Врачом в Испанию, блож

Сегодня, как папа Карло на минималках поработал, 17 пациентов presencial + 3 телефона, с 15 до 19:30 🕢 Полчаса на допочитать и домой! 📖 Что приятно, до дома идти 10 минут 😏

Корг сдан, можно начинать рабочий марафон 🏃✅

Сегодня у меня было прекрасное утро ☀️ В деревне было целых 5 пациентов! 5! Пришлось целых два раза ходить на кофе. Сецчкс вечером ещё 10. Ох уж это лето 😄 Сегодня проводил Яну, довёз её до вокзала. Она на две недели уезжает в Москву ✈️ Завтра отвожу корга в собачий детский сад 🦊 А сам на две недели ухожу с головой в работу. Хочу наделать побольше extra horas перед отпуском. Ну а с 20-го числа уже начинается самое приятное 😎 Сначала несколько дней отдыха, а потом наконец-то едем в круиз по Греции 🇬🇷🚢 Очень жду. #работа

Smacking, или воспитательный подзатыльник туманного Альбиона 🧐 🇬🇧 Недавно в тестах попался интересный вопрос. Вчера сижу я на диване с тестами и говорю Яне: - А ты знала, что в Англии можно отвешивать «воспитательные разумные подзатыльники»? 😅 Оказывается, в Англии существует юридическое понятие reasonable punishment - разумное наказание. То есть умеренное физическое наказание ребёнка может быть законным, если оно признано разумным 😏 ⚖️ Естественно, есть ОЧЕНЬ жёсткие границы. Нельзя причинять ребёнку телесные повреждения, оставлять синяки, наносить раны, проявлять жестокость или жестоко обращаться с ребёнком. При этом насилие может быть не только физическим, но и психологическим, например в форме neglect (пренебрежения), что тоже запрещено 🚫 🧐 Сам закон вообще не объясняет, что именно считать «разумным наказанием». Каждый случай оценивается индивидуально, если возникает такая оказия. В целом умеренное физическое наказание английским законодательством допускается. 🇪🇸 В Испании подход другой. Здесь подобной юридической категории нет. Физическое наказание как метод воспитания законом не предусмотрено. В Испании ОЧЕНЬ серьёзно относятся к любым сообщениям ребёнка о возможном насилии. У меня были разные кейсы и на работе педиатром, и в то время, когда я работал в urgencias. Если ребёнок говорит, что родители его бьют, это может запустить проверки со стороны социальных служб или других органов. Я не раз сталкивался с подобными ситуациями. Далеко не всегда всё заканчивается какими-то серьёзными последствиями, но реагируют на такие заявления очень внимательно. 💬 Короче, вопрос вообще не в том, что физическое наказание - автоматически хороший метод воспитания. Защитить детей от насилия - очень важная задача. Очень много людей выросли в атмосфере физического насилия, и далеко не для всех это прошло бесследно. Но может ли Испания иногда перегибать в вопросах защиты детей, свобод и вседозволенности? 🤔 Как вы считаете?

Наш коллега, врач urgencias ⛑️ ссылка на его блог.

Ураа 🌧️ Чуть-чуть разбавить жарево 👍 #Жирона

Случай с субботнего дежурства: глубокая рана на затылке у ребёнка после падения 🩸 Трёхлетний ребёнок после падения головой назад. Продольное рассечение волосистой части головы на затылке, кожа и подкожная жировая клетчатка рассечены до galea aponeurotica. Апоневроз хорошо просматривался и был лишь слегка поверхностно надсечён 🤏 На первый взгляд кажется, что такого пациента нужно сразу отправлять в hospital, но здесь важна не только глубина раны. Неврологический анамнез + осмотр - всё ок. Самый важный вопрос в контексте раны - что с апоневрозом (galea aponeurotica)? Именно от этого зависит, нужен ли глубокий шов рассасывающейся нитью. В рекомендациях есть фраза: «…scalp lacerations with galeal disruption greater than 0.5 cm should be repaired with absorbable sutures…» Короче, если апоневроз полностью рассечён, а у вас нет навыка и/или рассасывающегося материала - ребёнка лучше направить в стационар. Если galea целая или есть только поверхностная насечка без расхождения краёв - часто достаточно обычного кожного шва. В этом случае всё оказалось очень просто. Несмотря на глубину раны, galea была практически целой. Видна хорошо, но только с небольшой поверхностной насечкой без диастаза краёв. Поэтому глубокие швы не были показаны, и мы зашили сами в CAP. 🪡 Я ушил рану обычными узловыми швами нерассасывающейся нитью, ничего особенного. Просто шил аккуратно: каждый шов захватывал кожу и подкожную жировую клетчатку, чтобы убрать мёртвое пространство и хорошо сопоставить края. Получилось норм, без натяжения. У парня отличный гемостаз - рана практически не кровила во время ушивания. 👶 Отдельная история - удержать трёхлетнего ребёнка. Он кричит, вырывается, машет руками и ногами, пытается пнуть вас в лицо пяткой. Здесь отлично помогает обычное пеленание, хотя ребёнок уже большой. Берётся широкая пелёнка или простыня. Одну руку фиксируют вдоль туловища и заворачивают тканью, затем аналогично вторую. Получается плотный кокон, после чего один из родителей удерживает свою куколку, медсестра фиксирует голову, и спокойно можно выполнить местную анестезию и ушивание. 📚 Умные книжки говорят: «…immobilization is often the key to successful laceration repair in young children…» Часто именно хорошая фиксация определяет успех, а не только скорость шитья. Сегодня был контроль. Рана в хорошем состоянии, без признаков гематомы или инфекции. В итоге удалось избежать поездки в urgencias в hospital, потому что зарешали две вещи - оценка повреждения апоневроза и хороший гемостаз. #работа #дежурство

Сегодня ВС и я ничего не делаю, какое счастье 😀 мы дошли таки до пляжа Cala Estreta и…средненько. Много камней, очень мелко, близко буи, куча лодок и течения делают воду ОЧЕНЬ холодной в некоторых местах, у меня в 30-35 гусиная кожа в воде и свело ногу один раз 😬 Тренироваться плавать идеально на Platja de Castell + отличный паркинг. Это пока наш фаворит по балансу.

Время открыть Красную книгу Шира MRCPCH книжку на дежурстве ☕️📖

Я тут стал писать посты с хэштегом #мышление, где разбираю очень простые вещи. Иногда настолько простые, что мне самому кажется: ну зачем вообще об этом писать? 😬 Это же очевидно. Но потом вспоминаю, что на меня подписано много людей не из медицины. Да и в медицине часто проблема не в том, что ситуация сложная, а в том, что простую ситуацию засыпает framing’ом. Поэтому, наверное, даже сделаю опрос: интересно ли вам вообще такое читать? 🧐 Когда я думаю про клиническое #мышление, иногда вспоминаю патофизиологию 😅 У нас патфиз был целый год. Очень интересный предмет, но довольно сложный. Нас гоняли по всем этим цепочкам: что за чем идёт, почему развивается симптом, какая реакция запускает следующую, где ломается компенсация и почему организм начинает разваливаться, и т.д. По сути, это был первый предмет, где нужно было не просто зубрить диагнозы, а научиться понимать логику процесса. Не «у пациента отёки, потому что нефротический синдром», а почему при потере белка появляются отёки, почему уходит жидкость, почему меняется онкотическое давление, почему сначала одно, потом другое. Правда, система оценки у нас была дурацкая. Надо было сдавать коллоквиумы, набирать баллы, чтобы получить автоматом хорошую оценку. У меня всё было тяп-ляп. Что-то сдавал хорошо, что-то плохо. В итоге баллов на хороший автомат не хватало. И вот прихожу я к преподу. Усатый такой дядя, супер важный. Взяточник страшный, как потом оказалось. Он смотрит на меня с таким тяжёлым презрением, вздыхает и говорит: - Ребриев…15 тысяч, и ставлю тебе 3. Я прям запомнил эту фразу 😂 Даже интонацию. Такой тяжёлый вдох, «15 тысяч, и ставлю тебе три». Я офигел от его наглости. Это при том, что у меня автоматом трояк ну точно был. Причём я вообще не напрашивался ни на какие взятки. Он просто назначил индивидуальные встречи и всех обязал к нему приходить. Желания платить не было 😁 Я тогда много работал, и деньги доставались мне через кровь, кал, пот и дежурства в детской неореанимации. Поэтому хрен ему, а не 15 тысяч. Я просто сказал что-то вроде «тогда я пойду на экзамен», и до свидания. В итоге экзамен сдал на высокий балл, практически на максимум. Но итоговую отличную оценку мне всё равно не поставили, потому что средний балл за год не вытягивал. Вообще, в университете мы очень переживали из-за оценок, баллов, цвета диплома. У меня троек в дипломе не было, но красный диплом в итоге всё равно не получился. Тогда казалось, что это очень важно ☝️ А потом проходит время, ты работаешь, видишь пациентов, видишь коллег, видишь систему и понимаешь, что всем в этом мире абсолютно всё равно, какого цвета у тебя бумажка 📃 Короче, из-за патфиза мне иногда интересно писать эти посты про мышление и логику. Даже если иногда кажется, что пока что я объясняю слишком уж простые вещи 🤔 #мышление #медицина

Индикаторы DPO. В ICS (Institut Català de la Salut) работу педиатра и médico de familia оценивают не только по количеству принятых пациентов, но и по десяткам индикаторов качества (Indicadors de Qualitat). Примеры: 💉 Охват вакцинацией: вакцинация до 2 лет; вакцинация 2–9 лет; вакцинация подростков; вакцинация недоношенных; 👶 Revisiones: осмотры новорожденных; визиты первого и второго года жизни; проверка зрения; проверка слуха; скрининг косоглазия; оценка ожирения; пассивное курение; грудное вскармливание; выявление аллергий; скрининг расстройств аутистического спектра; выявление рискованного поведения у подростков. 🦷 Зубы: профилактические стоматологические осмотры в разные возрастные периоды. 🩺 Лечение: не назначаются ли антибиотики без показаний; правильно ли лечится острый средний отит; соответствует ли лечение стрептококковой ангины рекомендациям; соблюдаются ли протоколы при бронхиолите, гастроэнтерите и других частых заболеваниях. 🌬Хронические заболевания: регистрация тяжести бронхиальной астмы; корректность диагностики ожирения; контроль веса у детей с ожирением. Каждый показатель- %. Не все показатели одинаково зависят от врача. Например, если родители отказываются от вакцинации, это автоматически ухудшает показатель врача. То же касается случаев, когда семья не приходит на профилактический осмотр или не выполняет рекомендации. Поэтому эти цифры - не абсолютная оценка качества, а инструмент контроля и поиска областей, где можно улучшить организацию помощи. 😢 В моём случае общий интегральный показатель сейчас составляет около 59% от максимально возможного балла (588,96 из 1000). Я работаю в новом CAP недавно и только-только получил доступ к статистке, так что не все дети успели пройти плановые осмотры или вакцинацию.

Самый высокий небоскрёб в мире стоил около $1,5 млрд, тогда как бюджет новой GTA $2+ млрд + 12 лет разработки. Короче, я уже забронил 😀 Потом напишу короткий отзыв на Kingdom Come: Deliverance II ❤️ #игры

Поэтому я сфокусировался не на каждой жалобе отдельно, а на самом простом и значимом факте: человек 2,5 месяца спит по 4 часа в сутки. Конечно, ему нехорошо! Сначала нужно восстановить сон и посмотреть, что останется от симптомов на этом фоне 😴 #работа #мышление

Дежурство, кстати, было шикарным! Всего 20 несложных пациентов ☕️ Я даже иногда переживаю в педиатрии, что мало работаю и государство будет и дальше резать контракты..но со взрослыми то же самое, просто летом работы меньше ☀️ Вчера был показательный кейс. Мужчина, 30+ лет, мой ровесник. Пришёл с мамой, которая отвечала примерно на половину вопросов. Бледный, худой, тёмные круги под глазами. Жалоб было очень много, ему плохо уже 2+ месяца. Сразу задаю вопросы, понимаю, что ухудшения нет и это кейс не urgencias 🧐 Жалобы: рассказывает сам + мои наводящие и уточняющие вопросы. Если кратко: несколько месяцев болит живот. Чувство жжения кожи, странные ощущения в руках. Потом рассказывает про сильную пульсацию в шее и покачивание головы (я сразу подумал про Musset sign и мушкетёра с сифилисом). Потом про пульсацию и «дрожание» в животе. Потом туман в поле зрения. Ранее была кровь в моче, лечился по поводу простатита, получил курс антибиотиков. Потерял вес, минимум 10 кг за последние 2 месяца. Спазмы в мышцах. Короче, чем дольше расспрашиваешь, тем длиннее становится список жалоб. В какой-то момент, на покалывании вокруг ануса и запорах, я решил, что пора закругляться со сбором анамнеза. Важно вовремя остановиться, потому что анамнез начинает превращаться в перечисление симптомов без понимания их клинической значимости 😬 Я начал с простого: пациент говорит, что похудел на 10-12 кг. Ок, это легко проверить. Разделся, мы пошли в другой кабинет на весы. В апреле масса тела около 80 кг. Сегодня - 78,5 кг. То есть фактическая потеря составляет около 1,5 кг, а не 10-12 кг, ага. Далее чекаю результаты обследований. За последние месяцы были неоднократные обращения к врачам, урологическое обследование с посевами и инфекциями, лечение простатита (мутная история, но было), посев мочи с ростом Enterococcus, несколько курсов антибиотиков. Последние анализы, 2-месячной давности: гемоглобин нормальный; лейкоциты нормальные; тромбоциты нормальные; СРБ отрицательный; креатинин нормальный; ТТГ нормальный; кал на скрытую кровь отрицательный; последний общий анализ мочи без гематурии. Смотрю: бледный, уставший, круги под глазами, чуть апатичный; гемодинамически ок; температуры нет; сатурация и прочие константы нормальные; живот мягкий, умеренная болезненность при глубокой пальпации параумбиликально; признаков перитонита нет; лёгкие без особенностей; сердце без особенностей; очаговой симптоматики нет; tira de orina нормальная. То есть у пациента много жалоб, но на данный момент нет объективных признаков острого заболевания или явных красных флагов на текущем осмотре. Думаю, ладно, спрошу за жизнь, самое простое. В итоге: домосед, скорее всего частые катки в контру или arc raiders, спортом не занимается. На вопрос о сне выясняется, что последние 2,5 месяца он спит около 4 часов в сутки. Долго засыпает, несколько раз просыпается ночью и снова не может уснуть. Представьте, если вы спите 2 месяца по 4-5 часов в сутки. Я, если сплю 6-7 часов несколько дней, чувствую себя уже очень нехорошо 😐 Хроническая депривация сна сама по себе способна значительно менять восприятие симптомов. Недостаток сна снижает болевой порог, усиливает центральную сенситизацию, ухудшает концентрацию внимания, повышает тревожность и делает человека более чувствительным к обычным внутренним ощущениям организма. Короче, мы сфокусировались на депривации сна, и я ему объяснил про режим. От меня же пациент и его мама ждали ответов по поводу каждой жалобы и объяснений. Он уже самостоятельно начал принимать мелатонин около недели назад. На данном этапе я назначил гидроксизин на ночь с рекомендацией дальнейшего наблюдения у своего MF и оценки динамики. По гайдам, при хронической бессоннице терапией первой линии считается когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I), а медикаменты обычно рассматриваются как вспомогательный или краткосрочный вариант. В общем, здесь был классический шум и framing. Пациент пришёл с большим количеством симптомов, но без объективных признаков острого состояния и без явных красных флагов на текущем осмотре.

Да будут следующие 12 часов без фейерверков 🧨 и оторванных запчастей у пациентов 🙏 У нас один из не самых приятных праздников - Sant Joan = Nit del Foc, она же ночь огня 🔥 Все собаки встречают этот праздник под диванами, в туалетах или душевых 😐 Мы вчера очень утомили Бима на море. Он даже сам не хотел из машины вылезать - так устал. Поэтому особо бояться у него не было сил, и к ночи он вырубился, несмотря на постоянный грохот. Праздник сам по себе языческий - отмечают солнцестояние, aka Иванов день, который ещё «светел и ясен», как в песне Хелависы. Всё для огня, воды, очищения и плодородия 👍 Ну, в традиционном христианстве там тоже что-то приурочили, поэтому официальное название тут Sant Joan = Святой Иоанн, но народ жжёт костры и запускает fireworks 😀

Пытались найти путь на пляж Cala Estreta 🏖️ В итоге крутились по проселочным дорогам, переезжали болотца (Яна выложила из машины и помогала, чтобы не встрять), напоролись на перекрытую дорогу с табличкой «проезда на пляжи нет, ошибка Google maps».. В итоге вывезли на platja de Castell. В будни - отличный вариант. До Cala Estreta обязательно дотопаем. Туда надо ехать с утра и 30 минут идти вдоль берега по скалам ⛰️

Сегодня поехали на озеро в Banyoles , чтобы побегать (группа not a run club) и покупаться. И фигвам - народная индейская изба! 🛖 Чемпионат Испании по заплыву на этих узких лодочках-каноэ случился именно в этот день. Куча людей, береговая служба, вышки и так далее. Собакам вообще там официально нельзя купаться, а людям только в специальных местах 😣 Корга макнули пару раз, кидали с берега в воду, где был спуск 🦊 Теперь только во вт поедем на море. Эти пару недель будут самые топ по жаре. И сегодня - самый длинный день в году ☀️

Ещё один суперпростой кейс с дежурства, typical. Приходит мужчина с «аллергией или дерматитом». Дерматит - слово неспецифическое. По сути, просто воспаление кожи. Можно делать умное лицо, назвать орган, поставить окончание -ит, и вот ты уже почти врач! Риноаппендицит, например. Но дальше надо же понять, откуда оно взялось, и успокоить человека. Пациент говорит: «Наверное, это аллергия. Может, я что-то съел? У меня вроде раньше ничего такого не было». И начинает рассказывать про еду, что когда-то там на что-то реагировал, как ходил в рестик накануне с друзьями и так далее. Смотрю руки. По рассказу: 5 дней назад было покраснение, волдыри, местами почти до пузырей. Сейчас воспаление на руках и предплечьях. Прошу показать остальную кожу. Плечи - чисто. Тело - чисто. Лицо - чисто. И вот здесь опять самая простая логика. Я ему говорю: «Смотри, где у тебя волдыри и красная кожа?» Он: «На руках». Я: «На предплечьях есть?» Он: «Да». Я: «А на плечах и прочих частях тела есть?» Пациент: «Нет». И я ему говорю: «Вот смотри. Если бы это была системная реакция на еду, которую ты съел, где были бы волдыри?» Он говорит: «Не знаю». Я говорю: «Ну подумай. Если аллерген попал внутрь организма и вызвал системную реакцию, почему тогда воспалились только предплечья? Почему плечи чистые? Почему живот чистый? Почему спина чистая? Почему ноги чистые?» Он задумывается. Я продолжаю: «Если реакция действительно системная, то ей всё равно, где у тебя заканчивается рукав футболки. Она не знает, где у тебя предплечье, а где плечо». И вот здесь уже начинает складываться картинка. Потому что воспаление есть именно там, где кожа открыта. Там, где солнце, пот, трение, где работа руками. Там, где постоянный контакт с внешней средой. И тогда уже гораздо проще думать дальше. Не «что я съел?» А «с чем контактировали именно эти участки кожи?» Не было ли солнца? Не было ли трения? Не было ли пота? Не было ли каких-то химических веществ? Не было ли работы без защиты рук? А если бы он ещё перед этим пролил мохито на руки и пошёл на солнце, была бы вообще классика жанра - фитофотодерматит 😅 Лайм или другой цитрус + ультрафиолет + кожа = очень красивые пятна, покраснение, иногда волдыри и ощущение, что случилась какая-то загадочная аллергия. То есть мы опять возвращаемся к той же самой логике. И тут он сам говорит: «Ну да… Наверное, потому что они открыты». И всё. В этот момент человек перестаёт думать про загадочную еду, аллергию, анализы на всё подряд и прочие страшные сценарии. Потому что картина становится логичной. В итоге договорились про защиту рук, защиту от солнца, эмолент/местный крем по ситуации и наблюдение. И человек ушёл абсолютно спокойный. #мышление #работа

Жиронские abuelitos 🥲 эти дома невзрачные, но стоят около ляма, потому что близко к центру.