Блог клинического фармаколога 💊
Open in Telegram
Всем привет! Меня зовут Никита, я врач-клинический фармаколог г.Москва. При поддержке коллег решил создать канал, где буду рассказывать про лекарственные препараты и их взаимодействия для врачей любых специальностей, ординаторов и студентов.
Show more366
Subscribers
No data24 hours
+87 days
+1130 days
Data loading in progress...
Similar Channels
No data
Any problems? Please refresh the page or contact our support manager.
Tags Cloud
Incoming and Outgoing Mentions
---
---
---
---
---
---
Attracting Subscribers
June '25
June '250
in 0 channels
May '25
+290
in 0 channels
Get PRO
April '250
in 0 channels
Get PRO
March '25
+77
in 1 channels
| Date | Subscriber Growth | Mentions | Channels | |
| 02 June | 0 | |||
| 01 June | 0 |
Channel Posts
Эфир - лабораторная информационная система в больницах под управлением ДЗМ. В последнее время - болеет. Некоторые «симптомы» длятся уже не первый месяц. А ещё не хватает некоторых модулей. Например для сбора статистической информации и дальнейшего анализа. 🤷♂️
| 2 |  😱В последнее время все чаще встречаем R к цефтазидим/авибактаму, но сохранённую чув-ть к одному или нескольким карбапенемам.
Как такое может быть? 👀
Мутации. Мутация КРС - KPC1, данная карбапенемаза почти не ингибируется авибактамом, но обладает слабой гидролизирующей активностью против карбапенемов. Лично мы встречали, в основном, у Proteus mirabilis и Providencia stuartii.
⁉️Как лечить? Комбинация Цефтазидим/авибактам + меропенем (почему-то из ими-/эрта-/меро пенемов чаще приходит чув-ть только к нему). | 288 |
| 3 | 🔍Продолжаем разбирать вчерашний кейс.
Предлагаю обсудить варианты. Пойдём от самого популярного к наименее.
❌Тигециклин - препарат группы глицилциклинов, производные от тетрациклинов. С учётом аллергии на доксициклин - решили воздержаться. Да и в ОХЛП это прописано, кстати:
Противопоказания: Гиперчувствительность к тигециклину или к антибиотикам класса тетрациклинов, или к
любому из вспомогательных веществ.
✔️Аминогликазид + ванкомицин/линезолид - один из вариантов, который можно было применить.
⁉️Карбапенемы - а вот тут не всё так однозначно. При тяжелых формах аллергии ОХЛП нам говорит о том, что противопоказано, да и анафилактический шок был на аминопенициллины, не на природные, что лишь подливало масло в огонь. Учитывая. что у нас оставались иные опции - решили пока не экспериментировать. Позднее выяснилось, что дежурный реаниматолог провела кожную пробу - и увидела реакцию в месте проведения пробы.
✔️Азтреонам + ванкомицин/линезолид - тоже подходящий вариант. Несмотря на то, что азтреонам тоже бета-лактам, но структурно отличается от остальных, поэтому считается, что прекрёстной аллергии тут быть не может.
✔️Фосфомицин - я предложил этот вариант. Статистически, наиболее частый возбудитель - кишечная палочка, на которую фосфомицин сработает. Да и на иные энтеробактерии, в целом, тоже.
⁉️ЦС III/IV поколений + ванкомицин/линезолид - аналогично карбапенемам. Непредсказуемость реакции после введения, выходной день - минимизировали желание проверять "а что если" 😅
Как видите, на самом деле, опций было достаточно, которые точно можно было попробовать и пара вариантов, возможность применения которых - остаётся открытым вопросом.
➕Соглашусь с теми, кто оставил комментарии - можно было пробовать и ЦС и карбапенемы, и мы были готовы их опробовать, но уже в будние дни.
❓А что по микробиологии? Кого же мы нашли - P. aeruginosa (I - азтреонам, имипенем/циластатин, ЦС III/IV, S - аминогликазиды, меропенем). Честно говоря, слегка неожиданный житель (по моему скромному мнению 😅, это при отсутствии рисков контаминации). Коллеги, работающие с недоношенными говорят. что встречаются с таким, но для меня это - новый опыт)
А что с пациентом было дальше?
⌛На протяжении почти двух недель чем мы только не боролись с этой синегнойкой (периодически к ней присоединялась Клебсиелла) фосфомицин + Полимиксин В, а позднее и Азтреонамом
Где-то в середине пути мы получили синегнойку и из лёгких. Заменили Полимиксин В на ингаляционный Колистиметат, в/в дали аминогликазиды (чтобы снизить нефротоксичность проводимой АБТ), (Клебсиеллы, полученные интраоперационно - на замене VAC-системы были чувствительны к аминогликазидам, как и синегнойка) - чуть позже, отменив фосфомицин. Справившись с пневмонией и переведя пациента на самостоятельное дыхание - на какое-то время мы выдохнули - у нас было снижение маркёров воспаления и отсутствия отделяемого по VAC-системе. И вот, очередной вираж инфекционного процесса, замена VAC-системы, посевы.
😭 Providencia stuartii с продукцией металло-бета-лактамаз, Klebsiella pneumoniae c продукцией сериновых карбапенемаз и всё таже синегнойка -> решили перевести пациента на комбинацию Цефтазидим + авибактам, отменив всё остальное. И.. о чудо! Никакой аллергической реакции не произошло. А синегнойка, видимо. только этого и ждала - ретировавшись с поля боя.
⁉️А почему раньше не дали.
Начну с того, что дискуссия в духе: "А что если бы.." - заранее обречена на провал. Можно придумать десятки. если не сотни возможных (или неочень возможных) вариантов развития событий. С учётом того большого спектра препаратов, на который пациент выдал анафилактический шок и нестабильную гемодинамику - к подбору терапии мы относились очень взвешенно, к тому же, у нас были окна, когда пациент прогрессивно улучшался - стабилизировалась гемодинамика, ясный уровень сознания, перевод на самостоятельное дыхание после пролеченной пневмонии. Плюс у нас есть возможность оперативно следить за всеми показателями, чтобы ничего не пропустить. Данный кейс, определённо, дал нам новый и интересный опыт! | 269 |
| 4 | Какой антибиотик дадим?👀 | 263 |
| 5 | Я уже писал про аллергию на бета-лактамы, давайте теперь разберём кейс с отягощённым аллергоанамнезом!
📌Пациент Х, 35 лет обращается самостоятельно с жалобами на боли в верхних отделах живота. тошноту, многократную рвоту с застойным содержимым. Данные жалобы на протяжении 2-х суток.
Неверифицированное образование области илеоцекального угла. Острая обтурационная тонкокишечная непроходимость.
Операция: Лапороскопия, перешедшая в лапаротомию. Конверсия. Ревизия органов брюшной полости. НИИ. Дренирование брюшной полости. Формирование илеостомы по Торнболлу.
Из протокола операции:
При дальнейшей ревизии область илеоцекального угла инфильтрирована и интимно спаяна с окружающими тканями, червеобразный отросток не визиализируется. Дифференциальная диагностика не позволяет исключить неверифицированное образование илеоцекального гула, аппендикулярный инфильтрат, воспалительный процесс. Подвздошная кишка на протяжении 30 см от илеоцекального угла инфильтрирована, отечна, проходима.
📈Лабораторно: ПКТ - 1,96 до операции, СРБ - 30,8
На следующие сутки: ПКТ - 45,4; СРБ - 89,9
❗️Дыхание - ИВЛ Режим ИВЛ: Дыхание: ИВЛ; FIO2: 40 %; SPO2: 99 %; Комплайнс: 41; Сопротивление дыхательных путей: 12; Режим ИВЛ: SIMV, гемодинамика поддерживается норэпинефрином в дозе 0,3мг/кг/мин.
В диагноз вынесен сепсис, септический шок. И казалось бы: инициация АБТ, учитывая локус, не должна вызывать вопросов: стратифицируй по СКАТ и начинай, но вот вам аллергоанамнез:
‼️Бензилпенициллин (честно, где он умудрился его получить в его возрасте - не знаю 🤷♂️), амоксициллин + клавулановая к-та, ципрофлоксацин, доксициклин, сульфаниламиды. И всё проявлялось в виде анафилактического шока.
✔️И выглядит всё логично: сначала он попробовал препараты, наиболее используемые в практике: бета-лактамы - получили тяжёлую реакцию. ЦС - опасно, да и в инструкции - противопоказание. Карбапенемы - тоже.
Альтернатива - фторхинолоны. И тут засада. Окей, едем дальше - тетрациклины. Доксициклин - тоже анафилактический шок. Видимо, отчаявшись. кто-то решил попробовать сульфаниламиды - и тут мимо. Снова шок.
И что дать⁉️
✏️Предлагаю ответить в голосовании, что в таком случае дали бы вы. А что дали мы, что высеялось - расскажу завтра. | 263 |
| 6 |  +1📌В нашем полку CRE (Carbapenem-resistant enrerobacterales) пополнение: в соответствии с общемировыми трендами мы получили CR Serratia marcescens.
❌Природно устойчива к Полимиксинам.
✔️Чувствительна к Тигециклину.
📝Всегда было интересно, а как быстро в условиях современных стационаров те из энтеробактерий, что раньше не умели - учатся синтезировать карбапенемазы. Ответ не заставил себя долго ждать: впервые Serratia marcescens мы начали часто замечать в отделениях реанимации в конце 2024г - январе 2025.
📌28.04.2025 - первая ESBL+ Серрация, а в другой реанимации пришла CR. Оба материала забраны 28.04.2025, материал - трахео-бронхиальный аспират. Итого: около 4-х месяцев.
Следуя общемировым трендам, а также исходя из того, что мы начали периодически её находить - следующей CRE будет Morganella morganii. ESBL+ Морганеллу мы нашли 06.05.2025.😭
❌Аналогично - природно устойчива к Полимиксинам.
✔️Чувствительна к Тигециклину.
Продолжаем наблюдение! | 316 |
| 7 |  Решил проапгрейдить свои навыки. Помимо БакРезисты буду ещё делать расклады на идентификацию возбудителей, гадание на карбапенемазы по кофейной гуще, разбор натальных карт микроорганизмов 💫🌌
У вас Klebsiella pneumoniae, асцендент в Stenotropomonas maltophilia, ожидается чувствительность к ко-тримоксазолу. 🌚 | 522 |
| 8 |  +1А вот эту фразу точно нужно в фонд золотых цитат 😂
Наличие генов карбапенемаз не во всех случаях коррелирует с фенотипической резистентностью к карбапенемам, поэтому использование молекулярно-биологических методов (равно как и иммунохроматографических тестов) не заменяет фенотипические методы определения чувствительности.
👆 Очень горячая тема для обсуждений пациентов в ОРИТ.
📌Лично я стараюсь придерживаться следующей тактики:
Проводя забор материала для молекулярно-генетического исследования механизмов резистентности единовременно должно назначаться и микробиологическое исследование материала.
Да, ПЦР будет готово быстрее. И мы можем ❗️инициировать❗️по результатам терапию c дальнейшей деэскалацией (при её возможности) по результатам МБИ)! ✅
📍Я бы немного добавил, что это касается не только генов карбапенемаз, но и иные гены резистентности (VanA/B, mec).
Прикреплю пример, когда по генам мы нашли гены VRE и MRSA, а также гены Acinetobacter и кого-то из enterobacterales. А в посеве.. 🌚 | 460 |
| 9 | Сам документ | 528 |
| 10 | ✅Обновлённые методические рекомендации диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами».
Появились они ещё в конце позапрошлой недели, очень бегло ознакомился с ними ещё тогда, но не хотелось в канал выкидывать пост с очень уж "поверхностным" взглядом на документ, а потом отпуск 🌴и как результат, публикация с небольшим опозданием 😅
📌Первое, на что хотелось бы обратить внимание: отошли от концепции базовый АБ/АБ для комбинации с базовым. Честно говоря, я так и не понял, почему для CRE тигециклин - базовый, а полимиксин В - для комбинации, а у CRAB - наоборот (вне зависимости от локуса инфекции, кстати) 😄
📌MRSA и MR-CNS (coagulase-negative staphylococci)
15–20 мг/кг массы тела в/в в течение одного часа 2–3 р/сутки (разовая доза не должна превышать 2000 мг).
Эта доза плавно переехали из раздела "примечания" в раздел "рекомендуемая дозировка". Не забываем, что это off-label, который в НПА не регламентирован 👀
📌CRE, CRAB, DTR Pseudomonas:
Нагрузочная доза у Полимиксина В. Теперь не только на UpToDate 🤣
Нагрузочная доза 2 – 2,5 мг/кг, инфузия в течение одного часа. Поддерживающая доза 2,5 мг/кг/сутки в/в, доза
делится на два введения, инфузия в течение 1 часа.
Сульбактам 🌚
8 г/сутки в 3–4 введения (продленные 3-часовые инфузии)
Едем дальше 🚑
📌Появилось дозирование антимикробных препаратов у пациентов с увеличенным почечным клиренсом
Вот это уже интересно. Но помните - всё off-label.
📌Удобная и информативная таблица по применению антибактериальных препаратов системного действия для лечения инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями у детей.
Оперативно подмечено, что из этого off-label и требует ВК. Честно говоря, подробно ещё не изучал, поэтому пока не могу прокомментировать.
📌Разграничили рекомендованное дозирование препаратов у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью ВНЕ и ВНУТРИ ОРИТ.
Пример: у пациентов с ЗПТ > 24ч рекомендуется введение нагрузочной дозы цефтазидим/авибактам 👀(как и у азтреонама)
📌Отдельная табличка с рекомендованными режамами дозирования при ЭКМО
Честно говоря, существенной разницы между рекомендациями по дозированию при проведении ЭКМО и CRRT я не заметил. Разве что у эхинокандинов и фосфомицина (последний рекомендуют вводить в максимальной по ОХЛП дозировке - 4,0 каждые 6ч).
Анидулафунгин - 200мг каждые 24ч;
Каспофунгин - 70 мг каждые 24ч;
Микафунгин - 150мг каждые 24ч.
Это то, что попалось на глаза при довольно-таки беглом ознакомлении с документом. Впереди меня ждёт более детальное погружение в материал. Коллеги, а что интересного Вы заметили в обновлённой версии? 👇 | 412 |
| 11 |  Решил затестить лайфхак от коллеги @oa_romanova
Интересно, сработает ли 👀 | 505 |
| 12 |  Муки выбора 🤔 | 635 |
| 13 |  +1Не могу не поделиться! 🎉
На днях наша лаборатория провела апгрейд: мы расширили перечень выявляемых генов резистентности!
Теперь мы можем выявить гены резистентности не только гр-, но и гр+! 💪 А именно:
✅mecA - маркёр резистености Staphylococcus spp (Methicillin-Resistant/Methicillin-Sensitive)
✅vanA/B - маркёр VRE (Vancomycin-Resistant Enterococcus spp)
✅Пополнился перечень выявляемых карбапенемаз - GES (класс A по Ambler) Чаще всего продуцирует Pseudomonas, но могут и другие гр-
✅ESBL (SHV; CTX-M-1; TEM)
Для наглядности: первый скриншот - было, второй - стало.
P.S. Я в восторге)) | 730 |
| 14 |  Тот самый хоровод вокруг полимиксинов в попытке справиться с CRAB/DTR P.a, фото в цвете. | 528 |
| 15 | Коллеги, а вы используете сульбактам для лечения CRAB? | 667 |
| 16 | Роль Сульбактама в терапии Carbapenem Resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)
На днях в моё сердце и разум проникла крамольная мысль: а насколько обоснованно использовать "чистый" сульбактам в терапии CRAB?
❗️ATTENTION ❗️Пост для размышлений и обсуждения. Вполне возможно, что есть какие-то неочевидные моменты.
📌Итак, несколько тезисов:
1️⃣ Сульбактам, как и карбапенемы имеет бета-лактамную природу;
2️⃣Основной механизм резистентности A. baumannii - ферментативный;
3️⃣A. baumannii продуцирует карбапенемазы, включая как класс B (металло-бета-лактамазы) - встречается редко, так и класс D (OXA-23. 40, 51, 162 etc) - встречается чаще.
4️⃣Следуя из 3 и 1 пункта эти карбапенемазы будут благополучно разрушать сульбактам.
✅В подтверждение этих слов существует сульбактам + дурлобактам, где дурлобактам ингибирует весь класс D и тем самым позволяет сульбактаму оказывает своё антимикробное действие на Acinetobacter.
📍Первое, о чём я подумал - это о назначении высоких доз. 9, 12 или даже 16 грамм в сутки.
❓Окей, но тогда почему не 12 грамм меропенема?
❓Или 16 грамм цефепима? 20 грамм цефтазидима?
Ведь назначение ЦС III и IV поколений в больших дозировках кажется даже более логичным, ведь они менее подвержены гидролизу карбапенемазами OXA, чем другие бета-лактамы, природно активные против Acinetobacter.
🤔Ииии.. я не нашёл ответа. На самом деле, назначение в высоких дозах цефепима+сульбактама выглядит гораздо оправданнее и логичнее, чем назначение чистого сульбактама. Ведь, чисто логически, сульбактам, как ингибитор бета-лактамаз должен обладать бОльшей афинностью, тем самым провоцируя "огонь" бета-лактамаз в первую очередь на себя. А в купе с тем, что сами по себе ЦС III и IV поколения менее подвержены гидролизу различными OXA - вот он, инструмент (пусть и хромой на обе ноги) в борьбе с CRAB до регистрации сульбактам + дурлобактама..?
Собственно, весь диссонанс был вызван в пятницу, когда на **** были представлены Методические рекомендации «Диагностика и антимикробная терапия инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами», где сульбактам предлагался в качестве "базовых" препаратов. 👀
К сожалению, не было возможности задать вопрос лектору, а затем я её благополучно упустил. Но это не последняя лекция, посвящённая сульбактаму и наверняка, у меня ещё будет возможность это обсудить.
Ах да, раз это бета-лактам, не стоит ли сначала давать нагрузочную дозу, а потом уже через инфузомат? 🤔
❓А что пабмед? Сейчас там, в основном, информация про сульбактам + дурлобактам и есть пара статей про ампициллин+сульбактам в сочетании с полимиксином/тигециклином.
Из интересного нашёл фосфомицин + сульбактам в режимах продлённых инфузий.
✅ А что пока? Продолжаем наблюдение и кружить хороводы вокруг полимиксинов!
А я продолжу лопатить пабмед и иные ресурсы, потому что пока что лично для меня вопрос применения моно сульбактама остаётся открытым. 👀 | 610 |
| 17 |  Зачекинился с докладчиками 🤓😂 | 558 |
| 18 |  +1No text... | 701 |
| 19 | Аллергия на пенициллины = запрет на все бета-лактамы? 💀
Аллергия на пенициллины - пожалуй самая часто встречаемая среди антибиотиков (так уж сложилось исторически, что первым был открыт именно пенициллин 😅). Пенициллины, как и прочие β-лактамы, считаются наиболее изученными и обладают наибольшим профилем безопасности, отсюда и высокая распространённость и как результат, частота встречаемости.
📌Напоминаю, что к бета-лактамным АБП относятся пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы и монобактамы (в РФ он такой один - Азтреонам). А то в некоторых рекомендациях почему-то Азтреонам вычеркнули из β-лактамов (скриншот прилагаю). 🧐
❓Итак, у вас есть пациент с аллергией на пенициллины. Что делать?
Назначить фторхинолоны? Провести пробу по Безредко? Кожные пробы?
📌Первое, на что стоит обратить внимание - это возраст пациента.
Одно дело, когда перед нами молодой (или условно молодой) пациент, у которого аллергия на амоксициллин, и совсем другое, когда у нас пациент 80-ти лет, у которого была крапивница в детстве на бензилпенициллин.
Как мы с вами помним, пенициллины бывают: биосинтетические и полусинтетические. И частота встречаемости аллергических реакций на последние ниже, чем на первую группу.
📌Второе - попробовать назвать пару-тройку торговых наименований, чтобы уточнить, не принимал ли пациент аминопенициллины и какой был результат.
❓А что с цефалоспоринами?
Чем выше поколение, тем больше изомеров у β-лактамного кольца и тем реже частота встречаемости перекрёстной аллергии.
ОХЛП Цефтриаксона (то, что пришло на смену инструкции) говорит нам следующее:
Приём противопоказан при:
📍Гиперчувствительность к цефтриаксону или к любому из вспомогательных веществ,
📍Гиперчувствительность к цефалоспоринам.
📍Тяжелые реакции гиперчувствительности (например, анафилактические реакции) к
другим β-лактамным антибиотикам (пенициллины, монобактамы и карбапенемы) в анамнезе
Т.е. если мы знаем, что допустим, у пациента есть аллергия на цефиксим - цефалоспорины для нас не будут доступной опцией.
Меропенем - аналогичная ситуация.
Гиперчувствительность к меропенему или к любому из вспомогательных веществ, к другим препаратам группы карбапенемов в анамнезе.
Выраженная гиперчувствительность (анафилактические реакции, тяжелые кожные
реакции) к любому антибактериальному средству, имеющему бета-лактамную структуру
(т.е. к пенициллинам или цефалоспоринам).
А вот, что говорит ОХЛП к Азтреонаму:
📍Гиперчувствительность к азтреонаму или к любому из вспомогательных веществ
📍Беременность
Ни слова о реакциях на другие бета-лактамы. 👀
✅Подытожим: аллергия на пенициллины в анамнезе - требует уточнений, проработки и не должна ставить крест на все бета-лактамные антибиотики.
Ни в коем❗️случае не нужно игнорировать алллергию на пенициллины в анамнезе, однако уточнить анамнез и расспросить пациента о принимаемах антибиотиках (а при возможности - проверить его электронную карту), конечно же стоит. Всегда назначайте с осторожностью. | 694 |
| 20 | ✅ Ответ:
Технически, конечно, СКАТ II. Но... мы с вами понимаем, что те возбудители, которых мы находили у пациента (а в последнем случае - это CRP), с большой долей вероятности, могут быть резистентны как к ИЗБЛ, так и к Эртапенему.
❓А фосфомицин? Он же тоже входит в СКАТ II.
Да, входит. Однако MIC для P.aeruginosa (которую мы подозревали) в EUCAST не прописаны, да и в качестве монотерапии его рассматривают, как опцию для Enterobacterales.
❗️Так что назначить здесь лучше стоило, конечно же, Полимиксин В или Е (Колистиметат Na). Полимиксин Е - имеет преимущество при терапии ИМВП благодаря своей фармакокинетике (концентрация в моче > в 20-40 раз, чем в сыворотке крови), а также незначительно связывается с белками (10%) против 50% у Полимиксина В. А вот Полимиксин В имеет бОльшую концентрацию в легких (напоминаю, что у нас 2 очага инфекции).
📌На самом деле, это довольно острый вопрос - когда технически стратифицируя пациента мы получаем тип II, а возбудителей подозреваем и тех, что подойдут под IIIа (или даже IIIb). Возможно, что в новой версии СКАТа этот момент будет освещён.💡
📍Было решено инициировать Колистиметат Na с нагрузочной дозой 720 мг (9 млн ЕД) и поддерживающей 240 мг (3 млн ЕД) каждые 8ч в/в. При возможности - деэскалация.
📍В нашем случае мы получили CRE + CRP, чувствительную к Азтреонаму. В связи с чем, добавили к проводимой терапии Азтреонам.
А из аспирата получили Corynebacterium striatum 🌚 | 856 |
