Я лечу! 🩺🫀

2018 История про... Как-то раз поступила к нам по скорой женщина. Уже не помню с чем конкретно, но совершенно ничего не помнила. Ни имени, ни фамилии, ни адреса, ни прошлого. Конечно, милицию позвали, те начали искать. А пока куда ее? Пусть лучше в больнице, как-то безопасней все ж таки. Однако это была настоящая леди. Одежда (причем какая-то не ее, само собой, откуда-то притащенная санитарками и медсестрами) всегда в безукоризненном состоянии: отглаженная-застегнутая на все пуговицы-молнии. Прическа и макияж обязательны. Откуда-то взялся совершенно необходимый и абсолютно уместный ридикюль. К обходу всегда при полном параде. Никогда я ее не видела в "ночнушках" и халатах, никогда не видела неубранную постель. Шли дни, память не возвращалась, милиция новостей не приносила. Мы старались ее беречь. Подбирали в палату хороших соседок. Тут надо немного пояснить. Народ бывает разный, иногда дикий, иногда идиот идет косяком. Вот только с отеками начнешь справляться и от персонажа нужно только одно - не есть соленого, о чем ему на каждом обходе и сообщаешь. И вот заходишь случайно в палату, а там 6 товарищей спят, а в центре палаты останки селедки да 6 бутылочек из-под боярышника. Отвлеклась. Короче, старались от теток всяких изолировать. Придумывали поводы для невыписывания - потому что куда? Месяца через 3 пришла милиция и сказала что выяснили кто она и где живет. Забрали. А леди так ничего и не вспомнила...

Слова, которые добавляют к настроению плюс миллион баллов)

Что же было на этой неделе? Сначала приехали пациенты, за которых я очень переживала в апреле, потому что они отказались от госпитализации прямо с приема и поехали домой, где пришло осознание - не без помощи сына, как оказалось. Из дома вызвать нужную скорую не так просто, но примерно час переговоров восхитительной супруги пациента (это история про то, что в жизни должно повезти три раза и один из них - удачно жениться/выйти замуж) и получилось госпитализироваться, найти стеноз коронарной (сердечной) артерии на 80% и застентировать. Можно было бы подождать до инфаркта, но удалось не дождаться. И в награду у этой чудесной пары произошло путешествие, которое только немного отодвинулось. Потом пришла прекрасная пациентка, у которой очень хорошая динамика от лечения и еще лучшие результаты обследований. В совокупности с этим диагноз и лечение оставила - потому что все на таком начальном этапе и жить с этим долго и счастливо, и водить правнуков в школу и даже замуж. Дальше вчера были только красавицы, независимо от возраста: кто-то в белом изумительном платье, кто-то в черном, кто-то с мужем, восхищенно смотрящем на свою жену. И еще случилось одно событие - оно и плохое, и хорошее одновременно. Похоже, нашлось кое-что не кардиологическое для той больницы, которая рядом с кардиоцентром в Родниках. Пришла пациентка ко мне, пообследовалась и вот. А плюс в том, что нашли, и начнется лечение того, что на самом деле болит (но не болит, увы).

Помните, я рассказывала и приглашала в Челлендж 120 дней? Там надо было каждый день делать в трех направлениях и в рабочей зоне я выбрала: каждый день читать статью/смотреть видео по кардиологии. Получается уже сейчас очень хороший результат: папка "смотерть позже" уменьшается на глазах, а мои знания пополняются изо дня в день. Многие вебинары проходные и проплаченные, скажем честно. Только одного лектора, читающего лекцию, где в конце будет продажа, я согласна смотреть всегда (Арутюнов). Но многие - те, которые были на конгрессе в вечернее время и в последние дни, прямо хороши и интересны. Вот недавно про сон и кардиостимуляторы смотрела - очень дельно. Что же будет через 120 дней?)

Если очень захотеть, можно в космос улететь. Если человеку действительно хочется, то за год можно самостоятельно, без поисков виноватых и причин, почему сейчас не…, а также формулировок «да,но», сделать: 1. Снизить вес примерно на 60 кг 2. Увеличить выносливость: с 2 минут на эллипсе довести на 5 ступени до 40 минут 3. Убрать все признаки диабета 4. Убрать повышение давления. Полностью самостоятельно с домашним эллипсом, на силе характера сначала, а потом уже и результат. Я восхищена таким подходом и отношением к своему здоровью! Не было оземпиков и прочих ухищрений Это большой труд и большой результат.

Почти медаль)

Есть таблетки, которые работают сегодня и только сегодня, а есть таблетки, которые работают сегодня, но шар сбивает кегли и в будущем, через годы. Конечно, сложно почувствовать и вообще вообразить такое волшебство, однако мне больше нравится стратегия и планирование. Сегодня пришла пациентка. Год назад (почти ровно -22/06) она была у меня на приёме и получила небольшой перечень лекарств к приему. Всё честно начала делать и было прекрасно. В сентябре она начала пропускать некоторые таблетки, сдала анализ крови, сделала коррекцию в назначениях (тоже самостоятельно) и в ноябре прекратила пить вообще всё. Потому что зачем, раз выздоровела? Хотя я очень строго всем говорю, что лечение навсегда и курсами пить нельзя. В мае у приятнейшей дамы появились новые симптомы, записалась на прием ко мне, очередь дошла сегодня. Страшно обидно, потому что всё для предотвращения сегодняшней ситуации было назначено год назад. - Ну вот если бы меня как следует напугали... Но "если бы" не существует. Время необратимо. Думаю завести халат с тигриным принтом для напугивания 😁

Половина года прошла и я сейчас планирую вторую половину. Лекции в библиотеке возобновлю осенью. Вчера одна из регулярных посетительниц лекций рассказала нам на посошок: какие плохие врачи вообще и в поликлиниках в частности ну и вообще классическая фигура из треугольника Карпмана. Я вспомнила, как их много в системе омс бродит по коридорам и неудивительно, что молодые доктора стараются не задерживаться в той атмосфере. Осенью конгресс в Екатеринбурге. Скорее всего не поеду, но надо забронировать дни для слушания. Город совершенно скучный и холодный, не хочу туда. Также контролирую кое-какое событие в Москве, куда хочу попасть уже года три как и все не срастается - это про культур-мультур. Отпуск опять же - лучше всего осенью, тогда лето становится длиннее. Еще кое-какую учебу кардиологическую (две) тоже на осень. Ну и долго думала и надумала грандиозное. А что интересного у вас в планах? ❤️

2017 В пятницу начался день медика, а вчера закончился. В субботу я ехала в загватемальский рЭсторан и вспомнилась мне одна история. Как-то раз скорая привезла тетечку около 60 лет. Из дома ее забрали с гипертоническим кризом, а к нам в приемное отделение уже занесли с инсультом. Левосторонний гемипарез, то есть левая половина тела парализована. Не говорит. Попытки перевести в профильное отделение не удались, принимала ее я и поэтому забрала к себе в палату. Тогда были такие времена, когда лекарств в больницах было маловато, но об этом можно было сказать родственникам. Поэтому дочка этой пациентки была сразу обеспечена списком довольно таки дорогостоящих лекарств. Все покупала моментально. И вот ее мама заговорила, начала сама есть и пить, садиться... Все эти процессы восстановления происходили не быстро. Главный врач на каждой планерке снимал с меня стружку и разбивал громким голосом оконные стекла за длинный койкодень. Когда больная стала ходить с палочкой в туалет, я сообщила ей, что завтра выписываю. И вот в ординаторскую врывается дочь и устраивает грандиозный скандал. Потому что остались 2 ампулы лекарства и куда теперь их девать. - Знаете, я не ждала от вас благодарности за то, что вашу маму сюда занесли, а уходит она своими ногами. Но хотя бы молча уйти вы можете? Ушли. Дополнение. Дорогие, это просто история. Я никого не осуждаю и не обижаюсь. И никогда не жду благодарности (но если она бывает, радуюсь). Люди разные и ведут себя по-разному. Но иногда очень уж неожиданно.

Дорогие пациенты! Очень важна ваша обратная связь после лекции! Напишите, пожалуйста!

В эту среду в 18.30 в областной библиотеке поговорим про отеки, с которыми хоть раз в жизни столкнулись почти все. Расскажем, как отличить "почечные" от "середчных" отеков, с какими отеками нужно срочно идти к врачу, а с какими кое-что изменить в своей жизни и этого будет достаточно. Вход свободный, приходите)

Я принимаю: Среда, четверг и суббота в клинике Эксперт на Букетной, 2/Артиллерийская, телефон +7 (4012) 72-24-90. Сразу можно сделать ЭКГ и даже Эхо, но на Эхо надо запланировать время заранее. Запись через ПроДокторов есть. По четвергам в Медпрофи на Дзержинского, 78 +7 (4012) 63-04-04. Тоже можно сделать ЭКГ сразу. Есть запись через ПроДокторов. С собой желательно дневник давления и пульса за последние несколько дней, предыдущие обследования, желательно разложенные в хронологическом порядке. Список (или коробки) таблеток, которые принимаете. Все, а не только кардиологические

Если мы заглянем в рекомендации по ХСН, то увидим огромный список обследований, которые нужно сделать этому пациенту - там и МРТ сердца, и коронароангиография и еще много интересных современных придумок. Но реальность такова и больше никакова, что эти пациенты совершенно не транспортабелльны: им сложно дойти от парковки клиники до кабинета врача, причем каждая ступенька крыльца (2-3) приравнивается к покорению Эвереста, и я сейчас не шучу. Максимум на что они соглашаются - это сделать лабораторные исследования (лучше, если у детей есть возможность оплатить забор крови на дому). ЭхоКГ для того, чтобы посчитать фракцию и записать это красиво в диагноз тоже сделать сложно - они не могут лежать, а только полусидеть. Ну и в целом без Эхо видно, что фракция выброса будет примерно на уровне 20% - клинически понятно. Кстати, решение "лечь в стационар пообследоваться" для этих пациентов плохое. То есть все-таки приходится принимать решения на уровне обследований земского врача - трубочка и клинический опыт. И, коненчо же, важно помнить, что эти пациенты уже перестали быть гипертониками, а современное лечение предполагает назначение препаратов, влияющих на давление, снижая его. То есть мечты о полной квадротерапии остаются мечтами. Что делать? Использовать то, что имеем, по максимуму: Таблетки принимать без пропусков. Хорошо кормить. Не ограничивать в воде, но ограничить в том, что задерживает жидкость: соль и НПВП Взвешиваться каждый день. Да и вообще уже не ограничивать почти ни в чем) Баловать по возможности, как 2-летнего малыша Контролировать ферритин. Вакцинировать. Избегать контакта с возможными инфекциями. Любить и заботиться. Говорить о том, как они вам дороги. Чаще видеться.

Звучит всё это довольно депрессивно, но не всё так страшно, а даже наоборот.

Что такое хроническая сердечная недостаточность? Увы, это приближение к последней остановке поезда. И это один из самых сложных вариантов приближения к финалу жизни. Боль при онкологических заболеваниях можно купировать и она имеет свое начало и конец. ХСН - это годы жизни, которую пациенты хотят продлевать, несмотря на сложности: сердце справляется с трудом, но справляется. Интеллект у таких пациентов, как правило, прекрасный, и они всё отлично понимают, сохраняя интерес к окружающему. Конечно, сейчас лечение этой беды сильно изменилось: появилось много по-настоящему эффективных препаратов, которые серьезно и положительно влияют на качество и продолжительность жизни. Как лечили ХСН в 2000 году? Очень просто: внутривенно фуросемид, дигоксин и пенициллин. Через месяц или два пациент возвращался в отделение с отеками до уровня "уши" после такой терапии. Что изменилось за последние 20 лет? (ссылку на статьи положу в комментарии) 1. Распространенность ХСН в РФ увеличивалась с 6,1 до 8,2 % в течение 20-летнего наблюдения. 2. Портрет пациента с ХСН за 20 лет изменился, а именно распространенность тахикардии снизилась с 23,9 до 17,8 %, отеков нижних конечностей любой степе ни выраженности – с 12,2 до 7,1 % и общей слабости любой выраженности – с 39,5 до 27,7 %, что связано с большим охватом пациентов лечением блокаторами РААС, бета-блокаторами и АМКР. 3. У пациентов с ХСН наблюдается большее число коморбидных состояний, способных вызвать и / или усугубить течение ХСН в сравнении с пациентами с ССЗ без ХСН. 4. Медиана времени дожития среди пациентов с ХСН I–II ФК составила 8,4 года, а пациентов с ХСН III IV ФК – 3,8 года, что свидетельствует о плохом прогно зе пациентов с ХСН любого функционального класса. 5. Отмечается низкий охват пациентов с ХСН комбинированной базисной терапией ХСН, а также неоправ данно частое использование БРА. 6. В различных странах более 10% от всех затрат здравоохранения на сердечно сосудистые заболевания приходятся на лечение ХСН, и по прогнозам экспертов данные затраты будут увеличиваться. В Российской Федерации (РФ) основными при чинами ХСН являются артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Их комбинация встречается у половины пациентов. ИБС является причиной систолической ХСН в двух третях случаев, часто сочетаясь с сахарным диабетом и АГ . Из других причин систолической ХСН необходимо отметить вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, химиотерапию, лучевую терапию левой половины грудной клетки, "идиопатическую" дилатационную кардиомиопатию. К другим причинам ХСН относятся различные пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%). Нет для меня худшей новости, чем новость о том, что мой пациент с ХСН побывал в стационаре. Потому что статистика говорит о том, что каждая госпитализация отрезает годы жизни пациентов ХСН. 1 госпитализация в год - Существенное ухудшение. Годичная смертность повышается в 2-3 раза по сравнению с амбулаторными пациентами. 2 и более госпитализаций в год - Крайне неблагоприятный прогноз. Смертность в ближайшие 1-2 года превышает 50%. Это пациенты с терминальной стадией. Здесь важно разделить два момента: госпитализация как индикатор тяжести болезни и как фактор, запускающий негативные процессы. 1 момент - Индикатор (показывает, что болезнь прогрессирует): Тяжесть дисфункции и поражение органов: Декомпенсация часто сопровождается ухудшением функции почек (кардиоренальный синдром), печени, снижением перфузии мозга. 2 момент - Прямое негативное влияние (само событие): Кардиоренальный синдром: Агрессивная диуретическая терапия в стационаре часто приводит к острому повреждению почек. Даже временное снижение СКФ — предиктор плохого отдаленного прогноза. Гемодинамический стресс: Период декомпенсации сам по себе может вызывать дополнительное повреждение миокарда (например, тахикардия → увеличение потребности миокарда в кислороде → ишемия или фиброз). Нозокомиальные осложнения: Риск внутрибольничной инфекции, тромбоэмболий, пролежней, а также ятрогенных осложнений (гипотензия от передозировки лекарств).

Кардионутрициология. Питание при сердечной недостаточности Какие могут возникнуть проблемы у пациентов с ХСН, особенно на серьезных стадиях? 1. Нет аппетита. Ничего не хочется. Нет сил двигаться и нет расхода энергии, которую нужно возмещать. 2. А если чего-то и хочется, то это сладкое и мягкое. 3. Плохое усвоение с таким трудом съеденной еды (примерно 30%) 4. Ограничение (неверное) в воде. На самом деле нельзя ограничивать воду людям с отеками, а стоит ограничивать то, что ее задерживает: например, соль и соленая еда (сосиски, например) То есть еда у этих пациентов в основном быстрая и та, которую не надо жевать (потому что нет сил и нет возможности) - и отсюда чаще всего в рационе мало белка и мало железа. Саркопения (снижение мышечной массы) прогрессирует. Даже если индекс массы тела нормальный и выглядит пациент не истощенным, мышечной массы бывает маловато (skinny fat). Мало мышц, низкий уровень железа - и тут надо начинать бояться падений, которые приводят к сокрушительным для всей семьи переломам. Что же тогда делать? Сначала желательно сделать лабораторные исследования (можно вызвать на дом для забора крови, но в ОМС эти параметры вам скорее всего не сделают): Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови, в котором, помимо базовых, должны быть следующие показатели: Белок, Альбумин, Мочевина, Креатинин, Калий, Глюкоза, NtproBNP, ферритин, трансферрин, сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки, коэффициент насыщения трансферрина железом. Хорошо бы осмелиться и сразу сдать кал на скрытую кровь. И уже исходя из этих параметров начинать корректировать рацион, вводя специализированное питание. Записаться на онлайн-беседу по вопросам питания/кардионутрициологии можно через личные сообщения. Она длится час.

Кардионутрициология или диетология? Примерно 20 лет назад все было очень просто: 15 диет по Певзнеру (причем 15ая для здоровых), а для кардиологичесого отделения диета №10 - все приготовлено на парУ и всё не солёное - совершенно не съедобное. Да, на этом можно было потерять несколько килограмм за время госпитализации, но мечтать о домашнем бутерброде из черного хлеба с солёным салом. Насколько я знаю, никто себе в таком бутерброде в честь выписки не отказывал. Но сейчас появилась наука кардионутрициология и там одной диетой не обойдешься - появились различные принципы питания для гипертоников, голубчиков с холестерином и пациентов с ХСН/отеками, а также после инфарктов. Конечно, я про это знаю достаточно много, но жадность - это когда сложно остановиться и поэтому я начала обучение по кардионутрициологии. Скоро открою возможность получить онлайн-консультацию по вопросам питания .

Ох уж этот калий. Нужен он сердцу или не нужен? Пить его в таблетках или нет? Или может быть достаточно бананов и картофеля в кожуре? Конечно, калий нужен. Что он делает? 1. Влияет на сократимость сердечной мышцы 2. На проводимость по нервным волокнам Калий попадает в организм только с пищей. И очень часто кардиологическим пациентам рекомендуют принимать побольше продуктов, богатых калием: бананы, шпинат, картофель с кожурой (можно варёный), курагу в вариантах отваров и медово-ореховых смесей. Надо сказать, пациенты с большим удовольствием съедают за завтраком по 100-150 грамм таких лекарств, выбирая не шпинат, само собой. Есть ли польза для сердца в таких случаях? Не знаю, но с учётом часто имеющегося нарушения углеводного обмена происходит устойчивый подъем веса и уровня сахара после такого лечения. Еще у многих есть в запасе вариант приёма панангина – в курсовом формате. Однако плохо как малое количество калия в организме, так и большое. Увеличивают его содержание таблетки группы ИАПФ (заканчиваются на –прил), а также спиронолактон (Верошпирон), эплеренон (Инспра, Эспиро). Почечная недостаточность тоже приводит к повышению уровня калия крови. Поэтому прежде чем начать обогащать себя калием, стоит сдать кровушку и посмотреть: а есть ли дефицит? Норма 3,5-5,1. В случае, если вы себя чувствуете почти здоровым, а этот показатель вываливается довольно сильно из нормального, то! Надо начать искать причину. И только в случае 3,5-4,0 можно начать увеличивать поступление калия с пищей, не забывая периодически контролировать его уровень.