Записки уездного травматолога

Из последних наблюдений 1. Бывает, что привезут ребёнка с чуть ли не оторванной рукой. Забираешь его в операционную, спокойно делаешь своё дело и всё. А бывает, что поступит с поломанным ногтём – и весь Северный Кавказ начинает звонить: узнать о состоянии, дать совет, предложить знакомого и попросить держать в курсе. Какая между ними разница? В обоих случаях выполняешь свою работу. В первом случае спокойно, во втором – с раздражением и постоянным отвлечением. Поэтому я не сторонник вот этих бесконечных выяснений, что ним, где он, кто там, с кем он и так далее. 2. Если мама на приёме начинает перечислять кучу проблем у своего ребёнка, что тут криво, там косо, здесь не сгибается, там заваливается и так далее, то с ОЧЕНЬ ВЫСОКОЙ долей вероятности у ребёнка вообще нет никаких проблем. Просто похоже на то, что мама от безделья начала моросить. А представьте такое на онлайн консультациях. По одному только описанию задашься вопросами: «А жив ли ребёнок вообще? Не пора ли звонить в скорую?»

Вот, собственно, сам «хромающий» бот: @LimpingChild_bot Ща выложу видео с обзором. У меня замылился глаз на текст и я уже перестал видеть буквы, поэтому, если найдёте какие-то ошибки, опечатки, неточности, сообщите, пожалуйста, через «связаться» или «сообщить о неточности».

Помните, писал о проекте, который связан с хромотой у детей. Два месяца мучился с ним, а потом забросил. Недавно снова взялся и добил. Получилось в виде телегамм бота с мини апп. Причин хромоты на самом деле очень много. Попытался разобрать большинство (около 65). Внутри бота: • пошаговый алгоритм диагностики хромоты; • справочник заболеваний с простыми объяснениями и механизмом возникновения хромоты (то есть почему то или иное состояние вызывает хромоту), видеодемонстрация типов хромоты и тд; • красные флаги, которые нельзя пропустить; • помощь для родителей в подготовке к приёму врача; • удобный поиск и структурированная информация в одном месте. Информация взята из UpToDate, AAFP, BMJ, JPOSNA и многих других (они все указаны) Осталось кое-какие штрихи добить. Может, запишу видеообзор. Полезно будет педиатрам, травматологам-ортопедам, хирургам и родителям (есть отдельный раздел).

Ребёнок получил травму в 6 вечера, а мама привела его в 4 ночи. Ситуация уже щекочет нервы дежурному врачу, который только освободился после трёх репозиций и двух операций. Однако образ людей, ожидающих до четырёх утра, чтобы попасть в больницу, был бы неполным без следующего диалога. После беседы и объяснения дальнейших планов, мама заглядывает в ординаторскую: – Я забыла спросить, а если обрезание сделать, ему не сложно будет с таким переломом? – Нет, не будет. – Ну, рука будет болеть и там. Не тяжело ему будет? – Не будет, если нормально обезболить. – Под наркозом же вы будете вправлять, думала, обрезание тоже сделать. – Вы сейчас собираетесь обрезание сделать? – Ему же уже 7 лет. Разве не пора в таком возрасте? – В четыре часа ночи? Ладно. Вы сами будете делать? – Вы не делаете? – Вы понимаете где вы находитесь и по какой причине оказались тут? – А, значит потом, да? – … Как теперь модно говорить, думаю, она специально сломала ему руку, чтобы сделать обрезание, но не могу доказать.

У нас же остаётся внутри какое-то послевкусие на все события, с которыми мы взаимодействуем. И потом, когда оно повторяется, то со временем создаётся некий отпечаток где-то в глубинах сознания. Проще говоря, если кто-то в компании постоянно подшучивает, то сначала он раздражает, а с годами вызывает глубокое презрение, и ты просто избегаешь контакта с ним. Даже если он твой родственник. А я вот заметил, что после длительного взаимодействия с родителями или родственниками пациентов, сформировалось стойкое ощущение, что ты, как врач, не только им не помогаешь, но по их поведению кажется, что ты ещё и виноват в их беде. Ну вот допустим поступает ребёнок с тяжелой раной, с перерезанными сосудами, нервами, мышцами и сухожилиями конечности. И что делают родственники? Они с порога кидаются на тебя. Ну, ладно, стресс, недоверие и всё такое. И ты берёшь этого ребёнка на операцию и глубокой ночью в течение 4-х часов оперируешь, то есть фактически спасаешь эту руку. А после родители не то, чтобы «спасибо» не говорят, они тебя отчитывают с наездами, мол, скажите, что вы там сделали, и чего нам ожидать. Будто ты не помогал, а поехал к ним домой, взял эту руку и сунул её в разбитое окно межкомнатной двери и перерезал к чертям все эти мышцы, связки, нервы и сосуды. То есть, если вот заглянуть в те самые глубины сознание и повнимательнее разглядеть тот самый отпечаток, то работа не воспринимается как акт спасения или помощи, а как что-то, в чём тебя ещё отчитают в грубой форме. Работа получается как жизнь невестки с вечно недовольной свекровью: что бы ни сделала – всё ей не так. Не подумайте, что под благодарностью я имею в виду деньги или ключи от квартиры. Две курочки гриль хватило бы. Шучу – натуральных соков не хватает. Я тут несколько раз писал, что пока медицина у нас называется бесплатной, врачей «благодарить» в этом смысле не надо. И меня в том числе. Хочется в конце сказать, что благодарных всё же больше. Но не скажу. Потому что их всё меньше и меньше.

Сейчас подумал, что, скорее всего, нынешнее поколение медсестёр, большинство которых уже в возрасте, – это последние из тех, кто готов тянуть медицину за копейки, на бесконечных дежурствах и с огромной нагрузкой. А после них же идёт поколение тех, кто в медицину идёт, чтобы в написать в профиле: «косметолог с медицинским образованием». Страшно осознавать, что заменить тех, кто сегодня держит на себе целые отделения, может оказаться просто некому. Немного даже совестно, что на последнем дежурстве в час ночи с седьмого этажа орал на медсестру, потому что она никак не могла донести эту злосчастную скобу для скелетного вытяжения. Хотя... Вот как вспомнил, именно в тот момент, кажется, орал я вполне заслуженно.

Вчера ночью после ДТП к нам поступила девочка с переломом и сотрясением. Она ещё не знает, что отец сейчас борется за жизнь, а мамы больше нет…

Каждый, кто когда-либо попадал в ДТП с ребёнком и не использовал кресло или не пристёгивал, думал примерно одинаково: «Да тут недалеко» «Только до магазина» «Ехать всего пару минут» «Много раз так ездили и ничего» «Ребёнок на руках, так даже безопаснее» «чё щас возиться с креслом» «Да что может случиться на этой дороге?» «Ща резко туда и обратно» Пристёгивать ребёнка нужно не потому, что путь долгий, а потому, что риск существует в любой поездке, даже самой короткой. Пусть лучше детское кресло окажется «лишним» тысячу раз, чем однажды его отсутствие станет трагедией. Как бы уверено вы не чувствовали себя за рулём, помните, что кто-то другой может отвлечься или заснуть.

В Махачкале прошёл трёхдневный конгресс по кистевой хирургии. Три дня, параллельно в двух залах рассказывали об одной только кисти. Представляете, насколько это серьёзный орган. Казалось бы, просто кисть. Ну че с этой кистью возиться-то, всего по пять пальцев. Ан-нет. Попробуйте листать телегу без кисти или первого пальца. Неудобно? То-то же! Поэтому – три дня, два зала и огромная толпа специалистов со всей России. Я тоже попытался поумничать. И как обычно не очень получилось. Похвалил коллег, перехвалил себя, рассказал про свой ТО чат и что-то ещё. Уже не помню, что.

Когда оперировал этот пальчик, не думал, что он попадёт в новостные сводки. Отец подозревал, что отрезали, но больше было похоже, что его чем-то прищемило. А вот то, что после этого пальчик просто закинули обратно и отправили домой, как-то в голове не укладывается https://t.me/askrasul/69472

Завтра с гастролями в Чечне принимаю в Грозном. Приходите в гости. Телефон для записи +7 928 696-03-03

Кстати, по теме. Как-то мне попалась книга Сюзанны О’Саливан – The Age of Diagnosis. В ней как раз про гипердиагностику, о моде на болезни и, что каждый второй ходит с диагнозами, которыми либо он сам себя наградил, либо доктор. После этого поста вспомнил книгу и перевел для вас. Могут быть ошибки в тексте. Книгу закину в комментарии

Наш Дагестан столкнулся с трудностями. У кого есть возможность, поддержите, пожалуйста https://m.tooba.com/hy96

Одно из самых загадочных существ на планете – это хромающий ребёнок. Приходит такое существо на приём и вот пойми, что с ним не так. Примерно полгода назад готовил материал по алгоритму диагностики хромающего ребёнка. После нескольких месяцев мучений поставил на паузу, но тогда же запомнил одну ключевую штуку, которая вчера пригодилась. В общем, был ребёнок, который хромал несколько дней. Травм не было. Было повышение температуры тела, которое родители связывали с ОРВИ. Болел около недели, а хромал третий или четвёртый день. Выглядел бледным. Бледность родители связали с ОРВИ. При осмотре реагировал только на пальпацию в области голеностопного сустава справа и всё. На теле в нескольких местах были пятна, вроде пурпуры. В материале, который готовил, были красные флажки, среди которых: хромота в сочетании с геморрагическими высыпаниями (те самые пятна). Отправил к педиатру для исключения острого лимфобластного лейкоза. Оттуда пошли сдавать анализы, а там лимфоциты под 100, тяжёлая анемия, выраженная тромбоцитопения. Похоже, что оно. Надо материал доделать и выпустить.

Во время вспышек полиомиелита на осмотр приводили хромающих детей, чтобы исключить эту патологию. Сейчас приводят, чтобы исключить СМА. Понимаете же, почему? Просто достаточно открыть какую-нибудь соцсеть, чтобы почувствовать себя или окружающих больными. Особенно популярны психические расстройства. Каждый уважающий пользователь соцсетей должен найти у себя что-то из перечисленного: СДВГ, ОКР, БАР или РАС.

Вот прям щас нащупайте у себя на внутренней стороне локтя выступающую косточку. В подростком возрасте эта косточка часто отрывается вместе с прикрепленным к нему мышцами. Чаще такое случается при вывихах предплечья. Мы такие переломы всегда оперируем, спорим только насчет метода фиксации: винтами или спицами. Ланцет выпустил исследование, в котором говорится, что можно вообще не оперировать. Но как говорил один мыслитель: «Конечно, можно не оперировать, но если не оперировать, в карман ничего не пойдет». Я с ним не согласен. Поэтому вот. Выводы сделаем потом https://uezdny.ru/avulsivnyj-perelom-medialnogo-nadmyshhelka-operirovat-ili-net-issledovanie/

Я наконец убедился в бесполезности всех этих приготовлений к дежурству: моральных сборов, ментальных установок и прочих психологических упражнений, которыми я пытаюсь себя обмануть. Можно сколько угодно внушать себе спокойствие, глубоко дышать, настраиваться на философское принятие мира и даже повторять себе, что ты готов к любым сложностям и любому количеству поступлений. Но всё это рассыпается ровно в тот самый момент, когда среди ночи дверь ординаторской распахивается, и на стол с характерным шлепком ложится история болезни, сопровождаемая короткой фразой: «У нас поступление». И вот тут весь накопленный накануне стоицизм мгновенно испаряется. В груди разгорается мрачная, почти вселенская ненависть ко всему сущему: к ночи, к медицине, к человечеству и, в особенности, к этой самой истории болезни, которая лежит перед тобой. В такие минуты требуется немалое самообладание, чтобы не разорвать историю болезни на мелкие клочки и не отправить её в ночную тьму. Однако приходится сжигать всё это внутри, выдыхать и идти смотреть пациента.

Забавный случай. Лежал у нас в отделении один ребёнок из мест, где, как говорят, жаловаться умеют и любят. Об этом меня предупредили, а потому обходился с его родственниками особенно аккуратно: говорил тихо, объяснял подробно, лишний раз спрашивал, всё ли понятно. И, надо сказать, жаловались они действительно много и усердно. Жаловались на дежурных врачей, на палатных сестёр, на санитарок. Писали заведующему, потом главному врачу, а затем и в само Министерство здравоохранения. Но во всех этих жалобах неизменно присутствовала одна любопытная оговорка: «Кроме лечащего врача».

Помните, ковидный период, когда в отделение никого не пускали? Тогда мы узнали, что можно заниматься лечением пациента, а не приёмом бесконечного потока родственников, соседей, одноклассников, троюродных братьев, друзей, имама мечети и всех причастных, которым важно засветиться с одинаковым набором вопросов: «Чё у него?» «Щас чё будет? «Чё-нить надо, да?» Один из плюсов столичной медицины как раз в этом – не ощущаешь себя в приёмной комиссии. Нет штурмующих входную дверь. Нет бесконечных звонков из других городов, где «более знающие» объясняют как «правильно». Дверь ординаторской больше не напоминает выход в метро. Тут вроде как занимаешься пациентом. Но… Есть нюансы – высокая проходимость, много бумажной работы и пациента видишь реже, чем страницу глючного ЕЦП. И есть своя столичная особенность. Это какое-то презрение к «тамошним», которое почему-то чаще исходит от тех, кто как раз «оттуда». Мои земляки из Хаса, например, с каким-то особым, даже вдохновенным презрением рассказывают про «хасовских врачей». Причём ситуация даже не располагает к этому. Иногда выглядит так: – Здравствуйте! А не найдётся ли минутки поговорить о конченных хасовских врачах? Бывает ещё интереснее. Докладываешь на пятиминутке запущённого пациента. Начмед с ироничной ухмылкой: – А откуда пациент? Смотришь – а он из Хаса. Ну, озвучиваешь. Он кивает с видом «ну конечно, чё я спрашиваю-то, и также было поянтно» и по залу прокатывается волна усмешек. Иногда перед операцией знакомые пациента звонят коллегам и спрашивают обо мне: – Что за врач? Где раньше работал? И вот на словах «где работал» возникает неловкая пауза. Коллега мнется, как бы пытаясь не спугнуть собеседника и выдавливает что-то вроде «эммм… ну… знаете…». Думает, как бы помягче это сказать, потом всё же скороговоркой: – В хасе. И быстро уводит разговор. После этого пауза уже с той стороны. Когда со мной знакомились, и спрашивали, где я работал, отвечал, что в Хасе. После вопросов обычно не возникало. Никаких уточняющих. При устройстве на работу зав даже попросил: «Только главному не говори, что ты из Хаса» В целом, тут ощущение нехватки драйва, что ли. Как будто после прыжков с парашютом вернулся в офис и сел за компьютер заполнять экселевские таблицы.