Таухид

В современной стоматологии существует проблема инфекционного контроля, связанная с обработкой стоматологических наконечников — прежде всего высокоскоростных турбинных наконечников. Во время их работы и особенно при остановке подачи воздуха и воды возможно явление ретракции — обратного движения жидкости. В результате слюна, кровь и другой биологический материал из полости рта пациента могут проникать во внутренние компоненты наконечника и связанные с ним каналы. CDC прямо указывает, что внутренние компоненты как высокоскоростных, так и низкоскоростных пневматических наконечников способны загрязняться материалом пациента во время использования, а при последующей работе этот материал потенциально может быть выброшен в полость рта другого пациента. CDC — Best Practices for Dental Handpieces: https://www.cdc.gov/dental-infection-control/hcp/dental-ipc-faqs/dental-handpieces.html

Для уменьшения обратного всасывания жидкости стоматологическое оборудование оснащается антиретракционными (anti-retraction) устройствами. Однако такая система не является абсолютно надёжным и неизменным барьером: эффективность антиретракционных клапанов может значительно снижаться в процессе эксплуатации. Особенно показательно исследование Lucio Montebugnoli, Giovanni Dolci, David A. Spratt и Raghunath Puttaiah, опубликованное в American Journal of Dentistry в 2005 году. Исследователи взяли девять новых антиретракционных клапанов трёх различных производителей. Каждый клапан устанавливали в водяную линию высокоскоростного наконечника и проверяли его способность препятствовать обратному всасыванию жидкости. Первоначально неисправность обнаружили только у одного из девяти клапанов. Затем эти же клапаны установили на стоматологические установки, находившиеся в реальной эксплуатации. Через 15 рабочих дней неспособность нормально препятствовать ретракции обнаруживалась уже у 3 из 9 клапанов, через 30 рабочих дней — у 6 из 9, а через 60 рабочих дней — у 8 из 9. Исследование Montebugnoli et al., PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16296436/ Библиографическая запись Университета Болоньи: https://cris.unibo.it/handle/11585/23534 Таким образом, наличие антиретракционного клапана само по себе не позволяет считать наконечник полностью защищённым от внутреннего загрязнения. При эксплуатации эффективность такой защиты может существенно ухудшаться. Следовательно, биологический материал пациента потенциально способен проникать во внутренние компоненты оборудования. Важно, однако, уточнить: приведённое исследование показывает именно ухудшение эффективности антиретракционных клапанов в процессе эксплуатации. Оно не доказывает, что единственной причиной этого ухудшения является отсутствие очистки или смазки наконечника. Проблема заключается ещё и в том, что простая промывка оборудования не гарантирует полного удаления микроорганизмов. В том же исследовании Montebugnoli и соавторов была отдельно проверена эффективность механической промывки. После неё количество микроорганизмов уменьшалось приблизительно лишь на один десятичный порядок. Поэтому одна только промывка не может рассматриваться как стерилизация оборудования. Исследование: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16296436/ Более того, возможность накопления материала пациента внутри высокоскоростного наконечника была показана экспериментально ещё в более ранних исследованиях. В работе, посвящённой риску перекрёстного заражения при использовании высокоскоростных стоматологических наконечников, было показано, что внутренние полости способны становиться резервуаром загрязнённого материала. При последующей работе наконечника этот материал постепенно удалялся потоком воздуха и мог выходить наружу вместе с водяным спреем. Авторы пришли к выводу, что распространённая тогда практика наружного протирания наконечника в сочетании с промывкой могла создавать неприемлемый риск перекрёстного заражения, и рекомендовали тепловую обработку наконечников между пациентами. Исследование в PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1537909/ Именно поэтому современные рекомендации CDC не ограничиваются наружной дезинфекцией или простой промывкой наконечника. CDC указывает, что съёмные стоматологические наконечники должны обрабатываться между каждым пациентом в соответствии с валидированной инструкцией производителя. Такая обработка предусматривает необходимые для конкретной модели процедуры очистки, смазки и стерилизации. Конкретная технология внутренней очистки, продувки, смазки и другие подготовительные операции зависят от конструкции наконечника и инструкции его производителя. Однако принципиально важно следующее: очистка, промывка, продувка и смазка НЕ заменяют стерилизацию. CDC прямо устанавливает, что стоматологические наконечники и связанные с ними съёмные приспособления должны подвергаться тепловой стерилизации между пациентами. Простое протирание поверхности дезинфицирующим средством, погружение в дезинфицирующий раствор или даже дезинфекция высокого уровня не рассматриваются CDC как допустимая замена тепловой стерилизации наконечника. CDC — Best Practices for Dental Handpieces: https://www.cdc.gov/dental-infection-control/hcp/dental-ipc-faqs/dental-handpieces.html CDC — Sterilization and Disinfection: https://www.cdc.gov/dental-infection-control/hcp/summary/sterilization-disinfection.html CDC объясняет необходимость этого требования именно возможностью внутреннего загрязнения наконечников. Если наконечник не был должным образом очищен и подвергнут тепловой стерилизации, следующий пациент потенциально может подвергнуться воздействию инфекционного материала предыдущего пациента. То есть система инфекционной безопасности фактически строится из нескольких последовательных барьеров. Антиретракционный механизм должен уменьшать вероятность проникновения слюны, крови и других жидкостей пациента внутрь оборудования. Но исследования показывают, что эффективность этих механизмов может ухудшаться при эксплуатации. Очистка, промывка, продувка и предусмотренная производителем смазка позволяют удалить загрязнения из наконечника и подготовить его к дальнейшей обработке, однако сами по себе не гарантируют уничтожения всех микроорганизмов. И наконец, после соответствующей предварительной обработки наконечник должен пройти предусмотренную производителем тепловую стерилизацию — на практике для многих современных наконечников это паровая стерилизация в автоклаве. Поэтому использование одного и того же наконечника у разных пациентов после одного лишь наружного протирания дезинфицирующим средством принципиально отличается от правильной обработки. CDC прямо пишет, что наружная дезинфекция наконечника не является допустимым методом его повторной обработки. CDC также отмечает, что среди документированных нарушений базовых правил инфекционного контроля в стоматологических учреждениях встречалось именно отсутствие тепловой стерилизации стоматологических наконечников между пациентами. CDC — Summary of Infection Prevention Practices in Dental Settings: https://www.cdc.gov/dental-infection-control/hcp/summary/index.html При этом важно правильно оценивать величину риска. Из всего сказанного не следует, что использование неавтоклавированного наконечника обязательно приводит к заражению следующего пациента. Для передачи конкретной инфекции должно совпасть множество условий, поэтому фактическая передача инфекций в стоматологии считается редким событием. Однако сам механизм перекрёстного загрязнения экспериментально подтверждён, и именно поэтому CDC требует не полагаться исключительно на антиретракционный клапан, наружную дезинфекцию или промывку, а подвергать съёмные стоматологические наконечники полноценной обработке и тепловой стерилизации между пациентами.