Врач-эндоскопист | СПб

Мужчина, 60 лет. Жалоб нет, колоноскопию ранее никогда не выполнял. В рамках плановой диспансеризации — положительный анализ кала на скрытую кровь. На колоноскопии обнаружен крупный полип на ножке. Такие находки — хороший пример того, почему отсутствие симптомов не исключает значимую патологию кишечника. 📌 Пациенту планируется эндоскопическое удаление полипа с последующим гистологическим исследованием. Можно по-разному относиться к российской системе диспансеризации, но иногда она действительно работает. Этот пациент — хороший тому пример.

Редкая находка. Амилоидоз в толстой кишке. Пациентка, 27 лет. Жалоб нет. Пришла на колоноскопию перед гинекологической операцией. Во время исследования — небольшое неэпителиальное образование в толстой кишке. Удаляю холодной полипэктомией и отправляю материал на гистологию. И вот результат: амилоидоз 😳 Амилоидоз — это состояние, при котором в тканях откладывается патологически изменённый белок — амилоид. Он может откладываться локально, например в стенке ЖКТ, а может быть проявлением системного заболевания. И здесь есть важный нюанс: амилоидоз бывает разных типов. Одни варианты связаны с заболеваниями крови, другие — с хроническим воспалением, третьи могут быть наследственными или возрастными. Поэтому от того, какой именно тип амилоида обнаружен, во многом зависит дальнейшая тактика и прогноз. При системном амилоидозе могут поражаться сердце, почки, нервная система, печень и другие органы. Поэтому обнаружение амилоида в кишечнике — это не тот случай, когда можно просто сказать: «удалили — и забыли». Для уточнения типа амилоидоза рекомендованы дополнительные исследования материала — ИГХ/ИФ. Вот так небольшая случайная находка на колоноскопии может открыть совершенно неожиданную историю.

Большинство ответили правильно. Вариант 3. Обратите внимание: опухолевая ткань спускается почти до самого основания. ❗️Главный принцип радикального удаления — пересечь ножку ниже границы опухоли (с запасом в здоровой ткани) и получить отрицательный край резекции. Голубое основание — это наша "подушка" из жидкости, которая приподнимает слизистую и защищает мышечный слой от повреждения.

Полип толстой кишки на ножке.

Предрак желудка. Продолжение клинического случая, о котором я уже рассказывал. Пациенту 71 год. Во время гастроскопии в нижней трети тела желудка выявлено плоское образование неправильной вытянутой формы, с четкими границами и нерегулярной поверхностью. Биопсия показала тубулярную аденому с дисплазией низкой степени (low-grade). Выполнена эндоскопическая диссекция образования в подслизистом слое (ESD). Гистология подтвердила аденому с дисплазией низкой степени на фоне выраженного атрофического гастрита и распространённой кишечной метаплазии. Края резекции интактны — образование удалено полностью. Обратите внимание на фон: выраженная атрофия, кишечная метаплазия и длительная инфекция H. pylori. Такой желудок сам по себе относится к группе повышенного риска развития неоплазий. Именно поэтому в подобных случаях важно думать не только о том, что удалить сегодня, но и о том, как наблюдать пациента дальше. Этот пациент наблюдается у меня с 2019 года. За это время мы уже удалили два ранних рака толстой кишки, аденому желудка, а теперь — еще одно предраковое образование. Именно для этого и нужно регулярное эндоскопическое наблюдение: найти патологию тогда, когда её ещё можно удалить и не дать ей превратиться в рак💙

Обычный рабочий день эндоскописта Один рабочий день — и сколько разных историй можно увидеть за экраном эндоскопа. Сегодня в объектив попали: - хеликобактерный гастрит у Ж. 45 лет без жалоб (фото 1); - аутоиммунный гастрит впервые выявлен у пациентки с низким гемоглобином (фото 2); - идеальный желудок у Ж. 27 лет (фото 3); - полип у парня 28 лет, удален (фото 4-5); - зубчатые полипы (удалены, фото 6) - Заподозрили болезнь Крона у Ж.28 лет(фото 7-8; - рак пищеводно-желудочного перехода М. 70 лет (фото 9-10). Казалось бы, обычный рабочий день. Но за каждым исследованием — конкретный пациент, своя история и свои диагностические нюансы. А завтра — новые пациенты и новые приключения 💡 Буду стараться подробнее рассказывать о разных клинических случаях 🫶Продолжаем наблюдать, находить и разбирать 👀

Аденома двенадцатиперстной кишки. Мужчина проходил гастроскопию перед плановой операцией. Жалоб не было. Последняя ЭГДС, со слов пациента, около 7 лет назад — без патологии. Во время исследования в двенадцатиперстной кишке обнаружено небольшое образование около 7–8 мм. Гистология: тубулярная аденома с low-grade дисплазией — доброкачественное, но предопухолевое образование, которое требует удаления. Чуть выше внимание привлек участок слизистой с белесоватым оттенком (фото 5). Биопсия показала очаговую лимфоидную инфильтрацию с гиалинозом. Для окончательной оценки рекомендована strip-биопсия, чтобы исключить лимфопролиферативный процесс. Сейчас пациент готовится к эндоскопическому удалению аденомы и дообследованию второго участка. Вывод: даже при полном отсутствии жалоб гастроскопия иногда позволяет выявить изменения на ранней стадии, когда их можно эффективно лечить эндоскопически.

Девушка 36 лет. Жалобы на вздутие живота, периодически боли в левом подреберье. У отца рак желудка в 68 лет. В теле желудка выявлено вот такое образование. На фоне идеального желудка. Хеликобактера нет, гастрита нет. Как вы думаете что это? ⬇️⬇️⬇️

📌 Аутоиммунный гастрит — это хроническое заболевание, при котором иммунная система постепенно повреждает слизистую тела желудка. 📊 Какие риски существуют? 1️⃣ Дефицит витамина B12 и железа Может приводить к анемии, слабости, головокружению, онемению конечностей 🩺 Важно периодически контролировать анализы крови и своевременно восполнять дефициты 2️⃣ Нейроэндокринные опухоли желудка I типа Риск их развития повышен Большинство таких опухолей имеют благоприятное течение и хорошо поддаются лечению 🩺 Требуют эндоскопического наблюдения 3️⃣ Рак желудка Риск повышен по сравнению с общей популяцией Но у большинства пациентов рак никогда не развивается 🩺 Частота ЭГДС определяется распространённостью атрофии и дополнительными факторами риска, обычно каждые 1-3 года. ❗ Главное: «аутоиммунный гастрит» ≠ рак желудка у большинства пациентов рак никогда не развивается основная задача — своевременно выявлять дефицит витамина B12, железа и контролировать состояние слизистой желудка регулярное наблюдение позволяет значительно снизить риски 🧠 Поэтому если вам поставили диагноз «аутоиммунный гастрит» — не паникуйте. Это заболевание требует внимания и наблюдения, но в большинстве случаев люди живут с ним долгие годы без серьёзных осложнений.

Наш первый выпуск ординаторов-эндоскопистов успешно сдал государственные экзамены. Позади два года обучения. И скажу честно… кажется, с ними я сократил себе жизнь лет на десять😄 Но на самом деле эти два года были невероятно интересными. Вместе с ребятами росли не только они, но и я сам. Наставничество заставляет постоянно учиться, объяснять, искать ответы и самому становиться лучше. Сегодня каждый из них — уже самостоятельный врач, которому можно доверить пациента. Было ли легко? Конечно, нет. Иногда приходилось задерживаться после работы, чтобы ординатор смог спокойно закончить исследование. Иногда — спорить с анестезиологами, которым не всегда комфортно, когда манипуляцию выполняет ординатор. И их тоже можно понять — они отвечают за безопасность пациента. Но если человек пришел учиться, он должен получить возможность научиться. Есть вещь, которую я особенно не люблю. Когда к ординаторам относятся свысока: не делятся знаниями, самоутверждаются за их счет, позволяют себе грубость и унижение. И знаете, за все это время я не встретил ни одного ординатора, который пришел бы «качать права» или вести себя по-хамски. Они приходят за знаниями. И если видят, что ты готов их учить, готовы работать с полной отдачей. Каким бы профессионалом ты ни был, в первую очередь нужно оставаться человеком. Я никогда не считал знания чем-то, что нужно прятать. Наоборот, всегда старался отдать максимум того, что знаю и умею. Хотя я не сотрудник кафедры, не преподаватель и не руководитель ординаторов. Я обычный врач отделения. За это наставничество я не получаю ни рубля. Но продолжаю этим заниматься, потому что понимаю этих ребят. Они приходят за знаниями, причем платно. Сегодня ординатура стоит около миллиона рублей за два года, и мне кажется правильным сделать все возможное, чтобы это время действительно стало временем профессионального становления. И да… ординаторы — самые злопамятные люди. 🤣 Они навсегда помнят тех, кто помогал им стать врачами. И так же хорошо помнят тех, кто обесценивал их или относился несправедливо. Поэтому, наверное, самое важное правило наставничества простое: передавайте знания, уважайте тех, кто только начинает свой путь, и никогда не забывайте, что хорошего врача формируют не только навыки, но и отношение людей, которых он встретил на своем пути.

Дорогие друзья, в этом канале мы будем разбирать не только красивые результаты и успешные операции, но и нежелательные явления, с которыми может столкнуться каждый эндоскопист. Мужчина, 65 лет. Образование нисходящей ободочной кишки около 2 см. Выполнена эндоскопическая резекция (EMR). После отсечения полипа в области дефекта определялось повреждение мышечного слоя с симптомом «мишени» как на стенке кишки (фото 5-6), так и на препарате (фото 10), что соответствовало III типу по Сиднейской классификации глубины повреждения стенки кишки, deep mural injury (DMI). Также в крае резекции сохранялся небольшой участок остаточной ткани, который был удалён вторым фрагментом. Дефект полностью ушит четырьмя клипсами(фото 8-9). После вмешательства пациент чувствовал себя хорошо, жалоб не предъявлял и был выписан домой уже на следующие сутки. По данным гистологического исследования — тубулярная аденома с дисплазией низкой степени (low-grade dysplasia), края резекции чистые. Что хотелось бы подчеркнуть. Перфорация во время эндоскопической резекции — это не осложнение в привычном понимании, а возможное нежелательное явление, с которым оператор обязан уметь справляться непосредственно во время вмешательства. Так же, как и с кровотечением. Поэтому к каждому вмешательству мы заранее готовимся к различным вариантам развития событий. Если вы не готовы к их возникновению, возможно, такую операцию лучше не начинать. Для коллег оставляю ссылку на Сиднейскую классификацию глубины повреждения стенки кишки (Deep Mural Injury, DMI). https://endoexpert.ru/stati/sidneyskaya-klassifikatsiya-otsenka-glubiny-povrezhdeniya-stenki-tolstoy-kishki-posle-endoskopichesk/

У этой женщины не было никаких жалоб. Но колоноскопия, вероятно, спасла ей жизнь. Женщина, 40 лет. Никаких жалоб. Обратилась на колоноскопию с профилактической целью. Во время исследования выявлено образование около 15 мм и несколько мелких полипов. Образование было удалено методом эндоскопической резекции (этапы операции на фото 1-6). По данным гистологии: тубуловорсинчатая аденома с дисплазией низкой степени. Именно такие аденоматозные полипы относятся к предраковым изменениям и чаще всего становятся источником развития колоректального рака. К счастью, образование было выявлено и полностью удалено до того, как успело озлокачествиться. Пациентка пришла на исследование без жалоб, а спустя несколько часов вернулась к обычной жизни — уже без этого предракового образования. Если бы обследование было отложено, через некоторое время на месте этой аденомы мог развиться рак толстой кишки. Вот почему колоноскопия позволяет не только выявлять рак, но и предотвращать его развитие.

Иногда несколько минут внимательного осмотра позволяют предотвратить рак. Именно за это я люблю эндоскопию. Пациент, 71 год. При гастроскопии в нижней трети тела желудка выявлено плоское образование неправильной вытянутой формы с четкими границами и нерегулярной поверхностью. По биопсии получена тубулярная аденома low-grade, предрак. Пациента уже записали на эндоскопическое удаление. Отдельно обращает на себя внимание фоновая слизистая: выраженная диффузная атрофия, множественные очаги кишечной метаплазии, многолетняя инфекция Helicobacter pylori. Также выявлены две ксантомы — еще один маркер неблагополучного желудка. Пациент наблюдается у меня с 2019 года. За это время были удалены два ранних рака толстой кишки, одна аденома желудка, и теперь еще одно образование требует лечения. Дополнительный фактор риска — отягощенный семейный анамнез: отец пациента умер от рака желудка. Коллеги знают, насколько сложнее выявлять ранний рак желудка по сравнению с ранними неоплазиями толстой кишки. Именно поэтому такие находки особенно ценны. Когда удается обнаружить образование на этой стадии, мы действительно можем предотвратить развитие тяжелого заболевания и сохранить пациенту качество жизни. По данным отечественных публикаций, доля раннего рака желудка в России составляет около 8%, что существенно уступает показателям стран с развитым эндоскопическим скринингом. Надеюсь, эти цифры скоро изменятся в лучшую сторону 💙

Пациент, 70 лет. Колоноскопия выполняется впервые. Поводом для обследования стал сниженный уровень гемоглобина. Во время исследования выявлен инфильтративный рак в области печеночного изгиба толстой кишки (фото 1-3). Дополнительно в области селезеночного изгиба обнаружено крупное образование на узком основании (фото 4-7), который вполне возможно тоже имеет злокачественные клетки (на данный момент по гистологии - добро), а также несколько небольших полипов по ходу толстой кишки. План лечения: • 1-й этап — хирургическое удаление правой половины толстой кишки. • 2-й этап — эндоскопическое удаление крупного образования. Этот случай еще раз напоминает: снижение гемоглобина — серьезный повод для поиска источника кровопотери и обязательного выполнения гастроскопии и колоноскопии. Скрининговые обследования толстой кишки важно начинать с 40 лет, а лучше еще раньше. Своевременная диагностика позволяет выявлять и удалять полипы до того, как они превращаются в рак.

Жена спасла мужа от рака, просто настояв на колоноскопии Иногда самые важные находки обнаруживаются у пациентов, которых ничего не беспокоит. Мужчина, 57 лет. На колоноскопию пришёл только по настоянию жены. Во время беседы перед исследованием было понятно, что особого желания проходить обследование у него нет: жалоб нет, самочувствие хорошее, а значит, по его мнению, всё в порядке. Во время колоноскопии была обнаружена крупная опухоль слепой кишки — предрак. Опухоль будет удалена эндоскопически, и мы не дадим ей пройти путь до злокачественного новообразования. Такие истории в моей практике встречаются регулярно. За 10 лет работы я много раз видел, как именно женщины настаивают на обследовании и приводят своих мужчин к врачу, зачастую предотвращая серьёзные проблемы со здоровьем. Мужчины, берегите своих женщин и прислушивайтесь к ним. За все годы работы я ещё ни разу не видел обратной ситуации, чтобы мужчина так же настойчиво привёл свою жену на профилактическое исследование. Отсутствие жалоб не всегда означает отсутствие болезни.

«Перестал наблюдаться — и снова рак желудка. Не повторяйте эту ошибку» На гастроскопию перед кардиохирургической операцией пришёл мужчина 80 лет. И если бы не подготовка к коронарографии — возможно, он бы не пришёл вообще. Из анамнеза: в 2017 году пациенту в нашей клинике были выполнены две эндоскопические диссекции по поводу раннего рака желудка. Всё было удалено радикально. До 2021 года он ежегодно проходил контрольные гастроскопии. Затем перестал. На мой вопрос: — Почему прекратили наблюдение? Ответ был очень типичный: — «Меня ничего не беспокоило…» Во время исследования: — выраженный атрофический гастрит (фото 1) — множественные очаги кишечной метаплазии, ксантомы - впервые вижу такое количество ксантом в желудке (фото 2-3) — рубцы после ранее выполненных диссекций (фото 4-5) — небольшое подслизистое образование в своде желудка около 7 мм (предположительно лейомиома) (фото 6-7) — и участок слизистой в верхней трети желудка с нечёткими границами ,нерегулярным рельефом и сосудистым рисунком (фото 8-10) Взяли биопсию. Гистология: высокодифференцированная аденокарцинома желудка (G1). Сейчас пациенту предстоит дообследование и определение дальнейшей тактики лечения. Этот случай — очень показательный. Если у человека уже был рак желудка, особенно на фоне выраженной атрофии и кишечной метаплазии, наблюдение нельзя прекращать никогда. Даже если «ничего не болит». 📌 Рак желудка на ранней стадии не даёт симптомов. 📌 Контрольная гастроскопия — это не формальность, а шанс обнаружить проблему вовремя. 📌 После эндоскопического лечения такие пациенты должны наблюдаться регулярно и пожизненно.

Недавно в один день у меня было 4 гастро- и колоноскопии под седацией пациентам от 30 до 70 лет. И хочу поделиться одним важным наблюдением. У всех четверых пациентов не было жалоб. Ничего не болело, не беспокоило, не мешало жить. Все пришли осознанно — просто провериться профилактически. Результаты: — у 3 из 4 выявлен хеликобактерный гастрит (фото 1-2); — у 1 пациента — аутоиммунный гастрит (фото 3-4); — у всех 4 обнаружены полипы толстой кишки (фото 5-8); — у одного пациента выявлено крупное латерально-распространяющееся образование толстой кишки — образование с очень высоким риском озлокачествления в будущем (фото 9-10). На обследование его буквально привела жена. Мы взяли биопсию, и об этом случае я обязательно расскажу отдельно. Почему решил написать этот пост? Потому что отсутствие жалоб ≠ отсутствие заболевания. Очень многие изменения в желудке и кишечнике годами протекают бессимптомно. И именно профилактическая эндоскопия позволяет обнаружить проблему тогда, когда её ещё можно предотвратить, а не лечить последствия. Полипы можно удалить до того, как они станут раком. Хеликобактер — пролечить до серьёзных изменений слизистой. Предраковые состояния — вовремя взять под контроль. Иногда самое важное обследование — это обследование, на которое «ничего не болит».