Блог клинического фармаколога 💊

«Хорошие» и «плохие» антибиотики. Периодически на консультациях слышу просьбу: «Давайте назначим какой-нибудь хороший антибиотик». Не смотря на то, что данный термин считаю некорректным, давайте попробуем разобраться: что же это за такие «хорошие» антибиотики. 📌Быть может, это любой антибактериальный препарат с окончанием –пенем? Любой препарат, но с в/в формой введения? Возможно, что это исключительно оригинальный антибактериальный препарат? Или любой препарат, курс которого приближается к отметке 1000$? Наверное, можно назвать какой-то АБП «хорошим» или «плохим», но исключительно в разрезе текущего кейса. В каком-то случае – цефепим+сульбактам будет «хорошим» (например, при терапии ИНДП, вызванной Pseudomonas aeruginosa), а для лечения Листерии «плохим», т.к. данный возбудитель природно устойчив к цефалоспоринам. Тоже самое может быть и с карбапенемами. Например - Эртапенем, для лечения инфекции, вызванной ESBL Klebsiella pneumoniae – отличный выбор. А вот при лечении инфекции, вызванной энтерококками – «плохой». Поэтому, корректнее будет сказать, что антибактериальный препарат (далее – АБП) будет в текущей ситуации подходящим, т.е. являться рациональным выбором или наоборот. ⭕️Итак, как же определить, какой АБП в каком случае подходит, а в каком – нет? В целом, у нас есть для этого несколько инструментов. Например, СКАТ (Система Контроля Антимикробной Терапии, очень ждём новую редакцию в 2025г.). Но этот документ для всей страны, от региона к региону данные могут отличаться. ⭕️Ещё один инструмент – это AMR MAP (https://amrmap.ru/). Здесь вы можете ознакомиться с информацией о возбудителях инфекций различных локализаций по регионам. Например, выбираем следующие параметры: 1)Группа инфекций – внебольничные; 2)Уральский ФО; 3)Локализация – мочевыводящие пути; 4)Временной промежуток 2018-2022 гг; 5)Возраст 18-90 лет. 📍И что мы получаем: 89,15% - Enterobacterales (Escherichia coli - 68.4%; Klebsiella pneumoniae - 11.32%), Enterococcus spp. – 9,91% и Pseudomonas spp. – 0,94%. Итак, почти 90% - это Enterobacterales, которые могут продуцировать различные бета-лактамазы. Раз инфекция внебольничная, следующим шагом, нам необходимо определить риск продукции ESBL. Для этого необходимо уточнить из анамнеза: была ли в предыдущие 3 месяца госпитализация/антибактериальная терапия/инвазивные процедуры? Предположим, что месяц назад пациент лежал в стационаре по поводу своей соматической патологии (возвращаясь к СКАТ – это II тип). Таким образом, у нашего пациента есть риск, что его ИМВП вызвана кем-то из Enterobacterales и возможно, продуцирующей ESBL. Мы провели стратификацию по СКАТ – это II тип. Что же нам советуют? Карбапенемы 1 группы (это карбапенем, не обладающий активностью против P. aeruginosa – эртапенем), ИЗБЛ (ингибитор защищенные бета-лактамы), фосфомицин в/в. ❓Что же выбрать? Как мы уже выяснили, 68,4% - это кишечная палочка. Поэтому, следующий шаг – это сравнение активности перечисленных АБП относительно предполагаемого возбудителя. Цефоперазон+сульбактам, Пиперациллин+Тазобактам, Эртапенем и Фосфомицин обладают сопоставимой активностью относительно E. coli. Дальше следует проанализировать соотношение польза/вред. 1️⃣Цефоперазон – повышает риск развития кровотечений, вызывая дефицит витамин К-зависимых факторов, ингибируя эпоксидредуктазу; 2️⃣Эртапенем – селекция CRE (карбапенем резистентных энтеробактерий); 3️⃣Фосфомицин в/в форма – необоснованно дорого и нефротоксично. 📍Таким образом, приходим к тому, что рациональным выбором в нашей ситуации будет являться – пиперациллин + тазобактам. Однако, если вдруг, по результатам МБИ будет выявлена клебсиелла и мы будем наблюдать слабоположительную динамику на фоне проводимой АБТ – всегда можно будет скорректировать АБТ и назначить эртапенем (его активность выше среди перечисленных оппонентов) ✅Подводя итог, хочется, чтобы мы ушли от «назначения какого-нибудь хорошего антибиотика» и пользовались различными инструментами для того, чтобы подобрать рациональную антимикробную терапию персонифицированно.