Marina Vilkoff

В 1960-1980 ые публика под воздействием пропаганды, тоже верила, что лечение скоро будет найдено. В этот же период было показано, что длительная ремиссия как результат лечения химиотерапией, случается крайне редко. В отличие от взрослых, статистика по детям действительно была вдохновляющей. Если в начале 1950 ых 1900 детей в возрасте до 5 лет умирало каждый год от рака, то к концу 1980 ых всего 700. К сожалению, эти и некоторые другие виды онкологии, в которых был продемонстрирован успех химиотерапии (лимфома Ходжкина, остроый лимфобластный лейкоз, рак яичек, лимфома Беркитта, хориокарцинома, лимфосаркома, Wilms' tumor, Ewing's sarcoma, ретинобластома, рабдомиосаркома), составляли лишь малый процент от всех видов рака. Нобелевский лауреат James Watson - один из биологов с мировым именем, в 70-ые годы неоднократно называл войну с раком научным банкротом и терапевтически неэффективной. Статистика выживания практически не изменилась для 78% больных. И даже было ухудшение выживаемости в 13% случаев. Аналогичную критику высказывал и Иван Иллич в своей "Медицинской немезиде". Позже Thomas L. Dao, глава департамента хирургии груди в Roswell Park Memorial Institute написал серию эссе в честь 75 летия организации, в которых отметил, что несмотря на улучшение методов проведения операций, продвинутые методы радиационной терапии и широкое использование химиотерапии, смертность от рака груди не изменилась за последние 70 лет. D 1986 году бывший редактор Journal of the National Cancer Institute John C. Bailar III, глава департамента эпидемиологии и биостатистики университета McGill и его коллега Elaine M. Smith из университета Айова опубликовали историческое исследование о выживаемости в New England Journal of Medicine. Они оценили прогресс в лечении рака с 1950 по 1982 и пришли к выводу о низком уровне успеха. "35 лет интенсивных попыток улучшить лечение рака не имело значительного эффекта на фундаментальные параметры, показывающие клиническую эффективность - а именно на смертность" В своем известном заявлении они сказала, что "основное заключение, которое мы сделали, что 35 лет интенсивных попыток сфокусированных в основном на улучшении лечения должны быть оценены как провал. Результаты не были такими каковыми они ожидались или должны бы были быть". В 1990 году вышла 92 страничная монография Ulrich Abel биостатистика из Германии "The Chemotherapy of advanced Epithelial Cancer" Его заключение было, что химиотерапия не продлевает выживание. Он также суммировал и расширил свои выводы об эффективности химиотерапии в целом и указал на то, что отсутствуют качественные исследования, показывающие паллиативный эффект цитотоксических лекарств. "принимая как общее знание то, что токсичные и дорогие лекарства не могут вылечить рак, они обязаны хотя бы иметь положительный эффект на прогноз". В США - родине химиотерапии, монография была проигнорирована. В 1991 Albert S. Braverman - профессор гематологии и онкологии Health Science Center at the state University of New York написал критическую статью в Ланцет под названием "Medical Oncology in the 1990s" в котором он предлагал вместо разработки новых лекарств критически отнестись к химиотерапевтическому лечению в целом. Обратной стороной критических статей является атака самих критиков и нападки на их квалификацию, мотивы и личность. Критиков обвиняли, что пациенты будут отказываться от химиотерапии и умирать. Продолжение следует.... #онкология

Ralph W. Moss - Questioning chemotherapy. Часть 3. История химиотерапии и ее критики. Изначально онкология считалась тупиковой веткой, и мало кто хотел учиться на онколога. Все началось с эксперимента над одной одинокой мышкой. В 1942 мышь с большой опухолью получила два тритмента модифицированным горчичным газом (nitrogen mustard) и, к великой радости и неожиданности исследователей, опухоль стала мягкой и регрессировала. Правда через месяц опухоль вернулась, и при последующем лечении той же субстанцией регрессия опухоли была лишь частичной. Данное животное прожило 84 дня, что было неслыханно долго для данной ситуации. Любопытно, что когда другие ученые пытались повторить исследование, то никому из них не удалось продублировать результат. Это все послужило толчком к экспериментам над людьми, которые ведутся с декабря 1942 года. У самого первого подопытного с продвинутой стадией лимфосаркомы результат также был впечатляющим: опухоль стала мягкой в течение 48 часов после лечения, и симптомы ушли в течение 10 дней. Спало увеличение подмышечных узлов. Но через 4 недели лимфоциты катастрофически снизились, начались проблемы со свертываемостью крови, и опухоль регенерировала внутри костного мозга к великому огорчению исследователей. К сожалению, эти истории как нельзя лучше отражают дальнейшие исследования в области химиотерапии: надежды, положительные результаты, токсичность, побочные эффекты и возвращение заболевания. NCI с тех времен испытала не менее 400 000 химикатов. Каждый год добавляются новые 10 000 и около 2000 объявляются как имеющие селективную токсичность как минимум к одному виду онко клеток. Некоторые ученые настроены весьма скептично и заявляют, что агенты с такой высокой степенью токсичности не использовались в медицине с прошлых веков, когда в ходу был хлорид ртути, и что мы возвращаемся в средневековье. Начиная с 50-ых годов все чаще стали слышаться громкие заявления о том, что лекарство от рака скоро будет найдено. Во многом этому способствовали успехи в лечении детской лейкемии и лимфомы Ходжкина у молодых людей. Подобные, как многие считали, неоправданные ожидания привели к огромным вложениям денег в направление биомедицины в 60-ые. 23 декабря 1971 года президент Никсон в своей речи "рождественский подарок нации" объявил "war on cancer". Стали появляться пропагандистские статьи о том, что невозможно оправдать отказ от химиотерапии, ибо она давно уже не является тем трудным, токсичным лечением, что 10 лет назад. Онкология стало одной из доминирующих направлений в медицине. Закрепилась и около военная терминология лечения рака: борьба, уничтожение, cell killing и проч. Доминирующей теорией являлась та, что нужно вести борьбу на уничтожение до последней раковой клетки в организме пациента. С 1930 ых появился новый тип журнализма - научный журнализм. Эти люди были приближены к источникам, имели с ними дружеские связи и писали на научные темы. С одной стороны, это убрало из индустрии мало понимающих ламеров, с другой, обычные журналисты больше не допускались близко с их неудобными вопросами и тематика статей регулировалась индустрией. В 1990 ые Journal of American Medical Association обнаружил, что если журналистам были предоставлены и позитивная и негативная история о новом лекарстве, то 50% из них выберут написать только о положительных свойствах и ни один не выберет написание только о негативных. Критика в отношении лечения рака быстро пресекалась. Так фильм Dying Young 1991 года с Джулией Робертс подвергся критике на том основании, что в фильме были показаны побочные эффекты химиотерапии и эксперты заверяли, что подобный показ может отвратить людей от лечения, в то время, как это все призраки прошлого. Кампания "рак убивает" тоже активно раскручивалась и слово "рак" не сходило со страниц газет. Так, например, в 1981 году NCI посчитало, сколько газет и журналов упоминало про онкологию за короткий 40 дневный период и насчитало 1500. При поиске по слову "рак" в газете Los Angeles Times за 10 летний период с 1985 до 1995 год, приходит 23 000 ссылок.

Продолжаем читать книгу Ralph W. Moss - Questioning chemotherapy. Часть 2. А есть ли плюсы. Профессор Ulrich Abel как-то сказал, что говорить о пользе химиотерапии на основании нескольких случаев положительного ответа пациентов, все равно, что рассказывать о пользе игорного бизнеса на примере выигрышей успешных игроков. Изначальный прорыв в лечении саркомы костей и лимфомы ходжкина, а также ряда видов детской онкологии давали надежду, что лечение солидных опухолей взрослых не за горами. Но, несмотря на обещание и объявление "war on cancer" значительного прогресса добиться так и не удалось и ряд экспертов считает, что нужно искать иные пути, так как этот "сродни попытке растворить левое ухо пациента, не затронув при этом правое ухо" Книги, критикующие медицинские онко протоколы часто подвергаются громкой критике. Авторов обвиняют в том, что они увеличат количество отказов пациентов от лечения, способного сохранить им жизнь. Важно все-таки отдать должное химиотерапии. В случае лимфомы Ходжкина, острого лимфобластного лейкоза, рака яичек, лимфомы Беркитта, хориокарциномы, лимфосаркомы и ряде детских раков, включая лейкемию, был достигнут значительный прогресс и некоторые из этих заболеваний перестали быть смертельными для большинства пациентов. В параллель с операцией химиотерапия успешна в лечении опухоли Вильмса, саркомы Юинга, рабдомиосаркомы, ретинобластомы. Для более привычных аденокарцином, химиотерапия увеличивает продолжительность жизни при раке яичников. Также при мелкоклеточном раке легкого, вероятно, есть увеличение продолжительности жизни на фоне химиотерапии в несколько месяцев. Определенный бенефит есть и при лечении рака груди после успешной операции. Но даже в вышеприведенных случаях нам катастрофически не хватает эффективных менее токсичных и "средневековых" по своей жестокости способов лечения. В идеале химиотерапия должна назначаться только если есть оправданные ожидания излечения или явная выгодна для качества или продолжительности жизни. К сожалению, для солидных опухолей, которые составляют большинство случаев рака, данная выгода не была доказана. Если после изначально успешного лечения происходит релапс, то повторная полная ремиссия с помощью лекарств крайне редка. Основная цель, которую ставит химиотерапия - добиться уничтожения каждой онко клетки, что скорее всего физически невозможно. Дополнительные цели: - уменьшение опухоли перед операцией, что позволяет добиться чистых краев резекции (довольно высокий % чувствительности при раке головы и шеи) - после операции попытка вычистить микрометастазы - паллиативное лечение с целью уменьшить размер опухоли и улучшить качество жизни или внешний вид, если опухоль уродует тело продолжение следует ... #онкология

- позитивные результаты публикуются несколько раз, в то время как негативные публикуются однократно или не публикуются вообще. Все это создает ощущение множественности позитивных результатов. - конфликт интересов, о котором авторы часто предпочитают умалчивать Продолжение следует... #онкология

Заглянем в книгу Ralph W. Moss - Questioning chemotherapy. Часть 1. Как одобрялись лекарства. Я потихоньку по ходу чтения буду что-то рассказывать. Данная серия постов имеет под собой исключительно информативную цель и не призывает на их основе принимать решения о лечении. Большинство одобренных для лечения онкологии цитотоксических веществ, применяемых в рамках химиотерапии, никогда не проходили полноценных испытаний согласно золотому стандарту, т.е. двойные слепые рандомизированные исследования. Как правило, лекарство получало одобрение во второй фазе клинических испытаний, т.е. при применении на сравнительно малых 40-150 человек не рандомизированных группах и эффективность препарата сравнивалась с эффективностью препарата предыдущего класса. Улучшение такого параметра как "продолжительность жизни" при использовании новых веществ показывает довольно скромные результаты и составляет обычно 2-4 месяца. Не существует сравнений с группой, отказавшейся от лечения. Как правило, нет сравнения в исходах между группой, показавшей чувствительность к препарату и не показавшей его. Чувствительность к препарату, т.е. уменьшение размера опухоли и снижение количества метастаз, далеко не всегда отражается на изменении продолжительности жизни пациента, его качества жизни или survival rate, что еще больше усложняет лечение онкологии. Например, Anastrozole показывает увеличение средней продолжительности жизни всего на 4.2 месяца по сравнению с предыдущим препаратом 26.7 месяцев vs 22.5 Irinotecan (Camptostar), одобренный в 1996 году и активно продвигаемый, как прорывное лекарство для лечений продвинутых стадий рака кишечника, в клинических испытаниях даже на высокой дозе, в лучшем случае показывал 10-15 % коэффициент отклика у людей, которые не реагировали на стандартное лечение 5-FU. Исследование на ~260 пациентах показало медиану выживаемости 10.8 месяцев vs 8.5 на 5-FU. Медиана прогрессии заболевания (т.е. расстояние от стабилизации, когда заболевание не прогрессирует до начала очередной прогрессии) увеличилась с 2.9 месяцев до 4.2. Продолжительность периода без болей выросла на 1.8 месяцев. В то же время, побочные эффекты включали в себя повреждение костного мозга, диарею, рвоту. Европейское исследование показало увеличение отклика на лечение при добавлении Irinotecan в коктейль из двух других препаратов до 49% vs 31%, но если эти данные пересчитать с "evaluable patients" на всех "intent to treat", то оказывается, что группа с добавленным в протокол Irinotecan показала всего лишь 35% отклик на лечение. Токсичность при этом была значительно выше, но на основании вышеприведенных данных, препарат был одобрен. Не буду утомлять вас цифрами по остальным препаратам, одобренным в конце прошлого века и применяющихся в онкологии и по сей день. Только повторюсь, что сравнения с плацебо / отказом от химиотерапии не существует. Интересно, что у некоторых одобренных препаратов несмотря на то, что в исследования показали большую чувствительность к препарату и лучшее снижение размера опухоли по сравнению с другими препаратами, но при этом средняя продолжительность жизни снижалась. Подобное случилось и с oxaliplatin. Большими проблемами на пути проверки эффективности цитотоксичных агентов и применения химиотерапии являются: - адаптация клеток опухоли после релапса к цитотоксичным агентам, к которым ранее они были чувствительны. - отсутствие корреляции между уменьшением размера опухоли и увеличением продолжительности жизни - отсутствие качественных исследований, проведенных по золотому стандарту (рандомизированные, сравнение с плацебо группой, сравнение исходов для людей чувствительных и нечувствительных к препарату) - игнорирование побочных эффектов, возникающих в результате лечения - исключение в процессе исследования препарата людей с тяжелыми реакциями, не дошедших до завершения фазы исследования - если лекарство показало плохие результаты, то исследователи могут начать выискивать в проведенном исследовании подгруппу, для которой результаты были более успешными и выставить исследование в том свете, что это и была цель