Заметки детского врача

Работая в Тбилиси я часто сталкиваюсь с необходимостью адаптировать между собой прививочные календари разных стран. Многие мои пациенты родились в Южной Америке, или в Азии или Европе, потом сменили страну или планируют сменить сейчас, и по пути (временно или постоянно) оказались в Грузии. Кроме того, на онлайн-консультациях навык стыковать разные календари тоже педиатру часто требуется. Совместно с добрым человеком Даней Шевелем мы сделали в графическом виде грузинский календарь на русском с английскими аббревиатурами (врачи в Европе и обеих Америках понимают их запросто), российский календарь на русском, и даже грузинский календарь на китайском языке (в какой-то момент стало приходить на вакцинацию много семей из Китая, поэтому потребовался) - см фото под постом. Календари прививок разных стран в целом довольно похожи друг на друга: везде есть вакцина против коклюша-дифтерии-столбняка по схеме 3+1 или 2+1, везде есть две вакцины против кори-краснухи-паротита, везде есть три вакцины против гепатита В и тд. Разница в деталях: где-то полиомиелит вводят по схеме 3+1 и только ИПВ, где-то по схеме 3+3 (сперва ИПВ, потом ОПВ), а где-то и вовсе ревакцинацию вводят одновременно (прям в один день) и инактивированной (укол) и живой (капли в рот) вакциной. В одних странах вакцинация от ротавируса проводится одновалентной вакциной двукратно, а в других пятивалентной трехкратно, и они не взаимозаменяемы. В одних странах используют Превенар 13 (ПКВ13), в других Синфлорикс (ПКВ10), в третьих Превенар 20 (ПКВ20), и вот они в целом взаимозаменяемы как раз, и тд. На этом удобном сайте можно, например, сравнить между собой календари стран Евросоюза https://vaccine-schedule.ecdc.europa.eu/ А в связи с массовым вынужденным перемещением людей, многие после переезда на 2-3 года напрочь забрасывают вакцинацию детей (не до того), а потом, как жизнь немного утрясется на чужбине, возвращаются ее продолжать - догоняющая вакцинация с учетом старта в другой стране, это отдельный трехэтажный квест иногда)) Послезавтра, 17 июня я проведу вебинар “Стандартные и каверзные аспекты иммунопрофилактики в практике педиатра”, расскажу обо всей вакцинации детей понемногу, разберу типичные сложные кейсы, и дам кучу материалов для самообразования, для тех кто захочет углубиться. Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/ PS А потом в вебинарах будет перерыв. PPS А еще у меня отпуск (точнее работа в детском лагере в грузинских горах) с 25 июня по 8 июля, а значит для моих грузинских пациентов я доступен оффлайн последнюю неделю, учитывайте это при планировании визитов, пожалуйста. Первая рабочая смена после отпуска в клинике Силк Медикал 9го июля. Онлайн доступен всегда.

Кривошея у младенца (тортиколлис), тезисно: Кривошея - это неправильное положение головы, вызванное асимметричным сокращением мышц шеи, чаще всего грудино-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Голова наклоняется в сторону поражения, в то время как подбородок поворачивается в противоположную сторону. ⸻ § Типы 1. Врожденная мышечная кривошея Присутствует при рождении или замечается в течение первых нескольких месяцев жизни. Причины * Неправильное внутриутробное положение плода * Родовая травма * Фиброз/укорочение ГКСМ Клинические признаки * Голова наклонена в одну сторону * Подбородок повернут в противоположную сторону * Ограниченные движения в шее * Пальпируемое образование ГКСМ у некоторых младенцев * Сопутствующая позиционная плагиоцефалия (уплощение черепа) ⸻ 2. Приобретенная кривошея Развивается после рождения. Причины - Мышечные * Сон в неудобной позе * Чрезмерное напряжение мышц шеи * Травма - Инфекционные * Заглоточный абсцесс * Тонзиллит * Шейный лимфаденит * Инфекции верхних дыхательных путей - Неврологические заболевания * Цервикальная дистония * Опухоли головного мозга * Поражения задней черепной ямки - Глазные заболевания * Косоглазие * Параличи глазодвигательных мышц - Скелетные * Врожденные аномалии шейных позвонков * Атлантоаксиальный ротационный подвывих (синдром Гризеля) - Медикаментозные * Метоклопрамид * Галоперидол * Прохлорперазин * Другие препараты, блокирующие дофамин ⸻ § Клинические симптомы * Голова наклонена в сторону поражения * Подбородок отведен в сторону * Спазм ГКСМ * Уменьшен диапазон движений * Боль в шее * Ригидность затылочных мышц * Ограничение движений шеи * Наклон головы * Мышечные спазмы * Асимметрия плеч ⸻ § Диагноз - Анамнез * Возраст начала заболевания * Недавняя травма * Симптомы инфекции * Воздействие некоторых лекарств * Неврологические симптомы - Медицинский осмотр * Положение головы * Амплитуда движений шеи * Пальпация ГКСМ * Неврологический осмотр * Осмотр глаз - Дополнительные исследования Требуются не всегда * Рентгенограмма шеи * Компьютерная томография * МРТ головного мозга/шейного отдела позвоночника * Ультразвуковое исследование ГКСМ (у младенцев) * Общий анализ крови и маркеры воспаления при подозрении на инфекцию ⸻ § Дифференциальный диагноз * Менингит * Заглоточный абсцесс * Травма шейного отдела позвоночника * Опухоль задней черепной ямки * Синдром Сандифера * Дистонические реакции на лекарственные препараты ⸻ § Лечение Врожденная мышечная кривошея * Ранняя физиотерапия (наиболее важна) * Пассивные упражнения на растяжку * Позиционная терапия * Хирургическое вмешательство в случае тяжелой и стойкой формы через 1 год Острая мышечная кривошея * Локальное тепловое воздействие * Легкое растяжение * Анальгетики (парацетамол, ибупрофен) * Миорелаксанты в отдельных случаях Дистоническая кривошея, вызванная лекарственными препаратами * Прекращение приема лекарств, вызывающих такой побочный эффект * Назначение антихолинергических препаратов (например, бензотропина) * Назначение антигистаминных препаратов (например, димедрола) Инфекционные причины * Соответствующие антибиотики * Дренирование абсцесса, если таковой имеется Цервикальная дистония * Инъекции ботулотоксина * Физиотерапия * Пероральные препараты ⸻ § Осложнения * Асимметрия лица * Плагиоцефалия * Ограничение движений шеи * Хроническая боль * Косметическая деформация ⸻ § Тревожные признаки 🚩 Необходимо срочное обследование, если кривошея связана с: * Повышением температуры тела * Сильной головной болью * Изменением психического состояния * Неврологическими нарушениями * Недавней серьезной травмой * Постоянной рвотой * Затрудненным глотанием или дыханием ⸻ § Ключевые факты для педиатра: * Большинство случаев врожденных кривошей улучшаются при физиотерапевтическом лечении, если оно начато в возрасте до 6 месяцев. * Всегда исключайте прицельно заглоточный абсцесс у ребенка с лихорадкой, болью в шее и кривошеей. * Внезапная кривошея после приема метоклопрамида или прохлорперазина часто является острой дистонической реакцией. Краткая мнемоника: “TORTI” Т – (Trauma) Травма глаза О – (Ocular causes) Глазные причины R – (Retropharyngeal abscess) Заглоточный абсцесс Т – (Tumor) Опухоль задней черепной ямки I – (Idiopathic/Inflammatory causes) Идиопатические/воспалительные причины § Почитать подробнее Родителям https://www.skullycare.com/for-parents/torticollis-baby-symptoms-treatment-guide https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22430-torticollis https://www.chp.edu/our-services/plastic-surgery/conditions/torticollis Врачам https://myhealth.alberta.ca/Health/Pages/conditions.aspx?hwid=custom.ab_congenital_torticollis_inst_child https://www.aafp.org/afp/2007/1015/p1197 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549778/ Ранее о кривошее писал тут https://vk.com/wall-141911698_4350 https://t.me/DrButriy/7512 О позиционной плагиоцефалии тут https://vk.com/wall-141911698_3106 https://t.me/DrButriy/4435 https://entokey.com/craniofacial-surgery-for-congenital-and-acquired-deformities-2/

Каждый новый сезон актуально, поэтому напоминаю https://theblueprint.ru/beauty/wellness/tick_questions

UPD мне пишут коллеги, что в России есть Менвэйд (MenACWYX, пятивалентная вакцина от менингококка, включающая и штамм X). Зарегистрирована в 2025 году.

Гардасил-9 до сих пор не пришел в РФ, поэтому СПР упоминает только ВПЧ-2 (Церварикс) и ВПЧ-4 (Гардасил), схемы чуток разные. § Коронавирусная инфекция Пандемия затихает, и во всем мире постепенно уходят от вакцинации детей от COVID-19, в России ее оставили пока с возраста 12 до 18 лет (препаратов для более младших детей нет), и только для групп риска. Но в реальности препаратов для детей нет в наличии совсем нигде, насколько мне известно. § Остальные инфекции Гепатит А, ветряная оспа и клещевой энцефалит для эндемичных регионов - тоже желательно ввести всем детям, при наличии возможности. Моновакцина от менингококка В (Bexsero) недоступна в РФ, и в календаре СПР по-прежнему для нее нет отдельной строки. Приезжайте за ней ко мне в Тбилиси, как и за Гардасилом-9 )) Подробнее обо всем этом и многом другом мы будем говорить на моем вебинаре “Стандартные и каверзные аспекты иммунопрофилактики в практике педиатра”, который состоится 17 июня в 19-00 по Москве. Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/

Идеальный календарь прививок от СПР 2026 Союз педиатров России уже много лет публикует идеальный график прививок, обновляя его раз в год. https://www.pediatr-russia.ru/information/vaktsinatsiya/kalendar-vaktsinatsii/ Это интересный документ, и хотя он не имеет законодательной силы, и не во всем соответствует моему личному ощущению соразмерности и чувству прекрасного, его все же стоит иметь в виду. Во-первых, он интересен тем что опирается на действующий календарь прививок РФ, и как бы “расширяет” нацкалендарь. https://docma.ru/nacionalnyj-kalendar-privivok-2025/ То есть ведущие педиатры страны и эксперты вакцинопрофилактики показывают, как бы они хотели прививать, если бы в медицине было бесконечное количество денег и вдоволь всех зарегистрированных вакцин. А во-вторых, он исходит из реального наличия препаратов в стране. То есть как бы “выжимает лучшее из имеющегося”. Поэтому амбулаторным педиатрам имеет смысл держать его под рукой и брать за основу в разговорах с родителями о вакцинации (базовой или расширенной/оптимальной). Давайте присмотримся к нему повнимательнее. § Пассивная иммунизация против РСВ-инфекции (о которой у меня недавно был пост). Рекомендуется 5 уколов Синагиса для групп риска, все по-старому; удобно что группы риска перечислены кратко и внятно (без канцелярита и долгого выискивания в больших приказах). § Вакцина против туберкулеза Обратите внимание, что в роддоме вводится “половинчатая” вакцина БЦЖм, и она обязательная для всех детей. А в 6-7 лет уже полная вакцина БЦЖ, но только группам риска (детям у которых ежегодная проба Манту стала отрицательной). При этом ВОЗ не рекомендует ревакцинацию против туберкулеза вовсе, ввели одну дозу и достаточно. Раньше в российском календаре было две ревакцинации (еще в 14 лет предлагалось), потом убрали в 14 лет, а я своим пациентам последние лет 10 не рекомендую и ревакцинацию перед школой (опираясь на ВОЗ). С другой стороны, ВОЗ вообще не знает что такое БЦЖм, это чисто наша придумка уполовинить дозу. Так что тут есть место для дискуссии. § Вакцина против пневмококка Обратите внимание, что СПР советует дозу 3+1 по превенару, как минимум для групп риска. А не 2+1, как заявлено в нацкалендаре. Я давно тоже рекомендую схему 3+1 всем детям, а не только группам риска, потому что ее изначально заявлял производитель как оптимальную, и потому что от схемы 2+1 после 2 доз вырабатывается защита только против 10 штаммов, а в полную силу вакцина начинает работать только после третьей дозы. В Россию наконец дошла (пока очень локально) вакцина Превенар 20 https://vk.com/wall-159128861_21886 , календарь СПР рекомендует их на равных (пишет “13-валентная или 20-валентная”), но понятно что чем шире список штаммов, от которых будет защита, тем лучше. § Про менингококк Интересна фраза “применяются не менее чем четырехвалентные вакцины”, при том что в России пока нет ни одной пятивалентной менингококковой вакцины, максимум четырехвалентные (Менактра, МенКвадфи и Менвео). Видимо, имеется в виду что вот-вот (в 2026м?) на российский рынок выйдет пятивалентная вакцина MenABCWY (дополнительно от штамма В, вместо буксующей много лет Bexsero) https://www.vedomosti.ru/society/news/2025/07/29/1127652-novaya-vaktsina-ot-meningokokka А может ждут регистрации MenACWYX (MenFive), хотя штамм X менее актуален для РФ, не знаю точно. § Про коклюш Круто что его рекомендуют “для всех” (синий цвет) а не только “для групп риска” и в 7 и в 14 лет, вопреки нацкалендарю. Сделать это можно в РФ только вакциной Адасель (Tdap), и это крутая рекомендация, с которой я очень согласен https://vk.com/wall-141911698_2364 https://t.me/DrButriy/3127 § Про полиомиелит Все шесть доз, предписанные нацкалендарем, СПР одобряет заменять на ИПВ (а не делать последние дозы живой ОПВ, как говорит нацкалендарь), это интересно. Многие страны отказались от ОПВ вовсе, например ее нет в Грузии. В России полностью не позволяет отказаться эпидобстановка, но вне вспышек можно одной лишь ИПВ, запомним. § Про вирус папилломы человека

Искусственный интеллект (ИИ) плотно входит в нашу жизнь, делает ее удобнее отчасти, а отчасти вызывает опасения что скоро он всех нас заменит. Моя последняя загадка про цингу у мальчика с избирательностью в питании вызвала в нескольких профессиональных чатах врачей обсуждения про роль ИИ в практике врача. Действительно, если просто скопировать текст загадки в ИИ, и задать простейший промт, типа “Я педиатр. Опираясь на AAP uptodate pubmed ответь на эти клинические вопросы” то ИИ выдает вам бескомпромиссный ответ, то есть не варианты в порядке убывания даже, а ОДИН ответ - см скриншоты. Я использовал ИИ встроенный в браузер гугл хром, но подойдет почти любой другой ИИ (Дипсик, Перфлексити, чат GPT и тд). Лично я пока вижу только один аспект вреда от ИИ: неинтересно загадывать клинические загадки. Пока оформляешь кейс в текстовую форму - итак теряется часть клинического процесса, уже упрощаешь задачу, уже делаешь часть работы за отвечающих. А теперь еще и каждый может закинуть этот готовый текст загадки в ИИ, и получить ответ, не напрягая извилины. Но это совсем не то же самое что поставить верный диагноз в реальной практике: самому собрать анамнез, назначить нужные обследования (не слишком много, ничего лишнего; но и не слишком мало), донести его до семьи и коллег (особенно вопреки уже сформированному мнению), составить маршрут получения помощи с учетом реальной обстановки в городе/стране и поддерживать семью в процессе получения помощи, отслеживать побочные явления и всякие новые вводные и коморбидности и тд. Есть конечно и такие тревожные мнения https://t.me/medicine_for_sad/2377 https://vk.com/wall10208768_6687 Но я пока полон оптимизма, и вижу от систем поддержки принятия клинических решений на базе ИИ - больше пользы, чем вреда)) Я сейчас часто использую ИИ вместо поиска в Гугле, вношу ключевые клинические вводные, ввожу запрос и даю референсные сайты, на которых опираться при поиске ответов (если речь о вакцинах - то CDC ACIP ECDC WHO или immunize.org, если речь про болезни то uptodate pubmed AAP, если речь про лекарства то drugs.com RXlist uptodate и тд) и смотрю не только сам ответ, но и ссылки на статьи, на основе которых он дает ответ. ИИ кстати имеет доступ к фуллтексту многих научных статей которые никакой Sci-Hub пока не умеет открыть, и хоть сам текст показать вам не может (авторское право) но при рекомендациях их уже учитывает, и даже краткую выжимку из статьи может достать. Так что предлагаю не бояться прогресса а пользоваться им в практике. Но при решении клинических загадок - стараться все же без него. А то неспортивно, знаете ли)))

§ Вы противоречите сильным очным врачам, и московскому консилиуму, отменяете их лечение. Не слишком ли смело для онлайн-консультанта? Не боитесь навредить ребенку? Тут нет хорошего выхода, и нет исчерпывающего/верифицирующего обследования. Если мы продолжаем метотрексат без оснований - мы вредим ребенку (нарушаем принцип “лечение не должно быть тяжелее болезни”), если отменяем и получаем обострение ЮИА - тоже вредим. Но во втором случае мы хотя бы убедимся что метотрексат реально необходим, и вернемся к нему. Тогда как если это цинга - отмена метотрексата не вызовет второй волны симптомов (на это мой расчет и есть). Многие диагнозы в педиатрии ставятся чисто клинически, без железобетонной верификации анализами - тот же ARFID. Нет, я не боюсь тут навредить ребенку. Если суставной синдром вернется, или новые симптомы (того же Крона) обострятся - мама сможет мне написать, и если обострение не будет “биться” с актуальным питанием ребенка, то, разумеется, мы вернемся к диагностическому поиску. Но пока эта птица выглядит как утка, плавает как утка и крякает как утка - следует предполагать что это и есть утка. § Где почитать подробнее про цингу вообще, и про цингу при ARFID в частности? Тут: родителям https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/scurvy https://uteka.ru/articles/bolezni/tsinga/ https://polyclinika.ru/tech/tsinga-simptomy-i-lechenie/ https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/24318-scurvy https://dontforgetthebubbles.com/scurvy/ коллегам https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10296835/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4411344/ https://www.frontiersin.org/journals/pediatrics/articles/10.3389/fped.2022.981908/full https://journalmsr.com/scurvy-in-pediatrics-revisiting-a-historical-disease-a-report-of-two-children/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10285571/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12096419/ https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0002962925017288 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10501761/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12487768/ Скриншоты под постом взяты из этих ссылок. Как видите, не такая уж и редкость, публикаций немало. § Если ARFID ведет к авитаминозу, да еще ТАКОГО масштаба, наверное, следует давать таким детям поливитамины по умолчанию? Может, стоит вообще всем детям давать их по умолчанию? Отвечал на этот вопрос в этом посте: https://t.me/DrButriy/2958 https://vk.com/wall-141911698_2260 При ARFID - скорее да, остальным - скорее нет. Не забывайте о риске передозировки витаминами, особенно опасны гипердозы жирорастворимых витаминов (KEDA). Поэтому без фанатизма, все в меру. § Где больше узнать об ARFID? К счастью, информации об этом сложном расстройстве на русском все больше. Можно посмотреть посты поиском по моему блогу, например эту лекцию https://t.me/DrButriy/6834 https://vk.com/wall-141911698_4052 Можно читать педиатров, психиатров и feeding-терапистов. Многие из них, кстати, соберутся скоро вот на этой конференции, рекомендую ее коллегам, интересующимся темой ARFID и PFD https://t.me/c/3976290104/8 https://t.me/childpsychiatrist/160 https://takhappens.zenclass.ru/public/product/d3b3542f-3aa3-4f52-b354-eed601cc8267/tariffs

Итак, ответ на вчерашнюю загадку о мальчике с избирательностью питания, который перестал ходить из-за болей в ногах и синяков на голенях. https://t.me/DrButriy/8491 https://vk.com/wall-141911698_4439 1) это тяжелый дефицит витамина С, то есть цинга 2) метотрексат отменить немедленно, он не нужен, улучшение началось после него, но не благодаря ему 3) посмотреть ферритин и решить; ARFID конечно сказывается на запасах железа, но дефицит витамина С и сам по себе запросто способен спровоцировать анемию. Я работаю педиатром 15 лет и впервые поставил этот диагноз. ЦИНГА, офигеть! Та самая, что у Джека Лондона описана, и у древних моряков там всяких. С той лишь особенностью, что у взрослых она проявляется обычно выраженной слабостью, кровотечениями из десен и выпадением зубов, а у детей эти симптомы догоняют на самых поздних стадиях, а на средних стадиях - беспокоят обычно боли в ногах, синяки и анемия. § Как верифицирован диагноз? В идеале - нужно было провести анализ на витамин С на пике симптомов, до старта лечения. К сожалению, семья обратилась ко мне в конце мая, а витамин С мама стала давать сразу после выписки из стационара (диагноз не был известен, просто так решила подавать, интуитивно, не ест же овощей/фруктов совсем) - окно возможностей было упущено. Ребенок впечатлительный, долго опасался даже пробовать ходить на ногах после эпизода боли. По учебникам, старт терапии витамином С приводит к полному исчезновению болей в ногах уже через 3-5 суток терапии, наш пациент расходился только через 2 недели, но все же я считаю диагноз цинги подтвержденным пробной терапией, учитывая хрестоматийные симптомы и типичный анамнез. § Как вы пришли к диагнозу? 1) Онлайн консультации в стиле “второе мнение”, и вообще консультации по типу “разбора полетов”, то есть уже после того как основная неопределенность и пик страстей уляжется - хороши тем, что ты можешь взглянуть на ситуацию объективно, со стороны, и данных у тебя куда больше, чем было у врача, видевшего ребенка с самого начала. Многое коллеги исключили до меня проведенными обследованиями, многое можно было отбросить по катамнезу и динамике симптомов. Например, васкулит Шенлейн-Геноха бывает стартует с изолированного суставного синдрома, и первые 2 недели сыпи нет, но потом пальпируемая пурпура все же обязана догнать. Или синдром Гийена-Барре может так начинаться, но потом должно добавиться остальное, да и ЭНМГ на пике симптомов не могла уже быть нормальной. При этом все же ЮИА был совершенно не обоснован, а ARFID и вовсе не описан в выписке (о нем я узнал из разговора с мамой, а не из меддокументов) - значит пищевые дефициты остались у коллег в слепой зоне. 2) Я много работаю с детьми с ARFID и всегда предупреждаю семьи, что вред от настолько сильной пищевой избирательности почти всегда исключительно психологический (лет до 5-8 больше стрессует мама, а позже начинается социализация бурными темпами, и больше стрессует сам ребенок), но иногда ARFID все же приводит к серьезным дефицитам микроэлементов: например, железа или витамина С. И для профилактики назначаю поливитамины курсами. 3) Я читал несколько лет назад в медицинском журнале отчет об одном кейсе цинги у ARFID, удивился тогда (бывает же!) и даже написал об этом блог, в памяти осталось https://t.me/DrButriy/4640 https://vk.com/wall-141911698_3185 § А как же находки на КТ, УЗИ и эндоскопиях? Это известный феномен: нельзя провести пару десятков обследований и получить везде сплошную норму, чисто статистически такое невозможно даже с объективными обследованиями. А уж при оператор-зависимом обследовании у врача (к которому отправили ребенка с неясным диагнозом) всегда возникает соблазн описать минимальную патологию даже при картине полной нормы. Ни одна из этих находок не является самодостаточной для какого-либо диагноза, и не бьется с остальными находками. А значит, скорее всего, это информационный шум (зачеркнуто) находки, не имеющие клинического значения.

UPD2 (дополнение от мамы)

Только телемост был из-за того, что хотели вообще изначально отправить на госпитализацию в московский центр (по мнению ревматолога, нам нужна была генно-инженерная терапия в нашем случае). А не метотрексат

UPD, забыл указать КФК - тоже в норме. Это не дебют мышечной дистрофии, и не IgA васкулит

Участковый педиатр этой семьи состоит в чате слушателей моих вебинаров, обратилась ко мне с этим запутанным кейсом, и семья пришла на онлайн консультацию.  После выписки из стационара мама давала все что прописано врачами, плюс сама решила давать поливитамины, плюс стала насильно заставлять есть хоть немного пюрированных супов. Гемоглобин в последнем ОАК поднялся до 114.  Внимание, вопросы: 1) какой диагноз? 2) когда пробовать отменять метотрексат? 3) когда отменять мальтофер?  Вариантов ответа в этом кейсе дать не могу, нужно просто ответить самому себе, можно записать на бумажке. Завтра опубликую разгадку и ответы.  Разрешение мамы на публикацию кейса и видео получено. 

Клиническая загадка, коллегам  На онлайн-консультацию обратилась мама ребенка 5 лет, семья проживает в Сибири. Ранее здоровый и активный мальчик 2 февраля 2026 года впервые начал жаловаться на небольшую боль в ногах и чуть щадить их при ходьбе, но за пару дней прошло. 15 февраля было падение на льду, после которого родители заметили хромоту на правую ногу, а с 17 февраля ходьбу на цыпочках на обеих ногах, с большой осторожностью и медлительностью. Через несколько дней ребенок смог ходить только опираясь на легкий детский стульчик (переставляя его перед собой), или на руку матери (см видео под постом). Еще через несколько дней ребенок полностью отказался ходить (ползал, ездил осторожно сидя на большой игрушечной машинке, или просил взрослых носить его).  В анамнезе ARFID с полутора лет, который особенно обострился в последние полгода, когда рацион стал состоять почти исключительно из каши, творога и яичницы-скрембла, от остального яростно отказывался. Других заболеваний или особенностей нет, развитие нейротипичное.  Педиатр назначил анализы, УЗИ и РГ, сперва заподозрили перелом копчика, но позже травматолог его исключил. На УЗИ придрались только к “признакам синовита ТБС”. В ОАК от 25 февраля СОЭ 12 мм/ч, Hb 89 г/л, Лейкоциты 7,0, тромбоциты в норме. В это время начали появляться множественные крупные синяки на голенях, и голени стали (со слов мамы) плотными на ощупь. Ситуация была без положительной динамики две недели, амбулаторные обследования не помогли поставить диагноз, явных отеков и болей в суставах не было - и педиатр принял решение о госпитализации.  Госпитализирован в ревматологическое отделение, с 5 по 31 марта ребенок провел в стационаре. В стационаре проведено несколько раз ОАК (нормоцитарная анемия средней тяжести, гемоглобин падал до 66 г/л, тромбоциты в норме, белая кровь без очевидных признаков воспаления), биохимия крови - норма (железо 6,9 мкмоль/л, с-реактивный белок 5,2 мг/л, МНО 1,1, ферритин не смотрели), инфекции вызывающие реактивные артриты (норма), КТ коленных суставов (норма, минимальный синовит), УЗИ живота норма, ЭХО КГ норма, колоноскопия (очаговый катаральный проктит), кальпротектин (412), ЭГДС (очаговая эритематозная гастропатия), электронейромиография нижних конечностей (норма), УЗИ ТБС норма, маркеры ювенильного идиопатического артрита - отрицательно.  Выписан с диагнозами: Основное заболевание: M08.4 Пауциартикулярный юношеский артрит. Ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный вариант, подострое течение, серонегативный, активность 3 степени, R стадия 0. ФНС 2 степени. В динамике исключать болезнь Крона Сопутствующие заболевания: D50.8 Другие железодефицитные анемии Анемия дефицитная средней степени тяжести  J31.0 Хронический ринит Сухой передний ринит K04.5 Хронический апикальный периодонтит Хронический апикальный периодонтит K62.8 Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки. Катаральный проктит. Исключить болезнь Крона. Из лечения: - Переливание эритроцитарной массы однократно - Мальтофер 30 капель в день 3 мес - Метотрексат 10 мг в/м в раз в неделю (два укола введено в стационаре, остальные дома). - лечебная физкультура - фолиевая кислота по 0,0005 г в день 3 мес - нурофен при болях.  Всю госпитализацию ребенок от стресса отказывался даже пробовать ходить. После выписки начал осторожно расхаживаться за руку мамы (см последнее видео). Через 2 недели от выписки походка вернулась в норму, сейчас жалоб нет. Никакой сустав явно не имел признаков воспаления ни до, ни во время госпитализации, ни после выписки. Но положительная динамика на метотрексате вроде бы подтверждала диагноз ЮИА, неясно было отменять ли метотрексат, и если отменять, то когда. Это заставило врачей и семью получить консилиум по телемосту с врачами московского федерального центра. Консилиум пришел к выводу что ни ЮИА ни болезнь Крона не являются обоснованными диагнозами у данного пациента, но конкретный диагноз им на замену не предложили, и однозначной рекомендации отменять метотрексат не дали.

Важное клиническое правило (еще раз, чтобы запомнилось): Если мать ребенка получила РСВ-вакцину во время беременности (более чем за 14 дней до родов), и младенец не относится к группам риска - введение Бейфортуса младенцу не требуется, так как он уже защищен материнскими антителами. § Звучит отлично. Есть ли какая-нибудь ложка дегтя? К сожалению, да. Ни вакцина Abrysvo, ни “долгоиграющий Синагис” Beyfortus - не доступны пока ни в России ни в Грузии, ни в других странах бывшего СНГ. Чтобы их получить - потребуется старый-добрый вакцинный туризм в страны Европейского союза, Великобританию, ОАЭ, Израиль или США. Но во-первых, некоторые смогут себе это позволить уже сейчас, а во-вторых, распространение знаний об этих новых методах защиты - ускорит поступление новых препаратов в наши широты. § То есть в России продолжат вводить только Синагис и только группам риска? Да, пока так. В случае “стыковых ситуаций” поступаем так: а) Прямая замена. Те группы детей, которые раньше строго шли на Синагис (тяжелая бронхолегочная дисплазия, пороки сердца, недоношенные), теперь получают Нирсевимаб (Бейфортус). б) Переходный протокол: Если ребенок из группы риска начал получать Синагис, но в клинике появился Бейфортус, международные руководства рекомендуют прервать курс Синагиса и ввести одну дозу Бейфортуса (она заменит все оставшиеся ежемесячные инъекции Синагиса). в) Локальный дефицит: Синагис может временно применяться исключительно в тех странах или регионах, куда новые препараты (Бейфортус, Абрисво) еще физически не дошли по логистическим или экономическим причинам. § Где почитать подробнее? Клиническое руководство CDC по иммунизации младенцев и детей против РСВ https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/infants-young-children.html Руководство CDC по РСВ-вакцинации для беременных https://www.cdc.gov/rsv/hcp/vaccine-clinical-guidance/pregnant-people.html Заявление Американской академии педиатрии об обновлениях в профилактической стратегии РСВ-инфекций у маленьких детей https://publications.aap.org/aapnews/news/32837/AAP-updates-RSV-immunization-guidance Инструкция к Nirsevimab https://www.drugs.com/dosage/nirsevimab.html Инструкция к Abrysvo https://www.drugs.com/dosage/abrysvo.html § А когда там, говорите, ваш новый вебинар по иммунопрофилактике? 17 июня в 19-00 по Москве. Приходите, там будет еще много интересного. Регистрация тут https://sergeibutrii.ru/