Неотложные состояния

Выложу здесь, пожалуй, проект российских рекомендаций по лечению пациентов с тромбозом глубоких вен. Кажется, что ещё можно участвовать в обсуждении и исправлении этого текста и внесении правок. А там есть, что править. Хотя авторы (надо отдать им должное) очень старались быть внимательными, есть ещё над чем поработать. А с учётом того, что в наших реалиях этот документ должен стать аж целым приказом по министерству, быть строгим и аккуратным в формулировках особенно важно. Щас найду ссылочку, куда можно предлагать изменения. Ну и если позволите, уж сразу. Для медикаментозного лечения ТГВ ривароксабаном авторы разрешили снижать дозу до 15мг (почему? в исследовании было только 20мг), а дабигатран 150мг×2 раза разрешили использовать в виде продлённой терапии (хотя в исследовании он в этом виде был связан со значимо большим числом кровотечений, и даже доза 110мг×2 раза не изучена для этой цели). Ребят, давайте ещё поработаем... И да...вот ссылка, куда можно отправлять замечания и предложения с поправками: https://phlebounion.ru/recommendations

Встал и сердце заколотилось. Модная после COVID-19 тема. К сожалению. Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) — это нарушение, которое затрагивает вегетативную нервную систему, у пациентов со СПОТ наблюдается резкое увеличение частоты сердечных сокращений при переходе из положения лежа в положение стоя. Это тип ортостатической непереносимости, который часто облегчается, если снова занять комфортное положение - лечь или сесть. Хотя прогноз обычно благоприятный, состояние может быть изнурительным и приводить к снижению качества жизни. 🔹1) Симптомы СПОТ характеризуется головокружением, сердцебиением, тремором, общей слабостью, нечеткостью зрения, непереносимостью физических упражнений и усталостью 🔹2) Критерии диагностики Главный критерий - это увеличение частоты сердечных сокращений ≥30 уд/мин при переходе из положения лёжа в положение стоя (или ≥40 уд/мин у лиц в возрасте 12-19 лет). При этом требуется отсутствие ортостатической гипотензии (то есть снижения систолического артериального давления >20 мм рт. ст.). Частота сердечных сокращений стоя при СПОТ часто составляет ≥120 уд/мин 🔹3) Помимо симптомов, возникающих при стоянии, также часто наблюдаются желудочно-кишечные проявления (например, вздутие живота, тошнота, диарея, боли в животе) и системные симптомы (утомляемость, нарушение сна, мигрени). Результаты объективного обследования могут включать гипермобильность суставов, изменения периферической чувствительности, периферические отеки, акроцианоз, потливость. Частота пульса стоя при ПОТС часто увеличивается утром сильнее, чем вечером 🔹4) Самый частый контингент - это молодые белые женщины (15-25 лет) 🔹5) Исследования для диагностики: - Стандартная 12-канальная ЭКГ - Проба с пассивным ортостазом (тилт-тест) - Общеклинический анализ крови - Функция щитовидной железы - Иногда - эхокардиография и суточное мониторирование ЭКГ 🔹6) Лечение: нефармакологическая терапия является лечением первой линии и включает в себя отмену лекарств, которые могут ухудшить состояние, обучение пациентов (например, предотвращение провоцирующих факторов), уменьшение венозного застоя с помощью компрессионного белья и изменение диеты. Пациентам со СПОТ рекомендуется добавление в рацион соли (до 10 г) и увеличение количества жидкости (2-3 л). Кроме того, пациентам следует рекомендовать тренировки. Для начала это должны быть упражнения, не требующие вертикального положения - гребные тренажеры, лежачие велотренажёры, плавание. Если нефармакологические методы лечения не полностью эффективны, можно назначать препараты. FDA не одобрило ни одного лекарства специально для лечения CПОТ.  Обычно назначаются: - флудрокортизон, который увеличивает задержку соли и объем плазмы - бета-блокаторы могут использоваться для уменьшения тахикардии - клонидин и метилдопа могут быть полезны при гиперадренергическом подтипе СПОТ с гипертензией в качестве преобладающего симптома - ивабрадин также использовался для снижения частоты сердечных сокращений и облегчения симптомов у пациентов с СПОТ

Как ещё улучшить исходы после реваскуляризации у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ)? Этот вопрос, ещё долго будет "на острие". И вот ещё один маленький шаг вперёд. В онлайн JAMA Cardiolody опубликована интересная работа, сделанная в Нидерландах, Бельгии, Польше, Эстонии и России (коллеги из Новосибирска и Красноярска, примите поздравления!) о возможностях с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) выявлять пациентов высокого риска. https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2809516 В проспективное наблюдательное исследование было включено 438 пациентов с ОИМ с подъёмами и без подъёмов ST (ср.возраст 63 года, 81% мужчины, 51.7% ИМ с подъёмами ST), у которых была выполнена реваскуляризация, и проведена оценка функционального резерва кровотока (ФРК) не-инфаркт-связанных бляшек. Те из них, которые были признаны незначимыми (а точнее ФРК-негативными, <0.80) были оценены также с помощью ОКТ, и разделены на бляшки высокого риска (по их структуре, толщине покрышки, наличию повреждений покрышки) и низкого риска. Остаточные бляшки высокого риска ОКТ выявила у 34% пациентов. Неблагоприятные события (смерть, ИМ, внеплановая реваскуляризация) за 2 года наблюдения произошли у 15.4% пациентов с блашками высокого риска и у 8.3% с бляшками низкого риска (ОШ 1.93; 95ДИ 1.08-3.48, р=0.02). Это различие было определено в первую очередь значимо большей частотой внеплановых реваскуляризаций у пациентов с бляшками высокого риска по ОКТ (9.8% vs. 4.3%, p=0.02). Вывод от авторов работы: среди пациентов с ИМ и ФРК-негативными не-инфаркт-связанными бляшками наличите ОКТ-признаков высокого риска связано с худшим клиническим исходом (в основном за счёт большего количества незапланированных реваскуляризаций). В популяции с высокой частотой рецидивов, несмотря на полную реваскуляризацию под визуальным контролем. Эти результаты требуют исследования дополнительных стратегий фармакологического или местного лечения у пациентов с бляшками высокого риска. Итак, ОКТ выявляет дополнителтный риск у пациентов с ИМ. Теперь интересно поискать попытки этот риск снизить: более активные антиагрпганты? антикоагулянты? стенты? гиполипидемические препараты с их плейотропными эффектами? колхицин? Будем ждать ответов...

О некоторых аспектах поведенческих реакций Прим. так решил озаглавить этот пост История: У нас около 6 месяцев действует служба/сервис ответов на вопросы, относящиеся к сфере онкологии в мессенджере. Примерно месяц назад мы решили брать за ответы на вопросы символическую плату от 49 рублей (меньше просто не получалось). Оплатить можно после получения ответа. Чтобы получить ответ, нужно просто написать, что согласен или согласна провести оплату, после получения ответа. Люди обращающиеся с вопросом получали следующий текст: Спасибо за доверие к сервису помощи онкологическим пациентам «РакаНет» *В настоящий момент мы берем символическую плату от 49 рублей, за ответы врачей на вопросы. * Оплата возможна после получения ответа. Вы можете увеличить вознаграждение врача по своему желанию, до или после получения ответа. Если Вы согласны с данными условиями, просто напишите "Согласен/Согласна" в ответном комментарии и мы ответим на Ваш вопрос. После ответа пришлем ссылку на оплату. Более подробная информация по ссылке Результаты Примерно 35-40 % людей, написавших согласен/согласна не оплатили ответы. После этого они получали инфо следующего содержания: Нам показалось, что Вам не удалось оплатить работу нашего сервиса. Возникли какие-то проблемы? На этот запрос ответили всего 3 человека. Один ответ: "оплачу, конечно" - не оплатила ). Второй - "оплатил, нужны еще консультации" (через 2 недели после запроса :)) Третий - "мне показалось, что оплатила" Обсуждение: Это, наверное, в комментах. Но мои ожидания были, что не оплатит 5-10%. Процент неоплативших меня удивил. Фото ниже.

Уже было в ФБ. Сюда копия.

Почти незаметно (хотя, кто хотел, заметил), но неотвратимо на нас надвигается "революция в лечении гипертонии" (штамп, конечно, но справедливый). Продолжаются исследования революционного (да что ж такое!) препарата Зилебезиран. Этот пролонгированный препарат для п/к введения 1 раз в полгода или 1 раз в квартал содержит микроРНК, надолго блокирующие в печени синтеза ангиотензиногена. В июле этого года в NEJM были опубликованы обнадёживающие результаты исследования 1 фазы (Positive Topline Results for Antihypertensive Zilebesiran https://www.medscape.com/viewarticle/996264?src=mbl_msp_android&ref=share), а на днях компания-производитель (Alnylam Pharmaceuticals) анонсировала успех 2 фазы испытаний. Это было исследование KARDIA-1, рандомизированное, двойное слепое сравнение зилебезирана и плацебо в качестве монотерапии у 394 пациентов с мягкой или умеренной артериальной гипертонией. Пациенты были рандомизированы к одной из 5 доз препарата в виде п/к инъекций 1 раз в 6 мес или 1 раз в 3 мес. Первичной конечной точкой было изменение систолического АД по сравнению с исходным уровнем через 3 месяца, оцененное с помощью 24-ч мониторинга АД. Результаты показали дозозависимое, клинически значимое снижение среднего САД за 24 часа на >15 мм рт. ст. по сравнению со снижением в группе плацебо (р<0,0001). Через 6 мес таеже отмечалось "последовательное и устойчивое" снижение АД на фоне лечения зилебезираном. Показатели безопасности при лечении препаратом были не хуже, чем при лечении плацебо. Positive Topline Results for Antihypertensive Zilebesiran https://www.medscape.com/viewarticle/996264?src=mbl_msp_android&ref=share Если бы я был журналистом, то обязательно написал бы про "революцию в медицине" и про "прорыв", и даже про "вакцину от гипертонии"... Но, хвала всевышнему, пафос этот мне не очень близок, поэтому предлагаю просто ждать новых результатов. В 2024г производитель анонсировал доложить результаты сравнения зилебезирана с другими гипотензивными препаратами. Вот тогда и посмотрим...

О новых руководствах Американской Ассоциации Сердца о лечении пациентов с хронической ишемической болезнью сердца 2023 года, мы ещё поговорим прдробнее и не раз. А пока для вашего внимания основные позиции этого документа: 1. Нефармакологические методы лечения, включая здоровое питание и физические упражнения, рекомендованы всем пациентам с хронической ИБС. 2. Пациентам с хронической ИБС, у которых нет противопоказаний, рекомендована привычная физическая активность, включая сокращение времени, проведённого сидя и увеличение времени аэробных и силовых упражнений. Кардиореабилитация для подходящих пациентов обеспечивает значительные сердечно-сосудистые преимущества, включая снижение заболеваемости и смертности. 3. Для отдельнвх групп пациентов с хронической ИБС, включая пациентов без диабета, рекомендовано использование ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. 4. Новые рекомендации по применению бета-блокаторов у пациентов с хронической ИБС: а) не рекомендуется длительная терапия бета-блокаторами для улучшения исходов у пациентов с хронической ИБС при отсутствии в течение последнего года инфаркта миокарда, фракции выброса левого желудочка ≤50% или другого первичного показания для терапии бета-блокаторами; и б) в качестве антиангинальной терапии первой линии рекомендуется либо блокатор кальциевых каналов, либо бета-блокатор. 5. Статины остаются терапией первой линии для снижения уровня липидов у пациентов с хронической ИБС. Некоторые дополнительные методы лечения (например, эзетимиб, ингибиторы пропротеинконвертазы субтилизин/кексин типа 9, инклисиран, бемпедоевая кислота) могут использоваться у отдельных групп пациентов, хотя данные о клинических результатах для новых препаратов, таких как инклизиран, недоступны. 6. Более короткие сроки двойной антиагрегантной терапии безопасны и эффективны во многих случаях, особенно когда риск кровотечения высок, а риск ишемии — от низкого до умеренного. 7. Использование пищевых биодобавок, включая рыбий жир, омега-3 жирные кислоты или витамины, не рекомендуется пациентам с хронической ИБС, учитывая отсутствие эффекта в снижении сердечно-сосудистых событий. 8. Не рекомендуется проводить рутинное периодическое анатомическое или ишемическое тестирование пациентам с хронической ИБС для оценки риска или принятия решений о лечении без изменений клинического или функционального статуса. 9. Хотя электронные сигареты повышают вероятность успешного отказа от курения по сравнению с никотинзаместительной терапией, из-за отсутствия данных о долгосрочной безопасности и риске длительного употребления, электронные сигареты не рекомендуются в качестве терапии первой линии для прекращения курения. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2023.06.006 PS. В пункте о бета-блокаторах нет ошибки. Через год после ИМ у пациентов без низкой ФВЛЖ и особых показаний, польза от них очень сомнительна. https://acrobat.adobe.com/link/review?uri=urn:aaid:scds:US:4507e0c7-1cd3-35f6-955a-d4cce2741a21

Незаконное использование образа доктора Родионова в коммерческих целях карается страшным образом)))

Скидка на операцию, а на картинке терапевт.

Кинули в почтовый ящик :)