Коряга

Поговорим немного о суицидальных рисках в разных клинических ситуациях. Если у вас есть суицидальные мысли или намерения - обратитесь за помощью 🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩 «Я вам надоела. Вы меня бросите. Может, лучше не приходить вовсе». Однако за этими словами может стоять суицидальный риск. И форма его выражения может меняться в зависимости от расстройства личности. 1⃣ избегающее (тревожное) расстройство личности Человек искренне убеждён в собственной социальной некомпетентности. Он не верит, что отношения возможны в принципе. Хроническое ощущение себя обузой для близких формирует базовое убеждение: «Если меня не станет, всем станет легче». 🤩Суицидальные мысли при избегающем РЛ возникают на фоне этой тотальной неуверенности, но попытки, как правило, тщательно планируются и скрываются. ❗Ключевой маркер острого кризиса — вербализация идеи «всем будет легче без меня» в сочетании с полным сокрытием намерений. 2⃣ зависимое расстройство личности Здесь суицидальность привязана к страху утраты опоры. Человек с зависимым РЛ не способен принимать самостоятельные решения и брать на себя ответственность. Кто-то всегда выполнял функцию «управляющего» — партнёр, родитель, значимый другой. При разрыве или смерти этого человека мир рушится. Фраза «без тебя я не выживу» — центральное дисфункциональное убеждение. ❗Ключевой маркер острого кризиса — попытка сразу после утраты или угроза суицидом с целью удержать близкого. 🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩 В любой непонятно ситуации оценивайте суицидальный риск При избегающем расстройстве необходим прямой, без оценочный вопрос о плане, средствах и сроках. При доверительном контакте пациент скорее ответит честно, чем будет скрывать. При наличии конкретного плана — направление к психиатру. При ЗРЛ помимо оценки плана важно укрепить терапевтический альянс. Пациенту с зависимым РЛ нужно услышать: «Я не оставлю вас в кризисе. Давайте вместе подумаем, кто ещё может быть опорой». Психиатр также необходим, но важно не спровоцировать страх отвержения при направлении. ❗Красный флаг для обоих случаев — фраза о себе в прошедшем или настоящем времени: «я раздал вещи», «я написал прощальные письма», «меня не будет». Это может быть сигналом перехода от мыслей к подготовке действий (у меня в практике несколько пациентов готовили похоронную одежду, как подготовка/искали, кто позаботится о котиках) Любое суицидальное поведение — вербальное или невербальное — требует прямой оценки риска. Единственный корректный маршрут — задать прямые вопросы о плане, средствах и сроках, а при малейшем сомнении направлять к психиатру.

спасибо друзья! ваше участие нас очень поддерживает!

«Вы меня бросите»: как страх отвержения приводит к пропускам сессий Клиентка говорит, что хочет работать, но в день сессии не приходит. Или приходит, но сидит молча, смотрит в пол. За этим поведением может стоять тревожное расстройство личности (6D11.5 по МКБ-11) — устойчивое убеждение в 🤩собственной социальной некомпетентности и 🤩страх отвержения, которые парализуют инициативу. 🤎 Как это может выглядеть Клиентка избегает зрительного контакта, говорит тихо. На любую поддержку: «Вы просто добры ко мне». На вопрос «чего боитесь?» пожимает плечами или отвечает «не знаю». Она не верит, что может быть интересна собеседнику, и поэтому не рискует проявлять инициативу. 💛Отличие от социальной фобии. ТРЛ часто дифференцируют с социальной фобией, поскольку оба состояния включают страх оценки и избегание социальных ситуаций. Однако ключевое различие — в устойчивости убеждений и влиянии опыта. При социальной фобии страх есть, но позитивный опыт может изменить ожидания. При тревожном расстройстве личности убеждённость в собственной некомпетентности генерализована и устойчива с детства, позитивный опыт не меняет внутреннюю модель. Коморбидность высокая, но мишени терапии разные. 💗 Что делать психологу 1⃣Не уговаривайте (это вообще кому-то когда-то помогало?).  Прямая поддержка («вы интересный человек») не снижает тревогу, а укрепляет убеждение, что её дают из вежливости. 2⃣Опишите то, что происходит с человеком: «Я замечаю, что вам трудно говорить о себе. Это не потому, что вы не хотите, — вы боитесь моей оценки» (терапевт конечно проверит эту гипотезу, не додумываем за людей). 3⃣Снизьте требования к её активности в сессии. Разрешите молчать и отвечать «не знаю» столько, сколько нужно для адаптации. Ваша задача — создать предсказуемую, безопасную среду, в которой страх постепенно уменьшится. 4⃣Не оценивайте пропуски как «успех» или «неуспех». Говорите открыто: «Я заметила, что вам страшно приходить. Что будет самым страшным, если вы придёте и скажете то, что боитесь сказать?» 5⃣Используйте поведенческие эксперименты: предложите намеренно «нарушить» социальное ожидание (например, сказать что-то «неидеальное» или промолчать) и вместе отследить реальную реакцию собеседника (когда будут устойчивые отношения, не в начале терапии) Когда подключать психиатра ТРЛ характеризуется высоким уровнем коморбидности: 🤩 депрессивные эпизоды, 🤩паническое расстройство или 🤩социальная фобия. Эти состояния могут требовать фармакотерапии, которая создаёт основу для более эффективной психотерапевтической работы. Психотерапия остаётся основным методом помощи при ТРЛ. Психиатр — дополнительная опора для коморбидных состояний, а не замена терапии. ❓Как вы реагировали на пропуски сессий у похожих клиентов? или когда сами пропускали терапию?

💚Привет, это команда «Коряги»! Мы тут подумали: расскажем, что нас затягивает в кино и книгах, ведь именно там мы берём вдохновение для наших сюжетов. 🙂Соня любит запутанные истории и приключения, приправленные щепоткой романтики и интригами между героями. В последнее время такой набор жанров часто совмещён с попаданчеством. Сейчас смотрит последний сезон «Чужестранки». 🙂Полине не хватает хтони в жизни, поэтому она ее добирает в культуре - сейчас дочитывает серию детективов Тилье, из последних фильмов впечатлил Полутон (Undertone) 😎Дима ищет в кино путь личности: как человек меняется от начала до конца. Его жанры — криминальные саги («Во все тяжкие», «Клан Сопрано»), тёмное фэнтези («Ведьмак») и умная фантастика («Дюна», «Интерстеллар»). 🥰Лера обожает включать мозг на полную. Её жанр — психологический детектив, а сериал на все времена — «Шерлок» от BBC, где каждая деталь имеет вес. А теперь ваш черёд! Какие жанры и истории — ваши? И почему они вас зацепили? Делитесь любимыми книгами и сериалами в комментариях ❤

«Пограничное расстройство или БАР II: четыре вопроса для дифференциальной диагностики» Клиентка говорит: «У меня перепады — сегодня не могу встать, через два дня нормально, а потом снова в пропасть». Это пограничное расстройство личности или биполярное расстройство II типа? Их путают постоянно, даже психиатры. Оба состояния включают аффективную нестабильность и импульсивность, но механизмы разные — как и подходы к лечению. 💚В чём разница 🤩Длительность. При ПРЛ эмоциональные колебания — от нескольких часов до нескольких дней. При БАР II депрессия длится неделями и месяцами, гипомания — минимум 4 дня подряд (критерий DSM-5). 🤩Триггеры. При ПРЛ изменения почти всегда запускаются внешними или внутренними событиями — ссорой, страхом отвержения. При БАР II фазы возникают преимущественно спонтанно, хотя внешние события могут влиять на их течение и выраженность. 🤩Сон. При ПРЛ нарушения сна — реакция на стресс. При БАР II в гипомании наблюдается снижение потребности во сне (4–5 часов с чувством отдыха), а в депрессивной фазе — гиперсомния (повышенная потребность во сне). 📍Дополнительные маркеры из исследований: пациенты с ПРЛ демонстрируют сниженную точность распознавания негативных эмоций по лицам; ранний травматический опыт, особенно сексуальное насилие, встречается в анамнезе при ПРЛ значительно чаще, чем при БАР II. ❤ Почему это важно для психолога Если клиентка с нераспознанным БАР II типа получает только антидепрессант без стабилизатора, это может спровоцировать гипоманию или суицидально опасное возбуждение. Крупное исследование 2026 года (N=1629) подтверждает связь переключения настроения на антидепрессантах с суицидальным поведением. Четыре вопроса, которые стоит задать: 1⃣«Как долго длятся изменения настроения — несколько часов или несколько дней подряд?» 2⃣«Бывают ли периоды, когда вы спите 4–5 часов и чувствуете себя отдохнувшей? Или, наоборот, периоды, когда вы спите намного больше обычного?» 3⃣«Есть ли у кого-то из ваших близких родственников диагностированное психическое расстройство — биполярное расстройство, депрессия или что-то ещё?» (Семейная отягощённость — независимый предиктор БАР.) 4⃣«Было ли когда-нибудь так, что после начала приёма антидепрессантов ваше настроение резко улучшилось, вы стали слишком активны, или, наоборот, усилилась тревога и раздражительность?» (Переключение/«mood switching» — важный клинический индикатор.) Если вы подозреваете БАР II, скажите прямо: «То, что происходит с вашим настроением, может быть связано с работой нервной системы, а не только с психологическими причинами. Психиатру важно будет знать про длительность ваших состояний и про сон». Психиатр на приёме с такой пациенткой будет благодарен за эти уточнения. И не забываем о высокой коморбидностью ПРЛ и БАР II: около 20% пациентов с ПРЛ имеют сопутствующий БАР, и 10–20% пациентов с БАР имеют ПРЛ. Знакомы ли вы с КПТ-моделью БАР? Там подробно описываются предфазы и способы их менеджмента с помощью поведенческих интервенций. Поделитесь, на что вы опираетесь при дифференциальной диагностике.

🍊Когда подключать психиатра Ананкастное расстройство личности не лечится таблетками, но у клиентки может быть коморбидное ОКР или генерализованное тревожное расстройство — а это состояния, при которых может быть эффективна фармакотерапия. Если терапия буксует длительное время, важно честно сказать: «Мы работаем долго, и некоторые вещи не меняются. Возможно, есть биологический компонент, который стоит проверить у психиатра». 🗿Особая сложность: такая клиентка придёт к психиатру с теми же требованиями — «план, гарантия, докажите». Если у вас есть контакт с психиатром, понимающим специфику гиперконтроля, предупредите его о клиентке заранее. 🙂Что важно помнить: клиенты с ананкастной структурой нуждаются в достаточном уровне контроля, чтобы чувствовать безопасность в терапии, и в постепенном расширении пространства для контакта с чувствами, когда они готовы. Поделитесь как вам работать с клиентами с такими чертами/расстройствами и как вы договаривались и удерживали отношения. И если вы человек с похожими чертами - что вам помогало удерживаться в терапии?❤

«Напишите мне план на год»: что стоит знать об ананкастном расстройстве личности Клиентка приходит и с ходу заявляет: «Напишите мне план терапии на год вперёд. Покажите сертификаты». За таким поведением может стоять ананкастное расстройство личности. 👀 Что это такое Ананкастное расстройство личности (6D11.4 по МКБ-11) — это паттерн, основанный на контроле. Согласно классификации, его ключевые признаки включают 🤩чрезмерную добросовестность, 🤩перфекционизм, который мешает завершить дело (страх ошибки парализует), 🤩гиперконтроль (отклонение от плана вызывает тревогу) и 🤩обесценивание эмоций («давайте по делу, чувства неважны») . На практике ананкастное расстройство личности нередко дифференцируют с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Внешние проявления (перфекционизм, ритуалы, потребность в порядке) могут быть сходны, однако механизмы и терапевтические мишени различаются. 😢Отличие от ОКР. При ОКР навязчивости переживаются как чуждые: «Я схожу с ума, зачем я это делаю?» . Человек страдает и хочет избавиться. При ананкастном расстройстве личности контроль, напротив, переживается как эго-синтонный — то есть как правильный и естественный: «Так и надо. Без порядка хаос». ➡️Исследования также показывают, что у людей с ананкастными чертами могут наблюдаться когнитивная ригидность и дефицит исполнительного планирования . 🥰 Почему важно различать эти состояния 📍ОКР: комбинация СИОЗС и КПТ с экспозицией и предотвращением ритуалов (ЭПР) является терапией первой линии, демонстрирующей эффективность . Однако даже при ОКР до 40–60% пациентов не достигают удовлетворительного ответа . 📍Ананкастное расстройство личности: данные об эффективности фармакотерапии ограничены. Некоторые исследования показывают возможную пользу циталопрама и флувоксамина , но в целом расстройство рассматривается как устойчивая структура личности, а не как мишень для краткосрочной медикаментозной коррекции . Ананкастное расстройство личности: данные об эффективности фармакотерапии ограничены. Некоторые исследования показывают возможную пользу циталопрама и флувоксамина , но в целом расстройство рассматривается как устойчивая структура личности, а не как мишень для медикаментозной коррекции . Если терапия длительное время не приносит изменений, а клиентка продолжает фокусироваться на контроле и избегает эмоционального опыта, это может указывать на то, что терапевтические интервенции направлены не на ту мишень. Вместо работы с глубинными убеждениями (например, «я должен контролировать, чтобы не случилась катастрофа») или избеганием эмоций, вы, возможно, взаимодействуете с поверхностными копинг-стратегиями. ⭐В таких случаях эффективнее переключиться на работу с основными механизмами — перфекционизмом как формой избегания и когнитивной ригидностью. 🍄Что делать психологу 1⃣Не противодействуйте её попыткам структурировать терапию — это усилит тревогу. Признайте потребность в контроле как функцию: «Я вижу, что для вас важно понимать, что будет происходить». 2⃣Объясните границы мягко. Вместо «я не могу написать план на год»: «Я не могу дать гарантий, потому что терапия живёт тем, что возникает между нами в процессе. Однако я могу рассказать общую логику и способы отслеживать прогресс — например, ежемесячно оценивать изменения». 3⃣Предложите альтернативные каналы для реализации потребности в контроле, которые не мешают терапевтическому процессу. Например, ведение дневника или отслеживание динамики по валидизированным шкалам.

Всем привет! На связи Полина. По независящим от нас причинам, мы переносим курс на неопределенный срок. Те, кто уже связался с нами - мы не потеряемся, свяжемся с вами как только будем знать даты🥰 На лето готовим что-то прикольное (я надеюсь), до встречи!

В клинической практике тема аддиктивных расстройств у женщин освещена значительно реже, чем того требует реальная распространённость. Женщины сталкиваются с ПАВ не реже мужчин, однако систематически попадают в поле зрения специалистов на более поздних этапах, когда состояние уже приобретает тяжёлые формы . 🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩 💚Нейробиология Существуют объективные биологические механизмы, повышающие уязвимость женщин к формированию зависимости. 🤩Эстроген взаимодействует с дофаминовой системой вознаграждения, усиливая мотивацию к повторному употреблению и ускоряя переход от эпизодического приёма к расстройству. Этот феномен получил название "телескопический эффект» (telescoping effect)": у женщин зависимость развивается быстрее, чем у мужчин, даже при более позднем начале употребления . 🤩Кроме того, фармакокинетические различия приводят к более высоким концентрациям в крови и более выраженным токсическим эффектам при сопоставимых дозах . 💛Травма и виктимизация Ключевой фактор, повышающий риск формирования зависимости у женщин, — это опыт виктимизации. 💔Сексуальное насилие, инцест и другие формы встречаются у женщин с зависимостью значительно чаще, чем в общей популяции . (мы не отрицаем опыт виктимизации у мужчин, статистически женщины чаще) Более трёх четвертей женщин с аддиктивными расстройствами сообщают о как минимум 1 форме насилия в детстве, а каждая третья — о 4 и более. ➡️Наличие и тяжесть виктимизации в детском и взрослом возрасте увеличивают вероятность формирования зависимости. Употребление в таких случаях выполняют функцию регуляции аффекта. Это формирует замкнутый круг: травма повышает риск употребления, употребление повышает уязвимость к повторной виктимизации, а повторная виктимизация закрепляет аддиктивный паттерн . 💛Специфика употребления В структуре женской зависимости преобладают рецептурные препараты — транквилизаторы (бензодиазепины) и анальгетики (опиодные* не очень актуально для РФ). Такая форма зависимости длительное время остаётся нераспознанной, поскольку пациентка субъективно не идентифицирует себя как «употребляющую». 💚социальные барьеры К ним относятся 🤩стигматизация, 🤩страх перед органами опеки, 🤩отсутствие семейной поддержки и 🤩экономическая зависимость . Женщина, употребляющая ПАВ, сталкивается с более жёстким моральным осуждением, чем мужчина в аналогичной ситуации. Это формирует дополнительный барьер для обращения за помощью и провоцирует длительное сокрытие проблемы. 📍Клинические рекомендации для первой сессии На первичной консультации важно отказаться от предположения, что «у женщин зависимости не бывает». Скрининг употребления должен проводиться рутинно, без оценочно, в нейтральном тоне. Ключевые вопросы включают уточнение принимаемых лекарственных препаратов (включая нерецептурный и бесконтрольный приём), а также сбор семейного и травматического анамнеза. Только создание безопасного, нестигматизирующего пространства позволяет женщине впервые раскрыть информацию, которую она ранее скрывала. Если у вас был опыт соприкосновения с темой “женской” зависимости - поделитесь в комментариях.

Коллеги, давайте поговорим о том, что на практике встречается чаще, чем «чистые» зависимости от одного вещества. Полинаркомания — состояние, когда человек одновременно и последовательно упортребление 2 и более ПАВ (и есть все критерии зависимости) Как это может выглядеть (это 🤩🤩 рекомендация❗): 🤩опиоиды+стимуляторы одни дают эйфорию и энергию, вторые - седацию и снижение тревоги 🤩опиоиды+бензодиазепины 🤩опиоды+алкоголь 🤩каннабис и все все все ➡️Клиент вам не скажет, что у него полинаркомания (и вообще редко скажет, что у него зависимость). Он приходет с жалобами на апатию, перепады настроения, бессонницу, тревогу. При сборе анамнеза (а чаще не с одной встречи) удастся выяснить, что именно и для чего клиент употребляет. С точки зрения психиатра здесь есть несколько важных вещей, которые полезно знать и психологу. 1⃣ — риски. При сочетании веществ риск передозировки растёт. Особенно когда смешиваются “депрессанты”: алкоголь, бензодиазепины, опиоиды. Они усиливают действие друг друга, и доза, которая по одиночке была бы не смертельной, становится такой. 2⃣ — диагностическая сложность. Когда человек употребляет несколько веществ, невозможно понять, чем вызваны его симптомы — действием одного, отменой другого, их сочетанием или исходным расстройством. Психиатр в такой ситуации тоже не может дать однозначный ответ на первой встрече. Ему нужно время, чтобы вещество вышло и картина прояснилась. 3⃣ — точка входа. Психологу бывает трудно понять (и не только психологу), с чего начинать. Не пытайтесь разобрать полинаркоманию «по полочкам» на первой сессии. Это невозможно. Спокойно соберите анамнез. Спрашивайте: «Что вы принимаете в течение недели? Начиная с утра. Включая алкоголь, лекарства, что-то для расслабления». Нам важно составить список, чтобы понять о каком количестве идет речь и выстроить трек помощи. 📍И главное — полинаркомания это всегда показание для параллельной работы с психиатром (и соматическими специалистами). Здесь необходима командная междисциплинарная работа: один занимается психическим состоянием, другой — поведением и мотивацией, третий - стабилизирует соматическое состояние. другой вопрос конечно где такую команду взять и как ее организовать 🤎Основной принцип - интеграция, а не параллельная работа (когда эту работу делает команда, где роли четко распределены и есть общий план). Все виды помощи оказываются одновременно и взаимосвязанно. Если сталкивались с такими случаями в практике — расскажите в комментариях. Как вы выстраивали работу? Что помогало, а что нет?

Разбор клинического случая: расстройство, связанное с употреблением трамадола Спасибо всем, кто участвовал в обсуждении!🙂 1⃣Механизм действия трамадола и формирование зависимости Трамадол — синтетический опиоидный анальгетик с двойным механизмом действия. Он является агонистом μ-опиоидных рецепторов и одновременно ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. Благодаря этому трамадол обладает не только анальгетическим, но и противотревожным и антидепрессивным эффектами. Указанные свойства повышают аддиктивный потенциал препарата. Формируется  ➡️физическая зависимость— нейроадаптация, проявляющаяся синдромом отмены при прекращении приёма ➡️психологическая зависимость— сильный внутренний позыв к приёму, связанный с эмоциональной регуляцией Пациент продолжает принимать препарат не только для избегания абстиненции, но и для поддержания приемлемого аффективного состояния. 2⃣Второе. Синдром отмены трамадола Симптомы, которые пациент описывает при попытке прекращения приёма — тревога, бессонница, мышечная ломота, потливость — являются классической картиной опиоидного абстинентного синдрома. Физическая зависимость от трамадола формируется дозозависимым образом: чем выше суточная дозировка и продолжительнее приём, тем тяжелее проявления отмены. В отличие от отмены алкоголя или бензодиазепинов, опиоидная абстиненция не представляет непосредственной угрозы для жизни (отсутствует риск судорожного синдрома или делирия). Однако субъективная тяжесть состояния крайне высока, и именно этот дистресс является основным фактором, возвращающим пациента к повторному приёму. 3⃣Третье. Влияние хронической интоксикации на аффективную сферу Апатия, раздражительность, потеря интереса и чувство внутренней пустоты у данного пациента — это не отдельное депрессивное расстройство, а клиническая картина хронической опиоидной интоксикации. При отмене препарата развивается синдром дефицита дофамина. Клинически это проявляется ангедонией — неспособностью испытывать интерес или радость от того, что ранее было значимо. Пациент может сохранять внешнее функционирование (работа, семья), однако субъективно его состояние описывается как эмоциональная пустота. 4⃣Четвёртое. Задачи психолога на первой сессии В данной ситуации психолог: 🤩Не отменяет препарат (это не входит в его компетенцию) 🤩Не устанавливает формальный диагноз «синдром зависимости» (это задача врача) 🤩Замечает связь между длительным приёмом трамадола и текущим аффективным состоянием пациента — связь, которую сам пациент не осознаёт 🤩Посредством бережного, безоценочного диалога помогает пациенту осознать эту связь, преодолевая механизм рационализации («я принимаю лекарство от боли, а не от настроения») 🤩Осуществляет маршрутизацию к психиатру-наркологу 💛Ключевая формулировка для терапевтического контакта: не «вы зависимый, вам нужно лечиться», а «похоже, препарат, который изначально помогал вам со спиной, сейчас изменил ваше настроение, сон и общее самочувствие. Давайте подумаем, как с этим быть, и я помогу вам найти врача, который разбирается именно в этой сфере». Скажите как вам такой формат, нужно ли больше кейсов?

Коллеги, 🤩🤩🤩🤩❗ К нам обратился мужчина 42 лет. Жалуется на 🤩апатию, 🤩ангедонию, 🤩раздражительность, 🤩трудности с засыпанием и 🤩чувство внутренней пустоты. Внешне функционирует: работает, поддерживает семейные отношения. ➡️При уточнении анамнеза мы узнаем, что 6 месяцев назад перенёс оперативное вмешательство по поводу грыжи межпозвонкового диска. В раннем послеоперационном периоде неврологом был назначен трамадол для купирования болевого синдрома. После выписки пациент продолжал приём трамадола. ➡️На вопрос о попытках отмены отвечает: «Пробовал не принимать. Начинается тревога, всё тело ломит, не могу уснуть — сразу думал, что боль вернулась, и снова начинал пить». Текущая дозировка остается высокой, которую пациент оправдывает «хронической болью» без объективных неврологических симптомов. ➡️Так же мы знаем, что препарат был выписан на 14 дней. После окончания курса пациент испытывал тревогу, что боль вернётся, и обратился в частный медицинский центр, где невролог выписал новый рецепт, не имея полных данных об уже пройденном лечении. Ранее пациент пробовал отменить препарат, тогда возникают мышечная ломота, сухость во рту, тревога и бессонница. Субъективно эти ощущения сходны с послеоперационными болями, вызывая панику: «Так и знал, что спина не зажила». Связи между приемом препарата и своим психическим состоянием не осознаёт. Критика снижена: считает приём обоснованным лечением. 1⃣Как концептуализируем кейс? 2⃣Человек лечится или видим критерии зависимости? 3⃣Что будем делать на первой встрече? Для любопытных - в комментах оставлю краткую сводку по нейрофизиологии депрессивной симптоматики при приеме трамадола 💚

Постабстинентное состояние (PAWS) В клинической практике с аддиктивными расстройствами регулярно встречается феномен, который на первый взгляд выглядит парадоксально: пациент прекратил употребление, однако его состояние не стабилизируется. Напротив, возникают 🤩раздражительность, 🤩аффективная лабильность, 🤩когнитивные нарушения (трудности с концентрацией, памяти), 🤩ангедония и 🤩ощущение внутренней пустоты . На этом этапе возникает соблазн интерпретировать происходящее в рамках тревожного или депрессивного расстройства, терапевтическими или личностными процессами. Однако при наблюдении становится понятным, что симптомы ограниченно реагируют на психотерапевтические интервенции. В данной ситуации релевантно учитывать феномен постабстинентного синдрома (Post-Acute Withdrawal Syndrome) — состояния, возникающего после купирования острой абстиненции и характеризующегося преимущественно аффективными и когнитивными нарушениями . Нейробиологические механизмы Хроническое употребление ПАВ приводит к изменениям нервной системы. Вещества «захватывают» систему вознаграждения мозга, преимущественно воздействуя на дофаминергические и серотонинергические пути. В период активной зависимости мозг компенсаторно снижает эндогенную выработку нейромедиаторов и изменяет чувствительность рецепторов. При прекращении употребления нейробиологические системы вынуждены перенастраиваться для функционирования без внешней химической стимуляции . Именно этот процесс восстановления — возвращение к гомеостазу — создаёт нейрофизиологическую основу для симптомов 🤩🤩🤩. 📒Временные параметры и клиническая динамика Наступление PAWS обычно регистрируется через 7–14 дней после прекращения употребления (по окончании острой фазы) . Симптоматика достигает пика в интервале от 3 до 6 месяцев абстиненции . 📍колебания симптомов часто приурочены к определённым «вехам» трезвости: 30, 60, 90, 120, 180 дней, а также 1 и 2 года . Каждый эпизод обострения может длиться от нескольких дней до 2–3 недель . Длительность существования PAWS варьирует в зависимости от 🤩вещества, 🤩длительности употребления и 🤩индивидуальных особенностей. В большинстве случаев симптомы постепенно редуцируются в интервале от 6 месяцев до 2 лет устойчивой нахождения в чистоте . Дифференциально-диагностические аспекты Симптомокомплекс PAWS включает: 1⃣Аффективную лабильность и раздражительность 2⃣Тревожные проявления 3⃣Ангедонию (неспособность испытывать удовольствие) 4⃣Когнитивные дисфункции (нарушения памяти, внимания, исполнительных функций) 5⃣Нарушения сна (инсомния, невосстанавливающий сон) 6⃣Повышенную чувствительность к стрессу Внешне эти проявления могут имитировать тревожные или депрессивные расстройства, однако их ключевое отличие — прямая временная связь с прекращением употребления и тенденция к постепенной редукции по мере восстановления нейробиологических систем. 📍Клиническое значение Нестабильное состояние в трезвости является ожидаемой фазой нейробиологического восстановления. Учёт текущих ограничений регуляторных систем позволяет точнее определять, какой уровень психосоциальной нагрузки пациент способен выдерживать в конкретный период, и своевременно привлекать фармакологическую поддержку при клинической необходимости 🙂

В клинической работе с сочетанием аддиктивного расстройства и депрессивной симптоматики выбор терапевтического протокола значительно осложняется. Определение приоритетных мишеней становится нетривиальной задачей, поскольку клиническая картина оказывается менее однородной, чем предполагается при первичной оценке. С одной стороны, присутствует узнаваемый депрессивный профиль: 🤩снижение энергии, 🤩ангедония, 🤩трудности с концентрацией и 🤩инициацией деятельности. ➡️У специалиста возникает желание взять это состояние в мишень — оно понятно, узнаваемо, на него откликается клиент, и вокруг него легче выстраивать терапевтический контракт. Однако важно учитывать, что аналогичные симптомы могут быть связаны с постабстинентным состоянием (PAWS), которое сохраняется после прекращения употребления и включает 🤩апатию, 🤩ангедонию, 🤩снижение энергии, 🤩нарушения сна и концентрации. Это состояние не является депрессивным расстройством, но внешне может быть практически неотличимо от него. 🚩Различие становится заметным при динамическом наблюдении: постабстинентные симптомы постепенно редуцируются по мере восстановления нейробиологических процессов, тогда как депрессивное расстройство требует самостоятельной терапевтической интервенции. Дополнительное усложнение возникает в ситуациях, когда депрессивное состояние существует как самостоятельный процесс, а употребление начинает выполнять функцию регуляции аффекта. В таких случаях зависимость и депрессия не конкурируют как альтернативные диагностические гипотезы — они формируют взаимоподдерживающую систему, в которой каждое расстройство усиливает проявления другого. Депрессия повышает вероятность употребления как способа временного облегчения, а употребление усугубляет депрессивную симптоматику. Вопрос о первичности расстройства не утрачивает смысла полностью, но его практическая ценность ограничена. 📍Терапия выстраивается вокруг того расстройства, которое в данный момент вносит больший вклад в поддержание проблемного паттерна. При этом речь идёт не о выборе одной мишени в ущерб другой, а о функциональной оценке: какое состояние в текущий момент больше ограничивает доступ к изменению, какой механизм требует первоочередного вмешательства. Более продуктивной стратегией становится смещение фокуса с поиска «основного диагноза» на функциональную и контекстуальную оценку: 1⃣наличие и выраженность постабстинентных симптомов (в отличие от самостоятельной депрессии) 2⃣характер изменения аффекта вне контекста употребления 3⃣как именно выстроена связь между снижением настроения и аддиктивным поведением в конкретном случае 4⃣какой из процессов в текущий момент вносит больший вклад в поддержание цикла Таким образом, работа становится точнее за счёт удержания двух фокусов внимания — зависимого поведения и аффективного состояния — с акцентом на их функциональное взаимодействие и приоритезацию мишеней в зависимости от текущей динамики❤

Коллеги, добрый день! Приглашаю вас на интерактивный курс-практикум по зависимостям «Первые сессии с клиентом, который употребляет», в стиле «Шоу битва экстрасенсов». Как специалисты мы рано или поздно сталкивается с клиентом в употреблении, и многие коллеги говорят, что теряются, не знают как быть, а даже если и знакомы, то все равно испытывают сложности "как объяснить клиенту, как оценить степень тяжести, а когда передавать, а как, а кому" и так далее. В формате курса-практикума вы узнаете: 1⃣Современные классификации, определения, нейробиологические модели 2⃣Возможности (и ограничения) психотерапевтической и медикаментозной терапии. 3⃣Как и с чем проводить дифференциальную диагностику? 4⃣Как проводить оценку статуса и анамнеза, даже если вы никогда этого не делали 5⃣Какие типы веществ существуют, как они влияют и что это значит для потребителя и терапевта 6⃣Отдельно обсудим уязвимые группы, хим. секс и прочие нюансы Что вас ждет? 🤩5 видеолекций — в удобное для вас время и темпе 🤩5 живых практических встреч в группе (до 20 человек) 🤩Симуляционные кейсы в стиле шоу "Битвы экстрасенсов" 🤩Мистические дела в реальности пятиэтажек, где дух, а где аддикция? ➡️Старт: 15 мая 2026 🚩Время: пятницы 12:00 по мск 🤩Формат: онлайн 🤩Стоимость 28900 https://koryaga.online/addisense По любым вопросам пишите @poyac и @SofiaIrma Присоединяйтесь к битве экстрасенсов!

Когда я произношу слова «наркоман» или «алкоголик», какие образы возникают у вас? Какого человека вы представляете? Вероятно, не того, кто каждое утро приходит в офис, носит деловой костюм, воспитывает детей и вовремя платит ипотеку. Как в старой аналогии: не все маньяки — мужчины с безумными глазами в плаще; некоторые выглядят как ваш сосед или коллега. С зависимостью та же история. В клинической логике расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ (СУПАВ), не определяется степенью социальной дезадаптации. Сохранность работы, отношений и базового функционирования не исключает наличие расстройства и не свидетельствует о ремиссии. 👻 «Работа — это последнее, что страдает. Зависимый знает, что работа нужна в первую очередь для того, чтобы продолжать употребление» . В профессиональной литературе для описания этого феномена используется термин «высокофункциональная зависимость» (high-functioning addiction)*. *Это описательная конструкция, используемая в клинической практике и литературе для обозначения пациентов, которые соответствуют диагностическим критериям расстройства, но при этом сохраняют внешнее функционирование. В диагностических моделях (DSM-5-TR, МКБ-11) ключевыми критериями остаются: 1⃣потеря контроля, 2⃣сильный внутренний позыв (craving), 3⃣толерантность, 4⃣синдром отмены и 5⃣продолжение употребления несмотря на негативные последствия. ➡️При этом выраженность внешних нарушений может значительно варьировать. Это создаёт ситуацию, в которой внешне «собранное» функционирование сосуществует с сохранной аддиктивной динамикой. С точки зрения механизма это означает, что система, поддерживающая зависимость, продолжает функционировать, даже если не приводит к немедленной дезорганизации жизни. Ресурсы человека могут быть достаточными для компенсации последствий употребления, но не для изменения самого паттерна. В таких случаях: 🤩Сохраняется тяга и эпизоды потери контроля 🤩Поведение остаётся повторяемым, несмотря на осознаваемые последствия 🤩Критика может быть формально сохранной, но не приводит к изменению поведения С практической точки зрения это создаёт специфическую трудность в терапии. Контакт и рефлексия могут быть достаточно развитыми, что формирует иллюзию «рабочего процесса» — при этом базовый механизм зависимости остаётся неизменным. Именно сохранность функционирования чаще всего смещает фокус работы: появляется возможность опираться на «здоровые» части и уходить в темы тревоги, отношений, самооценки, в то время как аддиктивная динамика остаётся фоново активной. Люди с "высокофункциональной" зависимостью часто демонстрируют сильное отрицание, повышенную чувствительность к стигме и страх за карьеру, что затрудняет раннее выявление и вмешательство. Ключевой вывод для практики: значимым становится не столько уровень внешнего функционирования, сколько сохранность самой зависимости как состояния. Вопрос смещается с «насколько человек справляется» на «остаётся ли активным механизм, который воспроизводит употребление». И этот вопрос имеет смысл задавать независимо от того, носит пациент костюм или нет.

Что знание психиатрии может дать психологу (буду рада с вами обсудить, мое имхо) В профессиональном развитии наступает момент, когда становится заметно: дело не только в технике или объёме опыта, но и в том, какая схема используется для анализа клинического случая. 1⃣Про различение природы симптомов Ключевую роль здесь играют навыки функционального анализа. Когда поведение не поддаётся произвольному контролю, слабо регулируется через осознание и инсайт, возвращается несмотря на понимание последствий — это сигнал, что в механизм, вероятно, включилась нейробиологическая основа, и мы имеем дело с расстройством, а не просто с «проблемным поведением». Однако для того, чтобы этот анализ был точным, необходим определённый понятийный аппарат. По аналогии с тем, как для идентификации и вербализации эмоции клиенту нужно знать её название (иначе она остаётся «чем-то непонятным»), так и специалисту для различения клинических феноменов нужен психиатрический вокабуляр. Понимание того, чем, например, апатия при депрессии отличается от апатии при постабстинентном состоянии, или как отличить гипоманию от возвращения к преморбидному уровню активности, требует не только наблюдательности, но и знания диагностических критериев. Психиатрическая грамотность даёт этот вокабуляр. Как отмечается в обзоре исследований, более высокий уровень знаний о психических расстройствах напрямую связан с их более точным распознаванием и выбором адекватных стратегий помощи. 2⃣Про точность диагностики и коллаборацию с психиатром Системное обучение психиатрической диагностике напрямую влияет на клинические решения. В исследовании, где психиатры и психологи разработали диагностическую программу обучения, до её внедрения 19.4% пациентов направлялись в специализированные службы с ошибочным диагнозом (например, вещество-индуцированный психоз вместо первичного расстройства). После целенаправленной подготовки ошибки были полностью устранены . Это показывает, что психиатрическая грамотность — не теоретическое знание, а практический инструмент, влияющий на маршрутизацию пациентов и выбор терапии. Кроме того, недостаток психиатрических знаний у психологов создаёт барьеры в совместной работе. В российском опросе 212 психологов и психиатров четверть специалистов отметили, что недоверие и ограниченное понимание методов друг друга мешают эффективной коллаборации . Психиатрическая подготовка психолога снижает эти барьеры: появляется понимание, когда подключать психиатра и с какой именно целью. 3⃣Про устойчивость специалиста Меняется тактика. Появляется более чёткое понимание границ: когда продолжать выбранную линию, когда менять подход, а когда имеет смысл привлекать психиатрическое сопровождение. Это снижает количество затянутых и «буксующих» процессов. Меняется устойчивость самого специалиста. Уходит неопределённость («почему это не работает?», «что я упускаю?»), появляется больше ясности и профессионального спокойствия в сложных случаях. 🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩🤩 Если в какой-то момент возникает ощущение, что упор сделан не в недостаток навыков, а в ограниченность понимания — это часто сигнал, что расширение психиатрической подготовки может стать следующим шагом в профессиональном развитии.

и по традиции - открытый микрофон, для ответа на вопрос "как будем помогать человеку?" Отдельно хочется с вами поболтать на тему истинности утвреждений и принятие их за абсолютную правду, на основании чего мы ставим диагнозы.

Врач анализирует с пациентом поведенческие цепочки за последние две недели. По мере сотрудничества появляется доверительный контакт, и пациент больше раскрывается в переживаниях о способах "помощи" себе. При анализе цепочки: подъёмам продуктивности всегда предшествует приём стимуляторов. Он начал использовать их, чтобы «запустить» себя в периоды апатии. Врач задаёт ключевой вопрос: «Бывали ли у вас подъёмы вне связи с приёмом стимуляторов?» Пациент отвечает: «Нет. Никогда. Только когда я что-то принимал». Итоговый диагноз по МКБ-11: 🤩6A71 Рекуррентное депрессивное расстройство 🤩6C46.70 Стимулятор-индуцированное расстройство настроения