Заметки детского врача

Вернулся из похода по горам Сванетии. Впервые ходил в Грузии не в однодневный хайкинг, а по-взрослому: с палаткой, расчетом суточного рациона и плановым треком на каждый ходовой день. Удивительно красивые и атмосферные места, фотографиями не передать. Не на все хребты хватило физической подготовки, но впечатлений от уже увиденного/пройденного - с лихвой.  Ближайшие месяцы будут насыщенными. Сегодня участвую в конференции Бгаготворительность в эмиграции: https://aimimpact.org/konf-sep-2026, в октябре выступаю с докладом на Волжском педиатрическом форуме https://volga-forum.ru/, проведу еще три вебинара до конца года: - 9го октября Большой фотовебинар по неинфекционным сыпям в педиатрии - 21го октября Большой фотовебинар по инфекционным сыпям в педиатрии - 11 ноября Запоры и недержание кала у детей и подростков, тактика педиатра. На все эти вебинары уже можно зарегистрироваться на моем сайте, а также купить запись недавнего вебинара о лихорадке https://sergeibutrii.ru/  Рад буду встретиться с вами на этих мероприятиях. А пока вот вам красивые фотографии из Сванетии))

18 сентября буду участвовать в онлайн-конференции «Благотворительность в эмиграции», которую проводят социальное агентство AIM и ФОРА - международный благотворительный проект помощи семьям с детьми и взрослыми с инвалидностью в эмиграции. Я модерирую секцию «Медицина в эмиграции: врач - пациент - система». За последние несколько лет очень многие врачи оказались в других странах - и дальше у каждого началась своя история. Где-то нужно практически заново входить в профессию, подтверждать диплом и квалификацию, учить язык и разбираться в совершенно другой системе здравоохранения. Где-то часть прежней профессиональной жизни удается сохранить благодаря онлайн-консультациям и профессиональным сообществам. Но переезд меняет жизнь не только врача. Пациент тоже оказывается в новой медицинской системе и далеко не всегда понимает, как в нее войти, где искать нужного специалиста и что делать, если необходимой помощи в этой системе вообще не находится. Вот об этой связке:  врач, пациент и система - мы и хотим поговорить. В медицинской секции вместе со мной будут Татьяна Оганесян, соучредитель и CEO благотворительного фонда VIVA в Армении, Альфия Ишметова, занимающаяся развитием пациентских сообществ, и другие врачи и участники медицинских и пациентских проектов из разных стран. Будем обсуждать, в частности: - что происходит с профессиональным опытом врача после эмиграции и что из него удается перенести в другую страну; - как врачи возвращаются в профессию в новых системах здравоохранения; - что могут и чего не могут решить онлайн-консультации и медицинская помощь через границы; - зачем возникают пациентские сообщества и какую часть работы системы они фактически начинают брать на себя; - как медицинские НКО и профессиональные волонтерские сообщества могут не подменять государственную медицину, а усиливать ее; - и что вообще можно сделать, чтобы и профессиональный ресурс переехавших врачей, и накопленный пациентскими сообществами опыт не терялись при пересечении границ. Я рассчитываю, что это будет не серия докладов, а нормальный большой разговор с сопоставлением опытаразных стран. Конференция пройдет онлайн 17–18 сентября. Медицинская секция — 18 сентября с 12:00 по центральноевропейскому времени. Участие бесплатное, нужна регистрация тут: https://aimimpact.org/konf-sep-2026  О ФОРЕ: https://ngo-fora.com/  https://t.me/FORA_Project/1312

Своевременная диагностика дислексии у ребенка позволяет 1) подобрать правильные методы обучения. Стандартные школьные приемы с такими детьми не работают. Своевременное выявление проблемы помогает вовремя изменить подход, а не мучить ребенка. 2) ранний старт коррекции дает хорошие шансы на успех. Без официального понимания проблемы время будет упущено. 3) диагноз является некоторой защитой ребенка от психологического давления. Без диагноза в глазах учителей и родителей ребенок остается просто "ленивым", его заставляют просто больше читать, что только усугубляет проблему. Из-за этого дети начинают тщательно маскировать, "зажевывать" слова и имитировать чтение. Постановка диагноза снимает с ребенка клеймо лени. https://www.forbes.ru/forbeslife/538477-mify-o-disleksii-kak-zivut-ludi-s-etoj-osobennost-u-i-pocemu-vazno-polucit-diagnoz

Опубликовали на сайте анонсы всех моих осенних вебинаров. Цена на следующие снижена, обратите внимание. Можно записываться тут https://sergeibutrii.ru/

“Доктор, это у нас еще вирусное, или уже бактериальное?!” Это популярный вопрос, в сезон гриппа и ОРВИ педиатр слышит его по десять раз в день. Дети бесконечно часто болеют вирусными инфекциями (ОРВИ, гастроэнтеритами, вирусными экзантемами и тд), одним из симптомов вирусных инфекций является лихорадка. Но лихорадка - неспецифический симптом, за ней иногда скрывается что-то более опасное, например, первичная бактериальная инфекция, или бактериальное осложнение. Против вирусной инфекции у нас ничего нет, кроме рекомендации “ждать-поить-любить”, с ней иммунитет обычно справляется сам. Зато против бактериальной - есть антибиотики. У страха глаза велики, столкнувшись с лихорадкой многие родители хотят сразу перестраховаться и дать антибиотик: “А вдруг бактериальное?” Но они много раз слышали и читали (слава просвещению!), что давать антибиотики без строгих показаний - очень плохая затея. И вот перед ними возникает дилемма: давать антибиотик с первых дней лихорадки или не давать? Это скорее вирусное или скорее бактериальное? И с этим вопросом они приходят к педиатру. На что опирается педиатр при принятии этого решения? На многое и на разное, нет единого критерия/маркера. На анамнез: например, сопли и кашель с первых дней лихорадки - указывают скорее на вирус, рвота и понос тоже, а вот отсутствие соплей и кашля, рвоты и диареи при лихорадке - это повод поискать стрептококковую ангину, инфекцию мочевых путей и другое бактериальное. Есть отдельные алгоритмы действий педиатра при лихорадке без очага. На наблюдение в динамике: например, когда лихорадка была максимальной в первые 3-4 дня, а затем быстро началась положительная динамика (пики температурной кривой все ниже и все реже) - это добрый знак; а, скажем, вторая волна высокой температуры - это повод поискать бактериальные осложнения. На находки при физикальном осмотре: иногда уже на первом осмотре виден отит в отоскоп или высокая лейкоцитарная эстераза на мочевой тест-полоске (и тогда антибиотик может быть оправдан с первого дня болезни); а иногда только к шестому дню лихорадки развиваются типичные симптомы, типа храпа с апноэ, увеличения печени, селезенки и лимфоузлов (признаки инфекционного мононуклеоза, вирусной инфекции, не требующей назначения антибиотика). На анализы (биомаркеры воспаления: абсолютное количество нейтрофилов в общем анализе крови, с-реактивный белок, прокальцитонин): и это вовсе не замена всем остальным ориентирам, как многим кажется (типа “давайте просто сдадим анализы и все сразу станет видно”). У анализов много недостатков, и они запросто могут ввести в заблуждение даже опытного врача, если оценивать их без учета контекста. Например аденовирусный тонзиллит известен тем что способен повышать СРБ до “бактериального уровня” в 70–120 мг/л, но при этом антибиотиком аденовирус по-прежнему не лечат. И наоборот, при менингококцемии (жизнеугрожающей бактериальной инфекции) ситуация развивается настолько стремительно, что СРБ просто не успевает вырасти, и он может быть совсем незначительно повышен даже у крайне тяжелого ребенка. Ну и не забывайте “бытовые” минусы анализов: необходимость причинять ребенку боль, а семье лишние финансовые затраты; на каждые сопли кровь из вены ненасдаешься. А если еще вспомнить, что помимо вариантов “вирусное или бактериальное” может быть вариант “ни то, ни другое” (болезнь Кавасаки, например - антибиотик при ней не нужен, хотя выглядит она как скарлатина, а изменения в анализах крови - типичные бактериальные), и что бывает просто носительство бактерий (посев положительный, но антибиотик не нужен), или бессимптомная бактериурия, или стерильная пиурия, или случайные находки в анализах - и педиатр постоянно обязан держать все это в голове, то окончательно понимаешь: дело тут далеко не только в антибиотике, суть в полноценной диагностике ребенка. Вопрос “нужен ли антибиотик” - сложнее, чем кажется. Слабые и неуверенные педиатры решают его примитивной формулой “на третий день лихорадки - антибиотик всем”, но это грубая ошибка и порочная практика. Современный читающий педиатр должен уметь использовать клинические шкалы, такие как светофор NICE, или Йельская шкала (см слайды под постом), или Калькулятор вероятности инфекции мочевых путей, и отслеживать красные флаги, как при первом контакте с ребенком, так и при повторных осмотрах в динамике, и онлайн-контроле. Это сильно повышает точность диагностики и адекватность назначений, но все равно не до 100%. …Когда родители задают мне вопрос “это вирусное или бактериальное?”, я стараюсь поправлять их ход мысли в более конструктивную сторону: это самопроходящее, или похоже на опасное? Вирус тоже может быть опасен. Антибиотик далеко не всегда гарантия от осложнений, и не страховка от опасного. Идем от более вероятного к менее вероятному: сперва предполагаем частое и самопроходящее, и пока все указывает на этот вариант - облегчаем симптомы, следим за красными флагами и выжидаем. Но когда/если по шкалам, по красным флагам, по анализам и по интуиции врача вырисовывается обоснованное подозрение на “плохое” - думаем о более агрессивном обследовании и лечении. PS Дедлайны стимулируют меня к чтению обзоров, и именно перед вебинарами обычно получается находить лучшие жемчужины. Нашел очень концентрированный и толковый обзор, ничего лишнего, и куча полезного для практикующего детского врача. Хотел сделать пост с ключевыми цитатами из него, но тут части выхватывать - только портить. Очень рекомендую коллегам прочитать целиком: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5615271/ PPS Встречаемся 9го сентября (в ближайшую среду) чтобы поговорить о лихорадке у детей тут: https://sergeibutrii.ru/

Когда у трехлетней Даши из Алтайского края во время промывания носа из едва заметной полоски на шее вдруг потекла жидкость, ее мама Александра испытала настоящий шок. За несколько месяцев до этого врачи убеждали ее, что влажная шея у ребенка — это просто особенность потоотделения и беспокоиться не о чем. Чтобы объяснить эту странность, Александре пришлось несколько раз обращаться к педиатру, который не понимал, что происходит с ребенком. Тогда она принесла на прием фото и видео, где отчетливо видна та самая полоска и жидкость, которая из нее вытекает. Только после этого девочку направили к хирургу, который впервые произнес слова «жабры» и «жаберные карманы» и поставил правильный диагноз — боковой свищ шеи. — 👉 Разбираемся в материале «Таких дел», как отличить обычный лимфоузел от жаберной кисты и почему врачи советуют не ждать, пока пройдет само: читать

Дал комментарий Таким Делам по врожденным аномалиям жаберных дуг. Эту проблему нередко родители видят первыми, просто не знают что это проблема (пока не нагноится). Если у ребенка на шее в одном и том же месте часто появляется капля жидкости (вытрешь - а чуть погодя она снова там), или тем более, видна точка выхода свища - сфотографируйте и покажите вашему педиатру. https://takiedela.ru/notes/lyudi-s-zhabrami/

По инструкции каждый пакетик следует разводить в стакане воды, получается иногда 4-7 стаканов жидкости - но в реальности почти никто из детей не согласится выпить такой объем, а многим не нравится сам вкус. Поэтому можно давать порошок или сироп макрогола, смешивая его с фруктовыми пюре, или приготавливая домашнее мороженое с фиксированным объемом макрогола в порции, или добавляя в негорячую еду, или любым другим способом. § Как правильно делать клизму ребенку? Положите ребенка на левый бок, согните его ноги в коленях и подтяните их к животу. Обильно смажьте наконечник спринцовки вазелином или детским кремом. Вводите наконечник аккуратно, по направлению к пупку, без резких движений. Вводите жидкость медленно, 1-3 минуты. После извлечения наконечника сожмите ягодицы ребенка на 5–15 минут и оставьте полежать, чтобы раствор успел подействовать. После этого высаживайте какать. ВАЖНО: спринцовку никогда не получается выдавить до конца, примерно пятая часть раствора останется в ней. Так что брать надо спринцовку заведомо большего размера. Боли в животе при введении быть не должно. Если после половины введения ребенку вдруг стало больно - не вводите остальной раствор, введенного пока достаточно. Кружку Эсмарха вместо спринцовки - тоже можно использовать, но в ней сложнее контролировать объем, и наконечник жесткий травмоопаснее, выше риск что-то сделать не так; я бы Эсмарха оставил для опытного медработника все же. § А можно вместо клизмы сделать микроклизмочку с глицерином? Нет! Этого точно будет недостаточно при каловом завале. https://t.me/DrButriy/4264 https://vk.ru/wall-141911698_3028 § Я боюсь делать клизму сам(а), это может сделать медик? В целом да, но для этого в (поли)клинике должна быть клизменная комната (с унитазом, чтобы не пришлось бежать до туалета через коридор, теряя по пути часть грязной воды в трусы). Такие кабинеты мало где есть. Поэтому вам, скорее всего, откажут в плановой клизме. Почти единственный вариант, когда вам не откажут - это острая клиника кишечной непроходимости (стула нет, есть боль в животе и рвота) - тогда езжайте в приемный покой детской хирургии или в emergency, там клизму точно проведут, и все для этого есть. То есть в экстренных медицинских отделениях вам, скорее всего, не откажут в клизме - но для этого нужны экстренные показания. Если же у ребенка ничего не болит, но завал есть - в плановых медицинских отделениях вам, скорее всего, откажут везде. Это еще один повод полюбить план А и не злоупотреблять клизмами без крайней необходимости. § Где я могу почитать подробнее, и убедиться что все вышесказанное - это не ваша “авторская методика”, а реальная общепринятая тактика? Тут: https://www1.racgp.org.au/ajgp/2018/may/paediatric-constipation https://eric.org.uk/childrens-bowels/parents-guide-to-disimpaction/ https://www.england.nhs.uk/long-read/national-clinical-constipation-pathway-for-primary-care-for-children/ https://naspghan.org/files/documents/pdfs/position-papers/Constipation_Feb_2014.pdf https://emedicine.medscape.com/article/928185-treatment https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6207039/ https://www.jpedhc.org/article/S0891-5245(10)00263-4/fulltext https://europepmc.org/article/med/33812657 https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/enema

Как лечить каловый завал у ребенка? Терпеть не могу ставить клизмы детям с запорами. Несмотря на то, что клизма - очень эффективный метод в короткой перспективе (очищает кишку СЕЙЧАС), она причиняет очень большой стресс ребенку, и в долгосрочной перспективе вредит (закрепляет сдерживающее поведение, и усугубляет запоры ПОТОМ). Однако за последние пару недель мне пришлось назначать и даже вводить самому клизмы сразу нескольким дошкольникам, потому что стула не было 7-9 дней подряд вовсе. И я понял, что нормального поста о fecal impaction (каловом завале) у меня в блоге еще не было. Исправляюсь. § О чем речь? Каловый завал — это клиническое состояние, при котором в прямой кишке (реже — в нисходящей ободочной кишке) скапливается большая, плотная, твердая масса кала, которую ребенок не способен эвакуировать самостоятельно обычным усилием воли. При этом накопленная масса кала может прощупываться через переднюю брюшную стенку при осмотре живота или обнаруживаться врачом при ректальном пальцевом исследовании (которое, без крайней необходимости, я тоже очень не люблю). § Как понять что у ребенка каловый завал? Есть два главных критерия: 1) Энкопрез (каломазание). Очень часто жидкий кал из верхних отделов кишечника обтекает этот твердый завал и непроизвольно выделяется наружу. Это называется диарея переполнения (overflow diarrhea или paradoxical diarrhea). Родители часто путают это с обычной диареей, хотя на самом деле это главный признак запущенного калового завала. 2) Перерастяжение кишки. Завал приводит к хроническому перерастяжению стенок прямой кишки (мегаректум), из-за чего рецепторы теряют чувствительность, и ребенок перестает чувствовать позыв к дефекации. § Отсутствие стула у ребенка 3-7 дней подряд - это точно каловый завал? Не совсем так. У ребенка старше года может не быть стула 5–7 дней, но при этом в прямой кишке не сформируется завал (каловые массы могут быть объемными, но мягкими, и ребенок в итоге эвакуирует их сам, без боли и страха). И наоборот: ребенок может ежедневно какать “орехами” или пачкать белье калом, но при этом внутри у него уже сформирован огромный каловый камень, который и является завалом. Однако если у ребенка уже была склонность к запорам, или он уже на макроголе, а стул пропал на 3 дня и больше - с огромной вероятностью, это и есть завал, пора реагировать. Если вы лечите ребенку запоры курсом слабительных, то ваш доктор наверняка посоветовал вам еще и вести дневник дефекации. По нему тоже можно заподозрить каловый завал - для этого мы смотрим не только на консистенцию кала, но и на выделяемый в последние дни объем; если несколько дней подряд объем дефекаций меньше размера одного сжатого кулачка ребенка - это подозрительно на завал. А если у ребенка не было стула несколько дней, и вдруг развилась острая тяжелая боль в животе, резкое недомогание и многократная рвота - это уже полноценная механическая кишечная непроходимость (из-за калового завала), и реагировать нужно СРОЧНО! § Каловый завал это первое проявление запора, или осложнение недостаточного лечения давно существовавшего запора? Бывает и так и так. Но поскольку запор иногда подкрадывается понемногу (ребенок все тверже и все реже какает, но большого дискомфорта ему это вроде не доставляет), то я склонен считать, что большинство завалов - это осложнение уже существующего какое-то время запора. § Я подозреваю каловый завал, но острой боли в животе у ребенка нет, и рвоты тоже нет. Что делать? Вне зависимости от того, как именно вы заподозрили завал (давали долго макрогол, вели дневник - и заметили критическое падение объемов дефекации и нарастающий энкопрез; либо просто ребенок не какал с прошлой недели), пока нет болей и рвоты - у вас есть два варианта лечения. ПЛАН А (“копаем тоннель” сверху) Высокие дозы макрогола (золотой стандарт ESPGHAN). Этот метод на западе называют “оральным клизмированием”. Мы не лезем в прямую кишку снизу (не делаем клизмы, микроклизмы, свечи с глицерином и тд), а заставляем жидкость прийти сверху и мягко размыть завал. Макрогол (полиэтиленгликоль) не всасывается в кровь. Он работает как губка: удерживает воду в просвете кишечника, размягчает плотные каловые массы и мягко выталкивает их наружу. Очищающая дозировка: 1.5 г/кг массы тела в сутки (иногда даже больше). Например, если ребенок весит 15 кг, его суточная доза на этапе очищения — 22.5 г макрогола. Длительность очищающего курса от 3 до 7 дней подряд (до полного очищения). Критерий успеха — ребенок начинает какать “водичкой с кусочками”, или “орехами в сметане”, и из него ежедневно выходит не менее 5-7 кулачков, три дня подряд. Когда этот критерий достигнут - завал ликвидирован, но помните, что нельзя бросать прием препарата! Кишка теперь растянута завалом и ленива. Поэтому мы сразу переходим на поддерживающую дозу — около 0,4–1,0 г/кг в сутки (для нашего примера в 15 кг — это ~7.5 г макрогола в сутки) на срок от 3 до 6 месяцев. Это безопасно и не вызывает привыкания. При неэффективности монотерапии макрогола - можем перейти на комбинированную терапию макрогол (Форлакс) + пикосульфат натрия (Гутталакс), рассказывал об этом тут: https://t.me/DrButriy/8062 https://vk.ru/wall-141911698_4349 Но добавление пикосульфата резко усиливает перистальтику кишечника, и повышает риск появления симптомов кишечной непроходимости (острых болей в животе и рвоты), и тогда вам будет доступен только план Б, причем срочно. ПЛАН Б (копаем “тоннель” с двух сторон) “Оральное клизмирование” (план А) - более эффективно, и менее стрессово, а потому предпочтительно. Но иногда без клизм не обойтись. Например, ребенок наотрез (до рвот) отказался принимать высокие дозы макрогола. Или у нас нет в запасе семи дней, во время которых нельзя далеко отходить от унитаза - ребенок завтра выходит в школу, или семья сейчас в поездке, и часть дня проводит в транспорте, с доступом к горшку/унитазу напряженка. Или план А не сработал. Ну, или уже началась рвота и боль в животе. Тогда приступаем к плану Б. Классическое ректальное очищение (клизмы) Шаг 1: масляная клизма. Вводим в прямую кишку 50 мл теплого вазелинового или оливкового масла, спринцовкой малого объема (которая помещается в ладони взрослого). Задача — размягчить и смазать края «калового камня», чтобы его выход не травмировал анус и не вызывал жуткую боль. Ждем 20–30 минут, вдруг этого хватит чтобы раскакаться. Если не получилось, то Шаг 2: очищение физраствором. Делаем 1–3 клизмы обычным физраствором, резиновой грушей большого объема (размером больше крупного апельсина), по одной клизме в час. Залили физраствор в кишку, полежали на левом боку 15-20 минут (сжимайте ягодицы рукой, чтобы из лежащего ребенка не сочилась грязная водичка), садимся на горшок/унитаз и 20 минут “писаем попой”, выливаем растворенные каловые массы. Объем клизмы рассчитывается по возрасту ребенка (от 100 до 500 мл). ВАЖНО: клизма не всегда бывает эффективной, многие дети не какают даже после 2-3 правильно проведенных клизм. Такие клизмы все равно небесполезны, часть введённой жидкости подрастворит каловые камни, а остальная просто всосется кишкой. Добиваться непременного выхода кала прямо сейчас - нужно только при тяжелых болях в животе и рвоте; в этой ситуации лучше сразу обращаться в приемный покой детской хирургии. Шаг 3: план Б точно так же НЕ отменяет необходимость длительного размягчения стула слабительными! После клизм мы точно так же переводим ребенка на поддерживающую дозу макрогола (0.5 г/кг/сут) на 3–6 месяцев, чтобы дать перерастянутой кишке прийти в тонус, а ребенку забыть что какать бывает больно и отвыкнуть от привычки перетерпливать позывы на дефекацию. § Не опасно давать такие большие дозы макрогола ребенку? Макрогол безопасен в любых дозах. Он вообще не всасывается из просвета кишки, действует как губка - чем больше его проглотили, чем больше воды в кишке он удержит, тем мягче будет кал. Токсичной дозы макрогола не существует, вред тут может быть только от чрезмерно долгого поноса (обезвоживание и опрелости), поэтому очищающая доза дается всего несколько дней. § Как дать такой большой объем макрогола ребенку?

О взаимозаменяемости вакцин от ротавируса, и важности перепроверять себя Когда долго работаешь педиатром, возникает соблазн додумать ответы на некоторые вопросы родителей, не проверяя себя по гайдам и обзорам от экспертов. Типа чего тут проверять - итак все ясно же, чисто по логике вещей! И вот ты уже даешь советы “из головы”, но потом решаешь все же себя проверить, а точно ли так? И внезапно оказывается что вовсе нет. Недавно я узнал, что именно так я попался на советах с ротавирусной вакциной ((( Сабж: на прием нередко приходят семьи, начавшие прививку от ротавирусной инфекции младенцу в России, а затем приехавшие в отпуск или на постоянное жительство в Грузию. В России вакцина от ротавируса пятивалентная (RV5) Рота-V-Эйд (индийский дженерик РотаТека), а в Грузии одновалетная Ротарикс (RV1). RV5 вводится трехкратно, а RV1 двукратно. Когда семья уже ввела малышу две дозы RV5 в голову приходит “очевидное решение” на этом остановиться, потому что три дозы, наверное, ради иммуногенности остальных штаммов нужны, а первый штамм одинаковый и там и там, и его мы уже ввели (такая логика работает с Превенар 13, когда его вводишь по схеме 2+1, то защита от всех 13ти штаммов наступает только после ревакцинации, а когда по схеме 3+1 то уже после третьей дозы). Ошибка: нескольким семьям после двух доз Ротавэйда я, не имея возможности ввести в Грузии третий Ротавэйд или Ротатек, говорил что двух доз достаточно, закончили ротавирусную схему. А как надо? оказывается, в мире эта проблема (плохой взаимозаменяемости RV1 и RV5) уже изучена и выработан консенсус: при невозможности выполнить всю схему RV5, если хотя бы одна доза введена RV5, или нет возможности понять чем (то ли RV1 то ли RV5) - в такой ситуации доз против ротавируса должно быть суммарно три, а не две. Подробнее - в скриншотах под постом, и по этим ссылкам: https://www.msdmanuals.com/ru/professional/инфекционные-болезни/вакцинация/ротавирусная-вакцина https://www.medpagetoday.com/spotlight/rotavirus/115224 https://www.immunize.org/ask-experts/topic/rotavirus/ https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/by-disease/rotavirus.html https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5444377/ https://iris.paho.org/server/api/core/bitstreams/041d2287-9c7e-4cf4-b6fb-88b11a3c8c20/content Вывод простой: нужно больше читать, и чаще перепроверять себя.

Пост о “белой лихорадке” у ребенка Когда нынешние российские родители сами были детьми, они в пионерлагерях у костра рассказывали друг другу страшилку о Черной руке. Которая, дескать, вползает в дом, когда родители на работе, и душит детей. Интернета еще не было, но каким-то образом эта пугалка была известна почти каждому советскому ребенку. Когда я стал врачом, я часто слышал от коллег и некоторых родителей “современную страшилку” о белой лихорадке. И как теперь часто бывает в таких случаях, соцсети с легкостью подхватывают, тиражируют и многократно усиливают подобные мифы. Русскоязычный интернет заполнен постами от врачей и родителей с алармистскими нотками “не пропустите белую лихорадку, она опасна!” Есть, мол, правильная “розовая лихорадка” (когда малыш при повышенной температуре весь розовый и теплый), она безопасная и целебная; а есть “белая лихорадка”, при которой у малыша ледяные руки и ноги, мраморный рисунок на коже, и вот ее нужно СРОЧНО-ПРЕСРОЧНО убирать любой ценой, чтобы спасти ребенка. Для этого предлагают кто что: кто грелки прикладывать (это самое безобидное), кто шалью или водкой растирать кожу, “раскрыть поры”, так сказать. Кто но-шпу уколоть в попу, саму по себе, или в составе “тройчатки” (она же “литическая смесь”: анальгин + димедрол + дротаверин). А кто и срочные обтирания уксусом, спиртом, или даже ледяную клизму рекомендует о_0 Готовясь к вебинару о лихорадке, я перечитал много педиатрических гайдлайнов, посвященных этой теме. И российских и международных (UpToDate, NICE, AAP, HAS). И нигде никаких упоминаний о белой лихорадке, и какой-то особенной педиатрической тактике при ней - там не встречается. Это сугубо отечественная классификация, причем очень старая. Упоминания о “бледной лихорадке” я нашел только в методичках “Общества скорой помощи” и старых учебниках. В современных международных гайдах описывается нормальный патофизиологический этап подъема температуры. Когда гипоталамус перестраивает “установочную точку” на более высокую (например, до 39°C), мозг считает, что организм замерзает. Чтобы срочно поднять температуру внутренних органов, мозг отдает две команды: 1) Сокращать мышцы, чтобы выработать тепло (ребенок начинает сильно дрожать — развивается озноб). 2) Сузить периферические сосуды (спазм капилляров кожи), чтобы тепло не уходило в окружающую среду. Кровь отливает к сердцу, легким и мозгу. Именно из-за этого спазма руки и ноги ребенка становятся ледяными, а кожа — бледной или «мраморной». С точки зрения современной медицинской науки это абсолютно нормальная, физиологическая реакция. Как только температура внутри тела достигнет новой отметки, заданной мозгом, спазм сосудов пройдет сам по себе, конечности потеплеют, кожа порозовеет, и ребенку станет жарко. То есть “бледная лихорадка” и “розовая лихорадка” - это разные стадии одного и того же процесса. Несмотря на отсутствие “бледной лихорадки” в современных руководствах и учебниках, этот миф передается из уст в уста и приводит не только к лишней тревоге, но и необоснованным назначениям. § Неверное назначение 1: уколоть или дать дротаверин (Но-шпу) / папаверин, чтобы «снять спазм». Реальность: международные рекомендации не советуют использование спазмолитиков для лечения лихорадки у детей. Почему это вредно: Спазм сосудов кожи при лихорадке вызван сигналами центральной нервной системы (симпатической НС) через альфа-адренорецепторы. Дротаверин — это миотропный спазмолитик. Он расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов (ЖКТ, желчные пути), но практически не влияет на капилляры кожи при лихорадочном спазме. Кроме того, у детей спазмолитики могут вызвать резкое падение артериального давления (гипотонию) и усилить вялость, усложняя диагностику. § Неверное назначение 2: сильно растирать конечности шерстяной шалью, чтобы “раскрыть капилляры”. Реальность: жесткое растирание кожи сухой жесткой тканью (шерстью) вызывает лишь локальное раздражение и микротравмы нежной кожи ребенка. Почему это вредно: Это не снимает центральный спазм, зато причиняет ребенку боль, усиливает его стресс, плач и заставляет мышцы сжиматься еще сильнее, что приводит к дополнительному росту температуры. § Тогда как выявление холодных конечностей и мраморной кожи меняет тактику педиатра? Для грамотного педиатра ледяные руки и ноги — это не повод менять протокол лечения лихорадки, а маркер текущего состояния ребенка, который вносит два важных изменения в тактику: 1) Изменение методов физического охлаждения Если у ребенка ледяные конечности и озноб, категорически запрещено использовать физическое охлаждение (обтирание теплой водой, раскрывание, прикладывание прохладных салфеток). Если вы начнете охлаждать бледную кожу, мозг воспримет это как сигнал критического холода. Спазм сосудов усилится, озноб станет сильнее, а температура внутренних органов подскочит еще выше, создавая дополнительную нагрузку на сердце. Что делать: На этом этапе ребенка нужно, наоборот, согреть снаружи, чтобы облегчить озноб. Наденьте на него теплые носочки, укройте легким, но теплым одеялом, дайте теплое питье. Как только озноб прекратится, руки потеплеют — одеяло можно (нужно!) будет снять, раздеть малыша и дать возможность отдавать лишнее тепло. 2. Повышенная настороженность к «красным флагам» (скрининг на сепсис) Хотя холодные конечности чаще всего - безобидный симптом, в редких случаях они могут быть признаком централизации кровообращения при инфекционно-токсическом шоке или сепсисе (когда кровь уходит от конечностей из-за падения давления). Педиатр оценивает не сам факт холодных рук/ног, а общее состояние: Норма: Температура 39°C, руки ледяные, но ребенок при этом плачет, когда недоволен, реагирует на маму, у него розовые губы и слизистые, а после приема парацетамола/ибупрофена руки теплеют. Это обычная фаза подъема. Опасность: Температура может быть даже не очень высокой (38.0°C), но ребенок вялый, «тряпочка», не реагирует на родителей, стонет, у него бледное или синюшное лицо, сухие губы, а на коже появляется сыпь, которая не исчезает при нажатии стаканом. Это повод для немедленной госпитализации. § Почитать подробнее: https://www.vinmec.com/eng/blog/children-with-high-fever-cold-hands-and-feet-are-dangerous-en https://www.apollopharmacy.in/blogs/article/baby-fever-cold-hands-feet https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK154436/ https://raisingchildren.net.au/babies/health-daily-care/health-concerns/serious-child-illnesses https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/caring-for-a-child-with-fever-at-home/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7173579/ PS Если в предшкольной суете кто-то пропустил, напоминаю: 9го сентября в 19-00 по Москве я проведу вебинар о лихорадке у детей. Зарегистрироваться на него можно тут: https://sergeibutrii.ru/

На днях общался с фондом помощи хосписам «Вера». Они уже в 12-й раз проводят акцию «Дети вместо цветов» — в День знаний родители и школьники дарят учителю не 20-30 букетов, а один большой и красивый от всего класса (разумеется, если учитель тоже согласен участвовать в акции). А сэкономленные средства участники переводят на помощь тяжелобольным детям по всей России. Но силы и настроение на добрые дела у детей и родителей есть только, когда всё в порядке со здоровьем. Поэтому обсудили с фондом, о чём точно нужно помнить в начале учебного года, и поговорили про бытовой травматизм. Частота травм у детей в это время заметно выше, ведь появляется сразу столько локаций для игр — школьные кабинеты, коридоры, дворы, стадион на уроке физкультуры... В итоге написали вот такие карточки-памятки. Надеюсь, они помогут снизить количество травм у детей.

§ При лихорадке важно следить за красными флагами, и при их появлении немедленно обращаться за медицинской помощью 1) Возраст до 3 месяцев - абсолютный красный флаг. Без контроля педиатра домашнее лечение таких детей строго запрещено! Любые младенцы в возрасте до 29 дней с лихорадкой выше 38 С, и младенцы от 29 до 90 дней с лихорадкой и токсическим внешним видом - требуют немедленного обследования на наличие тяжелой бактериальной инфекции в условиях стационара! AAFP Лечение лихорадки у младенцев и детей младшего возраста 2020 https://www.aafp.org/afp/2020/0615/p721 Дети первых 3 месяцев жизни с температурой выше 38 °C относятся к группе высокого риска развития тяжелой бактериальной инфекции, они требуют обязательного осмотра врача и, как правило, госпитализации https://www.pediatr-russia.ru/news/chto-delat-esli-temperatura/ 2) Изменение ментального статуса и поведения (летаргия). Вялость во время пика температуры — норма, но если температура упала после жаропонижающего, а ребенок остается заторможенным - это тяжелый симптом. CDC: Эксперты призывают обращать внимание на реакцию ребенка на родителей и окружающий мир. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если ваш ребенок необычно сонлив, его трудно разбудить или он не реагирует на вас. https://www.cdc.gov/flu/signs-symptoms/index.html https://www.connecticutchildrens.org/growing-healthy/when-fever-emergency-children-signs-symptoms-next-steps СПР: Российские рекомендации описывают это состояние как «сонливость, безучастность, отказ от еды и питья, пронзительный монотонный крик у младенцев». Если ребенок не вступает в зрительный контакт после снижения температуры — это повод для вызова скорой. https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/vaktsinatsiya/informatsiya/infektsii/meningokokkovaya-infektsiya.php 3) Специфическая сыпь (геморрагическая). Петехии и пурпура — мелкие фиолетовые или красные пятна на коже, которые не бледнеют при нажатии прозрачным предметом. Это главный признак менингококкцемии. AAP: рекомендует родителям проводить «тест стаканом» (надавливание прозрачным стеклом на сыпь). Если у вашего ребенка лихорадка и вы заметили новую сыпь из мелких пурпурных или красных пятен, которые не бледнеют при нажатии, это экстренная медицинская ситуация. https://www.healthychildren.org/English/tips-tools/symptom-checker/Pages/symptomviewer.aspx?symptom=Fever СПР: «Появление геморрагической сыпи (звездчатой, не исчезающей при надавливании) на фоне лихорадки — абсолютное показание для немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии». https://cyberleninka.ru/article/n/rebenok-s-lihoradkoy-i-gemorragicheskoy-sypyu 4) Нарушение дыхания (дыхательная недостаточность). Частое дыхание при высокой температуре — это нормальный компенсаторный механизм (тахипноэ). Но если дыхание остается частым после того, как температура снизилась, или если видны признаки чрезмерного дыхательного усилия — это “красный флаг”. CDC: Ищите признаки нарушения дыхания: частое дыхание, кряхтение или если кожа между ребрами втягивается при каждом вдохе. https://www.connecticutchildrens.org/growing-healthy/breathing-emergency-how-recognize-and-respond-respiratory-distress СПР: Эксперты СПР напоминают врачам и родителям нормы ЧДД (числа дыхательных движений) в минуту в покое: - Более 50 в минуту для детей от 2 до 11 месяцев. - Более 40 в минуту для детей от 1 года до 5 лет. Втягивание уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа — повод для вызова СМП. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-vedeniyu-detey-s-vnebolnichnoy-pnevmoniey 5) Обезвоживание (дегидратация). Ребенок с лихорадкой теряет много жидкости с дыханием и потом. Если он отказывается пить, развивается обезвоживание, которое само по себе утяжеляет лихорадку. AAP: Признаки обезвоживания включают: отсутствие мокрых подгузников более 6–8 часов, отсутствие слез при плаче, сухость во рту или запавшие глаза. https://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/Pages/dehydration.aspx СПР: Союз педиатров России подчеркивает, что “непродуктивный” плач без слез и сухость слизистых на фоне лихорадки — это признаки декомпенсации, требующие инфузионной терапии или активного орального выпаивания под контролем врача. https://cyberleninka.ru/article/n/terapiya-diarei-i-degidratatsii-u-detey ИТОГО. Правило “пяти НЕ”, когда нужно срочно звонить в скорую при лихорадке выше 38 у ребенка: - Ребенок НЕ старше 3 месяцев. - Ребенок НЕ реагирует на вас, его тяжело разбудить (даже когда температура упала). - Сыпь НЕ бледнеет, если прижать к ней прозрачный стакан. - Ребенок НЕ может нормально дышать (дышит слишком часто, кряхтит, втягивает живот под ребра). - Ребенок НЕ мочится (сухой подгузник/нет позывов более 6 часов) и плачет без слез. Более подробно разберем (и если надо - подискутируем) на вебинаре 9 сентября, приходите: https://sergeibutrii.ru/

Правила снижения лихорадки у детей Казалось бы, очень простая тема, но задайте по ней вопросы - и двух одинаковых ответов вы не услышите ни от педиатров, ни от родителей)) Разберемся со всем этим подробно на моем вебинаре о лихорадках у детей, девятого сентября. Регистрация на него здесь https://sergeibutrii.ru/ А пока давайте проговорим основы, опираясь на последние рекомендации международных врачебных ассоциаций и последние обзоры (чтобы это не было просто еще одним мнением, еще одного педиатра). § Лихорадка - не проблема сама по себе, а просто дискомфортный симптом. Нет цели снижать лихорадку, есть цель облегчать самочувствие, следить за красными флагами, лечить причину болезни (когда это возможно) и терпеливо ждать выздоровления. При терапии неопасных инфекций без осложнений (ОРВИ, гастроэнтерит, грипп и тд) главная цель лечения ребенка с лихорадкой — улучшить его общий комфорт, а не просто нормализовать температуру тела. Лихорадка — это защитный физиологический механизм для борьбы с инфекцией. Клинический отчет AAP “Fever and Antipyretic Use in Children” https://publications.aap.org/pediatrics/article/127/3/e20103852/65016/Fever-and-Antipyretic-Use-in-Children Помните о том, что если у ребенка нет сопутствующей соматической патологии (например, порока сердца и др.) и при повышении температуры он пьет/ест/ интересуется происходящим вокруг/играет, температуру рекомендуется снижать только при значениях выше 39,0 °С. Рекомендация Союза педиатров России https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/soveti-roditelyam/likhoradka.php Давать парацетамол или ибупрофен только тогда, когда ребенок испытывает явный дискомфорт или стресс. Гайдлайн NICE Fever in under 5s: assessment and initial management https://www.nice.org.uk/guidance/NG143 § Чередование или смешивание парацетамола и ибупрофена - неоптимальная, и потенциально опасная практика в педиатрии AAP: Комбинированная терапия потенциально повышает риск ошибок дозирования со стороны родителей и может привести к побочным эффектам. По этой причине педиатрам рекомендуется продвигать использование монотерапии. (ссылка та же) СПР: Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов (например, Ибуклин Юниор) не имеет преимуществ перед монотерапией, не усиливает жаропонижающий эффект, но может потенцировать побочные эффекты обоих и вызвать острую почечную недостаточность вследствие их передозировки. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного препарата на другой, но продолжая монотерапию. (ссылка та же) NICE: Инструкция четкая — не давать оба препарата одновременно. Переходить с одного на другой можно только в случае, если ребенок продолжает испытывать сильный дискомфорт, но регулярное рутинное чередование не поддерживается. (ссылка та же) § Расчет дозы препарата производится строго по весу, а не по возрасту ребенка До 15% родителей случайно дают детям субтоксические или некорректные дозы. Безопасные разовые дозы составляют: - Парацетамол: 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов (макс. 60 мг/кг в сутки). - Ибупрофен: 10 мг/кг каждые 6 часов (макс. 40 мг/кг в сутки). Родители, ориентирующиеся на вес, а не на возрастные таблицы, совершают значительно меньше ошибок. Применение парацетамола и ибупрофена при лечении лихорадки и острой боли легкой и средней степени тяжести у детей: консенсусные заявления итальянских экспертов 2021 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8534871/ Жаропонижающие препараты: польза и нежелательные последствия И.Н. Захарова с соавт, 2022 https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/6986 Рекомендации по симптоматическому лечению лихорадки у детей: систематический обзор литературы и оценка качества с использованием AGREE II https://bmjopen.bmj.com/content/7/7/e015404 § Никакого аспирина, анальгина и нимесулида! 1) Аспирин AAP: Никогда не давайте аспирин детям или подросткам. Это связано с синдромом Рея — редким, но серьезным состоянием, которое может привести к смерти https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Fever-and-Your-Baby.aspx СПР: Ацетилсалициловая кислота (аспирин) не применяется у детей до 18 лет ввиду опасности развития фатального синдрома Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени) https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Acetilsalicilovaya_kislota_i_sindrom_Reya/ 2) Анальгин Самый спорный препарат. Он запрещен или жестко ограничен более чем в 40 странах мира (включая США, Великобританию и страны ЕС) еще с 1970–1980-х годов. Главная причина — риск развития агранулоцитоза (резкого падения уровня лейкоцитов в крови, из-за чего организм теряет защиту перед любыми инфекциями), который может развиться непредсказуемо, даже после одного приема. AAP и NICE: Эти организации вообще не упоминают анальгин (metamizole / dipyrone) в качестве препарата для домашнего лечения лихорадки у детей. Британский институт NICE в гайдлайне NG143 официально допускает использование у детей только двух антипиретиков: парацетамола и ибупрофена (ссылка выше) СПР: В РФ Анальгин все еще встречается в ампулах в составе «литической смеси» у бригад скорой помощи для экстренных ситуаций, но его категорически запрещено применять рутинно дома. Цитата СПР (из КР Минздрава): «Метамизол (анальгин) не должен использоваться как жаропонижающее ввиду опасности развития агранулоцитоза и коллаптоидного состояния». В памятках СПР для родителей добавляют: «Анальгин может вызвать тяжелое поражение крови... его применение дома недопустимо». https://pharmateca.ru/articles/Problemy-bezopasnosti-Analgina.html 3) Нимесулид. Нимесулид имеет очень высокую гепатотоксичность (токсическое действие на клетки печени), которая у детей может приводить к острому фульминантному повреждению печени и необходимости ее трансплантации. Еще в 2007–2011 годах Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) запретило системное применение нимесулида у детей младше 12 лет. FDA (США) препарат к применению у детей не одобряло вовсе. Соответственно, ни AAP, ни NICE не рассматривают его в педиатрических гайдлайнах. https://www.drugs.com/medical-answers/nimesulide-3571533/ СПР: В России в начале 2000-х годов нимесулид массово рекламировался в детских сиропах. СПР провел большую работу, чтобы убрать его из детской практики, и в 2007 году Минздрав РФ официально запретил использование нимесулида у детей до 12 лет. Цитата КР Минздрава: «Нимесулид, который широко применялся в прошлые годы, у детей до 12 лет не используется из-за риска развития токсического гепатита» https://pharmvestnik.ru/content/news/Vybiraem-jaroponijaushee-sredstvo-dlya-rebenka.html § Физические методы охлаждения (обтирания водкой/уксусом/холодной водой) неэффективны и потенциально опасны После прекращения озноба - ребенка важно раздеть, дать возможность отдавать лишнее тепло. Этого вполне достаточно. Дополнительные обтирания холодной водой или спиртовыми растворами не рекомендуются. HAS и NICE отмечают, что они приносят лишь кратковременный эффект, но резко усиливают дискомфорт ребенка (вызывают озноб, дрожь и плач). Растирания алкоголем или уксусом опасны токсическим отравлением через кожу и дыхательные пути. Кожа ребенка мгновенно впитывает токсины, а ледяная вода лишь провоцирует спазм сосудов, блокируя отдачу излишнего тепла наружу. (AAP и NICE ссылки те же) HAS: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-10/rapport_delaboration_-_prise_en_charge_de_la_fievre_chez_lenfant.pdf Союз педиатров России еще более категоричен: “Никогда! не используйте для этих целей уксус или спиртовой раствор, вы рискуете травмировать, обжечь нежную тонкую кожу.” (ссылка та же)