции кишечника (intestinal insufficiency).
Их задача — уменьшение потерь жидкости через желудочно-кишечный тракт. Лоперамид предпочтительнее дифеноксилата (и другим опиатам!) из-за отсутствия побочных эффектов со стороны центральной нервной системы.
Лоперамид подавляет перистальтическую активность тонкой кишки и удлиняет время кишечного транзита, тем самым увеличивая время для всасывания воды и натрия.
Дозу антидиарейных средств следует корректировать и ступенчато повышать до тех пор, пока не будет достигнут максимальный эффект, не появятся нежелательные явления или не будет достигнута рекомендуемая максимальная доза.
Как правило, рекомендуется прием лоперамида по 4 мг (обычно это 2 капсулы) 3–4 раза в день.
Были проведены небольшие рандомизированные плацебо-контролируемые исследования лоперамида, но в основном у пациентов с илеостомой или после илеоцекальной резекции с диареей.
В целом лечение снижало массу кала на 15–30% за счет воды.
В случаях тяжелой рефрактерной диареи возможно использование октреотида в связи с его замедляющим и антисекреторным эффектом .
Пробиотики.
В настоящее время нет доказательств того, что пробиотики играют роль в индукции или поддержании ремиссии у детей или взрослых с болезнью Крона или в лечении других причин мальабсорбции.
Пребиотики.
Данных для рекомендации использования пребиотиков, таких как фруктаны (например, инулин), неперевариваемые полисахариды, галактоолигосахариды (ГОС), олигосахариды или фруктоолигосахариды (ФОС), в качестве лечения пациентов с синдромом мальабсорбции недостаточно.
Пребиотики представляют собой неперевариваемые ферментируемые пищевые ингредиенты, которые изменяют состав и/или активность желудочно-кишечных бактерий и приносят пользу организму-хозяину.
Основными группами пребиотиков являются фруктаны, к которым относятся инулин и фруктоолигосахариды (ФОС), галактоолигосахариды (ГОС), лактулоза, резистентный крахмал, олигосахариды производные глюкозы, такие как полидекстроза, и пектиновые олигосахариды (POS).
Изучается возможный положительном эффекте добавок бутирата у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК).
Бутират является одной из основных короткоцепочечных жирных кислот, которые представляют собой конечный продукт ферментации сложных полисахаридов анаэробными бактериями.
Предыдущие небольшие исследования показали, что бутират в кишечнорастворимой оболочке эффективно уменьшал илеоцекальное воспаление и поддерживал клиническую ремиссию у пациентов с болезнью Крона.
В России и некоторых европейских странах доступна новая пероральная форма микроинкапсулированного бутирата натрия, способная достигать толстой кишки.
В пилотном исследовании лечение липофильным микроинкапсулированным бутиратом натрия показало увеличение популяции бутират-продуцирующих бактерий в толстой кишке у пациентов с ВЗК.
Необходимы дальнейшие исследования.
Пероральная регидратационная терапия.
Данных для рекомендации рутинного использования пероральной регидратационной терапии у всех пациентов с мальабсорбцией недостаточно.
Пациенты с острой кишечной недостаточностью вследствие синдрома короткой кишки (СКК) могут получить пользу от жидкостей, богатых натрием, для улучшения суммарного всасывания в кишечнике.
Пероральная регидратационная терапия, изначально разработанная для лечения тяжелого обезвоживания при диарее, стала применяться у пациентов с СКК для оптимизации всасывания воды и уменьшения потерь через кишечник.
Даже при уменьшенной площади поверхности кишечника система натрий-глюкозного транспорта остается сохранной и способна эффективно абсорбировать жидкость в присутствии натрия и глюкозы в просвете кишки. | 51 |
| 5 | Альтернатива — антропометрические измерения: окружность икры или середины предплечья, с использованием проверенных этнических и гендерных пороговых значений. | 50 |
| 6 | Первичная нутритивная терапия в форме полного (исключительно) энтерального питания, обычно принимаемого перорально, рекомендуется в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии у детей и подростков с активной болезнью Крона легкой степени, а также в качестве адъювантной (вспомогательной) терапии у взрослых.
В некоторых исследованиях оценивалась эффективность и переносимость различных типов смесей при активном ВЗК легкой степени как в форме пероральных добавок, так и в виде зондового энтерального питания.
Поскольку одной из основных причин прекращения энтерального питания были неудовлетворительные вкусовые качества диеты, в качестве первой линии поддерживающей терапии предпочтительны полимерные смеси с умеренным содержанием жира.
Доказательства того, что олигомерная диета превосходит стандартные смеси, отсутствуют.
Пациентам с мальабсорбцией, обусловленной хроническим панкреатитом или внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВНПЖ), в дополнение к ферментозаместительной терапии могут потребоваться полуэлементные смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды (СЦТ).
✅Зондовое питание.
Если перорального питания недостаточно, следует рекомендовать энтеральное питание.
Тип зонда (назоэнтеральный или через стому) и путь введения (желудочный или еюнальный — в тощую кишку) для доставки энтерального питания будут зависеть от конкретной клинической ситуации.
Для кратковременной (4–6 недель) энтеральной поддержки предпочтение может отдаваться назогастральному или назоеюнальному зонду.
Для более длительных периодов рекомендуется питательная стома, установленная эндоскопически или под рентгенологическим контролем.
Желудочный путь предпочтителен, так как он более физиологичен и обеспечивает лучшую переносимость объема вводимого питания.
Еюнальный путь показан пациентам с гастропарезом или сопутствующим гастроэзофагеальным рефлюксом с высоким риском аспирации. Введение питания ниже привратника желудка может помочь предотвратить аспирацию.
В некоторых случаях может потребоваться непрерывная инфузия с помощью энтеромата (помпы).
Пациенты с хроническим панкреатитом, нуждающиеся в энтеральном питании, у которых наблюдаются боль, замедленное опорожнение желудка, упорная тошнота и рвота, а также обструкция выходного отдела желудка, должны получать питание еюнальным путем.
У пациентов, перенесших гастрэктомию, еюнальный путь является единственно возможным выбором для энтерального питания.
✅Парентеральное питание.
Парентеральное питание необходимо только пациентам с кишечной недостаточностью, которые не могут поддерживать нутритивный статус с помощью перорального/энтерального питания.
Тип парентеральной поддержки должен подбираться индивидуально и может включать внутривенные жидкости и/или электролиты, дополнительное парентеральное питание или полное парентеральное питание, в зависимости от степени мальабсорбции и недоедания.
✅Цели лечения и как контролировать эффективность лечения?
У пациентов с заболеваниями, сопровождающимися мальабсорбцией, необходимо регулярно контролировать состояние питания, поскольку одной из целей лечения является поддержание или улучшение состояния питания.
У детей с заболеваниями, сопровождающимися мальабсорбцией, в качестве цели лечения следует включить нормальный рост и развитие.
Контроль состояния питания должен включать оценку таких показателей как вес, рост, ИМТ, мышечная масса и мышечная функция (если применимо — лабораторные анализы).
Саркопения (потеря мышечной массы, сопровождающаяся потерей мышечной силы) часто встречается у пациентов с ВЗК.
Систематический обзор 19 исследований состава тела с участием 926 пациентов с ВЗК выявил низкую безжировую массу у 28 % пациентов с болезнью Крона.
Выявление и лечение саркопении является важной задачей в лечении ВЗК, поскольку она влияет на качество жизни, прогноз и результаты после хирургического, биологического или иммуномодулирующего лечения.
Мышечная масса должна оцениваться с помощью проверенных методов, таких как биоэлектрический импеданс, DEXA, компьютерная томография или ультразвуковое исследование мышц. | 51 |
| 7 | Всасывание меди происходит в желудке и тонкой кишке, преимущественно в двенадцатиперстной кишке.
Дефицит меди может наблюдаться после бариатрических и других операций с выключением двенадцатиперстной кишки, а также у пациентов, получающих длительное энтеральное питание через еюностому.
Мальабсорбция цинка может возникать у пациентов с первичным энтеропатическим акродерматитом, синдромом короткой кишки (СКК), после бариатрических операций, при муковисцидозе, хроническом панкреатите, ВЗК или при диете, богатой фитатами.
Тиамин (витамин B1) быстро всасывается в тощей и подвздошной кишке.
Снижение желудочно-кишечного всасывания может происходить при СКК или после бариатрических операций.
Рибофлавин (витамин B2) всасывается главным образом в проксимальном отделе тонкой кишки. Рибофлавин также продуцируется микрофлорой толстой кишки.
Мальабсорбция ниацина может возникать при синдромах мальабсорбции, сопровождающихся длительной диареей.
К состояниям с риском развития дефицита биотина (витамина B7)относится мальабсорбция, связанная с такими синдромами, как болезнь Крона и колит, СКК и целиакия.
Фолаты (витамин B9) всасываются в двенадцатиперстной и тощей кишке.
Причины дефицита фолатов включают такие заболевания как целиакия, ВЗК, состояния после бариатрических операций, после гастрэктомии, хроническая кишечная недостаточность и аутоиммунный атрофический гастрит.
Всасывание кобаламина (витамина B12) из пищи требует нормальной функции желудка, поджелудочной железы и тонкой кишки.
Поэтому пациенты с резекцией кишечника или после реконструктивных операций подвержены высокому риску дефицита B12.
Наиболее частыми причинами дефицита B12 являются аутоиммунный атрофический гастрит, вызывающий пернициозную анемию, и мальабсорбция кобаламина, связанного с пищей.
Дефицит кобаламина стал распространенной проблемой у пациентов после бариатрических операций, а также после операций на желудочно-кишечном тракте, таких как гастрэктомия или панкреатодуоденэктомия.
Внутримышечный путь введения B12 следует использовать у пациентов с тотальной гастрэктомией, обширной резекцией подвздошной кишки или стойким заболеванием с мальабсорбцией в анамнезе. Рекомендуются инъекции по 1000–2000 мкг кобаламина каждые 1–3 месяца.
Пациенты с мальабсорбцией пищевого кобаламина должны получать пожизненную сапплементацию либо в виде ежедневной пероральной дозы 350 мкг кобаламина, либо в виде внутримышечных инъекций 1000–2000 мкг кобаламина каждые 1–3 месяца.
Сейчас также доступны сублингвальные формы витамина B12 (в России тоже).
✅Выбор питательной смеси (сипинга).
Тип пероральной питательной смеси подбирается индивидуально от этиологии и тяжести синдрома мальабсорбции.
Питательные смеси различаются степенью расщепления основных молекул.
Полимерные смеси содержат крупные нерасщепленные молекулы.
Часто предпочтение отдается полимерным смесям из-за их более низкой осмолярности и лучших вкусовых качеств по сравнению с олигомерными смесями. Однако некоторым пациентам с синдромами мальабсорбции требуется определенная степень гидролиза (расщепления) макронутриентов для обеспечения всасывания пероральной смеси.
Для них олигомерные смеси могут быть лучшим выбором.
У пациентов с тяжелой мальабсорбцией, коррекция которой невозможна с помощью олигомерных смесей, рекомендуются элементные (полность расщепленные по белку) смеси.
У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), нуждающихся в поддерживающей медицинской нутритивной терапии (лечебном питании), пероральные смеси показаны в качестве первого этапа поддержки в дополнение к обычному рациону.
Пероральные смеси или энтеральное питание рекомендуются пациентам с болезнью Крона в стадии ремиссии, если проблему недостаточности питания невозможно адекватно решить с помощью диетологического консультирования. | 48 |
| 8 | Парентеральное питание (ПП) должно назначаться пациентам с кишечной недостаточностью (КН), коррекция которой невозможна исключительно пероральным путем.
ПП может покрывать нутритивные потребности частично или полностью.
Дефицит микронутриентов.
То, какие именно микронутриенты будут затронуты, у пациентов с мальабсорбцией, зависит от патофизиологического механизма синдрома мальабсорбции и пораженного отдела желудочно-кишечного тракта.
При синдромах мальабсорбции следует проводить скрининг на дефицит микронутриентов, и любой выявленный дефицит подлежит надлежащей коррекции.
Восполнение микронутриентов должно осуществляться пероральным или энтеральным путем, если это возможно сделать безопасно и эффективно, с учетом патофизиологических механизмов, лежащих в основе мальабсорбции.
Если пероральный или энтеральный путь небезопасен или неэффективен, могут быть рассмотрены другие пути введения (например, внутримышечный, сублингвальный, парентеральный).
Жирорастворимые витамины.
При нарушениях, сопровождающихся мальабсорбцией жиров, таких как муковисцидоз и другие причины внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, холестатические заболевания печени, синдром короткой кишки, врожденная лимфангиэктазия кишечника, абеталипопротеинемия, а также у пациентов с мальабсорбцией вследствие бариатрических операций, следует регулярно проводить мониторинг уровня жирорастворимых витаминов (A, D, E, K) и их восполнение в случае дефицита.
Жирорастворимые витамины, включая витамин А и каротиноиды, следуют пути всасывания липидов в желудочно-кишечном тракте, и их всасывание, предположительно, происходит в верхней половине тонкой кишки.
У пациентов, обследуемых на предмет мальабсорбции, следует рассмотреть возможность измерения уровня сывороточного ретинола и ретиниловых эфиров (при наличии возможности).
При мальабсорбции жиров низкий уровень липидов в плазме идет параллельно с низким уровнем витамина Е в плазме.
Поэтому низкое соотношение α-токоферола плазмы к липидам плазмы (< 0,8 мг/г общих липидов) является наиболее точным индикатором дефицита витамина Е у взрослых.
Наиболее частыми причинами дефицита витамина К являются состояния, сопровождающиеся мальабсорбцией жиров (целиакия, муковисцидоз, СКК и хронический панкреатит), недостаточность питания, лечение антибиотиками и антикоагулянтами (варфарин).
Статус витамина К можно оценивать у пациентов группы риска, в том числе у лиц с симптомами, обусловленными стеатореей.
Витамины группы В и микроэлементы.
При состояниях, связанных с мальабсорбцией, следует регулярно проводить мониторинг уровня некоторых витаминов группы B (например, B1, B6, фолатов) и их восполнение в случае дефицита.
Уровень витамина B12 следует контролировать у всех пациентов с нарушением всасывания вследствие дефицита внутреннего фактора (например, при тотальной гастрэктомии, аутоиммунном атрофическом гастрите) или заболевания дистального отдела подвздошной кишки (например, болезнь Крона или перенесенная резекция подвздошной кишки).
При хронической мальабсорбции следует регулярно проводить мониторинг уровня некоторых минералов (например, Fe, Mg, Se, Zn, Cu) и их восполнение в случае дефицита.
Всасывание пищевого железа происходит главным образом через энтероциты в двенадцатиперстной кишке и верхнем отделе тощей кишки.
Причины мальабсорбции железа:
Премукозные (дослизистые) состояния, приводящие к нарушению переваривания железа из-за ненадлежащего смешивания желудочно-кишечных ферментов и желчи с пищеварительными секретами после гастрэктомии, при хроническом панкреатите, муковисцидозе, резекции поджелудочной железы, синдроме Золлингера-Эллисона или резекции терминального отдела подвздошной кишки.
Мукозная (на уровне слизистой) мальабсорбция железа встречается при целиакии (CD), тропической спру, болезни Крона, аутоиммунном гастрите и других состояниях.
Постмукозная (послеслизистая) мальабсорбция железа возникает вследствие нарушения транспорта питательных веществ, например, при лимфангиэктазии кишечника и макроглобулинемии. | 50 |
| 9 | Нутритивная поддержка , цели лечения, поддерживающая терапия.
✅Когда необходима нутритивная поддержка и какого вида?
У многих пациентов с мальабсорбцией сохраняется достаточная всасывающая функция, позволяющая проводить нутритивную поддержку пероральным или энтеральным путем.
Однако у некоторых пациентов может развиться кишечная недостаточность (intestinal failure).
У них снижается функции кишечника ниже минимального уровня, необходимого для поддержания функций организма, состава тела и гомеостаза.
Это проблема уже требует парентерального восполнения макронутриентов, микронутриентов, воды, электролитов для поддержания здоровья и/или роста.
Врожденные или приобретенные синдромы мальабсорбции, обусловленные обширным поражением слизистой оболочки тонкой кишки, входят в число пяти патофизиологических состояний, которые могут привести к развитию кишечной недостаточности.
Классификация от ESPEN (Европейского клинического питания и метаболизма):
Clinical classification of adult patients with chronic intestinal failure due to benign disease: An international multicenter cross-sectional survey — PubMed
Степень тяжести кишечной недостаточности при мальабсорбции определяется составом и объемом необходимых внутривенных вливаний.
У пациентов, нуждающихся только в восполнении жидкости и электролитов, кишечная недостаточность считается менее тяжелой, чем у пациентов, требующих парентерального питания, содержащего макронутриенты.
Нарастает степень тяжести кишечной недостаточности — нарастает и объем парентерального питания.
Пациенты с мальабсорбцией и недостаточностью питания (или риском ее развития) нуждаются в диетологическом консультировании.
Пациентам, которые не могут удовлетворить свои потребности в питательных веществах за счет обычных продуктов питания, требуется лечебное питание.
Пероральные питательные смеси (сипинг) являются первым этапом при наличии показаний к лечебному питанию при синдромах мальабсорбции.
Энтеральное питание следует рассматривать для пациентов, у которых пероральное поступление пищи недостаточно.
Парентеральное питание должно быть зарезервировано для пациентов с кишечной недостаточностью.
Выявление риска недостаточности питания может осуществляться с использованием любого валидированного инструмента скрининга.
Большинство шкал скрининга оценивают, среди прочего, непреднамеренную потерю веса, низкий индекс массы тела (ИМТ), снижение потребления пищи или тяжесть основного заболевания.
После выявления нутритивного риска диагностические критерии недостаточности питания включают наличие как минимум одного фенотипического критерия (потеря веса, низкий ИМТ или снижение мышечной массы) и как минимум одного этиологического критерия (снижение потребления/усвоения пищи или воспаление — острое либо хроническое).
То есть люди с синдромами мальабсорбции, имеющие риск недостаточности питания, нуждаются в мониторинге для выявления потери веса, низкого ИМТ или потери мышечной массы.
Диетологическое консультирование — это первый шаг, помогающий пациентам удовлетворить их нутритивные потребности.
Цель — улучшение поступления питательных веществ из обычной пищи.
Диетологические стратегии могут включать:
модификацию питания (по содержанию макронутриентов, режиму питания или изменению текстуры пищи)
обогащение продуктов (фортификацию)
Пациентам с мальабсорбцией часто требуется высокобелковая, высококалорийная диета с низким или модифицированным содержанием жиров для минимизации стеатореи.
Пациенты, не способные удовлетворить свои нутритивные потребности с помощью диетических рекомендаций, нуждаются в медицинской нутритивной терапии.
Пероральные питательные смеси используются, когда пациент может безопасно глотать, а его желудочно-кишечный тракт функционирует.
Тяжелая анорексия, проблемы с глотанием, а также обструкция или нарушения моторики желудочно-кишечного тракта могут ограничивать использование пероральных смесей.
Для пациентов, у которых пероральная нутритивная терапия оказалась неэффективной или в принципе не подходит, надо рассмотреть возможность зондового энтерального питания. | 79 |
| 10 | Специальные тесты: Водородный дыхательный тест (если подозревается участие FODMAP-углеводов).
Тесты второй линии:
Лабораторные тесты: специфические IgE к пищевым аллергенам; антитела к париетальным клеткам; гастрин; хромогранин А.
Сценарий 3: Анемия неясной этиологии, с другими признаками мальабсорбции или без них
Тесты первой линии:
Анализы кала: микроскопия и посев; фекальный кальпротектин; анализ на скрытую кровь (FOBT).
Лабораторные тесты: антитела к эндомизию IgA, если антитела к трансглутаминазе положительны; гастрин, хромогранин А, антитела к париетальным клеткам.
Визуализация: КТ или МРТ брюшной полости; КТ- или МР-энтерография.
Эндоскопия: ЭГДС (+ дуоденальная и желудочная биопсии); колоноскопия + илеоскопия и биопсия.
Тесты второй линии:
Эндоскопия: видеокапсульная эндоскопия, инструментальная энтероскопия.
Специальные тесты: HLA DQ2/DQ8 (в отдельных случаях).
Лично мне было более интересно изучить следующий алгоритм:
РЕБЕНОК/ПОДРОСТОК С ПОДОЗРЕНИЕМ НА МАЛЬАБСОРБЦИЮ
Сбор анамнеза (включая текущее заболевание): семейный анамнез целиакии, аутоиммунного гастрита, других аутоиммунных заболеваний; операции на ЖКТ в анамнезе; прием лекарств; история путешествий; иммунодефицит; пищевые привычки; другие предрасполагающие к мальабсорбции состояния.
Физикальный осмотр: включая антропометрию и оценку кривых роста.
Скрининговые лабораторные тесты:
анализ крови: общий анализ крови, С-реактивный белок, электролиты, печеночные ферменты, липаза, МНО, альбумин, общий белок, мочевина, креатинин, железо, ферритин, трансферрин, витамин B12, фолиевая кислота, ТТГ, fT4 (свободный тироксин), 25-OH витамин D, антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, общий IgA.
Анализы кала: фекальный кальпротектин, фекальная эластаза.
Визуализация: УЗИ органов брюшной полости.
Оценка питания: 3-дневный дневник питания; диагностическое исключение лактозы/фруктозы.
Психосоциальная оценка.
Расширенная диагностика при мальабсорбции.
Лабораторные исследования:
анализ крови: цинк, иммуноглобулины, антитела к эндомизию IgA, аммиак, кортизол, D-лактат-ацидоз, эссенциальные жирные кислоты, ВИЧ, тест высвобождения гамма-интерферона (диагностика туберкулеза), альфа-1-антитрипсин, АНФ, аутоантитела при заболеваниях печени, серология гепатитов, антитела к париетальным клеткам, гастрин, хромогранин А.
анализы кала: фекальный альфа-1-антитрипсин, коэффициент абсорбции жира в 72-часовом сборе кала, анализ на скрытую кровь (FOBT), посев кала (включая патогенные бактерии и паразитов), восстанавливающие вещества в кале.
Анализ мочи.
Потовая проба (на хлориды пота — диагностика муковисцидоза).
Туберкулиновая кожная проба.
Эндоскопия: ЭГДС + биопсия, илеоколоноскопия + биопсия, видеокапсульная эндоскопия.
Визуализация: МРТ брюшной полости, МР-энтерография, МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография).
Дыхательные тесты: водородный тест с фруктозой, лактозой; дыхательный тест со смешанными триглицеридами, меченными 13C.
Генетическое тестирование: генетическая панель для врожденной диареи (например, врожденная лактазная недостаточность, врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы, дефект натрий-глюкозного котранспортера; болезнь включения микроворсинок, тафтинг-энтеропатия и др.); регулятор трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR), синдром Швахмана-Даймонда-Бодиана, синдром Йохансона-Близзарда, наследственный панкреатит; прочее.
Заметно, что у детей очень важна оценка динамики физического развития и исключения различных наследственных заболеваний.
Тщательное обследование на целиакию есть в каждом алгоритме!
В идеале хотелось бы прийти к правильному диагнозу как можно более коротким путем и с использованием неинвазивных методов.
Именно поэтому важны максимально качественный сбор анамнеза и осмотр, лабораторные анализы и УЗИ. | 115 |
| 11 | Это связано с мальабсорбцией фолиевой кислоты, витамина B12, жирорастворимых витаминов, железа и цинка, а также прямым воздействием антител к тканевой трансглутаминазе.
Роль целиакии при бесплодии неясного генеза широко освещалась в литературе, однако доказательства более высокой распространенности целиакии у женщин, страдающих бесплодием, не являются окончательными.
Целиакия может быть связана не только с бесплодием, но и с неблагоприятными исходами беременности, включая выкидыш, задержку внутриутробного развития, низкую массу тела при рождении, малый для гестационного возраста размер плода, мертворождение и преждевременные роды.
Частота этих осложнений у женщин с целиакией может быть в 4 раза выше по сравнению со здоровыми женщинами из контрольной группы.
И наоборот, у пациенток с привычным невынашиванием беременности или задержкой внутриутробного развития в анамнезе риск обнаружения целиакии был выше по сравнению с общей популяцией.
Ранняя диагностика целиакии и своевременное назначение безглютеновой диеты нивелируют негативные эффекты, связанные с нелеченой целиакией, включая привычное невынашивание беременности.
Но для разработки конкретных рекомендаций в этой области необходимы дальнейшие исследования.
Алгоритмы обследования.
Эксперты предложили варианты обследования пациентов с подозрением на мальабсорбцию.
Схема на английском https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12188380/figure/ueg270011-fig-0001/
Алгоритм для взрослых.
Сбор анамнеза: семейный анамнез целиакии, аутоиммунного гастрита, других аутоиммунных заболеваний; предрасполагающие состояния к мальабсорбции (например, операции на желудочно-кишечном тракте в анамнезе, хронический панкреатит, злоупотребление алкоголем, иммунодефицит); прием лекарственных препаратов; история путешествий; пищевые привычки.
Физикальный осмотр: признаки недостаточности питания, саркопения (потеря мышечной массы), отеки, бледность, глоссит (воспаление языка), выпадение волос, изменения кожи.
Лабораторные исследования: общий анализ крови, печеночные ферменты, альбумин, общий белок, мочевина, креатинин, железо, ферритин, трансферрин, фолиевая кислота, витамин B12, ТТГ (тиреотропный гормон), МНО (индекс свертываемости), холестерин, С-реактивный белок (СРБ), антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA, общий IgA, фекальный кальпротектин.
Визуализация: УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительно эксперты выделили алгоритмы для более конкретных клинических ситуаций (очень полезно в реальной практике).
Сценарий 1: Потеря веса, остеопороз, диарея и/или стеаторея, дефицит жирорастворимых витаминов
Тесты первой линии:
Анализы кала: микроскопия и посев; фекальный кальпротектин; анализ на скрытую кровь (FOBT); фекальная эластаза и химотрипсин.
Лабораторные тесты: антитела к эндомизию IgA (если антитела к трансглутаминазе положительны); 25-гидроксивитамин D.
Визуализация: КТ или МРТ брюшной полости; КТ- или МР-энтерография.
Эндоскопия: ЭГДС (гастроскопия) + дуоденальная биопсия с окрашиванием; колоноскопия + илеоскопия и биопсия.
Специальные тесты: SeHCAT-тест (на мальабсорбцию желчных кислот).
Тесты второй линии:
Лабораторные тесты: иммуноглобулины, ВИЧ; АНФ (антинуклеарный фактор); АКТГ; кортизол; хромогранин А; гастрин; 5-HIAA в моче; антитела к париетальным клеткам; антитела к энтероцитам; общий IgG4.
Визуализация: ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография); КТ/МР-ангиография; сцинтиграфия с меченным технецием-99m человеческим сывороточным альбумином.
Эндоскопия: видеокапсульная эндоскопия; энтероскопия (баллонная/инструментальная); ЭРХПГ (ERCP); эндоУЗИ (EUS).
Специальные тесты: HLA DQ2/DQ8 (в отдельных случаях); pH кала; фекальный альфа-1-антитрипсин.
Сценарий 2: Вздутие живота и метеоризм, с диареей или без нее
Тесты первой линии:
Анализы кала: микроскопия и посев; фекальная эластаза; анализ на скрытую кровь (FOBT).
Лабораторные тесты: антитела к эндомизию IgA, если антитела к трансглутаминазе положительны.
Визуализация: КТ или МРТ брюшной полости; КТ- или МР-энтерография.
Эндоскопия: ЭГДС (+ дуоденальная биопсия); колоноскопия + илеоскопия и биопсия. | 78 |
| 12 | Дефицит фолатов и витамина B12 у пожилых.
Дефицит витамина B12 широко распространен среди пожилых людей, прежде всего из-за высокой частоты в этой возрастной группе аутоиммунного атрофического гастрита.
Также часто встречается дефицит фолиевой кислоты, что обусловлено мальабсорбцией в сочетании с низким потреблением фолатов.
Дефицит фолатов и витамина B12 является обратимой причиной нейропсихиатрических симптомов и гематологических нарушений у пожилых людей.
Распространенность дефицита витамина B12 пожилых варьирует от 5% до 20% в зависимости от используемого порогового значения и увеличивается с возрастом. Наиболее частыми причинами дефицита витамина B12 у пожилых:
мальабсорбция кобаламина, связанного с белками пищи (> 60% случаев); эта проблема есть у 10–30% у людей старше 50 лет — у них снижена способность высвобождать кобаламин из пищи или от транспортных белков кишечника
аутоиммунный атрофический гастрит, приводящий к дефициту внутреннего фактора (Касла) и последующей мальабсорбции витамина B12.
Парентеральное введение витамина необходимо только в случаях тяжелой анемии или неврологических нарушений. В менее тяжелых случаях может быть достаточно приема кристаллического витамина B12 через рот.
Вклад в развитие дефицита витамина B12 у пожилых могут вносить и другие причины:
СИБР
гипохлоргидрия вследствие хронического приема ингибиторов протонной помпы (ИПП) также могут усугублять дефицит.
Скрининг на дефицит витамина B12 важен для пожилых людей.
Если восполнить дефицит, то у них могут быть обратимы неврологические нарушения.
Мальабсорбция фолатов распространена у пожилых людей.
Сниженное всасывание фолатов (часто связанное с гипохлоргидрией) в сочетании с их низким потреблением с пищей вызывает низкий уровень фолатов у пожилых.
Это ассоциируется с такими неврологическими симптомами, как умеренные когнитивные нарушения, деменция (в частности, болезнь Альцгеймера), депрессия, а также с макроцитарной анемией.
Тем не менее, способность дополнительного приема фолатов обращать вспять или замедлять когнитивное снижение до сих пор остается предметом дискуссий.
Мальабсорбция и женское здоровье.
Женщинам с бариатрическими операциями в анамнезе рекомендуется проходить скрининг на наличие нутритивной недостаточности (дефицита питательных веществ) до, во время и после беременности; им также следует планировать беременность не ранее чем через 1 год после операции для снижения риска неблагоприятных исходов беременности.
Женщинам с бесплодием и акушерскими осложнениями неясного генеза следует проводить скрининг на целиакию, дефицит витамина B12 и аутоиммунный атрофический гастрит.
Низкий уровень микронутриентов часто встречается у беременных женщин после бариатрических операций.
Исходя из этого, женщинам следует проводить скрининг до зачатия или при первом визите в женскую консультацию, включающий клинический анализ крови, определение уровня ферритина, железа, витамина B12, фолатов, тиамина, витамина A, кальция и витамина D.
Тестирование необходимо повторять как минимум один раз в триместр, а затем в послеродовом периоде при грудном вскармливании, поскольку запасы могут истощаться во время беременности.
Истощение надо вовремя заметить и компенсировать.
При этом у женщин, перенесших исключительно рестриктивные операции (например, бандажирование желудка), не наблюдалось увеличения частоты рождения маловесных детей.
Женщинам с потерей беременности на ранних сроках следует проводить скрининг на дефицит витамина B12, поскольку низкий уровень витамина B12 и гипергомоцистеинемия являются независимыми факторами риска раннего невынашивания беременности согласно данным исследования «случай-контроль» и метаанализа наблюдательных исследований.
Риск возрастает при наличии обоих нарушений у женщины.
Согласно небольшим по объему исследованиям, аутоиммунный атрофический гастрит являлся причиной дефицита витамина B12 у беременных женщин с неблагоприятными исходами беременности.
Целиакия и женское здоровье.
Бесплодие и акушерские осложнения являются известными клиническими проявлениями целиакии. | 63 |
| 13 | Энтеральное питание — это метод лечения, при котором всю пищу заменяют специальными жидкими смесями на 6-12 недель через рот или зонд.
Доказана эффективность метода в достижении ремиссии, оно улучшает нутритивный статус и снижает негативное влияние кортикостероидов на рост.
В стадию ремиссии пациентам с болезнью Крона могут быть рекомендованы пероральные питательные смеси или энтеральное питание, если недостаточность питания не получается полноценно скорректировать с помощью диетологического консультирования.
У детей и подростков с ВЗК и тяжелой степенью недостаточности питания может развиться рефидинг-синдром (синдром возобновления питания), поэтому необходимо контролировать и корректировать электролитный дисбаланс.
Все пациенты с ВЗК в стадии ремиссии должны получать консультации диетолога в рамках мультидисциплинарного подхода.
Цель таких консультаций:
оптимизация нутритивной терапии
профилактика недостаточности питания и нарушений, связанных с питанием.
Холестаз и цирроз.
Недостаточность питания — распространенное осложнение холестаза и цирроза печени в детском и подростковом возрасте.
Эксперты рекомендуют:
избегать длительных периодов голодания
использовать диетические добавки, такие как масло со среднецепочечными триглицеридами (СЦТ)
проводить более интенсивную нутритивную поддержку с помощью энтерального или парентерального питания
восполнять дефицит микронутриентов, особенно жирорастворимых витаминов.
Дети и подростки с хроническими заболеваниями печени подвержены повышенному риску недостаточности питания (особенно в терминальной стадии).
У таких детей и подростков есть как нарушения переваривания и всасывания питательных веществ, так и повышенные метаболические потребности (организм расходует силы на борьбу с болезнью).
У детей и подростков с терминальной стадией заболевания печени, требующей трансплантации, оптимизированная предтрансплантационная нутритивная поддержка может ускорить восстановление после трансплантации, одновременно снижая риск осложнений.
У пациентов с хроническими заболеваниями печени, особенно при холестазе, часто наблюдается дефицит белка, эссенциальных (незаменимых) жирных кислот и жирорастворимых витаминов.
Потребность в белке, как правило, повышена из-за потери белка (с калом, мочой или при выходе в интерстициальное пространство), усиленного окисления аминокислот и плохого нутритивного статуса.
Дефицит эссенциальных жирных кислот может быть вторичным вследствие мальабсорбции жиров, дисфункции гепатоцитов и усиленного перекисного окисления липидов.
А еще этот дефицит может быть ятрогенным, особенно при использовании диет с высоким содержанием среднецепочечных триглицеридов (СЦТ) и низким содержанием длинноцепочечных триглицеридов.
Невсосавшиеся свободные жирные кислоты связываются с поступающим с пищей кальцием, что приводит к потерям кальция через желудочно-кишечный тракт, способствуя развитию метаболических заболеваний костей и оксалатного нефролитиаза.
Нутритивная поддержка может быть оптимизирована с помощью использования масла СЦТ, назогастрального кормления или полного парентерального питания.
От детей и подростков переходим к пожилым людям. | 54 |
| 14 | Минимальный уровень- это тот, который необходим для переваривания и всасывания в объеме, достаточном для удовлетворения потребностей в питательных веществах и жидкости для роста детей и подростков.
КН — это группа редких заболеваний, включающую синдром короткой кишки в узком смысле (состояние после резекции кишечника по поводу приобретенных или врожденных заболеваний ЖКТ), нарушения моторики желудочно-кишечного тракта (например, хроническая псевдообструкция кишечника у детей) и врожденные заболевания энтероцитов (например, болезнь включения микроворсинок, пучковая энтеропатия / тафтинг-энтеропатия).
КН сопровождается чрезмерной потерей жидкости, мальабсорбцией питательных веществ, электролитными нарушениями, повышенной восприимчивостью к инфекциям и осложнениями, связанными с парентеральным питанием (ПП), а также отрицательно влияет на прибавку в весе и рост.
Таблица причин КН (англ.) https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12188380/table/ueg270011-tbl-0003/
Задачи ведения пациентов с кишечной недостаточностью:
поддержание адекватного нутритивного статуса
минимизацию риска осложнений
Задача максимум — полная независимость от парентерального питания.
Оптимизация введения жидкостей, электролитов и питательных веществ парентеральным и энтеральным путями в идеале обеспечивается благодаря мультидисциплинарному командному подходу.
Если причина КН в операции на кишечнике, то энтеральное питание следует начинать в максимально ранние сроки, используя материнское молоко или смеси на основе аминокислот.
Анатомическая локализация резекции кишечника определяет частоту и тяжесть дефицита микронутриентов.
Вероятность адекватной кишечной адаптации зависит от объема резекции желудочно-кишечного тракта и остаточной всасывающей способности.
Когда лучше идет адаптация?
при большей длине остаточного участка тонкой кишки
при более младшем возрасте на момент операции
при сохранении илеоцекального клапана
при наличии диагноза «некротический энтероколит»
при отсутствии тяжелого поражения печени
при нормальной моторике желудочно-кишечного тракта
Важнейшим аспектом нутритивной терапии является дотация микронутриентов (витаминов и минералов).
ВЗК.
Детям и подросткам с воспалительными заболеваниями кишечника (особенно болезнью Крона) эксперты настоятельно рекомендуется проведение скрининга и профилактики недостаточности питания и дефицита микронутриентов, профилактики остеопороза, а также содействие оптимальному росту и развитию.
Мальабсорбция и недостаточность питания могут возникать как при язвенном колите, так и при болезни Крона.
Хотя при болезни Крона эта проблема стоит более остро, так как заболевание может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта.
Язвенный колит ограничивается толстой кишкой и имеет незначительные прямые последствия в виде мальабсорбции.
Исследования говорят, что на момент постановки диагноза недостаточность питания часто встречается при болезни Крона и может сохраняться, несмотря на лечение.
Что предрасполагает к задержке роста?
хроническое воспаление
хроническая недостаточность питания
длительное применение кортикостероидов
Следует регулярно оценивать обеспеченность организма микронутриентами, включая запасы железа, цинк и витамин D.
При необходимости проводить их восполнение, поскольку дефицит этих веществ может привести к анемии, нарушению роста и ухудшению состояния костной ткани.
У пациентов с болезнью Крона со значительным поражением терминального отдела подвздошной кишки или перенесших резекцию этого отдела следует контролировать уровень витамина B12 (этот витамин именно там должен всасываться!) и при необходимости проводить заместительную терапию.
Детям и подросткам, получающим лечение метотрексатом или сульфасалазином, следует дополнительно назначать фолиевую кислоту.
При лечении стероидами необходимо обеспечить адекватное поступление кальция и витамина D.
Полное (исключительное) энтеральное питание является эффективным методом и рекомендуется в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии у детей и подростков с обострением болезни Крона. | 50 |
| 15 | Лечение — ограничение фруктозы до переносимой дозы.
С возрастом способность усваивать фруктозу улучшается.
Для облегчения симптомов непереносимости фруктозы в некоторых странах в качестве пищевой добавки доступен фермент D-ксилозоизомераза, который преобразует фруктозу в глюкозу.
Непереносимость сорбита.
Сорбитол содержится во многих фруктах (яблоки, груши, абрикосы) и используется как заменитель сахара в диетических продуктах и напитках, в жевательной резинке.
Часто это состояние сочетается с непереносимостью фруктозы.
Оба вида непереносимости диагностируются путем сбора пищевого анамнеза и оценки симптомов до и после употребления соответствующего углевода.
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.
Эксперты считают, что у детей и подростков с клиническими признаками мальабсорбции (особенно мальабсорбции жиров) рекомендуется оценивать внешнесекреторную функцию поджелудочной железы путем определения уровня фекальной эластазы.
В случае внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ) рекомендуется регулярно контролировать уровень жирорастворимых витаминов и проводить скрининг на дефицит микронутриентов, а при необходимости — проводить заместительную терапию.
ВНПЖ у детей и подростков может быть вызвана:
недостаточной стимуляцией поджелудочной железы (например, при целиакии вследствие сниженного высвобождения холецистокинина из двенадцатиперстной кишки);
снижением синтеза панкреатического сока (например, из-за повреждения ткани поджелудочной железы при муковисцидозе или хроническом панкреатите)
обструкцией (закупоркой) протока поджелудочной железы (например, при муковисцидозе или при анатомических дефектах протоков поджелудочной железы)
Причины ВНПЖ у детей и подростков можно разделить на две группы.
Генетические:
муковисцидоз
синдром Швахмана-Даймонда
синдром Иохансона-Близзарда
анемия Пирсона
врожденные панкреатиты — хронические или рецидивирующие
Негенетические:
целиакия
аутоимунный панкреатит
идиопатический панкреатит — хронический или рецидивирующий
идиопатический ВНПЖ
Диагноз внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ) может быть установлен прямым методом путем измерения уровня панкреатических ферментов в дуоденальном секрете после стимуляции секретином.
Преимущества метода — высокая чувствительность и специфичность, а также возможность измерения уровня бикарбонатов.
Главный недостаток — тест инвазивен и доступен только в единичных специализированных центрах.
Непрямые методы:
определение фекальной эластазы
определение коэффициента абсорбции жира
13C-дыхательный тест со смешанными триглицеридами
Измерение фекальной эластазы — простой и неинвазивный метод, однако он непригоден для мониторинга ферментозаместительной терапии (ФЗТ) и может давать ложноположительные результаты при водянистом стуле или воспалении кишечника. 13C-дыхательный тест со смешанными триглицеридами — это неинвазивный тест, который может использоваться для мониторинга ответа на ФЗТ.
Его недостатки — длительное время проведения (6 часов), высокая стоимость и крайне ограниченная доступность.
Как помочь детям и подросткам с ВНПЖ:
ферментозаместительная терапии
индивидуальное диетологическое консультировании для обеспечения сбалансированного питания.
Ингибиторы протонной помпы могут улучшить всасывание желчных кислот и снизить инактивацию панкреатических ферментов желудочной кислотой.
При необходимости — добавки жирорастворимых витаминов.
Кишечная недостаточность (Intestinal failure).
Кишечная недостаточность в детском и подростковом возрасте — редкое состояние с разнообразными проявлениями, которое может включать значительную мальабсорбцию жидкости, электролитов и питательных веществ, требующую внутривенного (парентерального) восполнения.
В связи со сложностью данного заболевания рекомендуется мультидисциплинарный подход к лечению.
Кишечная недостаточность (КН) возникает из-за уменьшение функционирующей поверхности кишечника ниже минимального уровня. | 51 |
| 16 | улучшить адаптацию оставшейся части кишечника (при синдроме короткой кишки)
вовремя выявлять и корректировать дефициты калорий, макро- и микроэлементов
Целиакия.
Эксперты считают, что клинические признаки мальабсорбции у детей и подростков требуют тестирования на целиакию (определение уровня антител к тканевой трансглютаминазе IgA и уровня общего иммуноглобулина А).
Целиакия — самая частая причина мальабсорбции у детей, и я об этом много раз писал в этом блоге.
Мои заметки о международных гайдлайнах по целиакии есть в блоге (тэг «целиакия»).
Мальабсорбция углеводов.
Генетические и негенетические причины мальабсорбции углеводов могут быть довольно распространенными в детском и подростковом возрасте.
Симптомы при этом возникают после приема соответствующих углеводов, в зависимости от принятой дозы и сопутствующих заболеваний (например, синдром раздраженного кишечника).
Ограничение потребления определенных углеводов в рационе рекомендуется в тех случаях, когда непереносимость определенных углеводов подтверждена адекватным методом.
Непереносимость углеводов вызывается двумя механизмами:
мальдигестия из-за дефицита нужных ферментов кишечника (лактазы, сахараза-изомальтаза)
мальабсорбция из-за перегрузки транспортных систем, расположенных в ворсинках эпителия тонкого кишечника
Около 20% пациентов описывают не только кишечные жалобы, но и внекишечные симптомы — головные боли, головокружения, вялость.
Для объяснения этих жалоб появилась гипотеза, что ферментация углеводов кишечными бактериями может вызвать накопление токсичных метаболитов.
Генетические причины мальабсорбции углеводов:
лактазная недостаточность
врожденная недостаточность сахаразы-изомальтазы (CSID)
глюкозо-галактозная мальабсорбция
При врожденной лактазной недостаточности (очень редком аутосомно-рецессивном заболевании) ферментативная активность отсутствует или почти отсутствует с момента рождения. С первых дней жизни при употреблении содержащего лактозу материнского молока или детских смесей появляется серьезная диарея.
При лактазной недостаточности взрослого типа (наиболее частая причина мальабсорбции углеводов), с возрастом происходит снижение экспрессии гена лактазы, степень которого варьируется в зависимости от этнической группы.
Вторичная лактазная недостаточность представляет собой транзиторное (временное) состояние, обусловленное повреждением кишечника вследствие, например, желудочно-кишечных инфекций, целиакии, болезни Крона или синдрома избыточного бактериального роста (СИБР/SIBO).
При вторичной лактазной недостаточности ограничение лактозы необходимо лишь на ограниченный период времени и только в том случае, если имеются жалобы, связанные с непереносимостью лактозы.
Дети или подростки, длительно соблюдающие диету с пониженным содержанием лактозы, находятся в группе риска сниженного потребления кальция. Им рекомендуются прием добавок кальция и употребление продуктов, обогащенных кальцием.
При врожденной недостаточности сахаразы-изомальтазы (CSID) симптомы, как правило, возникают в младенчестве после введения прикорма, при поступлении в организм сахарозы и крахмала.
Это редкое аутосомно-рецессивное заболевание.
Диагноз устанавливается с помощью генетического тестирования, а лечение заключается в диетических ограничениях и ферментозаместительной терапии — сакрозидазы («Sucraid»).
Глюкозо-галактозная мальабсорбция — еще одно редкое аутосомно-рецессивное заболевание.
Вызвано дефектом натрий-глюкозного котранспортера, что приводит к появлению диареи вскоре после рождения.
Диагноз подтверждается генетическим тестированием.
Лечение заключается в диете с низким содержанием глюкозы и галактозы, а также использовании смесей на основе фруктозы в раннем возрасте.
Негенетические формы непереносимости углеводов.
Непереносимость фруктозы часто встречается у детей.
Это расстройство пищеварения, при котором организм плохо усваивает фруктозу (фруктовый сахар), содержащуюся во фруктах, меде, некоторых овощах.
Часто фруктозы много в промышленных продуктах или напитках.
Сила жалоб зависит от количества фруктозы в рационе. | 61 |
| 17 | Европейский Консенсус по мальабсорбции, часть вторая.
Продолжим обсуждать свежий (2025 год) европейский Консенсус по мальабсорбции.
Это результат работы коллектива экспертов из самых разных авторитетных медицинских сообществ Европы, включая педиатров из European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN).
В первой части обсуждалась терминология, основные причины и методы диагностики.
Вторая часть не менее интересна.
Скрининг и особые группы пациентов.
Кого скринировать на мальабсорбцию?
Эксперты считают, что надо проводить скрининг тем, у кого есть подходящие симптомы или состояния — железодефицитная анемия, мегалобластная анемия, хроническая диарея, сахарный диабет 1 типа, герпетиформный дерматит, неясное повышение трансаминаз, низкий рост или плохие прибавки (в детском возрасте), остеопороз у мужчины или у женщины до наступления менопаузы, необъяснимые невынашивания и бесплодие.
Также скринировать надо родственников первой линии пациентов с целиакией.
Кто читал мои заметки по гайдлайнам диагностики целиакии, заметит, что список почти один в один повторяет международные рекомендации по скринингу на целиакию.
Список немного скорректирован с учетом рисков аутоиммунного гастрита и вызванной им селективной мальабсорбции витамина B12 у взрослых
Мальабсорбция желчных кислот.
Эксперты считают, что симптоматических пациентов после резекции дистальных отделов подвздошной кишки/правосторонней гемиколэктомии, холецистэктомии, пациентов с СРК (с диареей) и функциональной диареей надо тестировать на мальабсорбцию желчных кислот (BAM).
Если тесты недоступны, возможно пробное лечение секвестрантами желчных кислот.
Есть еще несколько редких состояний, которые могут провоцировать мальабсорбцию желчных кислот — болезнь Крона, микроскопический колит, фиброз кишечника после радиотерапии.
Надо помнить, что операции на кишечники часто повышают риск не только BAM, но и СИБР.
Относительно функциональных заболеваний ЖКТ — СРК и функциональной диареи — все не так просто.
С одной стороны для диагностики этих состоянии рекомендуется использовать прежде всего набор критериев, рекомендованных Римским комитетом.
С другой стороны, статистика говорит, что частота BAM при этих состояниях действительно выше.
У кого из пациентов с СРК и функциональной диареей логично заподозрить BAM?
жидкий стул с отсутствием или минимальной выраженностью болей в животе
нет отклика на стандартные подходы к лечению
факторы риска BAM (перенесенные операции из списка выше)
К сожалению, из методов диагностики BAM в России доступно только определение уровня желчных кислот в кале (более точную оценку уровня в суточном объеме кала не делают).
Экзокринная недостаточность панкреас.
Эксперты считают, что пациентов с гастроинтестинальными симптомами и диабетом 1 и 2 типа, метаболическим синдромом, ВИЧ-инфекцией, первичными заболеваниями поджелудочной железы и злоупотреблением алкоголем должны скринироваться на экзокринную недостаточность панкреас.
В группе риска люди с панкреатикодуоденэктомией, резекцией/радиотерапией/химиотерапией панкреас, с панкреатической аденокарциномой, хроническим панкреатитом, внутрипротоковыми папиллярными муцинозными новообразованиями, острым геморрагическим некрозом панкреас.
Целиакоподобные энтеропатии.
Эксперты считают, что пациенты с признаками мальабсорбции, возникшими после использования определенных препаратов, особенно олмесартана и других блокаторов ангиотензин-2 рецепторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента, микофенолата и ингибиторов иммунных контрольных точек должны быть проверены на целиакоподобные энтеропатии.
Если подобные жалобы после радиотерапии малого таза, тоже надо учитывать возможность мальабсорбции.
Наблюдение за особыми группами пациентов.
Длительно нелеченная мальабсорбция у детей и подростков может привести к отставанию в физическом развитии, развитии когнитивных способностей и нарушениям иммунитета.
Критично как можно быстрее выявить и начать лечить таких детей.
Цели лечения:
убрать активность заболевания, лежащего в основе мальабсорбции — целиакии, ВЗК и так далее | 111 |
| 18 | Наверно, он пригоден для очень конкретного набора ситуаций.
✅Дыхательные тесты и СИБР.
Вот тут интересно.
🙄Эксперты считают, что существующих на сегодня доказательств недостаточно, чтобы поддерживать использование дыхательных тестов для диагностики синдрома избыточного роста.
Напомню, что у меня есть пересказ большого гайдлайна по использованию дыхательных тестов в педиатрии. Там есть и про СИБР.
Суть методики в том, что избыток бактерий в тонком кишечнике при СИБР приводит к ранней ферментации углеводов из пищи, которую по задумке и должны оценивать дыхательные тесты.
❗️Но в последние годы все больше опубликованных гайдлайнов говорят об ограниченной точности метода.
Например, результаты дыхательных тестов не коррелируют с жалобами или результатами посевов из тонкой кишки. И не предсказывают отклик на лечение антибиотиками.
Последний метаанализ показал что дыхательный тест с лактулозой при СИБР имеет объединенную чувствительность 42% и объединенную специфичность 70.6%.
Тест с глюкозой показал результат получше (чувствительность 81.7% и специфичность 78.8%), но именно в группе с факторами риска СИБР (операция в анамнезе).
Но все равно результаты субоптимальные, что может повышать риск ложноположительных ответов и приводить к ненужным курсам антибиотиков.
Теоретически, можно повысить точность дыхательных тестов, если их делать в паре с оценкой скорости транзита по кишечнику.
Хотя и здесь идеала нет — такие тесты или имеют свои погрешности или малодоступны.
В итоге, нет консенсуса по поводу универсального теста на СИБР.
Пока золотым стандартом считается посев аспирата из тонкой кишки.
Но эта процедура инвазивная, сложная в проведениии и в некоторых ситуациях имеет низкую чувствительность.
✅Дыхательный тест с 13C-меченными триглицеридами.
Эксперты предлагают использовать этот тест для оценки мальабсорбции жиров.
Оценивать способность усваивать жиры важна, так как страдает при многих заболеваниях ЖКТ — повреждении панкреас или дистальных отделов подвздошной кишки, тяжелой целиакии, синдроме короткой кишки.
Но казалось бы, у нас уже есть отличный и доступный метод — определение эластазы 1 в кале.
🥸Что же в нем не устраивает экспертов?
С одной стороны, мы четко понимаем — чем ниже эластаза, тем выше вероятность внешнесекреторной недостаточности панкреас.
С другой стороны, мы не до конца понимаем в какой точке есть полная уверенность в наличии этой недостаточности.
Американская Гастроэнтерологическая Ассоциация считает, что надо использовать значение меньше 100 нг/г, а уровень 100-200 считать промежуточным.
Между тем, даже среди людей с большой вероятностью недостаточности панкреас при таком подходе могут быть ложноотрицательные результаты в 10%, а в группе с более низкой предтестовой вероятностью могут быть ложноположительные результаты в 11 %.
➡️Вот тут и пригодился бы дыхательный тест с 13C-меченными триглицеридами, который показывает хорошие результаты при сравнении с золотым стандартом — прямом измерении ферментов в содержимом двенадцатиперстной кишки после стимуляции.
Что значит хорошие результаты?
Для тяжелой и умеренной недостаточности у взрослых 90%–100% чувствительность панкреас и специфичность 80-90%.
К тому же этим методом удобно мониторить эффективность ферментотерапии (эластаза кала здесь непригодна!).
Главный минус — низкая доступность.
✅Муковисцидоз.
И в последнем пункте этой части Консенсуса эксперты напомнили, что при внешнесекреторной недостаточности панкреас у ребенка необходимо первым делом подумать о муковисцидозе.
У 85%–90% детей с муковисцидозом тяжелая мальабсорбция начинается уже в первый год жизни.
Современные гайдлайны рекомендуют при подозрении начинать с определения хлоридов пота, а в сомнительных случаях искать ген CFTR.
Чуть позже обсудим вторую части гайдлайна.
Там будет кое-что о скрининге, подходах к особым группам пациентов (дети, беременные, пожилые), нутритивной поддержке и роли врачей первичного звена. | 290 |
| 19 | — остеомаляция — размягчение костей при нехватке кальция
В консенсусе есть целая таблица, посвященная основным клиническим проявлениям для дефицита каждого из витаминов и минералов
✅✅Наиболее подходящие диагностические критерии мальабсорбции.
Чтобы заподозрить мальабсорбцию, достаточно врачебного расспроса, осмотра и рутинных лабораторных обследований.
Для подтверждения дефицитов/их последствий или для выявления заболеваний, лежащих в основе мальабсорбции, могут понадобиться специфические тесты.
♨️Универсальных диагностических тестов на мальабсорбцию нет.
Диагноз предполагается при обнаружении клинических или лабораторных признаков дефицитов макро- или микронутриентов у человека с адекватными пищевыми привычками и без чрезмерных потребностей в нутриентах.
Для диагноза важно знать о наличии медицинских состояний, ведущих к мальабсорбции.
Прежде всего операций, которые могут уменьшить площадь переваривающей и всасывающей поверхности кишечника или вызвать СИБР.
Как можно доказать мальабсорбцию нутриентов?
▶️по их избытку в кале
▶️по их нехватке в крови или моче
Что можно оценить в кале?
Для начала, избыточный жир (стеаторею).
Есть очень старый, но проверенный метод – измерение количества жира в кале, собранном за три дня.
Недостатки метода:
Собирать и хранить три дня фекалии – технически непросто.
При этом человек должен получать стандартизированное по количеству жира диету.
Метод помогает подтвердить и оценить стеаторею, но никак не поможет выяснить её причину.
Не понятно из-за чего перестал всасывать жир – из-за панкреас, тонкого кишечника или проблем с выделением желчи.
✅Панкреатическая эластаза 1 в кале – отличный специфический маркер недостаточности именно панкреас.
✅Химотрипсин – другой фермент поджелудочный железы.
Снижение его концентрации в кале говорит о нарушении функции железы.
В последние десятилетия вытесняется эластазой 1.
✅Альфа1-антитрипсин — особый белок, соединенный с олигосахаридом.
Пищеварительные ферменты на него не действуют.
При обнаружении его избытка в кале можно предположить потерю белка через кишечник — протеинтеряющую энтеропатию.
✅Желчные кислоты в кале.
Для подтверждения мальабсорбции желчных кислот используется несколько методик разной точности и разной доступности.
✅Кальпротектин кала – очень полезный метод оценки воспаления в кишечнике.
Моча тоже может быть полезна.
Например, в ней можно посмотреть такой метаболит серотонина как HIAA, повышающийся обычно при нейроэндокринных опухолях кишечника.
✅Про целиакию.
Далее в консенсусе подробно обсуждается подход к обследованию при подозрении на целиакию.
Я про это много раз писал.
Остановлюсь только о нескольких нюансах, отличающих диагностику у взрослых людей от педиатрической.
У взрослых антитела к деамидированным пептидам глиадина могут быть альтернативой антителам к тканевой трансглютаминазе при недоступности последних.
Биопсия для подтверждении целиакии у взрослого человека сейчас обязательна.
Хотя есть большая вероятность, что в следующих гайдлайнах разрешат безбиопсийный подход (как сейчас у педиатров).
Если уж делаем ФГДС, то биопсия при мальабсорбции обязательно потому, что у трети пациентов с целиакией видимых изменений слизистой нет.
К тому же, биопсия показывает не только целиакию, но и другие причины поражения слизистой.
К сожалению, длина обычно эндоскопа дает возможность посмотреть только двенадцатиперстную кишку.
Для оценки более дальних областей нужно использовать капсульную эндоскопию (технически проще, но не позволяет провести биопсию) и как следующий этап диагностики – двухбалонную энтероскопию.
✅Тест с Д-ксилозой.
Если ввести отмеренное количество этого сахара внутрь, то по скорости его попадания в кровь и мочу можно оценить способность слизистой тонкой кишки к абсорбции.
В идеальных условиях у теста очень хорошая чувствительность и специфичность.
Но надо учитывать, что некоторые состояния могут приводить к ложноположительным результатам:
✔️асцит
✔️обезвоживание
✔️гастропарез
✔️СИБР
✔️почечная недостаточность
В целом исследований по поводу этого теста немного и трудно оценивать его клиническое значение. | 246 |
| 20 | Европейский Консенсус по мальабсорбции, часть первая.
Пора поговорить о свежем (2025 год) европейском Консенсусе по мальабсорбции.
Частично тема пересекается с моим большим (получилось три части) обзором по теме хронической диареи от 2017 года. Первая часть обзора здесь.
Кто создавал консенсус?
Коллектив экспертов из самых разных авторитетных медицинских сообществ Европы, включая педиатров из European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN), разделившийся на 5 специализированных групп по 5-7 человек.
Вся работа велась с 2021 по 2024 год.
Результаты представили на общий суд в 2025 году в двух частях.
Сегодня обсудим первую часть.
Эксперты сформулировали свое мнение по важным вопросам относительно мальабсорбции.
Давайте пройдем по пунктам.
✅Как правильно пользоваться терминами.
Мальдигестия — нарушение расщепления крупных пищевых молекул до размеров, пригодных для всасывания.
Мальабсорбция — нарушения способности слизистой усваивать пищевые вещества в кровь или лимфу.
Формально с точки физиологии между этими понятиями есть разница.
Но эксперты считают, что для клинициста можно использовать обобщенный термин “мальабсорбция” и это не будет ошибкой.
В реальной жизни у обоих состояний одни и те же клинические проявления, и одни и те же осложнения.
А еще есть обобщенный термин “мальассимиляция”, но его используют совсем уж для научных целей. Или для снобирования :-).
Для того, чтобы обобщить клинические симптомы и признаки возникающие при “мальабсорбции” используется термин “синдром мальабсорбции”.
✅Какая бывает мальабсобция?
Мальабсорбция может быть врожденной (например, при дефекте белков-переносчиков), вторичной после хирургических процедур или быть результатом заболевания почти любого органа ЖКТ (все ниже пищевода).
Можно еще разделить по патофизиологическим механизмам:
✳️Дослизистые нарушения:
недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы (хронический панкреатит, резекция панкреас, муковисцидоз, опухоль)
холестаз и мальабсорбция желчных кислот
СИБР
дисахаридазная недостаточность
✳️Нарушения на уровне слизистых:
тонкокишечная недостаточность (например, при удалении части кишки
целиакия
тропическое спру
диффузная тонкокишечная лимфома
болезнь Крона
инфекции и паразитарные инвазии
ятрогенные проблемы – лекарства, облучение
эозинофильный гастроэнтерит
мастоцитоз
аутоиммунная энтеропатия
общевариабельный иммунодефицит
амилоидоз кишечника
аутоиммунный атрофический гастрит
✳️Нарушения на этапе транспорта из клеток слизистых:
проблемы с оттоком лимфы
мезентериальная ишемия
повреждения эпителиального барьера
Что определяет проявления и характер этого синдрома?
— тип и количество неусвоенных веществ
— дефицит нутриентов в организме
— особенности болезни, которая лежит в основе синдрома
— последствия накопления в организме неусвоенных веществ
❓Что происходит с неусвоенной пищей?
Непереваренная пища попадает в толстый кишечник, где в дело вступает местная микрофлора.
С одной стороны, микрофлора может часть углеводов превратить в короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК).
КЖК — отличная подкормка для кишечного эпителия, к тому же может всасываться в кровь как источник дополнительной энергии (или, например, как стимул для мышц).
С другой стороны, микрофлора может чрезмерно активно превращать свалившуюся ей на голову пищу в газ и воду.
А накопление последних вызовет диарею, стеаторею (избыточный жир в стуле), вздутие и боли в животе.
Камни в почках, как не странно, тоже могут быть проявлениями мальабсорбции.
В норме оксалаты (соли щавелевой кислоты), содержащиеся в многих продуктах, связываются в кишечнике с кальцием и выводятся со стулом.
При мальабсорбции кальций вместо оксалатов связывается с неусвоенными жирными кислотами.
Оксалаты говорят “ура, свобода” и в толстой кишке всасываются в кровь, оттуда попадают в мочу.
Их высокая концентрация в моче (оксалурия) резко повышает шанс появления камней.
Для мальабсорбции характерен дефицит нутриентов и вот его классические проявления:
— анемия
— низкая масса тела
— отеки из низкого белка
— кровотечения при нехватке витамина K | 262 |
