NO STIGMA

Коллеги, мы тут кое-что придумали! Мы с Викторией Римашевской готовим совместный проект — интервизионные группы «Белое пальто» для психиатров, психологов и других специалистов в сфере ментального здоровья. Хотим создать пространство, где можно обсуждать сложные клинические случаи, спорить, сомневаться, делиться опытом и спокойно говорить «я не знаю», не опасаясь осуждения со стороны коллег. Без профессионального снобизма, соревнований в компетентности и попыток выяснить, кто тут самый умный. Сейчас заканчиваем подготовку, совсем скоро расскажем подробнее о формате встреч и о том, как к нам присоединиться. Первая встреча будет бесплатной! А пока просто хотела немного вас заинтриговать. ✨

Моя подружка сделала офигенный бот для ТГ-каналов! @insight_tg_bot Он делает такую милую статистику! 🥹

Ребятки, ну какой октябрь! Fun fact: в нашем дворе-колодце снимали сцену из «Брата-2»! Солянке, 1/2, строение 2

Я запрещаю вам ее обижать @dromasheva

Психиатрический луксмаксинг

Шёл первый учебный сентябрь у дочери. Она пошла на подготовительные занятия. Как же ужасно делать домашку. Меня окутывает такая боль за то, как ей тяжело сначала просто сесть за неё. Уговоры, плач, а далее - смирение к вечеру. Будь проклята эта цифра 2, которая у неё никак не получается. Знаете, до момента подготовки к школе я не очень понимала фразу чайлдфри-людей: «Зачем рожать детей в этот мир, где так много боли?» И вот в этом году я эту фразу действительно поняла.

@dromasheva — теперь у меня есть личный ассистент! Большая часть связи со мной теперь будет происходить через Дарью, потому что я поняла, что больше не справляюсь с потоком сообщений самостоятельно. Осознала я это довольно наглядным способом: заболев бронхитом и отитом одновременно и выпав из жизни почти на две недели. Я по-прежнему буду заходить в личные сообщения, но примерно раз в неделю. Вся остальная ежедневная коммуникация теперь будет осуществляться через Дарью. Так что знакомьтесь @dromasheva 🩷 Удачи нам в нашем сотрудничестве!

Есть правило, о котором почему-то никто не говорит. Если у вас есть СДВГ, но психиатр пропустил депрессию средней или тяжёлой степени, нелеченое ГТР или ОКР, терапия СДВГ может работать совсем не так, как ожидалось. Стимуляторы не существуют в вакууме. Они влияют и на другие расстройства тоже. Если параллельно остаётся выраженная тревога или депрессия, можно получить не долгожданное облегчение, а усиление тревоги, эмоциональную нестабильность или ощущение, что лечение вообще не работает. При нераспознанном ОКР картина обычно мягче, но и здесь встречаются случаи, когда навязчивости на фоне стимуляторов заметно обостряются и адекватного ответа на терапию мы не получаем. Отдельная история: пропущенное биполярное аффективное расстройство. Если БАР не распознано и настроение не стабилизировано, стимуляторы могут способствовать аффективной дестабилизации, вплоть до развития маниакальных или гипоманиакальных симптомов. У нестимуляторов такой риск тоже описан, но данные менее однозначны и зависят от конкретного препарата. Отсутствие ответа на препарат не всегда означает, что «вам не подходят препараты от СДВГ» или что диагноз СДВГ был ошибочным. Проблема может быть в том, что клиническую картину изначально оценили не полностью. Поэтому, пожалуйста, обращайтесь за вторым и третьим мнением, если на фоне терапии СДВГ ваше состояние заметно ухудшилось. Иногда дело не в самих таблетках, а в том, что мы обращаем внимание только на одну часть клинической картины. И да, все врачи ошибаются. Врачи люди.

Мы?

Наконец-то попала на экскурсию-прогулку по Китай-городу с Николаем Жариновым и Иваном Негреевым Я пыталась состыковать своё расписание с их экскурсиями буквально всё лето, и сегодня наконец-то случилось. Жаринов прекрасен, но признаюсь честно: фанатею я именно по Ивану Очень рада 😭✨

Первое — нарушенное чувство принадлежности (thwarted belongingness): «я нигде не свой». Не принадлежу этой компании, этому коллективу, этому обществу, другим людям. Второе — ощущение себя обузой (perceived burdensomeness): «со мной всем тяжело», «без меня другим было бы проще». В исследовании Pelton и соавторов с участием 695 человек аутичные взрослые сообщали о более выраженном нарушении чувства принадлежности, более выраженном ощущении себя обузой и большем количестве травматического опыта, чем неаутичные участники. При этом классическая Interpersonal Theory of Suicide не воспроизвелась в аутичной группе полностью и это важная оговорка: суицидальность при аутизме нельзя объяснить одной красивой психологической моделью. Похожая картина обнаружена и в независимой выборке взрослых с РАС Dow и соавторы, 2021. И есть ещё одна часть этой истории, которую невозможно игнорировать маскинг. Постоянно контролировать лицо и голос. Смотреть человеку в глаза столько секунд, сколько считается нормальным. Не двигаться «странно». Заранее репетировать разговоры, а после часами анализировать, не сказал ли ты что-нибудь не то. В исследовании Cassidy и соавторов 164 аутичных взрослых сравнивали со 169 людьми из общей популяции. 72% аутичных участников набрали баллы выше рекомендованного психиатрического cut-off по шкале суицидального риска SBQ-R против 33% в контрольной группе. Внутри аутичной группы с большей суицидальностью были связаны в том числе камуфляж аутистических проявлений и количество неудовлетворённых потребностей в поддержке. Это корреляционные данные и они не позволяют сказать «маскинг вызывает суицид», ровно так же, как всё перечисленное выше не позволяет построить простую линейную цепочку. Но мне кажется невозможным обсуждать высокий суицидальный риск при РАС и одновременно делать вид, что социальная среда, в которой живут аутичные люди, здесь вообще ни при чём. Представьте ребёнка, который с детства регулярно слышит: не будь таким странным, не маши руками, посмотри мне в глаза, почему ты опять всё воспринимаешь буквально, ты душный, с тобой невозможно общаться, почему ты не можешь быть нормальным. Потом этот ребёнок становится взрослым и теперь от него требуется самостоятельно устроиться на работу, построить отношения, найти друзей, распознать огромное количество неписаных социальных правил и постоянно доказывать окружающим, что он достаточно «нормальный», чтобы иметь право оставаться внутри группы. А если он ошибается, то интернет сегодня способен превратить его социальную неловкость в развлечение для миллионов людей.

Мне всегда очень страшно наблюдать за травлей в интернете людей с РАС и в России, и на Западе. Особенно когда человек становится героем какого-нибудь очередного «кринжового» видео или высказывания, а тысячи людей начинают коллективно разбирать его внешность, речь, мимику, странные движения, интонации, увлечения и манеру общаться. Исследования последних лет показывают довольно интересную вещь: трудности социального взаимодействия при аутизме совершенно не означают сниженной чувствительности к социальному отвержению. В 2022 году Lin и соавторы провели эксперимент Autistic traits heighten sensitivity to rejection-induced social pain. Людей с высокими и низкими аутистическими чертами помещали в ситуацию социальной оценки: они получали положительную или отрицательную обратную связь от других людей. Исследователи не ограничились вопросом «насколько вам сейчас неприятно?», они регистрировали ЭЭГ. И у людей с высокими аутистическими чертами социальное отвержение вызывало более выраженное субъективное чувство социальной боли, а также более выраженные нейрофизиологические реакции. Может быть, люди с выраженными аутистическими чертами просто чувствительнее вообще к любой негативной обратной связи? Авторы проверили это отдельно: в контрольной задаче обратная связь была негативной, но не социальной, и такой межгрупповой разницы уже не было. Значимым оказалось именно социальное «меня не приняли». А во втором эксперименте той же работы обнаружили ещё одну связь: чувствительность к отвержению частично опосредовала связь аутистических черт с тревожно-депрессивной симптоматикой. Это исследование нельзя переносить на всех аутичных людей нельзя. Но оно очень хорошо разрушает старый миф: «если аутисту трудно с людьми, значит люди ему не особенно нужны». Трудности с социальным взаимодействием и потребность в социальной принадлежности - совершенно разные вещи. Отдельно от вопроса о чувствительности к отвержению есть более прямой и куда более тревожный факт: у людей с РАС статистически существенно повышена суицидальность. И здесь я сразу хочу оговориться: ни одно из исследований ниже не выстраивает и не доказывает прямую причинную цепочку «травля → социальное отвержение → суицид». Суицидальность всегда многофакторна — депрессия, тревожные расстройства, травматический опыт, социально-экономические обстоятельства, доступность помощи, отсутствие поддержки. Но это не отменяет того, что социальная среда, в которой живут аутичные люди, здесь точно не «ни при чём». В 2024 году Santomauro и соавторы опубликовали метаанализ исследований суицидальной смертности при аутизме: 10 исследований, 10,4 миллиона человек. Риск смерти вследствие суицида у аутичных людей оказался примерно в 2,85 раза выше, чем у неаутичных, причём особенно высоким у аутичных женщин. Другой крупный метаанализ, Newell и соавторов, объединил данные 36 исследований и более 48 тысяч аутичных и предположительно аутичных людей без интеллектуальной недостаточности. Объединённая распространённость: суицидальные мысли — 34,2%, суицидальные планы — 21,9%, суицидальные попытки и поведение — 24,3%. Эти цифры нужно трактовать осторожно — между исследованиями была огромная гетерогенность, поэтому это не означает, что у каждого третьего аутичного человека будут суицидальные мысли. Но сам факт повышенного риска сомнений уже практически не вызывает. Дальше вопрос — почему? В систематическом обзоре Mournet и соавторов проанализировали 45 исследований суицидальных мыслей и поведения у аутичных взрослых. Одной из центральных групп изучаемых факторов оказались социальные и межличностные, а социальную связь авторы отдельно выделяют как потенциально важный защитный фактор. Здесь мне хочется объяснить два понятия.

Я, конечно, много чего видела в интернете. Но романтизация вегетососудистой дистонии это уже какой-то метамодерн.

Ну что, коллеги, через час начинаем!📢 Сегодня в 19:00 МСК встречаемся здесь на открытом эфире и разбираем тему, которая уже успела устроить нам несколько хороших дискуссий в Threads😁 Почему у взрослых могут пропускать РАС и СДВГ? Поговорим о неочевидных проявлениях, маскинге, пересечениях с тревогой, депрессией, ОКР и выгоранием. И главное — о том, что в рассказе и анамнезе взрослого клиента может заставить специалиста проверить гипотезу о нейроотличиях. Будут клинические примеры и ваши вопросы, поэтому готовьте всё, что давно хотелось обсудить по этой теме. ⚡Начинаем ровно в 19:00 МСК. Ссылку на подключение опубликуем здесь за 10 минут до начала. Кто сегодня с нами — ставьте ❤️, проверим, сколько нас собирается))

Если тебя дёргают за косички, значит ты ему нравишься. Если задирает, значит нравишься ещё больше. Это одна из первых социальных инструкций, которые получает ребёнок: агрессия иногда означает симпатию, надо просто научиться её расшифровывать. Пока писала прошлый текст, поймала себя на мысли, что эта фраза чаще всего адресована девочкам, но сама механика в ней работает гораздо шире. Мальчику тоже транслируют версию этого правила, просто в других словах: не обращай внимания, не показывай, что задело, стерпи, потому что так проявляют внимание. Меняется формулировка, но суть та же: неприятное поведение другого человека предлагается перекодировать в знак симпатии, а не принимать за то, чем оно является на самом деле. Это первая инструкция по флирту, которую многие дети получают, независимо от пола, и она построена на переводе чужой агрессии или холодности в комплимент. Для нейроотличного ребёнка любого пола это неудачное начало, потому что оно требует не доверять собственному восприятию ситуации в пользу чужой интерпретации. А для девочек есть ещё один слой: аутизм у них и так распознают позже и хуже, отчасти из-за более успешной маскировки, отчасти потому что диагностические критерии изначально собирались на мальчиках. Девочка, которая в шесть лет буквально усвоила правило «если он тебя дразнит, значит ты ему нравишься», получает не просто неверный факт, а рабочую модель считывания мужского внимания на годы вперёд, причём именно в тот момент, когда взрослые меньше всего склонны заподозрить у неё РАС и объяснить, что тут что-то устроено не так, как кажется. Для нейротипичного ребёнка эта инструкция со временем действительно начинает работать. Он считывает контекст: кто вокруг, какая интонация, смеётся мальчик или злится, продолжается это на следующий день или сходит на нет. Дразнилка держит в себе два смысла сразу, буквальный (обидно) и скрытый (на самом деле хорошо отношусь), и ребёнок постепенно учится удерживать оба и выбирать нужный по ситуации. У аутичного ребёнка эта логика ломается иначе, потому что построена на прямом противоречии самой себе. Дразнилка не намекает, она говорит одно и подразумевает другое, а буквальная обработка языка при РАС обычно сохраняется устойчивее и дольше, чем считывание контекста. В одном исследовании аутичных детей с высоким уровнем функционирования выяснилось, что они чаще воспринимали дразнящих сверстников как враждебных, даже когда те дразнили по замыслу дружелюбно. Дело тут не в реакции на сигнал, а в самом сигнале: он изначально противоречив, и без надёжного доступа к контексту ребёнок остаётся один на один с этим противоречием. Дальше происходит вот что. Если правило «агрессия значит симпатия» усвоено буквально, как инструкция, а не как гибкая интуиция, оно не исчезает с возрастом, а просто меняет форму: дёрганье за косичку превращается в токсичное поведение партнёра, которому хочется найти тайные чувства, холодность списывается на застенчивость, а игнор на занятость. Взрослый человек с РАС, который в детстве честно выучил, что боль иногда значит любовь, потом несёт эту установку туда, где она особенно опасна: в отношения, где партнёр использует её не случайно, а вполне сознательно. Аутичные дети тут не какие-то особенно наивные или доверчивые. Просто взрослые вокруг годами транслируют им откровенно противоречивое правило и ждут, что ребёнок сам разберётся, где оно работает буквально, а где нет. Это несправедливо по отношению к любому ребёнку, а ребёнку с буквальной обработкой языка такое требование обходится особенно дорого. Разговор с детьми стоило бы вести иначе. Не «дёргает, значит нравишься», а «иногда дети плохо умеют показывать, что им кто-то интересен, и вместо этого делают глупости». Это честнее и не требует расшифровки скрытых смыслов, и в отличие от исходного правила, это можно применять буквально.

РАС и флирт Если у вас РАС, вы можете не считывать флирт. Именно этот пример чаще всего встречается в книгах и диагностических материалах: человек не замечает намёков, воспринимает приглашение на свидание буквально, не понимает, что понравился. Бывает и наоборот: флирт видится там, где человек просто устойчиво внимателен к вам. Долго разговаривает, внимательно слушает, задаёт личные вопросы, запоминает подробности, часто пишет. Для аутичного человека это уже похоже на убедительный набор признаков интереса. Дружелюбие, профессиональная вовлечённость, интеллектуальный интерес, желание дружить и собственно флирт подают очень похожие сигналы, и различать их бывает трудно. Особенно когда внимание другого человека для нас редкое, ценное или эмоционально насыщенное тогда оно быстро ощущается особой близостью: «Если человек столько времени сосредоточен именно на мне, наверное, я ему нравлюсь». Иногда всё усложняется ещё на шаг: сначала мы принимаем внимание за флирт, а потом и сами влюбляемся но не столько в человека, сколько в само ощущение, что тебя выбрали и поняли. При РАС социальные сигналы искажаются не только в сторону «я ничего не заметил». Неоднозначный сигнал может получить и слишком конкретное романтическое прочтение и это тоже дефицит социальных навыков, просто не в форме пропуска, а в форме ошибки интерпретации. И здесь тоже нужна поддержка: прямое проговаривание намерений, понятные ориентиры, помощь в проверке своих догадок.

Удивительная всё-таки жизнь. Мне всегда было сложно смотреть аниме. «Атака титанов», «Тетрадь смерти», «Наруто» — всё пробовала, но так и не смогла полюбить. Только мультфильмы Хаяо Миядзаки посмотрены все, от них я, конечно, фанатею. Вообще я фанатка «Южного Парка», «Царя горы», «Куража, трусливого пса» и «Легенды об Аанге». Единственное, что нас с дочерью объединяет, это любовь к «Кошмару перед Рождеством». Вместе поём: «Шито-крыто и корыто, три бандита». Ещё ей зашла «Анастасия». Мне повезло, что дочь прошла мимо «Холодного сердца». Принцессы ей вообще не нравятся. Зато каким-то образом у меня родилась дочь-анимешница. И вот я уже пять часов делаю ей фигурку Девятихвостого лиса, а параллельно мы смотрим «Наруто». Могла ли я вообразить такое, когда была ею беременна? Нет. Но, видимо, жизнь всё равно заставит тебя посмотреть «Наруто». Это канон.