Записки уездного травматолога

Вчера ночью после ДТП к нам поступила девочка с переломом и сотрясением. Она ещё не знает, что отец сейчас борется за жизнь, а мамы больше нет…

Каждый, кто когда-либо попадал в ДТП с ребёнком и не использовал кресло или не пристёгивал, думал примерно одинаково: «Да тут недалеко» «Только до магазина» «Ехать всего пару минут» «Много раз так ездили и ничего» «Ребёнок на руках, так даже безопаснее» «чё щас возиться с креслом» «Да что может случиться на этой дороге?» «Ща резко туда и обратно» Пристёгивать ребёнка нужно не потому, что путь долгий, а потому, что риск существует в любой поездке, даже самой короткой. Пусть лучше детское кресло окажется «лишним» тысячу раз, чем однажды его отсутствие станет трагедией. Как бы уверено вы не чувствовали себя за рулём, помните, что кто-то другой может отвлечься или заснуть.

В Махачкале прошёл трёхдневный конгресс по кистевой хирургии. Три дня, параллельно в двух залах рассказывали об одной только кисти. Представляете, насколько это серьёзный орган. Казалось бы, просто кисть. Ну че с этой кистью возиться-то, всего по пять пальцев. Ан-нет. Попробуйте листать телегу без кисти или первого пальца. Неудобно? То-то же! Поэтому – три дня, два зала и огромная толпа специалистов со всей России. Я тоже попытался поумничать. И как обычно не очень получилось. Похвалил коллег, перехвалил себя, рассказал про свой ТО чат и что-то ещё. Уже не помню, что.

Когда оперировал этот пальчик, не думал, что он попадёт в новостные сводки. Отец подозревал, что отрезали, но больше было похоже, что его чем-то прищемило. А вот то, что после этого пальчик просто закинули обратно и отправили домой, как-то в голове не укладывается https://t.me/askrasul/69472

Завтра с гастролями в Чечне принимаю в Грозном. Приходите в гости. Телефон для записи +7 928 696-03-03

Кстати, по теме. Как-то мне попалась книга Сюзанны О’Саливан – The Age of Diagnosis. В ней как раз про гипердиагностику, о моде на болезни и, что каждый второй ходит с диагнозами, которыми либо он сам себя наградил, либо доктор. После этого поста вспомнил книгу и перевел для вас. Могут быть ошибки в тексте. Книгу закину в комментарии

Наш Дагестан столкнулся с трудностями. У кого есть возможность, поддержите, пожалуйста https://m.tooba.com/hy96

Одно из самых загадочных существ на планете – это хромающий ребёнок. Приходит такое существо на приём и вот пойми, что с ним не так. Примерно полгода назад готовил материал по алгоритму диагностики хромающего ребёнка. После нескольких месяцев мучений поставил на паузу, но тогда же запомнил одну ключевую штуку, которая вчера пригодилась. В общем, был ребёнок, который хромал несколько дней. Травм не было. Было повышение температуры тела, которое родители связывали с ОРВИ. Болел около недели, а хромал третий или четвёртый день. Выглядел бледным. Бледность родители связали с ОРВИ. При осмотре реагировал только на пальпацию в области голеностопного сустава справа и всё. На теле в нескольких местах были пятна, вроде пурпуры. В материале, который готовил, были красные флажки, среди которых: хромота в сочетании с геморрагическими высыпаниями (те самые пятна). Отправил к педиатру для исключения острого лимфобластного лейкоза. Оттуда пошли сдавать анализы, а там лимфоциты под 100, тяжёлая анемия, выраженная тромбоцитопения. Похоже, что оно. Надо материал доделать и выпустить.

Во время вспышек полиомиелита на осмотр приводили хромающих детей, чтобы исключить эту патологию. Сейчас приводят, чтобы исключить СМА. Понимаете же, почему? Просто достаточно открыть какую-нибудь соцсеть, чтобы почувствовать себя или окружающих больными. Особенно популярны психические расстройства. Каждый уважающий пользователь соцсетей должен найти у себя что-то из перечисленного: СДВГ, ОКР, БАР или РАС.

Вот прям щас нащупайте у себя на внутренней стороне локтя выступающую косточку. В подростком возрасте эта косточка часто отрывается вместе с прикрепленным к нему мышцами. Чаще такое случается при вывихах предплечья. Мы такие переломы всегда оперируем, спорим только насчет метода фиксации: винтами или спицами. Ланцет выпустил исследование, в котором говорится, что можно вообще не оперировать. Но как говорил один мыслитель: «Конечно, можно не оперировать, но если не оперировать, в карман ничего не пойдет». Я с ним не согласен. Поэтому вот. Выводы сделаем потом https://uezdny.ru/avulsivnyj-perelom-medialnogo-nadmyshhelka-operirovat-ili-net-issledovanie/

Я наконец убедился в бесполезности всех этих приготовлений к дежурству: моральных сборов, ментальных установок и прочих психологических упражнений, которыми я пытаюсь себя обмануть. Можно сколько угодно внушать себе спокойствие, глубоко дышать, настраиваться на философское принятие мира и даже повторять себе, что ты готов к любым сложностям и любому количеству поступлений. Но всё это рассыпается ровно в тот самый момент, когда среди ночи дверь ординаторской распахивается, и на стол с характерным шлепком ложится история болезни, сопровождаемая короткой фразой: «У нас поступление». И вот тут весь накопленный накануне стоицизм мгновенно испаряется. В груди разгорается мрачная, почти вселенская ненависть ко всему сущему: к ночи, к медицине, к человечеству и, в особенности, к этой самой истории болезни, которая лежит перед тобой. В такие минуты требуется немалое самообладание, чтобы не разорвать историю болезни на мелкие клочки и не отправить её в ночную тьму. Однако приходится сжигать всё это внутри, выдыхать и идти смотреть пациента.

Забавный случай. Лежал у нас в отделении один ребёнок из мест, где, как говорят, жаловаться умеют и любят. Об этом меня предупредили, а потому обходился с его родственниками особенно аккуратно: говорил тихо, объяснял подробно, лишний раз спрашивал, всё ли понятно. И, надо сказать, жаловались они действительно много и усердно. Жаловались на дежурных врачей, на палатных сестёр, на санитарок. Писали заведующему, потом главному врачу, а затем и в само Министерство здравоохранения. Но во всех этих жалобах неизменно присутствовала одна любопытная оговорка: «Кроме лечащего врача».

Помните, ковидный период, когда в отделение никого не пускали? Тогда мы узнали, что можно заниматься лечением пациента, а не приёмом бесконечного потока родственников, соседей, одноклассников, троюродных братьев, друзей, имама мечети и всех причастных, которым важно засветиться с одинаковым набором вопросов: «Чё у него?» «Щас чё будет? «Чё-нить надо, да?» Один из плюсов столичной медицины как раз в этом – не ощущаешь себя в приёмной комиссии. Нет штурмующих входную дверь. Нет бесконечных звонков из других городов, где «более знающие» объясняют как «правильно». Дверь ординаторской больше не напоминает выход в метро. Тут вроде как занимаешься пациентом. Но… Есть нюансы – высокая проходимость, много бумажной работы и пациента видишь реже, чем страницу глючного ЕЦП. И есть своя столичная особенность. Это какое-то презрение к «тамошним», которое почему-то чаще исходит от тех, кто как раз «оттуда». Мои земляки из Хаса, например, с каким-то особым, даже вдохновенным презрением рассказывают про «хасовских врачей». Причём ситуация даже не располагает к этому. Иногда выглядит так: – Здравствуйте! А не найдётся ли минутки поговорить о конченных хасовских врачах? Бывает ещё интереснее. Докладываешь на пятиминутке запущённого пациента. Начмед с ироничной ухмылкой: – А откуда пациент? Смотришь – а он из Хаса. Ну, озвучиваешь. Он кивает с видом «ну конечно, чё я спрашиваю-то, и также было поянтно» и по залу прокатывается волна усмешек. Иногда перед операцией знакомые пациента звонят коллегам и спрашивают обо мне: – Что за врач? Где раньше работал? И вот на словах «где работал» возникает неловкая пауза. Коллега мнется, как бы пытаясь не спугнуть собеседника и выдавливает что-то вроде «эммм… ну… знаете…». Думает, как бы помягче это сказать, потом всё же скороговоркой: – В хасе. И быстро уводит разговор. После этого пауза уже с той стороны. Когда со мной знакомились, и спрашивали, где я работал, отвечал, что в Хасе. После вопросов обычно не возникало. Никаких уточняющих. При устройстве на работу зав даже попросил: «Только главному не говори, что ты из Хаса» В целом, тут ощущение нехватки драйва, что ли. Как будто после прыжков с парашютом вернулся в офис и сел за компьютер заполнять экселевские таблицы.

Автор канала дал комментарий «Ъ» по поводу КР по плоскостопию https://www.kommersant.ru/doc/8421788 Но комментарий был более объемным. Вот он:

Почему это важно? Главная причина – прекращение массового необоснованного «лечения» здоровых детей. Плоскостопие у нас диагностируют у примерно у 50-90% детей, каждому первому назначают стельки, специальную обувь, физиолечение. Родители при этом тратят значительные суммы на «коррекцию», а научных доказательств эффективности этих методов не было и нет. Теперь официально закреплено: физиологическое плоскостопие – это норма для детей, которая проходит сама по мере взросления (у 97% годовалых детей плоскостопие, у 10-летних – только 4%). Что меняют клинические рекомендации? 1. Отказ от «профилактического» лечения здоровых детей. Уровень доказательности А (максимальный!) – консервативное лечение при асимптоматическом плоскостопии НЕ рекомендуется. Это означает, что если ребенка ничего не беспокоит, то его не нужно лечить. Развенчание мифа об ортопедических стельках. Цитирую документ: «Не рекомендуется использование ортопедических стелек для коррекции формы стопы у детей с плоскостопием ввиду слабого влияния ортезирования на форму стопы». Стельки не исправляют форму стопы – это доказано исследованиями. Они могут лишь уменьшить дискомфорт при наличии жалоб в более старшем возрасте или у взрослых. 3. Жесткая обувь вредна, а не полезна. Рекомендуется мягкая и удобная обувь. Исследования показали, что у детей в жесткой обуви плоскостопие встречается чаще, чем у тех, кто ходит босиком или в мягкой обуви. 4. Фокус на мобильность, а не на «степень плоскостопия». Ключевой критерий – может ли ребенок встать на носочки и восстанавливается ли при этом свод стопы. Если да, то это мобильное плоскостопие, которое при отсутствии жалоб не требует вмешательства. 5. Четкие показания к операции Хирургическое лечение показано только при: ригидном (жёстком) плоскостопии с болевым синдромом, тарзальных коалициях (сращениях костей стопы), плоскостопии с укорочением ахиллова сухожилия. Работают ли все ортопеды по этим принципам? Честный ответ: пока нет, но ситуация потихоньку меняется. И эти клинические рекомендации тому подтверждение. Почему в целом существует эта проблема? Поколенческий разрыв. Старшие ортопеды учились в советское время, когда плоскостопие считалось патологией, требующей обязательной коррекции. И всему этому мы учились у них. Коммерческий интерес. Продажа стелек и ортопедической обуви – это прибыльный бизнес. Многие клиники имеют собственные ортопедические салоны Инерция мышления. Всегда же так делали – типичный аргумент в медицине. Страх родителей. Врачу проще назначить стельки, чем объяснять, почему лечение не нужно. Что меняется? Ведущие федеральные центры (НМИЦ им. Турнера, НМИЦ им. Приорова) уже работают по этим принципам. Молодые ортопеды, знакомые с международными исследованиями, поддерживают доказательный подход. Утверждение этих клинических рекомендаций Минздравом делает их обязательными для всех врачей Что действительно важно для родителей? Лечить нужно, если: Ребенок жалуется на боль в стопах Быстрая утомляемость при ходьбе, связанная именно с плоскостопием Ребенок хромает Стопа не восстанавливает свод при вставании на носочки (ригидное плоскостопие) Ограничение подвижности стопы (нужно понимать, что всё индивидуально) Лечить не нужно, если: Ребенка ничего не беспокоит Плоскостопие выявлено «на осмотре» без жалоб Что полезно: Ходить босиком по неровным поверхностям (галька, песок, трава) Активные игры, бег, прыжки Упражнения на баланс При укорочении ахиллова сухожилия – растяжка Дополнительные важные положения из рекомендаций: 1. Плантография (отпечаток стопы) не является основным методом диагностики – корреляция с клиникой слабая 2. Рентген делается только в положении стоя – иначе невозможно оценить истинную деформацию 3. При болях у ребенка с плоскостопием нужно искать другую причину – боль часто связана не с формой стопы, а с другими проблемами (боли роста, остеохондропатии) 4. Артродезы (обездвиживание суставов) у детей – крайняя мера.

В файлах Эпштейна нашли (зачеркнуто) вышли клинические рекомендации по плоскостопию. Клинические рекомендации - это своего рода инструкции для врачей о том, как правильно лечить конкретную болезнь. Когда надзорные органы решают прав доктор или нет, обычно заглядывают именно в этот документ. Клинические рекомендации обычно выглядят так, будто собрали группу специалистов, накрыли им стол и посреди весёлого застолья вспомнили, что пришли по делу. И лишний раз не отвлекаясь, попросили более-менее трезвого водителя, который их просто привёз: «Слышь, Сань, вон там есть листок и ручка, если ты нас уважаешь, напиши пару слов про лечение дисплазии." Мужик вспоминает, что его детям в поликлинике назначали электрофорез... В общем, на этот раз произошёл какой-то пространственно-временной коллапс и получились прям хорошие рекомендации от уважаемых специалистов, с которыми я здоровался за руку. Там примерно всё то, о чём тут неоднократно писалось. Про то, что плоскостопие бывает бессимптомным и симптомным. Что первое не нужно лечить, как бы оно некрасиво не выглядело. И про то, что стельки не лечат, обувь не меняет форму, прыжки через костёр не имеют доказанный эффект и прочее. https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/1018_1

Коучеры, конечно, скажут, что я программирую себя на бедность. Возможно. Просто я работал в условиях, где не было даже бинтов. Да, обычных медицинских бинтов или новокаина. Поэтому мне физически больно смотреть, как столичные коллеги вообще не заморачиваются на «расходниках». Там, где можно одну спицу поделить пополам и использовать каждую часть по назначению, они загоняют целую, лишнее скусывают и с лёгкой душой отправляют в мусор. И с нитками не заморачиваются. Могут одной длинной наложить три шва, а потом открыть новую, чтобы закончить ещё двумя. И вообще хватаюсь за грудь и вылетаю из операционной, когда вижу, как открывают комплект стерильного одноразового белья, чтобы его подложить под руку. Просто потому, что могут. Мы такие комплекты в глаза не видели. Пользовались истрёпанным от многократной стерилизации бельем. Я иногда не выдерживаю: – Э… не делайте так. Наступят времена, когда спиц или ниток просто не останется. Искренне смеются. И смотрят как на деда, который пережил блокадный Ленинград и ругает внуков за недоеденные крошки хлеба на столе. Провинциальная медицина учит, что могут наступить времена, когда в отделении не будет не только пластин и винтов, но и обычных спиц. Ещё недавно казалось, что интернет тоже с нами навсегда, со всеми мессенджерами, сервисами и ежедневным ощущением, что «хуже уже не будет».

К нам поступил 14-летний мальчик, весом более 120 кг. Перед вмешательством анестезиолог долго и спокойно разговаривала с мамой так, чтобы слышал её сын. Не ругала, не пугала, а объясняла простыми словами, почему вес мальчика сейчас стал не просто «особенностью», а реальной медицинской проблемой. Говорила, что лишний вес – это не про внешний вид, а про нагрузку на организм. Что сердцу приходится качать кровь через больший объём тканей, и оно устаёт быстрее; что лёгким сложнее расправляться и так далее. Объясняла, что при таком весе любая анестезия становится сложнее и рискованнее, потому что сложнее подобрать дозы препаратов, контролировать дыхание, выводить из наркоза. Говорила, что, если сейчас ничего не менять, дальше могут появиться проблемы с давлением, с сахаром, с суставами, с позвоночником. Что вот такие нелепые переломы тоже будут чаще случаться. Мальчик не выдержал и расплакался. Анестезиолог подошла, обняла, сказала, что он не виноват, что никто его не ругает, что это не про лень и не про плохую маму, а просто про проблему, с которой уже пора что-то делать. Мама всё это время кивала. С тем выражением лица, будто хотела что-то спросить, но не решалась. Когда монолог закончился, в палате повисла тишина. Казалось, сейчас будет вопрос про диету, эндокринолога или хотя бы «а что нам делать дальше». Но мама, не моргнув, уточнила: – А кушать когда у вас тут дают? Анестезиолог на секунду замерла. Мальчик поднял голову, ожидая ответа. А я мысленно выписал их обоих.

Странное чувство, когда только что провел подробную, почти двадцатиминутную консультацию для пациента с каким-нибудь плоскостопием, разжевал все нюансы, прочитал чуть ли не академическую лекцию, а перед этим долго настраивал себя, что, вот, надо включиться, улыбаться, разжевать, они же не просто так пришли, даже заплатили кровно заработанные, надо раскрыть, выдать на человеческом, они же совсем заблудились во тьме разногласий, сомнений, врачебных терминов. На мне лежит долг вывести их к свету. Потом выдыхаешь с чувством выполненного долга и в кабинет заходит следующий... с абсолютно такой же историей! Блин... И нужно снова собраться, включиться и повторить всё то же самое, с тем же энтузиазмом, жестами и вниманием. Как же это сложно. Я же все силы выложил на предыдущем. Вот только что это рассказывал! А вы где были? Почему вместе не зашли? А если дам кассету с записью, несерьёзно получится? Подождите вот тут, я сейчас приглашу их. Пусть они вам расскажут. Я им только что объяснял. Уважаемый!...

Газеты не читаете? https://www.mk.ru/social/2025/12/23/boy-kurantov-a-my-sobiraem-razorvannuyu-petardoy-kist-travmatolog-rasskazal-o-rabote-v-novogodnyuyu-noch.html