Доктор Олег и борборигмы
Open in Telegram
1 690
Subscribers
-124 hours
-57 days
+330 days
Data loading in progress...
Similar Channels
Tags Cloud
Incoming and Outgoing Mentions
---
---
---
---
---
---
Attracting Subscribers
September '26
September '26
+5
in 0 channels
August '26
+29
in 0 channels
Get PRO
July '26
+79
in 1 channels
Get PRO
June '26
+19
in 1 channels
Get PRO
May '26
+22
in 1 channels
Get PRO
April '26
+29
in 1 channels
Get PRO
March '26
+41
in 2 channels
Get PRO
February '26
+146
in 0 channels
Get PRO
January '26
+28
in 1 channels
Get PRO
December '25
+36
in 1 channels
Get PRO
November '25
+39
in 2 channels
Get PRO
October '25
+32
in 4 channels
Get PRO
September '25
+41
in 2 channels
Get PRO
August '25
+98
in 6 channels
Get PRO
July '25
+135
in 5 channels
Get PRO
June '25
+184
in 3 channels
Get PRO
May '25
+70
in 3 channels
Get PRO
April '25
+61
in 2 channels
Get PRO
March '25
+35
in 1 channels
Get PRO
February '25
+38
in 3 channels
Get PRO
January '25
+62
in 4 channels
Get PRO
December '24
+24
in 1 channels
Get PRO
November '24
+42
in 3 channels
Get PRO
October '24
+34
in 1 channels
Get PRO
September '24
+22
in 1 channels
Get PRO
August '24
+34
in 4 channels
Get PRO
July '24
+58
in 3 channels
Get PRO
June '24
+95
in 1 channels
Get PRO
May '24
+32
in 2 channels
Get PRO
April '24
+65
in 4 channels
Get PRO
March '24
+166
in 2 channels
Get PRO
February '24
+30
in 1 channels
Get PRO
January '24
+38
in 1 channels
Get PRO
December '23
+29
in 1 channels
Get PRO
November '23
+55
in 1 channels
Get PRO
October '23
+398
in 1 channels
| Date | Subscriber Growth | Mentions | Channels | |
| 07 September | +3 | |||
| 06 September | 0 | |||
| 05 September | +1 | |||
| 04 September | 0 | |||
| 03 September | 0 | |||
| 02 September | +1 | |||
| 01 September | 0 |
Channel Posts
И это еще мы в тему микробиома при целиакии не влезали…
♨️Что еще интересного замечено в исследовании.
Есть сопутствующие состояния, которые повышают риски функциональной патологии ЖКТ у детей с целиакией.
Это синдром гипермобильности суставов (легко выявляется при осмотре), повторяющиеся головные и мышечные боли, а также психиатрические состояния — депрессия, тревожные расстройства, СДВГ, нервная анорексия и булимия, ПТСР.
✳️Выводы.
При сохранении жалоб у ребенка с целиакией, который находится на строгой безглютеновой диете, требуется тщательный контроль антител к тканевой трансглютаминазе (серологическое обследование).
Если антитела снижаются, то не стоит первым делом думать об обязательной повторной биопсии.
Особенно, если есть сопутствующие состояния из списка чуть выше.
Надо оценить сохраняющиеся жалобы с точки зрения критериев Римского комитета.
Если жалобы соответствуют критериям функциональных нарушения ЖКТ (disorders of gut–brain interaction), то есть смысл начать оказывать помощь детям с этой позиции.
Это полезнее, чем продолжать ждать улучшения по мере полного восстановления слизистой кишки.
Так мы не теряем время и не заставляем ребенка страдать от симптомов, которыми мы могли бы уже как-то управлять.
| 2 | Целиакия и функциональные заболевания ЖКТ у детей.
Сегодня поговорим о лечении целиакии с неожиданной стороны.
Но начну издалека…
➡️Когда выставлен диагноз какого-то гастроэнтерологического заболевания (воспалительные заболевания кишечника, целиакия и так далее) и начато лечение, врач ожидает ответа на свои действия — прежде всего исчезновения жалоб.
😧Иногда бывает, что ожидаемого исчезновения жалоб не происходит.
Всегда ли это значит, что не лечение не помогает?
Особенно, если все анализы говорят о явном улучшении?
❓➡️Может ли быть такое, что основная проблема затухает, но выходят на первый план проявления других состояний?
Например, функциональных заболеваний ЖКТ или по-современному «disorders of gut–brain interaction»?
В последние годы такие ситуации активно обсуждаются при воспалительных заболеваниях кишечника (язвенный колит и болезнь Крона).
На фоне современных эффективных схем терапии воспаление в слизистой кишке затухает, но продолжает болеть живот или сохраняться неустойчивый стул из-за, например, синдрома раздраженного кишечника (СРК).
А СРК требует уже совсем другого подхода к лечению, так как истоки этого состояния в нарушении правильного взаимодействия в оси «мозг-кишечная трубка»
Жалобы при этом возникают или усиливаются из-за усиленных петель обратной связи из кишечника, которые стимулируют повышенную центральную чувствительность к болевым раздражителям.
♨️Ситуация неприятная для врача, который ожидал, что его усилию по правильно поставленному диагнозу и качественному лечению вознаградятся исчезновением жалоб.
Ситуация неприятна и для пациента, который ожидал нормализации качества жизни после того, как современная медицина обрушила на него все свои достижения.
Часто эта провоцирует сомнения у врача («а все ли я сделал правильно?») и у пациента («от того ли меня лечили?»).
Для правильного решения поставленных вопросов надо накопить как можно больше информации и структурировать её, что и происходит благодаря хорошо спланированным научным исследованиям.
📖Летом 2025 года американские коллеги представили свои результаты по наблюдению за детьми с целиакией.
Наблюдали 191 ребенка, у которых был при помощи биопсии была подтверждена целиакия.
Заметили, что у 43% детей на фоне строгой безглютеновой диеты сохранялись жалобы даже на фоне уменьшения уровня антител к тканевой трансглютаминазе.
И эти жалобы соответствовали функциональным заболеваниям согласно критериям Римского комитета.
▶️Чаще всего симптомы соответствовали диагнозам функционального запора (33%), функциональной абдоминальной боли (29%), функциональной тошноты (23%), СРК (14%) и функциональной диспепсии/гастропареза (12%).
Подобные результаты уже наблюдались в итальянских педиатрических исследованиях, а также в исследованиях на взрослых людях с целиакией.
Давайте обсудим это.
Конечно, снижение антител минимум на 90% или их нормализация (так было в дизайне исследования) не гарантирует, что слизистая кишечника обязательно пришла в норму.
Часто бывает, что серологическое улучшение происходит сильно заранее, чем морфологическое.
⚠️Есть вероятность, что какая-то часть детей продолжала жаловаться из-за того, что атрофические изменения пока не исчезли, поэтому кишечник не работал как положено.
Но биопсию брать детям слишком часто не желательно — это инвазивная дорогостоящая процедура.
Это естественные ограничения в наблюдении.
Следующий пункт.
⚠️Возможно, у какой-то части детей жалобы, типичные для функциональных заболеваний ЖКТ, уже были на время начала диагностики.
И именно эти жалобами стали по какой-то причине поводом для скринирования на целиакию.
А найденная при этом целиакию была в той же фазе, когда жалоб еще не давала или её симптомы были полускрыты функциональными симптомами.
Эта фаза при целиакии может длится довольно долго.
🥸С другой стороны, целиакия вызывает специфические изменения в слизистой кишечника в виде исчезновения ворсинок, что делает окончания местных нервных клеток ближе к просвету кишки.
Чем более “оголенные” рецепторы, тем больше риск их гиперчувствительности, а это один из факторов риска функциональной патологии. | 478 |
| 3 | Однако следует проявлять осторожность при дозировании, поскольку лоперамид может вызвать удлинение интервала QT и центральные побочные эффекты при высоких дозировках.
✅Секвестранты желчных кислот.
Эксперты предлагают секвестранты желчных кислот в качестве варианта лечения для контроля симптомов у пациентов с СРК-Д.
Эксперты считают, что секвестранты желчных кислот, такие как холестирамин, уже используются для пациентов с СРК-Д, и есть хороший опыт их эффективности в улучшении консистенции стула.
Предполагается, что эти средства восстанавливают баланс желчных кислот и впоследствии уменьшают диарею.
Доступность, простота использования и благоприятный профиль безопасности поддерживают их применение для контроля симптомов.
Но в России почти недоступны.
✅Хирургия.
Эксперты настоятельно не рекомендуют использование хирургии для лечения у детй СРК и неспецифических абдоминальных болей (AP-DGBI).
Хирургическое вмешательство несет серьезные риски осложнений и может не устранить основной механизм AP-DGBI, потенциально приводя к ненужному вреду без пользы.
✅✅✅Мои выводы о лечении детей с учетом российских реалий.
Начинаем с объяснений и просвещения ребенка и семьи относительно характера проблемы.
Тему диет стараемся обходить стороной без серьезной необходимости (прямой запрос родителей и т.п.).
По возможности предлагаем контакты специалистов, занимающихся гипнотерапией или КПТ у детей в вашем городе (с этим будут проблемы почти везде, кроме столиц).
Предлагаем варианты с хотя бы умеренной достоверностью доказательств, пусть даже они и носят условный характер (это означает, что польза, вероятно, перевешивает вред, но есть особые соображения, ограничивающие обобщение).
Пробиотики с Lactobacillus rhamnosus GG.
Растворимые пищевые волокна (например, гидролизованная гуаровая камедь, глюкоманнан, псиллиум).
Они безопасны и легкодоступны.
Далее другие варианты с низкой достоверностью доказательств:
Остальные пробиотики (в том числе мультиштаммовые) и синбиотики.
Капсулы перечной мяты в кишечнорастворимой оболочке для тех детей, которые могут их проглотить целиком.
Разово во время приступа боли в животе или короткими курсами — Бускопан или Бускоспазм (можно с 6 лет).
Для детей с СРК-Д (СРК с диареей):
Лоперамид для контроля стула, не спеша подбирая дозу. | 149 |
| 4 | Если не уделить достаточно времени на образование и объяснения до выбора конкретный вариант лечения, то результаты лечения могут быть хуже.
✅Диета.
Эксперты признали, что диета как вариант лечения может казаться безвредным и рассматриваться как начальный этап, особенно для мотивированных семей.
Но при этом эксперты подчеркнули, что ограничительные диеты могут потребовать нереалистичных или даже непропорциональных обязательств от детей.
Диеты должны применяться с той же осторожностью, что и все активные вмешательства, с особой внимательностью к детям с факторами риска расстройства пищевого поведения.
Доказательная база для большинства диет очень скудна и имеет очень низкую степень достоверности.
Диеты всегда должны оцениваться на эффективность . Если не достигаются цели лечения, диета должна быть прекращена.
Строгие ограничения вызывают опасения по поводу вреда для физического и психологического благополучия детей.
У растущих детей могут возникнуть дефициты питания, особенно при следовании непроверенным модным диетам.
Строгие режимы могут укрепить нездоровые отношения с едой или спровоцировать расстройство пищевого поведения.
Следует использовать индивидуальный, ориентированный на пациента подход с привлечением зарегистрированного диетолога, если это возможно.
✅Пробиотики и пребиотики.
Эксперты признали, что многие пробиотические и синбиотические препараты легко доступны без рецепта и часто используются населением при жалобах на боль в животе (мое мнение: и в России тоже).
Однако, за исключением двух конкретных штаммов, которые имели низкую и умеренную степень достоверности, доказательства не были однозначными.
Это ограничило общую рекомендацию для всей группы.
Эксперты признали, что безрецептурные (OTC) анальгетики часто используются при болях в животе.
Хотя они могут играть роль в прерывании симптомов, эксперты предостерегает от превышения рекомендованных доз и продолжительности применения .
Хотя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол) очень доступны и часто используются для кратковременного облегчения симптомов, у них есть риски побочных эффектов при чрезмерном употреблении, включая желудочно-кишечные кровотечения, гепатотоксичность, почечную недостаточность и головные боли.
✅Альтернативные обезболивающие препараты.
Эксперты считает, что несколько альтернативных классов для борьбы с болью не должны использоваться без участия и руководства соответствующего специалиста с опытом лечения.
Анальгетики второй линии (габапентин или прегабалин) помогают при нейропатической боли, но имеют серьезные побочные эффекты, включая формирование зависимости. У них нет доказательств эффективности для лечения AP-DGBI у детей.
Они должны рассматриваться только, если боли устойчивы к другим вариантам лечения.
✅Спазмолитики.
Эксперты признали, что антихолинергические спазмолитики (например, гиосциамин, дицикломин и скополамин бутилбромид) часто используются при болях в животе.
По этой группе нет доказательств, подтверждающих или отклоняющих их использование в качестве лечения.
Использование этих препаратов основано на обычной практике, личном опыте, данных исследований на животных и рекомендациях из руководств для взрослых и детей. Однако их потенциальные побочные эффекты (включая сухость во рту, головокружение, помутнение зрения и запор) надо обязательно учитывать.
Для назначения нужен клинический опыт врача по их использованию.
С другой стороны, эксперты выступили против использования спазмолитиков с другими механизмами действия (дротаверин и мебеверин) для лечения СРК или FAP, из-за отсутствия доказательств эффективности.
✅Лоперамид.
Эксперты предложили лоперамид в качестве варианта лечения для контроля симптомов при СРК с диареей (СРК-Д).
Несмотря на отсутствие каких-либо доказательств эффективности лоперамида у детей, эксперты считают, что он часто используется для пациентов с СРК-Д и имеет хороший опыт влияния на улучшение консистенции стула.
Доступность, простота использования и низкая стоимость поддерживают его использование для контроля симптомов. | 102 |
| 5 | Условная рекомендация, в целом низкая доказательность, ожидаемый эффект ничтожный.
Буспирон — это препарат, обычно используемый для лечения тревоги.
Через свои серотонинергические и антидопаминергические свойства может действовать на моторику желудка.
Одно имеющееся исследование по теме не показало явного отличия эффектов буспирона от плацебо.
На основании этих данных эксперты решили не рекомендовать буспирон.
В России буспирон не рекомендуется детям из-за малой изученности.
Следует ли использовать спазмолитики в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Мебеверин не может быть предложен в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей.
Условная рекомендация, в целом низкая доказательность, ожидаемый эффект небольшой.
Дротаверин не может быть предложен в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей.
Условная рекомендация, в целом низкая доказательность, ожидаемый эффект ничтожный.
Актуальная для реальной практики тема по спазмолитикам.
Цель спазмолитиков — расслабить гладкие мышцы органов ЖКТ и тем самым убрать симптомы.
Дротаверин и мебеверин расслабляют гладкие мышцы, хотя и несколько разными способами.
Эксперты нашли по одному исследованию для оценки эффективности каждого препарата.
По этим исследованиям адекватные выводы сделать было нельзя.
Ждем дополнительных научных работ.
Следует ли использовать ингибиторы обратного захвата серотонина в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Циталопрам не предлагается в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей.
Условная рекомендация, в целом низкая доказательность, ожидаемый эффект небольшой.
Серотонин может менять моторику и регулировать воспаление в кишечнике.
Теоретически, уменьшение обратного захвата серотонина может усилить аккомодацию желудка и увеличить секрецию воды и хлора в просвет кишки.
Единственное имеющееся исследования циталопрама при функциональных абдоминальных болях в течение 4 недель не показало разницы с группой плацебо.
У взрослых есть некоторые доказательства эффективности этой группы препаратов при СРК.
🥸Отдельно эксперты выделили группу методов лечения по которым почти нет данных или есть небольшое количество данных, позволяющих не рекомендовать их для лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей:
акупунктура
остеопатия
биофидбэк
диета с ограничением FODMAP
диета с ограничением фруктанов
диета с ограничением фруктозы
бычий иммуноглобулин (я даже не знал, что такие БАДы бывают)
антибиотики
тримебутин
мелатонин
🙄Еще за два метода лечения (витамин Д и безглютеновая диета) эксперты решили не голосовать (хотя по ним есть РСТ), так как посчитали, что их рассмотрение вне рамок текущей задачи.
♨️ПОЛОЖЕНИЯ О ЛУЧШЕЙ ПРАКТИКЕ (BEST PRACTICE STATEMENTS)♨️
Эти положения были сформулированы экспертами Группы по разработке руководства на основе авторитетного мнения — консенсус по ним был достигнут путем открытого обсуждения без голосования.
✅Просвещение.
Эксперты отмечает, что решающий акцент должен быть сделан на просвещении ребенка и его семьи относительно диагноза расстройств, связанных с СРК и неспецифических абдоминальных болей (AP-DGBI), во время первичных консультаций.
🔆При этом надо сосредоточится на позитивном характере диагноза, значимости связи между кишечником и мозгом, влиянии образа жизни и других триггеров.
Также надо дать обзор потенциальных подходов и вариантов лечения.
Симптомы AP-DGBI частично возникают или усиливаются из-за усиленных петель обратной связи из кишечника, которые стимулируют повышенную центральную чувствительность к болевым раздражителям.
Крайне важно предоставить структурированную и оптимистичную оценку характера этого расстройства.
Это не только вселяет надежду, но и поддерживает успешное совместное принятие решений, установление реалистичных целей лечения и расширяет возможности пациентов и их семей в управлении болезнью.
Такой подход поможет предотвратить чувство стигматизации и пренебрежения у семей из-за того, что медицинские тесты обычно в норме и нет понятного маркера висцеральной боли. | 91 |
| 6 | На эту тему найдено всего три плацебо-контролируемых исследования, по результатам которых и сделаны такие осторожные рекомендации.
Во взрослом возрасте есть много доказательств эффективности амитриптилина при СРК.
Можно ли переносить эти результаты на детей, даже если это уже подростки?
Мы это пока не знаем, так как нейропластичность детского мозга имеет свои особенности.
Назначать эти препараты ребенку в идеале должен врач, имеющий опыт их применения.
Напомню, что чуть раньше мы разбирали мнение экспертов группы нейрогастроэнтерологии на тему лечения синдрома циклических рвот — другого функционального (хотя у меня и есть сомнения) заболевания.
😱Те эксперты были не очень позитивно настроены по отношению к применению амитриптилина у детей из-за потенциального риска суицидальных мыслей.
Следует ли использовать домперидон в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Домперидон может быть предложено в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей.
Условная рекомендация, в целом низкая доказательность, ожидаемый эффект небольшой.
😧Я удивился, когда увидел обсуждение этого препарата в таком контексте.
Домперидон относится к группе прокинетиков, используется для улучшения моторики желудка.
Он обычно обсуждается вместе с другими прокинетиками как препарат лечения гастропареза, для борьбы с тошнотой и так далее.
Но есть два небольших исследования, где проводилась оценка его эффективности и при функциональных болевых расстройствах.
При назначении домперидона надо помнить о его возможном негативном влиянии на сердечный ритм (удлинение интервала QT), желательно предварительно сделать ребенку ЭКГ.
Следует ли использовать ципрогептадин в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Ципрогептадин может быть предложено в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей.
Условная рекомендация, в целом низкая доказательность, ожидаемый эффект небольшой.
Сразу отмечу, что этот препарат недоступен официально в российских аптеках.
У ципрогептадина есть антигистаминный, антисеротониновый и антимускариновый эффект (теоретическое влияние на моторику и секрецию в ЖКТ).
Есть всего одно исследование по ципрогептадину при функциональных болевых расстройствах. Эффект от лечения был, но само исследование было короткое (курсы по 2 недели) и в него было включено мало детей.
Поэтому выводы экспертов крайне острожные.
Следует ли использовать добавки с пищевыми волокнами в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Растворимые добавки с пищевыми волокнами (гидролизованная гуаровая камедь, глюкоманнан, псиллиум) могут быть предложены в качестве варианта лечения СРК.
Условная рекомендация, в целом умеренная доказательность, ожидаемый эффект умеренный.
➡️Гидролизованная гуаровая камедь — это частично расщепленная гуаровая камедь, выделяемый из семян растения гуар. Используется в качестве пищевого волокна и пребиотика для нормализации работы кишечника, а также как стабилизатор и загуститель в пищевой и косметической промышленности.
➡️Глюкоманнан — это водорастворимое пищевое волокно из корня растения конжак.
➡️Псиллиум — это всем известный подорожник.
Пищевые волокна и пробиотики — две самые обсуждаемые в контексте здорового питания темы.
Пищевые волокна даже в нерастворимом виде полезны тем, что увеличивают объем каловых масс и таким образом стимулируют перистальтику кишечника (полезно при запорах).
Растворимые же волокна служат источником короткоцепочечных жирных кислот, которые улучшают качество толстокишечной микрофлоры (полезно и при запорах, и при диарее).
Эксперты оценили 5 исследований по теме, но наиболее доказательными признали положительные эффекты растворимых пищевых волокон именно при СРК.
По эффективности нерастворимых пищевых волокон для болевых синдромов пока научных данных нет.
Следует ли использовать буспирон в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Буспирон не может быть предложен в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей. | 80 |
| 7 | Эксперты использовали данные всего одного исследования для своих выводов.
Смысл лечения в подаче слабого тока на несколько зон ушной раковины, где находится много нервных окончания.
Через эти зоны можно попытаться изменить реакцию ядер головного мозга, через которые проходят болевые импульсы.
Методика очень перспективная, активно изучается для лечения многих состояний.
Возможно, поэтому эксперты дали свою рекомендацию больше авансом.
Следует использовать про- и синбиотики в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Эксперты предлагают пробиотики и синбиотики (смесь пробиотиков и пребиотиков) как вариант лечения.
Условная рекомендация, в целом низкая доказательность, ожидаемый эффект небольшой.
По одному из пробиотиков есть более конкретная рекомендация:
Lactobacillus rhamnosus GG предлагаются как вариант лечения при СРК.
Условная рекомендация, в целом умеренная доказательность, ожидаемый эффект небольшой.
Учитывая неослабевающее внимание к кишечному микробиому и его влиянию на здоровье человека, эксперты не обошли эту тему.
Тем более, есть исследования, доказывающие повышение частоты функциональных болей в животе у детей, получавших антибиотики в первые месяцы и годы жизни.
Эксперты изучили 15 плацебо-контролируемых исследований по эффективности различных пробиотиков, в том числе Bacillus clausii, Bifidobacterium lactis, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus rhamnosus и даже препараты с комбинацией штаммов.
Дополнительно найдено еще семь работ, изучавших смеси пробиотиков с пребиотиками — инулином и фруктоолигосахаридами (FOS).
Собрать результаты и проанализировать результаты было нелегко — в разных исследованиях использовались разные штаммы (еще и в разных дозах), были разные по длительности периоды лечения, по-разному оценивались исходы.
Это общая проблема с изучение пробиотиков — их слишком много в многочисленных вариантах разных производителей.
Трудно свести информацию по ним для адекватной оценки.
По Lactobacillus rhamnosus GG конкретно при СРК получилось чуть больше положительной статистики, что заставило экспертов вынести отдельное мнение.
В целом, эксперты признали, что пробиотики и синбиотики безопасны, часто применяются родителями при различных заболеваниях ЖКТ самостоятельно эмпирически, а какие-то их варианты могут быть полезны для некоторых детей с функциональными нарушениями.
Также эксперты аккуратно намекнули, что на рынке сейчас предлагается очень много пробиотиков, часть из которых может даже и не содержать в составе реальных живых микроорганизмов, несмотря на обещания производителей.
Следует ли использовать масло перечной мяты в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Масло перечной мяты в виде кишечнорастворимых капсул может быть предложено в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей.
Условная рекомендация, в целом низкая доказательность, ожидаемый эффект небольшой.
Теоретически, масло перечной мяты имеет антимикробные, антиоксидантные, противовоспалительные, спазмолитические, иммуномодулирующие и обезболивающие свойство.
Возможно, что-то из этих качеств может быть полезно и для детей с функциональными болями в животе.
Но плацебо-контролируемых исследований на эту тему найдено экспертами всего два, поэтому и выводы такие осторожные.
На взрослых людях эффективность доказана лучше.
Почему говорится именно о кишечно-растворимых капсулах?
У некоторых чувствительных людей прямой контакт масла перечной мяты со слизистой желудка провоцирует неприятные ощущения в животе и эпизоды рефлюкса.
На российских маркетплейсах капсулы с этим веществом вполне доступны.
Следует ли использовать трициклические антидепрессанты в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Амитриптилин может быть предложен в качестве варианта лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей.
Условная рекомендация, в целом низкий уровень доказательности, ожидаемый эффект небольшой.
Известно, что антидепрессанты могут влиять на восприятие боли. | 84 |
| 8 | Международные рекомендации по лечению синдрома раздраженного кишечника и неспецифических абдоминальных болей у детей.
В августе 2025 года был опубликован совместный гайдлайн Европеского и Североамериканского обществ детский гастроэнтерологов по лечению двух функциональных (или как более современными терминами принято говорить расстройств оси «кишечная трубка-мозг», «disorders of gut–brain interaction, DGBIs) болевых расстройств — синдрома раздраженного кишечника (СРК) и неспецифических абдоминальных болей.
Вообще, есть еще два типа болевых расстройств в этой группе — функциональная диспепсия и абдоминальная мигрень.
😊Но похоже, что эксперты решили их разобрать отдельно или отложить на десерт.
Для создания рекомендации использованы данные 86 оригинальных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по этой теме.
✳️Почему важно разобраться с этой темой?
Болевые формы расстройств оси «кишечная трубка-мозг» встречаются приблизительно у 13.5% детей в возрасте 4–18 лет.
Эти заболевания могут оказывать значимое влияние на качество жизни ребенка и его семьи, мешать учебе, провоцировать психологические нарушения типа депрессии и тревожности.
Клинические проявления этих расстройств могут пересекаться, особенно часто у СРК и функциональных абдоминальных болей.
Скорее всего, у этих двух заболеваний есть общие патогенетические механизмы.
В обоих случаях боли часто похожи, а отличия кроются только в характере паттернов стула.
➡️Современные подходы к объяснению болей при СРК и ФАБ основаны на биопсихосоциальной модели.
Эта модель говорит, что структуральные и функциональные нарушения оси «кишечная трубка-мозг возникают как из-за гастроинтестинальных факторов (перенесенные кишечные инфекции), так и из-за психосоциальных факторов (травмирующий опыт) на фоне возможной генетической предрасположенности.
➡️Проблема в том, что триггеры к заболеванию могут существовать какое-то время еще до возникновения конкретных жалоб.
Из-за этого тяжело понять причинно-следственную связь и разработать профилактические меры.
Тем не менее, на разнообразные элементы в психосоциальной модели можно попытаться повлиять тем или иным методом лечения.
Методов много, но хотелось бы как-то определиться с их доказательностью.
Это и стало задачей экспертов в новом гайдлайне.
⚠️Для этого использовалась методология GRADE — самая современная основа для создания обобщенного мнения по важным вопросам.
Поэтому в комментарии к каждой рекомендации будет ее сила, доказательность, размер ожидаемого эффекта.
Авторы гайдлайна задавали себе важные для лечения вопросы и пытались найти на них ответы на основе накопившейся статистики.
Итак, по пунктам.
Следует ли использовать гипнотерапию как вариант лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Эксперты рекомендуют гипнотерапию в качестве варианта лечения.
Сильная рекомендация, доказательность умеренная, размер эффекта умеренный.
Гипнотерапия может проводится специалистом или через аудиозаписи.
Метаанализ восьми найденных исследований на эту тему показывает наличие положительного эффекта лечения, несмотря на разнородность программ гипнотерапии.
Следует ли использовать когнитивно-поведенческую терапию в качестве одного из вариантов лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Эксперты рекомендуют когнитивно-поведенческую терапию в качестве варианта лечения.
Сильная рекомендация, в целом низкая доказательность, ожидаемый эффект небольшой.
Рекомендации даны на основе данных 19 контролируемых исследований по этой теме.
Когнитивно-поведенческая терапия направлена на то, чтобы помочь в понимании связи между мыслями, чувствами и поведением.
Включает в себя когнитивные стратегии:
выявление и изменение неполезных мыслей, связанных с симптомами
поведенческие стратегии — правильные привычки, техники релаксации
Следует использовать чрескожную электрическую стимуляцию нервов как вариант лечения СРК и неспецифических абдоминальных болей?
Эксперты предлагаю чрескожную нервную стимуляцию ушной раковины как вариант лечения.
Условная рекомендация, в целом умеренная доказательность, умеренный ожидаемый эффект. | 129 |
| 9 | Не было обнаружено никакой особой разницы между теми, у кого была аномальная МРТ, и теми, у кого она была нормальной.
⚠️То есть, пациенты со скрытой патологией позвоночника реагировали на стандартное лечение точно так же, как и пациенты без нее.
Кстати, все 13 детей с аномалиями были направлены к нейрохирургам.
Но только одному пациенту (с мальформацией Киари и сирингомиелией) потребовалось нейрохирургическое вмешательство.
К сожалению, операция не улучшила его запор.
Итак.
Результат оказался весьма обескураживающим для тех, кто любит искать органическую причину устойчивых запоров.
✅У детей с рефрактерным запором, у которых нет аномалий кожных покровов в области крестца и аномального неврологического обследования, МРТ вряд ли будет полезна.
А обнаружение скрытых аномалий позвоночника на МРТ не меняет долгосрочный исход лечения запора.
Найденные скрытые аномалии — даже такие серьезные, как сирингомиелия, не влияют на долгосрочный прогноз запора.
✅Задача врача — продолжать интенсивное гастроэнтерологическое лечение, а не искать «нейрохирургическую» причину запора.
Немного добавлю про фиксацию спинного мозга и вызванный этой аномалией “синдром фиксированного спинного мозга”.
🥸✔️В 2025 году вышел большой обзор литературы по связи этого состояния и запоров у детей.
Там сказано, что в одном ретроспективном исследовании запор и недержание кала были основными жалобами у 58% пациентов с синдромом фиксированного спинного мозга.
Основной механизм — нарушение функции нервов, контролирующих работу кишечника, (так называемая нейрогенная дисфункция кишечника).
Неврологические признаки,по которым можно заподозрить синдром фиксированного спинного мозга:
✔️слабость нижних конечностей
✔️изменения чувствительности
✔️дисфункция мочевого пузыря (например, недержание)
сколиоз
Лечение синдрома комплексное.
Иногда требуется и нейрохирургия.
Основная цель операции по освобождению фиксированного спинного мозга — уменьшить натяжение и контролировать прогрессирование симптомов.
Проблема в том, что несмотря на улучшение неврологических симптомов и дисфункции мочевого пузыря после операции, дисфункция кишечника, включая запор, часто сохраняется.
✅Под конец еще раз приведу мнение эспертов комитета по нейрогастроэнтерологии и нарушениям моторики NASPGHAN из гайдлайна 2025 года о том, как правильно обследовать детей с упорными запорами.
Мой пересказ гайдлайна здесь.
МРТ поясничного отдела надо проводить, когда:
есть признаки аномалии спинного мозга при обычном или неврологическом осмотре
есть нарушения уродинамики или нейрогенный мочевой пузырь
есть особенности в данных аноректальной манометрии (спазмы ануса и продленная релаксация ануса на небольшое раздувание баллона)
⚠️И сразу хочется уточнить — обнаружение аномалий в области крестца ребенка должно заставить педиатра дать направление к неврологу.
А невролог решит вопрос о необходимости МРТ.
Мы же в это время продолжим полноценно, последовательно и комплексно (и с долей упертости) лечить ребенка от запора, преимущественно осмотическими и стимулирующими слабительными. | 347 |
| 10 | Когда детям с упорными запорами необходимо МРТ.
Могут ли аномалии нижних отделов позвоночника и спрятанного внутри позвонков спинного мозга быть причиной упорных, не реагирующих на правильно назначенное лечение запоров и недержания кала у детей?
Сама возможность такой связи, конечно, признается.
🙄Но насколько часто такое бывает?
❓Достаточно ли для проверки такой возможности простого неврологического осмотра?
❓Или надо обязательно всех таких детей направлять на МРТ пояснично-крестцового отдела?
📖Интересное исследование на эту тему с участием Марка Бенинги вышло еще в 2010 году.
В большой смешанной группе детей (130 детей с упорными запорами и 28 с неретенционным недержанием кала) провели всем неврологический осмотр.
Детям без отклонений со стороны невролога сделали МРТ.
В одном случае нашли скрытую spina bifida (незаращение дужки позвонка, врожденный дефект позвоночника, который может иногда сочетаться и аномалиями еще и спинного мозга).
Еще в трех случаях нашли липому терминальной нити — врожденную аномалию, представляющая собой жировые отложения в концевой нити.
❗️Концевая нить — продолжение мягких мозговых оболочек спинного мозга, внутри которой уже нет нейронов, она прикрепляется к крестцу и аккуратно ограничивает избыточное колебание спинного мозга внутри спинномозгового канала позвоночника (как якорь).
Липома терминальной нити может быть случайной находкой и ни на что не влиять.
‼️Но иногда может быть причиной чрезмерного уплотнения нити, когда из-за этого спинной мозг избыточно натягивается и появляются неврологические симптомы. Неврологи называют это состояние “синдром фиксированного спинного мозга”.
Тем не менее, когда команда гастроэнтерологов стала этих детей планомерно лечить, то все они (даже те, у кого были найдены аномалии) получили облегчении симптомов через 12 недель наблюдения.
Причем, без всякого нейрохирургического вмешательства!
Выводы:
▶️МРТ выявила аномалии пояснично-крестцового отдела у 3% детей с нарушениями дефекации и нормальными результатами неврологического обследования.
▶️Не ясно, играют ли эти аномалии какую-либо роль в нарушениях дефекации, так как
улучшение состояния детей наступило без нейрохирургического лечения.
С момента публикации этой статьи появились новые исследования и клинические рекомендации, которые дополняют и уточняют ее выводы.
📖Например, в 2025 году в Journal of pediatric gastroenterology and nutrition была опубликована статья R. Bolia о влиянии скрытых аномалий позвоночника на клинические исходы у детей с упорными запорами.
Был проведен анализ записей 54 детей с рефрактерными запорами (медианный возраст 9 лет), которым была проведена МРТ позвоночника.
Особенностью этого исследования был длительный период наблюдения — диапазон от полугода до четырех лет, в среднем два года.
Напомню, в предыдущем исследовании срок наблюдения был 12 недель.
Запоры были реально тяжелыми — у трех четвертей было каломазание, у трети — недержание мочи.
Возможно, тяжесть детей была связана еще и с тем, что у 15 детей группы были РАС.
Дети с уже известными органическими причинами запора (такими как болезнь Гиршпрунга), аномалиями спинного мозга и аномалиями при неврологическом обследовании нижних конечностей были исключены из исследования.
Несмотря на исключение пациентов с явными неврологическими проблемами, МРТ все равно выявила скрытые аномалии у 24% детей (13 из 54).
Какие аномалии нашли:
✔️сирингомиелия 8 случаев
✔️менингеальная киста крестцового канала 2 случая
✔️липома терминальной нити 1 случай
✔️spina bifida occulta 1 случай
✔️грыжа Шморля 1 случай
Что интересно, ни у одного из этих детей не было фиксации спинного мозга (tethered cord).
Это важно, так как именно фиксация спинного мозга является потенциально прогрессирующей неврологической патологией.
♨️Авторы описали полезную клиническую зацепку:
у детей с аномальной МРТ значительно чаще отсутствовал анальный/кремастерный рефлекс (31% против 9,8% в группе с нормальной МРТ).
Что интересно: на фоне целенаправленного лечения запоры все таки исчезли у 48% детей. | 303 |
| 11 | Перед началом лечения надо сделать ЭКГ и убедиться, что интервал QT <460 ms, а ребенок не получает другие препараты, потенциально увеличивающие этот интервал.
Контроль терапевтического и побочного эффектов должен проводиться не реже одного раза в 6 месяцев.
Детям, не реагирующим на стандартные дозы (1,0–1,5 мг/кг/сутки), можно обдумать возможность постепенного повышения дозы под контролем ЭКГ.
Повторюсь: трициклические антидепрессанты, несмотря на их дешевизну, не должны назначаться, пока не исчерпаны другие варианты профилактики.
🔆Противосудорожные препараты.
Группа экспертов предлагает не использовать противосудорожные препараты (например, топирамат или вальпроат) для профилактики эпизодов СЦР у детей и подростков, за исключением рефрактерного течения (условная рекомендация, основанная на очень низкой достоверности доказательств).
Группа зарезервирована для детей с тяжелыми и частыми (1 раз в месяц) эпизодами рвот, которые не отвечают на другие варианты профилактики.
Есть несколько очень маленьких исследований при СЦР у детей, но довольно много контролируемых исследований при мигрени (в основном, по топирамату).
Ожидаемый положительный эффект оценивается как умеренный.
Но часты и побочные эффекты — потеря веса, когнитивные нарушения, сонливость, парестезии, головокружение и боли в животе.
Из-за этого (особенно из-за когнитивных нарушений) часто приходится прерывать лечение.
Дозу топирамата увеличивают постепенно с 25 мг/сут (или 0,5 мг/кг/сут) каждые 2 недели на 1 мг/кг до достижения дозы 2 мг/кг/сут, разделенной на два приема в день.
✅Заключение:
Новый гайдлайн — большой шаг вперед относительно предыдущих документов.
Эксперты при этом сами признают, что есть много слепых зон и нерешенных задач в области изучения синдрома циклических рвот.
В каждой своей рекомендации они представляют и план дальнейшего изучения темы.
Они надеются, что действуя по этому плану, врачи получат еще больше поясняющих данных.
В итоге, научная обоснованность наших подходов к этому заболеванию улучшится. | 229 |
| 12 | Из-за этого эксперты не рекомендуют использованию L-карнитина при СЦР у детей (по крайней мере, как самостоятельный препарат).
✅Препараты для профилактики эпизодов рвот.
🔆Бета-блокаторы.
Группа экспертов предлагает использовать бета-блокаторы (например, пропранолол) для профилактики эпизодов СЦР у детей и подростков (условная рекомендация, основанная на низкой достоверности доказательств).
Найдено 10 исследований эффективности этой группы при СЦР и 10 при мигрени у детей.
Результаты при использовании в дозах от 1 до 2 мг/кг/с несколько противоречивые, но есть неплохая безопасность.
В результате препараты получили рекомендацию экспертов.
В некоторых случаях возможно увеличение дозы до 3 мг/кг/с под контролем врача и с оценкой сердечного ритма.
🔆Ципрогептадин.
Группа экспертов предлагает использовать антагонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина 2A (5-HT2A) (например, ципрогептадин) для профилактики эпизодов СЦР у детей и подростков (условная рекомендация, основанная на очень низкой достоверности доказательств).
Эксперты нашли 8 исследований по этой группе у детей при СЦР и мигрени (правда, всего 2 рандомизированных) и оценивают ожидаемый положительный эффект как умеренный.
При этом предупреждают о нечастых, но возможных побочных эффектах в виде сонливости, повышенного аппетита и наборе избыточной массы.
Кстати, ранее некоторые педиатры предлагали использовать эти препараты как раз именно для “откорма малоежек”.
То есть для кого-то это побочка, а для кого-то желаемый результат.
Надо помнить, что избыточный набор массы особенно плохо воспринимается подростками.
Частоту этих нетяжелых побочных эффектов максимально оценивают до 21%.
Рекомендуемый курс — не менее 6 месяцев.
В России ципрогептадин (Перитол) и другой препарат из этой группы — пизотифен сейчас официально не продаются.
🔆Апрепитант.
Группа экспертов предлагает использовать антагонисты NK-1-рецепторов (например, апрепитант) для профилактики эпизодов СЦР у детей и подростков (условная рекомендация, основанная на очень низкой достоверности доказательств).
Апрепитант, о котором я рассказывал как о новейшем и эффективнейшем препарате при уже начавшейся рвоте, вполне может быть использовать и для предотвращения рвот.
Правда, пока есть всего два исследования на эту тему, но с хорошим эффектом.
При введении препарата 2-3 раза в неделю на долгий срок описаны лишь несерьезные побочные эффекты (икота, усталость, повышенный аппетит, головная боль), редко вызывающие необходимость прервать лечение.
Главный минус сейчас — высокая цена препарата.
Эксперты, исходя из своего опыта, предложили лайфхак: использовать апрепитант для краткосрочной профилактики у детей с регулярными, предсказуемыми эпизодами (календарный СЦР) за день или два до предполагаемого начала в режиме три введения в день.
🔆Трициклические антидепрессанты.
Группа экспертов предлагает использовать трициклические антидепрессанты (например, амитриптилин) для профилактики эпизодов СЦР у детей и подростков (условная рекомендация, основанная на очень низкой достоверности доказательств).
Важно!
Лучше назначать эти препараты только пациентам с более частыми и тяжелыми формами заболевания, которые не реагируют на терапию с более благоприятным профилем побочных эффектов.
Всем детям и подросткам следует проявлять осторожность в связи с возможными изменениями в поведении, включая суицидальные наклонности.
Найдено 11 исследований по детям и 4 по взрослым на эту тему (ретроспективные или контролируемые, но без плацебо группы).
Описан умеренный положительный эффект, но и довольно частые побочные эффекты (обычно сонливость, запоры, набор массы тела).
В одном из исследований 26% взрослых прервали лечение из-за побочных эффектов.
Также амитриптилин может увеличивать интервал QT, поэтому не рекомендуется детям, у кого в семье есть склонность к удлиненному интервалу QT или случаи внезапной сердечной смерти.
Про суицидальные наклонности: они встречались чаще у детей с уже имеющимися психиатрическими нарушениями. | 159 |
| 13 | В предыдущей версии рекомендаций эксперты как основе регидратации отдали предпочтение 10% гипертоническому раствору глюкозы против стандартной изотонической 5% глюкозы.
Но реальных доказательств в пользу такого подхода нет.
В этот раз эксперты решили, что лечащему врачу на основе его опыта и возможностей на месте можно проводить внутривенное восстановление жидкостей чем угодно.
✅Как можно усилить инфузионную терапию?
Группа экспертов по разработке рекомендаций предлагает использовать внутривенный антагонист рецепторов NK-1 (фосапрепитант) для лечения острых эпизодов СЦР у детей и подростков, не реагирующих на амбулаторную терапию (условная рекомендация, основанная на очень низкой достоверности доказательств).
Примерно тоже самое эксперты говорят про внутривенный ондансетрон.
🙄Что выбрать — новейший фосапрепитант или более старый препарат ондансетрон?
Последний дешевле, более привычный и распространенный, адекватно справляется с рвотой в большинстве случаев.
Фосапрепитант мощнее, но дороже. В России нужно заключение этического комитета для использования у детей.
Оба препараты довольно безопасны.
✅Нефармакологическая профилактика эпизодов СЦР.
Группа экспертов предлагает избегать триггеров (например, соблюдать правильный режим сна) для предотвращения эпизодов СЦР у детей и подростков (условная рекомендация, основанная на очень низкой достоверности доказательств).
Другие потенциальные триггеры (голодание, обезвоживание, перенапряжение, определенные продукты) могут актуальны для конкретных детей с СЦР, но научных данных для обоснованных рекомендаций у нас нет.
Про триггеры я уже писал в обзоре межприступного периода при СЦР.
Конкретной статистики по этому поводу нет, эксперты использовали информацию, полученную во время наблюдения за детьми с мигренью.
✅Добавки для профилактики.
Группа экспертов предлагает использовать определенные добавки для профилактики эпизодов СЦР у детей и подростков (условная рекомендация, основанная на очень низкой или умеренной достоверности доказательств).
Подробнее про эти добавки:
🔆Коэнзим Q10
(крайне низкая достоверность).
Минусы: мало научных данных (два исследования при СЦР и два при мигрени, очень небольшие), слабый вероятный эффект, вариабельная биодоступность
Плюсы: минимальные побочные эффекты, невысокая цена.
Исходя из этого, можно предложить пробный курс на 3-6 месяцев с оценкой результата и далее действовать по ситуации.
Возможно коэнзим Q10 будет более полезен детям, которые также имеют признаки повышенной утомляемости или тем, у кого изначально был низкий уровень в крови.
🔆Рибофлавин
(умеренная достоверность).
Всего одно слабенькое исследование по СЦР, зато 7 неплохих исследований при детской мигрени, где показано снижение количество приступов головной боли примерно вдвое.
Рекомендованы более высокие дозы с приемом 2 раза в день (например, по 200 мг два раза), пробный курс на 3-6 месяцев с оценкой результата.
Из нежелательных эффектов иногда возможно учащенное мочеиспускание, разжижение стула и изменение цвета мочи.
🔆Магний
(крайне низкая достоверность).
Есть четыре исследования по магнию, из них только одно двойное слепое рандомизированное.
К сожалению, все они по детской мигрени.
Может быть полезен пробный курс на 3-6 месяцев с оценкой результата
Рекомендуемые дозы 400 мг в день.
Возможно разжижение стула, чаще всего при таких формах препаратов магния как оксид и цитрат.
🔆Витамин D
(крайне низкая достоверность).
Всего три исследования эффективности и то при детской мигрени.
Причем в двух исследованиях витамин Д давали в составе комплексной терапии.
Предположительно польза в дозировке 4000-5000 ед в день будет заметна только у тех детей, кто изначально имел сниженный уровень витамина в крови
Может предлагаться как дополнительная терапия в сочетании с другими методами.
🔆L-карнитин
(недостаточно доказательств для рекомендаций)
Есть три исследовани при СЦР у детей, но везде карнитин был в составе комплексной терапии.
❗️К тому же, исследования на животных показали повышение риска атеросклероза на фоне его использования. | 134 |
| 14 | Суматриптан интраназально 5/10/20 мг
Золмитриптан интраназально 2.5/5 мг
Ризатриптан внутрь <40 кг — 5 мг; если ≥40 кг — 10 мг
В России официально все триптаны с 18 лет, для назначения требуется заключение врачебной комиссии.
Хотя Ризатриптан в США одобрен для детей с 6 лет, остальные триптаны с 12 лет.
Триптаны необходимо очень осторожно использовать при некоторых сердечных заболеваниях синдроме WPW, ИБС, неконтролируемой гипертензии.
✳️Новейшие противорвотные препараты.
Группа экспертов предлагает использовать антагонист рецепторов NK-1 (апрепитант) для лечения острых приступов СЦР у детей и подростков (условная рекомендация, основанная на очень низкой степени достоверности доказательств эффекта).
Антагонисты рецепторов NK-1 — новая группа препаратов, разработанная изначально для борьбы с тошнотой на фоне химиотерапии.
В России апрепитант зарегистрирован под названием Эменд, продается дорого, в инструкции в ограничениях к применению указан детский возраст (“безопасность и эффективность применения апрепитанта у детей не изучалась”).
В США разрешен с 6 месяцев.
Существует еще фосапрепитант — почти тот же препарат, но только для внутривенного использования.
Однократная доза фосапрепитанта блокирует более 90 % рецепторов NK-1 в центральной нервной системе не менее, чем на двое суток.
Например, этого достаточно для контроля тошноты, вызванной химиотерапией, в течение 2–5 дней.
У экспертов по поводу этой группы накоплен свой позитивный клинический опыт, что заставляет их меньше обращать внимание на низкое качество доказательной базы (всего одно педиатрическое ретроспективное исследование при СЦР).
Группа экспертов оценила нежелательные эффекты как незначительные.
Ждем для этой группы препаратов дополнительных исследований (и снижения стоимости препаратов, конечно).
Лечение этими препаратами при СЦР рекомендуется продолжать в течение трех дней подряд.
При очень сильной тошноте апрепитант внутрь может быть назначен после первоначального использования апрепитаната или фосапрепитанта внутривенно.
Антагонисты рецепторов NK-1 могут усиливать эффект ондансетрона — другого популярного противорвотного препарата.
✳️Кстати, про ондансетрон.
Группа экспертов предлагает использовать антагонисты рецепторов 5-гидрокситриптамина 3 (5-HT3) (например, ондансетрон) для лечения острых эпизодов СЦР у детей и подростков (условная рекомендация, основанная на очень низкой достоверности доказательств эффективности).
✅Как избежать госпитализацию в острую фазу?
Группа экспертов по разработке рекомендаций предлагает раннее предложение и быстрый переход к внутривенному введению жидкостей для лечения острых эпизодов СЦР у детей и подростков, не реагирующих на обычную прерывающую терапию (условная рекомендация, основанная на очень низкой достоверности доказательств эффективности).
Это альтернатива варианту “ждать и наблюдать”.
В идеале надо проводить внутривенную терапию на дому, в специальных инфузионных центрах и так далее, но не в стационаре.
В разных странах могут быть свои варианты, приемлемые для ребенка и семьи.
На основании данных одного ретроспективного педиатрического исследования (219 пациентов) эксперты перечислили предполагаемые факторы риска госпитализации во время эпизода циклической рвоты:
✔️мужской пол
✔️младший возраст
✔️задержка (>24 часа) с обращением в отделение неотложной помощи после появления симптомов (наиболее сильный фактор риска)
Принимая решение, надо учитывать опыт предыдущих эпизодов.
Если эпизоды были тяжелые и затяжные, нет смысла затягивать с госпитализацией.
Насколько быстро надо предлагать внутривенные инфузии?
Для более конкретного ответа необходимы дополнительные исследования.
✅Как именно проводить внутривенную регидратацию?
Группа экспертов по разработке рекомендаций предлагает проводить внутривенную регидратацию для лечения острых эпизодов СЦР с учетом возраста пациента, тяжести симптомов и степени дегидратации (условная рекомендация, основанная на очень низкой достоверности доказательств эффективности). | 132 |
| 15 | В рекомендации попали препараты, изначально разработанные и выпущенные в продажу для лечения мигреней, тревожных расстройств, прерывания рвот на фоне химиотерапии или после хирургического вмешательства и так далее.
Гайдлайн по СЦР включает использование препаратов «не по прямому назначению» (off-label).
По ходу дела я буду комментировать такие ситуации.
✅Нефармакологическое лечение во время приступа.
Эксперты предлагают использовать нефармакологические методы — нейромодуляцию, акупунктуру и поведенческие вмешательства для лечения приступа тошноты и рвоты у тех детей и подростков, которые предпочитают нефармакологические методы или испытывали побочные эффекты от приема лекарств (условная рекомендация, очень низкая степень определенности в доказательствах воздействия).
Самая смешная рекомендации, так как никаких исследований этих методов при СЦР у детей нет.
Эксперты согласились, что можно их забрать из рекомендаций по лечению других, хотя и похожих состояний.
Почему рекомендация появилась, несмотря на очень низкую доказательную силу?
Мы знаем, что эти вмешательства безопасны, а приступ в итоге так и так закончится самостоятельно.
▶️Нейромодуляция — это нефармакологический подход к лечению пациентов с мигренью, который использует электрический или магнитный стимул для воздействия центральную или периферийную нервную систему.
Обзор на эту тему: Migraine and Neuromodulation: A Literature Review — PMC
Приборов для нейромодуляции при мигрени на рынке довольно много, хотя они и недешевы.
Обзор на эту тему Neuromodulation Devices for Migraine Treatment — Headache Australia
В рекомендации добавлен также крем с капсаицином.
Этот местно раздражающий препарат неплохо себя зарекомендовал при каннабиоидной тошноте, которая имеет в чем-то сходные механизмы.
✅Лекарственные вмешательства во время приступа.
НПВП и триптаны.
Эксперты рекомендуют антимигренозные препараты (нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП, триптаны) для помощи во время приступа детям и подросткам, имеющим личную или семейную историю мигрени (сильная рекомендация, основанная на умеренной уверенности в доказательстве воздействия)
Исследования эффективности антимигренозных препаратов при СЦР немного (три по детям и три по взрослым).
Зато их полезность при мигрени (родственном для СЦР состоянии) изучена значительно лучше, вплоть до мета-анализов на эту тему.
Исследования показали, что у детей, имеющих членов семьи с мигренью, эффективность антимигренозные препаратов при эпизоде СРР получилась в два раза выше.
Исходя из этих результатов появилась оговорка в рекомендации экспертов.
Это не значит, что триптаны и НПВП бесполезно давать детям с СЦР, не имеющих родственников с мигренью. У таких детей эффект тоже вероятен, просто уверенности у экспертов для этой ситуации поменьше.
По безопасности.
Ибупрофен как самый популярный НПВП имеет частоту побочных эффектом, схожую с плацебо.
Суматриптан интраназально имеет побочные эффекты, но это в основном что-то несерьезное типа нарушения вкуса.
А если принимать суматриптан внутрь, то даже этих побочных эффектов нет.
Ибупрофен и другие НПВП (напроксен) эффективны как самостоятельные препараты, но лучше действуют в сочетании с триптанами (суматриптан, золмитриптан).
❗️Важно.
Как и при мигрени — чем раньше дать препарат во время приступа, тем лучше будет эффект.
Как можно давать лекарства ребенку во время приступа:
▶️внутрь через рот — самый простой вариант, если тошнота еще не настолько сильна
▶️внутрикожно — быстрый эффект, но самый неприятный вариант (некоторые дети, да и взрослые, чего греха таить, боятся уколов)
в виде спрея в нос — быстро, но часто даёт неприятный вкус во рту
Для облегчения приема НПВП (ибупрофен 10 мг/кг) через рот эксперты рекомендуют раннее назначение противорвотных препаратов.
Затем дать как можно раньше триптаны.
При невозможности дать триптаны внутрь и негативном отношению ребенка к подкожному введению, приемлемо использовать интраназальные формы.
Пошаговые схемы использования препаратов, варианты триптанов и способов их введения подбираются индивидуально под ребенка.
😷Дозы триптанов. | 111 |
| 16 | Обзор гайдлайна 2025 года по ведению синдрома циклической рвоты у детей
Сделал более полный обзор гайдлайна 2025 года по ведению (профилактике и лечению) синдрома циклической рвоты у детей от Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания.
✅Коротко о синдроме.
Синдром циклической рвоты (СЦР) – это изнурительное расстройство, характеризующееся повторяющимися, стереотипными приступами сильной тошноты и рвоты, длящееся от нескольких часов до недели.
Вне приступов ребенок обычно чувствует себя отлично или имеет незначительные жалобы.
Каждый эпизоды рвоты — это сильный стресс для ребенка и всей семьи.
Это состояние в моменте очень пугает, из-за чего обычно к ребенку вызывается Скорая помощи и ребенок госпитализирется (обычно в хирургическое или инфекционное отделение).
Несколько эпизодов и семья уже начинает жить в постоянном напряжении, не зная чего ожидать от ребенка — ведь приступ может возникнуть как гром среди чистого неба.
➡️Обычно эпизоды рвот возникают утром, именно из-за этого часто застают врасплох.
Распространенность СЦР у детей — 1.9-2.3%, уровень заболеваемости 3.2 на 100000 в год.
➡️Чаще всего встречается в школьном возрасте, обычно с возрастом исчезает, но иногда может переходить во взрослый возраст.
У значимой части также в подростковом возрасте появляются симптомы автономной дисфункции.
🥸Многие специалисты считают СЦР необычным вариантом мигрени (мигрень-эквивалентное расстройство).
Почему возникло такое мнение:
✔️с возрастом часто переходит в мигрень
✔️мигрень обычно есть у кого-то в семье
✔️эффективны антимигренозные препараты
🔆Немного истории.
В 2008 году вышла первая версия этого гайдлайна — очень важный документ, который затрагивал не только ведение таких детей, но и более базовые вещи: что это за состояние и как врачу его вовремя диагностировать.
К сожалению, на тот момент существовало очень много подходов к лечению СЦР, у разных специалистов было свое мнение по каждому вопросу.
Хотя достаточного количества накопленных статистических данных за научного обоснования на тот момент не было.
Поэтому рекомендации 2008 года, хотя и были большим шагом вперед, но в значительной степени они были основаны на консенсусном мнении экспертов.
Этот гайдлайн принес определенность и стал отличным ориентиром для ведения детей с СЦР по всему миру.
Шло время, появились новые исследования на эту тему.
Не так много как хотелось бы, но все таки…
Тем более, актуальность проблемы никуда не исчезла.
Синдром циклической рвоты продолжает существенно влияет на качество жизни детей.
К тому же, он влечет за собой значительное бремя для системы здравоохранения из-за частых посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций.
♨️Новый гайдлайн был разработан многопрофильной группой экспертов и представителями пациентского сообщества.
Рекомендации основаны на систематических обзорах с оценкой достоверности доказательств с использованием самого современного подхода для разработки подобных документов GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation).
В областях с ограниченными доказательствами использовались косвенные данные из литературы по детской мигрени для усиления рекомендаций.
Эксперты признали, что у них не хватает адекватной статистики для всех вариантов действий и разделили свои рекомендации по силе.
Сильная рекомендация (The guideline panel recommends…):
Большинство людей в данной ситуации захотели бы рекомендованный курс действий, и лишь малая часть – нет.
Клиницисты должны следовать рекомендованному курсу действий.
Условная рекомендация (The guideline panel suggests…):
Большинство людей в данной ситуации захотели бы предложенный курс действий, но многие – нет.
Различные варианты могут быть уместны для отдельных пациентов; клиницисты должны помочь каждому пациенту принять решение, соответствующее его ценностям и предпочтениям.
Оговорюсь, что в мире нет препаратов специально разработанных для лечения СЦР. | 183 |
| 17 | Обычно фаза восстановления при СЦР короче, чем после инфекционного гастроэнтерита, и длится около 6 часов.
Многие родители описывают это состояние как внезапное “по щелчку» улучшение: у ребенка нормализуется цвет кожи, открываются глаза, он становится энергичным и готовым нормально кушать.
❗️После очень тяжелых и длительных приступов восстановление может быть более долгим.
У ребенка могут сохраняться легкая тошнота, головокружение, неспособность сосредоточиться и гиперестезия (повышенная чувствительность).
В таких случаях может потребоваться продолжение приема противорвотных и обезболивающих препаратов.
Как вы считаете — полезно ли понимание особенностей этих четырех фаз? | 602 |
| 18 | Стадии синдрома циклических рвот: почему важно про них знать.
Синдром циклических рвот (СЦР) у ребенка — это функциональное состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами интенсивной тошноты и рвоты.
До начала подробного обсуждения ведения этого синдрома согласно последнему гайдлайну 2025 года от Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) расскажу о нескольких полезностях.
У состояния есть классификация по стадиям, удобная для разных целей, в том числе и для принятия решений по оптимальному ведению ребенка.
🥸Понимание стадий и индивидуальный подход к каждой стадии могут уменьшить частоту и тяжесть приступов.
Условно при СЦР можно выделить четыре стадии (фазы).
✳️Межприступный период.
Это фаза между обострениями, когда ребенок чувствует себя в целом хорошо.
Основная задача в этот период — выявить и минимизировать триггеры, провоцирующие эпизоды рвот.
По некоторым данным, у 70% детей можно заметно снизить частоту рвоты даже без лекарств, просто изменив образ жизни.
Для этого есть простые правила.
🔆Достаточное потребление жидкости и хороший уровень гидратации.
🔆Регулярное питание — исключение длительных перерывов между приемами пищи.
🔆Регулярные физические упражнения.
Тут принцип оптимальности.
Интенсивные нагрузки могут спровоцировать приступы и это причина опасений многих родителей, но умеренная активность может быть полезна.
🔆Гигиена сна — стабильный по времени засыпания и достаточный по продолжительности сон.
🔆Избегание триггеров.
Стоит обратить внимание на такие специфические провокаторы, как глутамат натрия в пище, нарушения режима сна и другие индивидуальные факторы.
🔆Медикаментозная профилактика возможна, но имеет ограничения.
Показаниями к назначению лекарств будут:
✔️очень частые приступы (например, каждые 1-1.5 месяца)
✔️тяжелое течение приступов, длящееся два и более дня
эпизоды, требующие госпитализации
К сожалению, эти препараты в списке своих официальных показаний не имеют СЦР.
Их придется назначать off label, это тоже потенциальные проблемы.
✳️Продромальная стадия.
Это короткий период (около 1-1.5 часов) перед началом рвоты, когда уже появляются первые неспецифические признаки:
▶️раздражительность
▶️тошнота
▶️бледность
▶️боль в животе
Эти признаки напоминают продрому мигрени, но здесь классические зрительные ауры встречаются реже.
Вовремя распознав эту фазу, можно попытаться прервать надвигающийся приступ.
Что использовать?
➡️Триптаны (внутрь, подкожно или интраназально) могут эффективно прервать развитие приступа.
➡️Противорвотные препараты, назначенные на самой ранней стадии.
➡️Анальгетики.
➡️Анксиолитики (бензодиазепины).
Подсказка:
Если в семье у кого-то есть мигрень, то повышается вероятность, что ребенок хорошо отреагирует на противомигренозные препараты.
✳️Стадия рвоты.
Если прервать приступ не удалось, начинается фаза интенсивной рвоты, которая часто требует госпитализации.
Основные цели в эту стадию:
➡️Восполнение жидкости — надо предотвратить обезвоживание.
➡️Энергетическая поддержка.
Введение глюкозы или декстрозы необходимо для восстановления клеточной энергии. Заодно помогает избежать и прервать кетоз — состояния, при котором организм для получения энергии начинает расщеплять жиры.
Почему это важно?
Кетоз сам по себе усиливает тошноту.
➡️Симптоматическая терапия:
⚠️Противорвотные препараты: Применяются в любом доступном виде — перорально (если возможно), подкожно, ректально или внутривенно.
⚠️Обезболивание: При головной боли или болях в животе важно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (например, кеторолак) или другие анальгетики.
⚠️Седация: Иногда полезно помочь ребенку заснуть, так как сон часто завершает приступ.
Для этого могут использоваться препараты, например, лоразепам.
В особо тяжелых и затяжных случаях для прерывания порочного круга рвоты ребенка могут ввести в медикаментозный сон, продолжая инфузионную терапию в условиях наркоза.
✳️Стадия восстановления.
Эта фаза начинается с момента прекращения тошноты и рвоты и заканчивается полным восстановлением способности принимать пищу и напитки. | 535 |
| 19 | Профилактическое лечение часто основано на препаратах, используемых для мигрени (триптаны).
✅Катамениальный СЦР
Этот интересный вариант СЦР связан с менструальным циклом.
Приступы рвоты провоцируются менструацией, предположительно из-за резкого падения уровня эстрогена непосредственно перед ее началом.
Составляет около 9% от педиатрической когорты, а среди девочек после менархе до 22%.
Особенности лечения.
Работаем в паре с гинекологом, так как для предотвращения эпизодов могут быть эффективны низкодозированные оральные контрацептивы на несколько месяцев.
✅СЦР вариант Сато
Этот подтип описан в 1988 году группой японских врачей, характеризуется клиническим и биохимическим профилем гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) оси.
Во время эпизодов наблюдаются повышенные уровни адренокортикотропного гормона (АКТГ), кортизола, катехоламинов и простагландина E2, что приводит к гипертензии и выраженной вялости.
Эпизоды этого подтипа, как правило, более тяжелые и продолжительные (3–7 дней).
Составляет около 6% пациентов с СЦР.
Особенности лечения.
Для профилактики исторически применялись противосудорожные средства, но в последнее время используются амитриптилин, отдельно или в комбинации с противосудорожными.
Острая гипертензия в моменте контролируется короткодействующими ингибиторами АПФ или бета-блокаторами.
✅СЦР с нарушением функции митохондрий.
Предполагается сильная связь с материнской наследственностью мигрени и ассоциация с определенными однонуклеотидными полиморфизмами (SNP) митохондриальной ДНК.
Может проявляться нарушением биоэнергетики митохондрий.
Составляет около 5% когорты.
Особенности лечения.
В лечение включают препараты, действующие на митохондрии — коэнзим Q10, L-карнитин и рибофлавин.
Амитриптилин также может быть эффективен.
✅Календарно-привязанный СЦР
Этот подтип характеризуется необычно длинными, но предсказуемыми (как будто «привязанными к календарю» с точностью до 1–2 дней) циклами продолжительностью 60 дней и более.
Составляет около 25% когорты.
Особенности лечения.
Этот подтип может быть более устойчив к обычному лечению.
Однако есть и бонусы — предсказуемость позволяет начать вмешательства до появления симптомов.
✅СЦР + дисфункция вегетативной нервной системы
У многих детей с СЦР наблюдаются сопутствующие симптомы, указывающие на измененный вегетативный тонус:
✔️постуральный ортостатический тахикардический синдром (POTS) — я рассказывал о нем в заметке про функциональную тошноту
✔️хроническая ежедневная тошнота (так называемый «сливающийся» СЦР — я про это еще позже расскажу)
✔️хроническая усталость
✔️ограниченная выносливость
Во время самого приступа очень часто у детей бываю такие “вегетативные“ реакции как потливость, вялость, учащенное сердцебиение и спазм сосудов на конечностях.
До 40% детей потом могут развивать хроническую дизавтономию (нарушение автономной нервной системы) в подростковом возрасте.
Особенности лечения.
Для POTS могут применяться дополнительное употребление жидкости и соли, флудрокортизон и низкие дозы пропранолола.
Для хронической усталости могут быть полезны коэнзим Q10 и другие митохондриальные препараты.
Некоторые специалисты предлагают отдельно выделять еще и группу детей с тревожностью (чуть ли не половина всех детей с СЦР!).
Тревожность и эпизоды панических атак могут быть триггерами рвот и значительно ухудшает качество жизни пациентов.
Здесь частью лечения будет когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), а в более тяжелых случаях – анксиолитики (циталопрам, сертралин).
Выводы.
Есть несколько подтипов синдрома циклических рвот, которых часто (но не всегда) можно выделить самыми простыми способами:
✳️разговор с родителями и ребенком о характере жалоб
✳️ведение дневника приступов
✳️подробный семейный анамнез
На основании предположения о подтипе синдрома циклической рвоты можно сделать лечение более индивидуальным и эффективным.
Очень практичный, на мой взгляд, подход. | 635 |
| 20 | Синдром циклических рвот у детей: типичные варианты
Весной 2025 года вышел новый документ по синдрому циклических рвот у детей от
Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN).
😒Синдром циклических рвот в нашей стране часто пропускается или выставляется с большим опозданием (по объективным и субъективным причинам).
Давно хотел о этом неприятном состоянии поговорить, а сейчас и убедительный повод появился.
‼️Напомню, что синдром циклических рвот проявляется в эпизодах сильной тошноты и рвоты, имеющих стереотипный характер и симптомы у каждого индивидуального пациента.
До этого среди детских гастроэнтерологов базовым был предыдущий документ от 2008 года.
✅Что нового в рекомендациях?
Подходы экспертов к теме ведения синдрома циклической рвоты (СЦР) у детей заметно изменились за это время.
Если ранний документ основывался на мнении экспертов и небольших клинических исследованиях, то руководство 2025 года построено на более строгом доказательном подходе, включая систематические обзоры и систему GRADE (система оценки, разработки и экспертизы рекомендаций).
Ключевое отличие заключается в формальности и силе рекомендаций.
Рекомендации 2008 года были больше похожи на классический обзор литературы по теме.
🥸В руководстве 2025 года введены понятия «строгих» (strong) и «условных» (conditional) рекомендаций, чего не было в заявлении 2008 года.
В условиях неопределенности и недостатка статистических данных такой способ представления дает больше индивидуального подхода.
▶️Например, при «условных» (conditional) рекомендациях указано, что для отдельных пациентов подходят разные варианты.
При этом врачи должны помочь каждому пациенту принять решение о лечении в соответствии с его ценностями и предпочтениями.
▶️А при «строгих» (strong) рекомендациях большинство семей в этой ситуации захотят принять рекомендуемые меры, и лишь небольшая часть — нет.
Кстати, в создании новых рекомендаций приняло участие не только врачебное, но и пациентское сообщество в лице представителей Cyclic Vomiting Syndrome Association (CVSA).
🔆Подчеркну, что новое руководство 2025 года больше фокусируется на ведении СЦР, диагностические критерии там обсуждаются меньше.
Тем более, что после 2008 года вышли Римские критерии четвертого пересмотра, где синдром циклических рвот прицельно обсуждался с точки зрения диагностики.
Есть отличия в подходах Римского комитета и NASPGHAN, о них я позже отдельно расскажу.
Новый документ очень большой и его изучение займет у меня много времени.
Решил есть слона😄 по маленьким кусочкам.
▶️Предлагаю сначала поговорить о подтипах или подгруппах СЦР.
Авторы гайдлайна подчеркивают, что СЦР неоднороден.
Он включает несколько подгрупп детей со своими особенностями.
Возможно, такая классификации через какое-то время приведет к “отпочкованию” из большой группы СЦР каких-то новых отдельных заболеваний.
Понимание наличия подгрупп и умение их выделять важно, так как каждая имеет особенности лечения.
Понятно, что есть стандартные подходы в лечении: есть сильная рвота — дай противорвотные, есть риск обезвоживания — начинай инфузию.
Но дополнительно для каждой подгруппы будут свои особенности лечения.
Итак, давайте разбираться.
✅Мигрень-ассоциированный СЦР
Это наиболее распространенный подтип, встречающийся у большинства детей с СЦР (до 90% в некоторых когортах).
Он тесно связан с мигренью: у пациентов часто есть личная (до 38%) или семейная история мигрени (до 94%).
Кстати, эксперты Международного Общества изучения головной боли даже включили СЦР в свою классификацию головных болей The International Classification of Headache Disorders в раздел мигрени в подраздел эпизодических синдромов, которые могут быть связаны с мигренью (Episodic syndromes that may be associated with migraine).
СЦР часто рассматривается как «детский предшественник мигрени» или «мигреневый эквивалент».
Симптомы могут включать бледность, вялость, светобоязнь и/или звукобоязнь.
Особенности лечения.
Этот подтип хорошо реагирует на противомигренозную терапию. | 565 |
