Dr.Elena_Orlova

Распаковка электронного пикфлоуметра ИРИНА МАНТО | АЛЛЕРГОЛОГИЯ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

❗️❗️ Друзья, это последнее приглашение на курс "ингаляционная терапия". Курс стартовал 1 июля, но ещё можно впрыгнуть в последний вагон. Электронную пикфлоуметрию тоже будем разбирать 🙌 Промокод ЛЕТО на 10% Подробности и регистрация

Мои комментарии к рекомендациям по порядочку. Про важность железа: Можно найти огромное количество исследований (неплохого качества), связывающих дефицит железа с самыми разными негативными эффектами. Однако это немного напоминает историю с витамином Д, когда его дефицит в свое время подозревали вообще во всём, а потом выяснилось, что не совсем всё так. Но, по крайней мере, по итогам этого всего перестали (почти все) ставить под сомнение необходимость профилактических доз в детском возрасте. Много работ по нейропсихическому развитию из стран, которые называют развивающимися, где дефицит железа абсолютно повальный, в основном из-за скудного рациона. У меня ощущение, что там на когнитивное развитие влияет не только дефицит железа.. есть работы из США, где всё не так однозначно. В общем, я бы сказала, что да, данные есть, но они приводятся скорее для обоснования скрининга дефицита, а не поголовной пользы приема железа У детей раннего возраста, особенно младенцев, конечно, обратим внимание на анемию/дефицит железа у мамы во время беременности. Я вижу большую разницу в анализах младенчиков после ведения беременности с коррекцией дефицита и без. Спорный пункт о профилактическом приеме железа. Какое-то время назад многие организации давали рекомендации по обязательному профилактическому приему железа с 4 месяцев детьми на ГВ. Сейчас благодаря всяким запрещенным сетям все стали в курсе про железо, а когда лет 8 назад я пыталась это рекомендовать, родители делали 😳 но тут надо сказать, что эта рекомендация с тех пор подвергается сомнениям и уже не является такой универсальной. В американских рекомендациях она еще есть, но уже тоже в более расслабленной формулировке (с 4, ну можно и с 6). Обусловлено это тем, что к 4-6 месяцам запасы железа, приобретенные ребенком в утробе, истощаются и нужен источник (грудное молоко увы не богато железом). Я вижу рациональное зерно в том, чтобы сдать в этом возрасте общий анализ крови И опять зададимся вопросом, почему в возраст большой необходимости в железе нужно рекомендовать смаковать овощные пюре постепенно повышая на пол-ложечки?.. поэтому я рекомендую растворимые детские каши, в них (которые не эко-био)) содержится дополнительное железо. Ну и мясо. Но для многих слишком радикально, что ребёнку в 6 месяцев можно мясо (раньше тоже можно😅) Давайте честно, если посмотреть список продуктов, богатых железом, дети не то что бы фанаты такого. Поэтому я максимально за обогащение продуктов и надеюсь, наступит этот светлый день. Скрининг девочек-подростков просто мастхэв! У мальчиков-подростков, кстати, нередко выявляю дефицит железа , хотя формально факторов риска нет Анализы: Ферритин. В аптудейт тоже добавили 20. Подростки - это с 11 лет. Раньше нормой уровня ферритина у детей разные организации предлагали считать кто 10, кто 12, кто 15. Поэтому формально «всем 30», это неправильно. С определенным уровнем в 20, жить нам, конечно, легче. Меня всегда заботило, зачем здоровому ребёнку сдавать с-реактивный белок вместе с ферритином. Если мы прекрасно знаем (и видим на практике по анализам, которые приносят пациенты), что далеко НЕ любой случай ОРВИ сопровождается повышением срб. У взрослых ок, я согласна. А с детьми мне больше нравится вот такой подход. Ну если вдруг сдали во время болезни, а ферритин там низкий, значит, он точно низкий. Общий уровень железа может быть повышен при дефектах преаналитики, а еще зависит от того, натощак ли сдается и вообще не очень информативен сам по себе в этом случае. Более точным показателем будет коэффициент насыщения трансферрина железом (сдаём тоже натощак) Про терапию: конечно, сульфат железа, только где его взять. интересно, что при необходимости в/в терапии рекомендовано направить в специализированный центр с опытом проведения такой терапии у детей. То есть это не считается простой процедурой (для любителей прокапаться!)

Этой статьей напоминаю коллегам о том, что уже завтра стартует курс по ингаляционной терапии, где мы обсуждаем как часто встречающиеся в практике вопросы, например, можно ли совмещать беродуал и пульмикорт в одной ингаляции (поверьте, пациенты соглашаются на это куда легче докторов)) до вот таких редких и интересных тем. Обсуждения возможны как на платформе stepik, где проходит курс (очень удобная), так и в чатике единомышленников. Очень жду!!

Контекст: единичные случаи против масштаба применения Если учесть огромное число пациентов с АБКМ по всему миру, которые почти наверняка получали ДПИ, речь идёт либо о крайне редком явлении, либо о феномене, который недостаточно регистрируется. В пользу редкости говорит работа Spiegel и соавт.: они провели анализ медицинских карт 8418 пациентов с астмой, из которых 278 имели АБКМ. Из них 21 пациент применял ДПИ с лактозой и за это время использовал в общей сложности 616 ингаляторов в течение суммарно 715 месяцев. По данным карт, авторы не выявили ни одной реакции, которую можно было бы связать с непреднамеренным контактом с молочным белком через эти ДПИ. Их данные говорят о том, что аллергические реакции у пациентов с АБКМ, применяющих такие ингаляторы, редки. Авторы заключили, что уместна «настороженность в отношении реакций, а не отказ от этих препаратов». Итак, есть два лагеря авторов: одни утверждают, что, из-за редкости реакций, нет необходимости запрещать пациентам с АБКМ использование ДПИ с лактозой. Другие говорят о том, что реакции эти потенциально жизнеугрожающие, поэтому запрет обоснован. Плюс в том, что чаще всего АБКМ встречается у детей раннего возраста, которые не могут использовать ДПИ чисто в силу возрастных особенностей. Для тех, кто свою аллергию не перерос, лучше, по всей видимости, подбирать альтернативы без лактозы для терапии бронхиальной астмы

Уж сколько раз твердили миру, что лактоза - сахар, в аллергия бывает только на белок. Поэтому аллергии на лактозу не бывает (непереносимость бывает). А наличии аллергии на белок коровьего молока никак не связано с реакцией на лактозу. Однако в инструкции к дозированным порошковым ингаляторам, содержащим в качестве носителя лактозу (на курсе по ингаляционной терапии мы подробно разбираем строение и принцип работы ингаляционных устройств) в качестве противопоказаний может быть указана аллергия на белок коровьего молока. Как же так? Вот небольшой обзор статей на тему. В процессе производства очистка лактозы теоретически может приводить к загрязнению молочными белками и, гипотетически, спровоцировать аллергическую реакцию у пациентов с АБКМ (аллергия на белок коровьего молока) Аллергией на белок коровьего молока страдают примерно 2–3% младенцев и детей раннего возраста. Около 80% из них «перерастают» её к пяти годам, однако у части пациентов АБКМ сохраняется и во взрослом возрасте, с распространённостью около 0,5%. По некоторым данным, АБКМ чаще встречается у детей с бронхиальной астмой. Что известно о реакциях на лактозу в ингаляторах Нежелательные реакции на ДПИ, содержащие лактозу, у пациентов с АБКМ, по-видимому, редки. Поэтому ряд авторов утверждает, что таким пациентам «не нужно избегать» ингаляторов с лактозой. Вместе с тем за последние два десятилетия появилось лишь несколько единичных описаний случаев, в которых у пациентов с АБКМ развивалась аллергическая реакция на ДПИ с лактозой, и на этом основании авторы предостерегали от их применения у астматиков с АБКМ. Описанные клинические случаи Nowak-Wegrzyn и соавт. (2004) в письме редактору журнала JACI сообщили о 8-летнем мальчике с подтверждённой тяжёлой АБКМ, который несколько месяцев без каких-либо нежелательных явлений пользовался ингалятором Advair Diskus, содержащим лактозу. Однако после перехода на новую партию препарата у него возникло чувство стеснения в груди, потребовавшее противоаллергической терапии; это подтвердилось и при контролируемой провокационной пробе, которая в итоге потребовала внутримышечного введения адреналина. Авторы исследовали порошок из этого конкретного ингалятора и из других ДПИ с лактозой на наличие молочных белков с помощью окрашивания серебром и иммунного мечения моноклональными антителами к β-лактоглобулину, α-казеину и β-казеину. Молочные белки действительно были обнаружены во всех исследованных ДПИ, причём с выраженными различиями от партии к партии. Авторы заключили, что процесс очистки лактозы может сопровождаться непредсказуемым загрязнением белком, и рекомендовали избегать ДПИ с лактозой у пациентов с АБКМ либо как минимум «применять с осторожностью». Morisset и соавт. описали взрослую пациентку с АБКМ, у которой развилось обострение астмы после контакта с ДПИ, содержащим лактозу (формотерол). Авторы сделали вывод о наличии риска анафилаксии у пациентов с АБКМ, использующих ДПИ с лактозой. Sa и соавт. сообщили о 10-летнем мальчике с установленной АБКМ, у которого также были симптомы астмы, в связи с чем ему был назначен ДПИ с флутиказоном, содержащий лактозу. Первое применение вызвало периоральную крапивницу, а после повторного у ребёнка развился бронхоспазм, потребовавший системных стероидов. Авторы заключили, что загрязнением лактозы молочными белками не следует пренебрегать из-за потенциального риска аллергических реакций. Robles и соавт. также описали случай 9-летнего ребёнка с АБКМ, у которого возникло обострение астмы после применения ДПИ с лактозой, и пришли к выводу, что ингаляционные препараты, содержащие лактозу, не следует назначать пациентам с АБКМ. Morikawa и соавт. описали 6-летнюю девочку с АБКМ, у которой развилась анафилактическая реакция после ингаляции препарата Inavir (ланинамивир) для лечения гриппа. Анализ с помощью кожной прик-пробы, окрашивания порошка серебром и вестерн-блоттинга подтвердил наличие следовых количеств β-лактоглобулина во вспомогательном веществе лактозе. Авторы заключили, что ДПИ с лактозой могут провоцировать аллергическую реакцию у пациентов с АБКМ.

Это должно было бы быть одно из промо к курсу по пульмонологии. Но я не могу молчать)

На видео кусочек создания нашего курса "Ингаляционная терапия" Мы сделали очень классную штуку: мы отсняли видео ролики по абсолютно всем средствам доставки. У нас было 2 цели 🔵Чтобы доктора сами могли посмотреть, как правильно 🔵Чтобы доктора могли высылать эти ролики с правильной техникой (да-да-да, мы разрешаем) своим пациентам. Потому что в интернете, к сожалению, очень много совершенно неверный роликов. На курс ещё можно заскочить ПРОГРАММА и РЕГИСТРАЦИЯ Старт 1 июля Продолжительность 1 месяц (очень ненапряжный курс, на летнем вайбе) Сейчас работает промокод ЛЕТО на 10%

Клинические истории На последнем приеме сразу двоих пациентов направила на дополнительную диагностику. Это для меня много) Итак, случаи. 9-месячный малыш заболел сначала с клиникой ОРВИ, затем повышение температуры до фебрильных значений. На осмотре педиатра диагностирован левосторонний отит и пневмония. На рентгене признаки инфильтрации действительно были, но судя по отсутствию выраженной интоксикации и быстрой положительной динамике, это была вирусная пневмония. Температура снизилась уже на следующий день после начала антибактериальной терапии, всё это время у ребёнка сохранялся только насморк. 14.06 была последняя доза антибиотика (он был назначен на 7 дней, а в таком возрасте лучше на 10), и в этот же день повышение температуры тела. Причем до значений даже выше, чем в тот раз, когда были диагностированы отит и пневмония, в частности, 39.7, что, конечно, очень напугало родителей. 16.06 приходят ко мне на прием, соответственно, 3и сутки высокой температуры. При этом при снижении температуры ребёнок бодр, но повышается она часто, жаропонижающего хватает ненадолго. Что думают родители? Конечно, о том, что не долечились. И больше всего волнуются за легкие. (Хотя не устану повторять, что отит в таком возрасте более вероятен). По легким при осмотре вопросов абсолютно нет. По ушку есть, но прям махрового отита нет. Есть опасение, тк курс антибиотика был короче. Но всё-таки динамика была хорошей и со слов родителей, и при контрольном осмотре врача. Усиления камеральных явлений вместе с температурой не было. В общем, с учетом хорошего состояния при осмотре, я больше всего склоняюсь к новой вирусной инфекции, с большой вероятностью розеоле (с учетом высокой лихорадки с частым повышением и соответствующего сезона). Но с учетом недавних диагнозов всё же рекомендую общий анализ крови и мочи на всякий случай, если получится собрать (хотя обычно при инфекции мочевых путей дети выглядят хуже, но мало ли) На следующий день появляется сыпь, температура нормализуется. Второй ребёнок 7 лет вялотекуще кашлял с начала месяца с отличным самочувствием. А спустя 2 недели, повышение температуры до 38, плохое самочувствие (хотя не критично, но вялый, много спит, плохо ест). Начат антибиотик из группы макролидов. Ко мне пришли на вторые сутки приема антибиотика, ситуация с самочувствием та же. При осмотре сильное подозрение на правостороннюю пневмонию: дыхание справа ослаблено по сравнению с левой стороной диффузно, но в нижних отделах особенно, в подмышечной области не прослушивается совсем, хотя хрипов не слышно (недавно был пост про хрипов нет, как раз об этом), дышит часто, сатурация 94-95%, непостоянно втягиваются межреберья. По течению болезни - классика «атипичной» инфекции. И вот и вопрос: это ухудшение ситуации на фоне подходящей антибактериальной терапии? Или так и было, и скоро наступит улучшение.? Вопрос вообще не праздный, от этого зависит, как будем лечить. Назначаю рентген и общий анализ крови, чтобы проверить, нет ли критичных изменений, которые точно укажут на необходимость эскалации терапии. На рентгене даже двухсторонние изменения, но интерстициальные, без выраженной очаговой консолидации, что характерно для «атипичных». В анализе крови тоже без выраженных изменений. Оставили тот же антибиотик пока, а ребёнок стал чувствовать себя лучше. А самое забавное, что неделю назад был сдан мазок из ротоглотки и анализ на атипичных возбудителей был… отрицательным. Что не исключило очень характерную клиническую картину

Клинические истории На последнем приеме сразу двоих пациентов направила на дополнительную диагностику. Это для меня много) Итак, случаи. 9-месячный малыш заболел сначала с клиникой ОРВИ, затем повышение температуры до фебрильных значений. На осмотре педиатра диагностирован левосторонний отит и пневмония. На рентгене признаки инфильтрации действительно были, но судя по отсутствию выраженной интоксикации и быстрой положительной динамике, это была вирусная пневмония. Температура снизилась уже на следующий день, всё это время у ребёнка сохранялся только насморк. 14.06 была последняя доза антибиотика (он был назначен на 7 дней, а в таком возрасте лучше на 10) и в этот же день повышение температуры тела. Причем до значений даже выше, чем в тот раз, когда были диагностированы отит и пневмония, в частности, 39.7, что, конечно, очень напугало родителей. 16.06 приходят ко мне на прием, соответственно, 3и сутки высокой температуры. При этом при снижении температуры ребёнок бодр, но повышается она часто, жаропонижающего хватает ненадолго. Что думают родители? Конечно, о том, что не долечились. И больше всего волнуются за легкие. (Хотя не устану повторять, что отит в таком возрасте более вероятен). По легким при осмотре вопросов абсолютно нет. По ушку есть, но прям махрового отита нет. Есть опасение, тк курс антибиотика был короче. Но всё-таки динамика была хорошей и со слов родителей, и при контрольном осмотре врача. Усиления камеральных явлений вместе с температурой не было. В общем, с учетом хорошего состояния при осмотре, я больше всего склоняюсь к новой вирусной инфекции, с большой вероятностью розеоле (с учетом высокой лихорадки с частым повышением и соответствующего сезона). Но с учетом недавних диагнозов всё же рекомендую общий анализ крови и мочи на всякий случай, если получится собрать (хотя обычно при инфекции мочевых путей дети выглядят хуже, но мало ли) На следующий день появляется сыпь, температура нормализуется. Второй ребёнок 7 лет вялотекуще кашлял с начала месяца с отличным самочувствием. А спустя 2 недели, повышение температуры до 38, плохое самочувствие (хотя не критично, но вялый, много спит, плохо ест). Начат антибиотик из группы макролидов. Ко мне пришли на вторые сутки приема антибиотика, ситуация с самочувствием та же. При осмотре сильное подозрение на правостороннюю пневмонию: дыхание справа ослаблено по сравнению с левой стороной диффузно, но в нижних отделах особенно, в подмышечной области не прослушивается совсем, хотя хрипов не слышно (недавно был пост про хрипов нет, как раз об этом), дышит часто, сатурация 94-95%, непостоянно втягиваются межреберья. По течению болезни - классика «атипичной» инфекции. И вот и вопрос: это ухудшение ситуации на фоне подходящей антибактериальной терапии? Или так и было, и скоро наступит улучшение.? Вопрос вообще не праздный, от этого зависит, как будем лечить. Назначаю рентген и общий анализ крови, чтобы проверить, нет ли критичных изменений, которые точно укажут на необходимость эскалации терапии. На рентгене даже двухсторонние изменения, но интерстициальные, без выраженной очаговой консолидации, что характерно для «атипичных». В анализе крови тоже без выраженных изменений.

Пока я, аки Пабло Эскобар, ожидаю ответа от РОП (спойлер - его не будет, потому что эти ребята не привыкли отвечать на вопросы), предлагаю отвлечься от злодеев и немного обсудить героев. С 2025 года (и как минимум до 2027) действуют клинические рекомендации от другой ассоциации под кодовым названием АПсиП. Это, что называется, "клинреки здорового человека" против РОПовских "клинреков курильщика". Доказательная медицина, реальная статистика, современные методы диагностики, адекватные рекомендации по лекарствам - все это действует последние полтора года. Стало ли за это время лучше? Во многих аспектах да, и в случаях, если врачи отходят от рекомендаций (например, рекомендуя стационар для "диагностики" или проведение теста Векслера для оценки интеллекта) родители могут сослаться на действующий документ, чтобы избежать нежелательных вмешательств в жизнь семьи. К сожалению, члены АПсиП связаны каким-то тайным заклинанием, не позволяющим им комментировать происходящие события - вроде бы это называется этикой, но я не уточнял. Зато меня, как человека со стороны, это не касается. Расклад такой: у нас уже есть качественные рекомендации, которые не очень-то требуют каких-то изменений. Но раз уж РОП активно навязывает неандертальскую повестку, АПсиП тоже пришлось обновить свою версию. Она и раньше была хороша, но сейчас прямо конфетка - если все будут следовать именно таким рекомендациям, то жизнь для всех нас будет сильно лучше и проще. К чему я все это? Помимо кампании "против", нам нужна еще и кампания "за". Создать еще один "искусственный ажиотаж" паралелльно текущему. Он уже в самом разгаре, и если вы хотите его поддержать - добро пожаловать! Конечно, для этого опять придется переходить по ссылкам, подписывать и отправлять, но это будет даже легче, чем написать отзыв в Минздрав. Да, в бюрократиях битвы ведутся практически через МФЦ - спасибо, что не надо отправлять формы 2-НДФЛ и справку о налоговом вычете. 1. Если вам интересен общий контекст и пятиминутное "в предыдущих сериях", то ассоциация "Аутизм-Регионы" подготовила наглядную страничку для того, чтобы вспомнить богатую историю всей этой психиатрической "Игры престолов" (надеюсь, я не получу приглашение на Красную Свадьбу). Там же есть ссылка на подпись коллективного обращения. 2. Если читать лень, и хочется просто нажать на кнопку "за все хорошее и против всего плохого" (в данном случае это не ирония и не популизм, тут правда все просто), то можно сразу перейти к ней по этой ссылке. Можно даже ничего не писать от себя, просто заполнить основную информацию, чтобы важным чиновникам было сложнее говорить "это все боты и фейки". Обращение уже подписало 4000 человек, и оно отправится всем, кто принимает хоть какие-то решения, от министра здравоохранения до профильных организаций. Присоединяйтесь, делитесь со знакомыми. Давайте покажем, что в нашей стране есть не только консервативные ретрограды, но и современные специалисты, идущие в ногу со временем. И да, помимо этого происходит еще много непубличных процессов, которые пока нельзя обнародовать, но ваша поддержка действительно поможет. Поднажмем еще немного!

Продолжение борьбы за адекватные клинические рекомендации по расстройствам аутистического спектра у детей. Российское общество психиатров (роп) подготовило плохой проект, после чего развернулась публичная компания. И они поправили проект рекомендаций , но не сильно. Там всё те же устаревший подход и критика того, что действительно помогает. При этом есть хорошие современные клинреки уже готовые (казалось бы, ну в чем тогда проблема. Скорее всего , в регалиях рабочей группы РОП). Вот о них ниже

Пока я, аки Пабло Эскобар, ожидаю ответа от РОП (спойлер - его не будет, потому что эти ребята не привыкли отвечать на вопросы), предлагаю отвлечься от злодеев и немного обсудить героев. С 2025 года (и как минимум до 2027) действуют клинические рекомендации от другой ассоциации под кодовым названием АПсиП. Это, что называется, "клинреки здорового человека" против РОПовских "клинреков курильщика". Доказательная медицина, реальная статистика, современные методы диагностики, адекватные рекомендации по лекарствам - все это действует последние полтора года. Стало ли за это время лучше? Во многих аспектах да, и в случаях, если врачи отходят от рекомендаций (например, рекомендуя стационар для "диагностики" или проведение теста Векслера для оценки интеллекта) родители могут сослаться на действующий документ, чтобы избежать нежелательных вмешательств в жизнь семьи. К сожалению, члены АПсиП связаны каким-то тайным заклинанием, не позволяющим им комментировать происходящие события - вроде бы это называется этикой, но я не уточнял. Зато меня, как человека со стороны, это не касается. Расклад такой: у нас уже есть качественные рекомендации, которые не очень-то требуют каких-то изменений. Но раз уж РОП активно навязывает неандертальскую повестку, АПсиП тоже пришлось обновить свою версию. Она и раньше была хороша, но сейчас прямо конфетка - если все будут следовать именно таким рекомендациям, то жизнь для всех нас будет сильно лучше и проще. К чему я все это? Помимо кампании "против", нам нужна еще и кампания "за". Создать еще один "искусственный ажиотаж" паралелльно текущему. Он уже в самом разгаре, и если вы хотите его поддержать - добро пожаловать! Конечно, для этого опять придется переходить по ссылкам, подписывать и отправлять, но это будет даже легче, чем написать отзыв в Минздрав. Да, в бюрократиях битвы ведутся практически через МФЦ - спасибо, что не надо отправлять формы 2-НДФЛ и справку о налоговом вычете. 1. Если вам интересен общий контекст и пятиминутное "в предыдущих сериях", то ассоциация "Аутизм-Регионы" подготовила наглядную страничку для того, чтобы вспомнить богатую историю всей этой психиатрической "Игры престолов" (надеюсь, я не получу приглашение на Красную Свадьбу). Там же есть ссылка на подпись коллективного обращения. 2. Если читать лень, и хочется просто нажать на кнопку "за все хорошее и против всего плохого" (в данном случае это не ирония и не популизм, тут правда все просто), то можно сразу перейти к ней по этой ссылке. Можно даже ничего не писать от себя, просто заполнить основную информацию, чтобы важным чиновникам было сложнее говорить "это все боты и фейки". Обращение уже подписало 4000 человек, и оно отправится всем, кто принимает хоть какие-то решения, от министра здравоохранения до профильных организаций. Присоединяйтесь, делитесь со знакомыми. Давайте покажем, что в нашей стране есть не только консервативные ретрограды, но и современные специалисты, идущие в ногу со временем. И да, помимо этого происходит еще много непубличных процессов, которые пока нельзя обнародовать, но ваша поддержка действительно поможет. Поднажмем еще немного!