UpToDate's Common Approaches - Statistics & analytics of Telegram channel @common

7 553

✅ Subclinical Hyperthyroidism چند نکته کلی: 1. در مناطقی که آنمی فقر آهن شیوع بیشتری دارد، بیشتر دیده میشود. 2. علل آن مانند علل overt hyperthyroidism میباشد (اگزوژن مثل مصرف لووتیروکسین/ اندوژن مثل گواتر مولتی ندولر و یا آدنوم تیرویید). و میتواند به سمت overt پیشرفت کند. 3. میتواند علایم داشته باشد یا نداشته باشد. 4. ریسک بیماریهای قلبی (AF, PAC, CVD, HF) و استئوپروز یا پوکی استخوان رو افزایش میدهد. 🔹تشخیص 1. اگر Low TSH داشتیم، طبق آزمایشگاه و یا درخواست ما برای FT4,T3 چک میشود(تا overt hyperthyroidism رد شود). 2. سپس 3-1ماه بعد مجدد TSH, FT4, T3 چک میشود و اگر پترن زیر باشد و سایر علل low TSH رد بشن، تشخیص تایید میشود. علت چک مجدد این است که تحت شرایطهای متفاوتی TSHمیتونه موقت پایین باشه.

Low TSH, Nl FT4,T3.

🔹مشخص کردن اتیولوژی و درمان براساس اتیولوژی:

1. High risk for complications (eg, age ≥65 years, cardiovascular disease, osteoporosis). and/or 2. TSH <0.1 🔺پس اگر بیمار low risk باشد و TSH>0.1 باشد، ما میتوانیم بیمار را observe کنیم(چک TSH, FT4, T3 هر 6 ماه)

🔺مصرف بیش از حد لووتیروکسین (براساس شرایط بیمار دارو را ادجاست میکنیم، مثلا اگر قصد ما ساپرسیوتراپی در کنسر باشد، مزایای هیپرتیروییدی ساب کلینیکال بیشتره برای بیمار). 🔺In patients not taking T4 or other medications that suppress TSH who have persistently subnormal TSH values, autonomously functioning thyroid adenomas and multinodular goiters are the most common causes of subclinical hyperthyroidism. Graves' disease and thyroiditis are less common.

7 553

▪️استفاده از سایز تیرویید در تشخیص احتمالی: 1️⃣ A nonpalpable thyroid occurs commonly in older patients with Graves' disease. • Thyroid enlargement ranges from minimal to massive in patients with Graves' disease or toxic multinodular goiter 2️⃣ A single, palpable nodule; likely autonomously functioning thyroid adenoma. 3️⃣ painful and tender thyroid; subacute thyroiditis likely. • Patients with painless (silent or lymphocytic) thyroiditis may have no, minimal, or modest thyroid enlargement. 4️⃣ The absence of any thyroid enlargement should also suggest exogenous hyperthyroidism or struma ovarii. 🔹درمان گریوز از آنجا که بیشترین علت هایپرتیروییدی گریوز میباشد، ما بیشتر درباره درمان آن صحبت میکنیم. 1️⃣ درمان اولیه برای اغلب بیماران؛ هدف کنترل علایم آدرنرژیک + یوتایرویید کردن بیمار. 1. اگر بیمار علایم آدرنژیک داشت (تاکی کاردی، تپش قلب، ترمور، anexietyو... ) برای بیمار آتنولول 25-50 میلی گرم روزانه شروع میکنیم، به هدف ریت قلبی 60 الی 90. (در صورت عدم منع بتابلاکر) تا زمان یوتایرویید شدن بیمار. میتوان از پروپرانولول هم استفاده کرد. 2. تقریبا برای تمام بیماران متی مازول شروع میکنیم به عنوان درمان اولیه (حدود 3 تا 8 هفته)، بخصوص این که برای جراحی/ید تراپی باید بیمار قبلش یوتایرویید شده باشد.

Typical starting doses of methimazole: 5–10 mg daily for mild disease, 10–20 mg daily for moderate disease, and up to 20–40 mg daily for severe hyperthyroidism.

2️⃣ بطور کلی 3 اپشن برای درمان نهایی( definitive therapy) داریم که براساس شرایط بیمار و صحبت با بیمار، یکی از آنها را انتخاب میکنیم: 1. داروهای آنتی تیرویید بصورت 1 الی 2 ساله 2. ید درمانی با ید رادیواکتیو (یا ید پرتوزا) 3. جراحی ▪️Mild hyperthyroidism (eg, free T4 1 to 1.5 times the upper limit of normal with minimal thyroid enlargement) ▪️Moderate hyperthyroidism (eg, free T4 1.5 to 2 times the upper limit of normal with moderate thyroid enlargement) ▪️Severe hyperthyroidism (eg, free T4 2 to 3 times the upper limit of normal with goiter) and/or high risk of complications (eg, older age, cardiovascular disease). ▫️برای سه مورد بالا، سوای از درمان اولیه، برای درمان نهایی میتوان از دوره طولانیتر متی مازول، ید درمانی و یا جراحی استفاده کرد. ▪️Thyroid eye disease ▫️که اگر درگیری کم باشه، متی مازول یا ید+گلوکوکورتیکوئید اگر درگیری شدید باشد باید جراحی شود. 💊متی مازول

1. تقریبا در همه جا داروی اول هست مگر در تریمستر اول بارداری و یا حساسیت به دارو. 2. قبل از شروع دارو باید CBC, LFT with bilirubin چک بشه. که در شرایط زیر منع مصرف دارد: ‼️We do not use thionamides if ANC <1000 or LFT >5*UPLN. 3. بصورت کلی remission rate(یوتایرویید ماندن بعد از یکسال از قطع مصرف دارو) حدودا کمتر از 40% در مصارف یک الی دو ساله میباشد. این عدد تا 80% هم میرسد درصورت مصرف دوره 5 الی 10 ساله. یک سری موارد مثل گواتر کوچک، تغییرات TRAb، هایپرتیروییدیmild، در اینها ریت remission بیشتره. 4. دوز دارو رو صحبت کردیم. فقط اگر قراره بیشتر از 20mg/day دارو بدیم، بهتره برای کاهش عوارض گوارشی دارو از divided dose استفاده کنیم. - همچنین اگر برای درمان long-term از متی مازول استفاده کردیم، دارو رو تیپر مینیک روی 5-10 mg/day. 5. مانیتورینگ دارو: در ابتدا هر 6-4 هفته (FT4 , T3) و علایم بالینی/ و بعد از استیبل شدن هر 6 ماه(TSH). 🔺در چند هفته اول ممکنه low TSH داشته باشیم، برای همین معیار قضاوت نیست. اما 2 حالت احتمالا remission rate پایین تری داریم( اگر TSH برای 6 ماه یا بیشتر پایین بماند، و یا اگر TRAb بعد از 2 سال پایین نیاید).

▪️استفاده از Cholestyramine وCholestyramine به عنوان درمان کمکی زمانی که میخواهیم سریعتر هورمونهای تیروییدی را کاهش دهیم یا بیمار در خطر thyroid storm میباشد.

7 553

✅ Overt Hyperthyroidism 🔹علایم بالینی ▪️Classic symptoms of overt hyperthyroidism • heat intolerance, tremor, palpitations, anxiety, • weight loss with normal or increased appetite, • frequent bowel movements. • hyperactivity, rapid speech, tachycardia, and warm, moist skin. 🔺دو علامت مهم که فقط در گریوز دیده میشوند: 1. درگیری چشمی 2. درگیری پوستی به شکل ادم non-pitting در ناحیه پره تیبیال پا. 🔹تشخیص (الگوریتم) ▫️در افراد مشکوک ما TSH رو درخواست میدیم، که اغلب اگر پایین باشد آزمایشگاه خودش FT4, T3 رو هم اندازه گیری میکند. اما اگر آزمایشگاه این قابلیت را نداشت و شک بالینی بالا بود، میتوان هر3 مورد را از همان اول درخواست داد. 🔸درصورت نبودن خطای آزمایشگاهی، عدم مصرف بیوتین و یا لووتیروکسین، هایپرتیروییدی تایید میشود اگر:

1. Overt hyperthyroidism: Low TSH and High free T4 and/or T3.

🔺یکسری موارد هستند که در غیاب هایپرتیروییدی، TSH رو پایین نشان میدهند: 1. Biotin in doses of 5 to 10 mg or higher 2. Central hypothyroidism 3. Nonthyroidal illness (serious illness, hospitalization) 4. Some medications (eg, dopamine agonists, glucocorticoids, somatostatin analogs) 5. high-dose glucocorticoids (>20 mg/day prednisone or equivalent) 6. Recovery from hyperthyroidism (TSH may remain low 2 to 3 months) 7. Levothyroxine (suppressive dose in cancer) ❗️Euthyroid patients with nonthyroidal illness, esp those receiving high-dose glucocorticoids or dopamine, may have low serum TSH but low or low-normal free T4 and very low serum T3 concentrations. 🔺دوز بالای گلوکوکورتیکوئید معمولاً منجر به مهار محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-تیروئید و کاهش ترشح TSH و در نتیجه هیپوتیروئیدی مرکزی می‌گردد. 🔹مشخص کردن اتیولوژی (الگوریتم) بعد از تایید تشخیص، ما براساس اتیولوژی به بیمار اپروچ میکنیم. 1️⃣ یکسری موارد در شرح حال به ما کمک میکنند: • سابقه بیماری تیروییدی • سابقه مصرف مصرف داروهایی که TSH رو ساپرس میکنند • اکسپوز با کنتراست های حاوی ید • سابقه مصرف دارو و مواد گیاهی حاوی ید • بارداری اخیر/فعلی 🔺تشخیص گریوز اگر هر 3 مورد زیر با هم و یا مورد 3 (چشمی) به تنهایی را داشته باشد: 1. enlarged non-nodular thyroid 2. moderate to severe hyperthyroidism( FT4 >3ng/dl and/or total T3 >300) 3. new-onset thyroid eye disease ( (eg, proptosis, diplopia, conjunctival inflammation, periorbital edema) 2️⃣ اگر تشخیص براساس موارد بالا داده نشد، طبق شرایط و دسترسی به امکانات از موارد زیر استفاده میکنیم: 1. اگر تیرویید غیرندولار بود: تیتر TRAbخون که با مثبت شدن گریوز تایید میشه (منفی ردکننده نیست)~ درصورت منفی شدن باید اسکن/سونو انجام شود. 2. اگر تیرویید ندولار بود: اسکن با ید و یا سونوگرافی جریان عروق تیرویید 🔺در اسکن طبق الگویی که میده: 1. high or nl uptake • Toxic multinodular goiter (multiple areas of focal increased uptake) • Toxic adenoma (focal increased uptake) • Graves' disease (diffuse increased uptake) 2. low or nearly absent uptake • iodine-induced thyrotoxicosis • Thyroiditis • Extrathyroidal source of thyroid hormone; eg. factitious thyrotoxicosis or struma ovarii 🔺در سونو جریان عروق تیرویید: 1. بالا یا نرمال: گریوز 2. پایین: احتمالا تیرویدیت ▪️یک سری پترن تست تیروییدی که به تشخیص کمک میکنند: 1️⃣ If TSH is low and only serum T3 is high (normal free T4) • Graves • autonomously functioning thyroid adenoma • exogenous T3 (liothyronine) ingestion • patients taking antithyroid drugs ➡️radioiodine scan can differentiate 2️⃣ If TSH is low, free T4 is high, and T3 is normal • nonthyroidal illness, • amiodarone-induced • exogenous T4 (levothyroxine) ingestion. 🔺levothyroxine ingestion may have high serum T4 and T3 concentrations, but the T3/T4 ratio is lower than that in most patients with Graves'hyperthyroidism and toxic adenoma(s) whose T3/T4 ratio usually exceeds 20 (ng/mcg).

7 553

✅ Laboratory tests to assess thyroid function 🔸بصورت کلی ما اغلب TSH درخواست میدیم و براساس آن تصمیم میگیریم؛ البته که اغلب آزمایشگاه ها درصورت نرمال نبودن TSH، خودشون FT4 رو هم اندازه میگیرند.

TSH: 0.5 to 5.0 mU/L (generally) که بسته به سن و شرایط دیگر، این کاتاف تغییر میکند.

1. Serum TSH normal ~ No further testing performed - 2. Serum TSH high ~ Free T4 added 3. Serum TSH low ~ Free T4 and T3 added. همچنین؛ 4. If pituitary or hypothalamic disease is suspected (eg, a young woman with amenorrhea and fatigue)~ measure Serum TSH and free T4 5. if the patient has symptoms of hyper- or hypothyroidism despite a normal TSH result ~ measure FT4. ❗️غربالگری در افرادی که بدون علامت هستند، توصیه نمیشود. ❗️در افرادی که قرص بیوتین مصرف میکنند(مثلا به علت ریزش مو)، باید حداقل از 2 روز قبل از انجام تستهای تیروییدی، دارو قطع شده باشد؛ چون TSH رو بصورت کاذب پایین نشان میدهد. 🔸بصورت کلی یک سری تفسیر الگوی تستهای تیروییدی رو باهم مرور کنیم (جدول) 1️⃣ Normal TSH 1. NL TSH, FT4, T3 ➡️ Euthyroid 2. NL TSH, NL or High FT4, NL or High T3 ➡️ Euthyroid hyperthyroxinemia 3. NL TSH, NL to Low FT4, NL to Low ➡️ Euthyroid hypothyroxinemia 4. NL TSH, Low FT4, NL or High ➡️ Euthyroid: T3 therapy 5. NL TSH, Low- Low or NL FT4, NL or High T3 ➡️ Euthyroid: thyroid extract therapy ————————————————————————————————— 2️⃣ High TSH 1. High TSH, Low FT4, Nl or Low T3 ➡️ Primary hypothyroidism 2. High TSH, NL FT4, Nl T3 ➡️ Subclinical hypothyroidism ————————————————————————————————— 3️⃣Low TSH 1. Low TSH, High or NL FT4, High T3 ➡️ Hyperthyroidism 2. Low TSH, NL FT4, Nl T3 ➡️ Subclinical hyperthyroidism ————————————————————————————————— 4️⃣ Abnormal hypothalamic pituitary function 1. Nl or High TSH, High FT4, High T3 ➡️ TSH-mediated hyperthyroidism. 2. Low, NL or slightly High TSH, Low or Low-Nl FT4, Low or NL T3 ➡️ Central hypothyroidism.

7 553

پایان. اگر پیشنهاد، انتقاد یا مطلب تکمیلی دارید خوشحال میشیم بفرستید. 📝 فهرست مطالب آپتودیت 🎙 کست‌باکس، اسپاتیفای و شنوتو #Episode_91

7 553

Vitamin D Deficiency.mp353.33 MB

7 553

+1

Vitamin D deficiency in adults.PDF4.16 KB

7 553

+1

Vitamin D deficiency in adults.PDF4.16 KB

7 553

Screening for and management of vitamin D deficiency in nonpregnant adults

7 553

✅ کمبود ویتامین D در اطفال ☑️ نیاز روزانه و غربالگری ▫️شیرخواران ترم: ۴۰۰ واحد روزانه. ▫️کودکان ۱ تا ۱۸ سال: ۶۰۰ واحد روزانه (مطالعات خاورمیانه نشان می‌دهد برای حفظ سطح بالای ۳۰، ممکن است تا ۲۰۰۰ واحد نیاز باشد). ▪️ اندیکاسیون‌های غربالگری: ▫️ کودکان دارای علائم راشیتیسم (Rickets). ▫️ شیرخواران پره‌مچور یا تغذیه انحصاری با شیر مادر (یک بار چک شود، اگر نرمال بود تا بعد از شیرخوارگی تکرار نیاز نیست، مگر با ظهور ریسک‌فاکتور جدید). ▫️ کودکان با پوست تیره، ساکن عرض‌های جغرافیایی بالا یا دریافت ناکافی (غربالگری در زمستان و بهار). ▫️ علائم غیراختصاصی: اختلال رشد، تأخیر حرکتی، تحریک‌پذیری غیرمعمول. ▫️ مصرف داروها (ضد تشنج، کورتون مزمن، آنتی‌رترووایرال) و بیماری‌های مزمن (سوءجذب، سوءتغذیه، بی‌حرکتی). ▫️ آلکالین فسفاتاز (ALP): سطوح بالای ۵۰۰ در نوزادان و بالای ۱۰۰۰ در کودکان تا ۹ سال، شک به کمبود ویتامین D را برمی‌انگیزد. ☑️ تعاریف در اطفال

Sufficiency: 20 to 100 ng/mL Insufficiency: 12 to <20 ng/mL Deficiency: <12 ng/mL

▪️ ارزیابی تکمیلی (برای سطح زیر ۲۰): Ca, P, PTH, ALP رادیوگرافی در سن زیر ۳ سال یا شک به ریکتز ☑️ درمان در اطفال ▪️ شیرخواران زیر ۱۲ ماه: ۲۰۰۰ واحد روزانه برای ۶ تا ۱۲ هفته، سپس دوز نگهدارنده ۴۰۰ واحد. ▪️ کودکان بالای ۱۲ ماه: ۲۰۰۰ واحد روزانه برای ۶ تا ۱۲ هفته، سپس دوز نگهدارنده ۶۰۰ تا ۱۰۰۰ واحد. (روش جایگزین: ۵۰,۰۰۰ واحد هفتگی برای ۶ هفته و سپس دوز نگهدارنده روزانه). ▪️ چاقی/سوءجذب: ممکن است به دوزهای ۲ تا ۳ برابر بیشتر نیاز داشته باشند. ▪️ درمان ریکتز: ▫️ ۱۲ ماه تا ۱۲ سال: ۳۰۰۰ تا ۶۰۰۰ واحد روزانه. ▫️ بالای ۱۲ سال: ۶۰۰۰ واحد روزانه (طول درمان ۱۲ هفته، سپس دوز نگهدارنده). ☑️ درمان با دوز بالا (Stoss Therapy) ▫️تجویز دوز بالا در کوتاه‌مدت، مخصوص بیمارانی که پایبندی ضعیفی به درمان روزانه دارند. ▫️ممنوعیت: در شیرخواران زیر ۳ ماه ▫️دوزها: ➖ ۳ تا ۱۲ ماه: تک دوز ۵۰,۰۰۰ واحد. ➖ ۱ تا ۱۲ سال: تک دوز ۱۵۰,۰۰۰ واحد. ➖ بالای ۱۲ سال: تک دوز ۳۰۰,۰۰۰ واحد. ⚠️ خطر مهم: ریسک بروز Hungry Bone Syndrome و هایپوکلسمی و تشنج. ▫️تأمین کلسیم کافی (غذایی یا مکمل) در این روش حیاتی است. ▫️در موارد ریکتز فعال و شدید (ALP و PTH بسیار بالا)، بهتر است از این روش اجتناب شود. ☑️ کلسیم ▪️ مانیتورینگ: شیرخواران و تمام کودکانی که ۲۰۰۰ واحد روزانه ویتامین D دریافت می‌کنند، باید ۱ تا ۲ ماه بعد کلسیم سرم‌شان چک شود. ▪️ مکمل کلسیم: در موارد PTH بالا یا شواهد بالینی ریکتز، تجویز کلسیم الزامی است: ▫️ دوز: ۳۰ تا ۷۵ میلی‌گرم/کیلوگرم کلسیم المنتال (منقسم در ۲-۳ دوز) یا دوز ثابت ۵۰۰ میلی‌گرم روزانه. ▫️ مدت: ۲ تا ۴ هفته (تا زمانی که دوز ویتامین D به حد نگهدارنده برسد). ☑️ فالوآپ ▫️ سنجش مجدد ویتامین D: بعد از ۲ تا ۳ ماه از درمان. ▫️ در بیماران با PTH/ALP بالا بدون ریکتز: پایش دقیق‌تر (۶-۸ هفته بعد، سپس چند ماه بعد و نهایتاً سالانه). ▫️ سطح Low Normal (۲۰ تا ۳۰): نیاز به دوز درمانی بالا نیست؛ دوز روزانه معمول داده شود اما مانیتورینگ دقیق انجام گیرد. ▫️ اگر شیرخوار تحت مکمل‌یاری دچار علائم گوارشی یا FTT شد، کلسیم و ویتامین D چک شود؛ اگر بالا بود، مکمل قطع و بررسی ژنتیک/متابولیک انجام شود. ☑️ نکات تکمیلی ▫️ پیشگیری در تغذیه با شیر مادر: به جای مکمل دادن به شیرخوار، مادر می‌تواند روزانه ۴۰۰۰ تا ۶۴۰۰ واحد ویتامین D مصرف کند. ▫️دوزهای معمول در مکمل‌های مادر (۴۰۰ تا حتی ۲۰۰۰ واحد) هیچ تأثیری در رفع نیاز نوزاد ندارد و فقط سطح خونی مادر را بالا می‌برد. ▫️ نور خورشید: در زیر ۶ ماه مواجهه مستقیم ممنوع است؛ در سنین بالاتر نیز محدود باشد و کمبود با مکمل جبران شود.

7 553

✅ کمبود ویتامین D در بزرگسالان ☑️ تعاریف و معیارهای تشخیصی معیار سنجش: سطح سرمی ۲۵-هیدروکسی ویتامین D

Sufficiency: ≥20 ng/mL Insufficiency: 12 to <20 ng/mL Deficiency: <12 ng/mL Risk of toxicity: >100 ng/mL

☑️ پیشگیری و نیاز روزانه ▫️افرادی که مواجهه منظم و مؤثر با نور خورشید ندارند، نیازمند دریافت روزانه حداقل ۶۰۰ الی ۸۰۰ واحد ویتامین D (مجموع رژیم غذایی و مکمل) هستند. ▪️مقدار توصیه شده روزانه (RDA): ▫️سنین ۱ تا ۷۰ سال (شامل زنان باردار و شیرده): ۶۰۰ واحد. ▫️سنین بالای ۷۰ سال: ۸۰۰ واحد. ▫️کاهش ریسک شکستگی و Falling در سنین ۶۵ و بالاتر: ۱۰۰۰ واحد. ☑️ گروه‌های پرخطر و غربالگری ▫️غربالگری روتین سطح ویتامین D برای افرادی که فاقد ریسک‌فاکتور هستند، توصیه نمی‌شود. گروه‌های پرخطر عبارتند از: ▫️مصرف‌کنندگان داروهای افزایش‌دهنده متابولیسم ویتامین D (مانند فنی‌توئین). ▫️افراد با مواجهه محدود با نور خورشید (پوشش کامل یا استفاده مداوم از ضد آفتاب). ▫️مبتلایان به استئوپوروز یا هایپرپاراتیروئیدیسم. ▫️بیماران دچار سوءجذب شامل: سابقه جراحی چاقی، IBD و سلیاک. ☑️ علائم بالینی و پاراکلینیکی ▫️اکثر بیماران با کمبود خفیف تا متوسط (سطح ۱۵ تا ۲۰) بی‌علامت بوده و کلسیم، فسفر و آلکالین فسفاتاز آن‌ها نرمال است. ▫️در سطوح زیر ۲۰، سطح PTH در حدود ۴۰ درصد افراد افزایش می‌یابد. ☑️ ارزیابی‌های آزمایشگاهی و تکمیلی ▪️سطح ۱۲ تا ۲۰: اغلب نیاز به ارزیابی بیشتر ندارند (برخی از نویسندگان آپتودیت انجام آن را توصیه می‌کنند). ▪️سطح زیر ۱۲: Ca, P, ALP, PTH BUN, Cr, Electrolytes TTG Antibodies ▫️رادیوگرافی: در صورت وجود درد استخوانی ▫️سنجش تراکم استخوان: در افرادی که تنها ریسک‌فاکتورشان پایین بودن سطح ویتامین D است، به صورت روتین لازم نیست. ☑️ درمان در بزرگسالان ▫️بهترین فرم دارو، ویتامین D3 (کله‌کلسیفرول) است که نسبت به ویتامین D2 (ارگوکلسیفرول) ارجحیت دارد. ▫️فرم IM به دلیل دردناک بودن و جذب متغیر توصیه نمی‌شود. ▪️رژیم درمانی بر اساس سطح سرمی: ▫️ سطح زیر ۱۲: ۵۰,۰۰۰ واحد هفتگی به مدت ۶ تا ۸ هفته، سپس ادامه با ۸۰۰ واحد روزانه. ▫️ سطح ۱۲ تا ۲۰: شروع با ۸۰۰ تا ۱۰۰۰ واحد روزانه و سنجش مجدد پس از ۳ الی ۴ ماه (جهت تصمیم‌گیری برای افزایش دوز یا ادامه همان روند). ▫️ سطح ۲۰ تا ۳۰: درمان با ۶۰۰ الی ۸۰۰ واحد روزانه. ▫️ نکته: استفاده از دوزهای بالا و متناوب (مانند سالانه یا ماهانه) در بیمارانی که ظرفیت جذب نرمال دارند، توصیه نمی‌شود. ▫️مطالعات نشان داده‌اند که دوز ۵۰۰,۰۰۰ واحد سالانه یا ۶۰,۰۰۰ واحد ماهانه در سالمندان، خطر افتادن و شکستگی‌ها را افزایش می‌دهد؛ لذا در این گروه سنی دوز روزانه ارجح است. ☑️ ملاحظات در جمعیت‌های خاص ▪️ زنان باردار: ▫️حداقل سطح مطلوب ۲۰ است. ▫️دوز توصیه شده ۶۰۰ واحد روزانه است (برخی منابع ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ واحد را نیز ایمن می‌دانند). ▫️ایمنی دوز ۵۰,۰۰۰ واحد هفتگی در بارداری ثابت نشده است. ▪️ نارسایی کلیه: ▫️در GFR بالای ۳۰: مشابه جمعیت عادی. ▫️در GFR زیر ۳۰: نیاز به کلسیتریول (فرم فعال ۱ و ۲۵ دی‌هیدروکسی) دارند. در این حالت سنجش سطح ۲۵-هیدروکسی و ۱ و ۲۵ دی‌هیدروکسی ارزشی ندارد و به دلیل ریسک هایپرکلسیمی، باید کلسیم سرم مانیتور شود. ☑️ مانیتورینگ و عوارض ▫️افراد سالمی که جهت پیشگیری مکمل مصرف می‌کنند، نیاز به پایش ندارند. ▫️در افراد تحت درمان (سطح اولیه زیر ۲۰)، ۳ تا ۴ ماه پس از شروع درمان، سطح ویتامین D مجدداً چک شود. ▫️ در صورت عدم افزایش قابل توجه سطح ویتامین D پس از درمان منظم، آنتی‌بادی TTG چک شود. ▪️عوارض: مسمومیت معمولاً در سطوح بالای ۱۴۰ دیده می‌شود. حداکثر مقدار مجاز مصرف روزانه ۴۰۰۰ واحد است. ☑️ مکمل کلسیم تمامی بیماران باید کلسیم کافی (رژیم غذایی + مکمل) دریافت کنند: ▫️ مقدار مورد نیاز: ۱۰۰۰ میلی‌گرم (۱۹ تا ۷۰ سال) و ۱۲۰۰ میلی‌گرم (زنان ۵۱ تا ۷۰ و همه افراد بالای ۷۱ سال). ▫️ سقف مصرف: ۲۰۰۰ تا ۲۵۰۰ میلی‌گرم روزانه. ▫️ جذب: بدن در هر وعده بیش از ۵۰۰ میلی‌گرم کلسیم جذب نمی‌کند. ▫️ توصیه غذایی: تأمین از طریق لبنیات ارجح است (روزانه ۳ سهم: صبحانه به اندازه قوطی کبریت پنیر، ناهار یک کاسه ماست یا دو لیوان دوغ، و یک لیوان شیر به عنوان میان‌وعده). ☑️ نکات تکمیلی ▫️به دلیل کمیاب یا گران‌بودن دوزهای ۶۰۰-۸۰۰ واحدی، برای افراد زیر ۶۵ سال استفاده از پرل‌های ۵۰,۰۰۰ واحدی به صورت ماهانه قابل قبول است. ▫️ برای بالای ۶۵ سال، تلاش شود دوز روزانه ۱۰۰۰ واحد مصرف شود (در صورت عدم امکان، همان مصرف ماهانه بهتر از عدم مصرف است). ▫️ زمان مصرف: همراه با سنگین‌ترین و چرب‌ترین وعده غذایی (معمولاً ناهار). با معده خالی مصرف نشود. ▫️ برچسب مکمل‌ها: به "Serving Size" دقت شود (مثلاً ممکن است ۶۰۰ واحد مربوط به ۲ قرص باشد، نه یکی).

7 553

✅ کمبود ویتامین D در اطفال ☑️ نیاز روزانه و غربالگری ▫️شیرخواران ترم: ۴۰۰ واحد روزانه. ▫️کودکان ۱ تا ۱۸ سال: ۶۰۰ واحد روزانه (مطالعات خاورمیانه نشان می‌دهد برای حفظ سطح بالای ۳۰، ممکن است تا ۲۰۰۰ واحد نیاز باشد). ▪️ اندیکاسیون‌های غربالگری: ▫️ کودکان دارای علائم راشیتیسم (Rickets). ▫️ شیرخواران پره‌مچور یا تغذیه انحصاری با شیر مادر (یک بار چک شود، اگر نرمال بود تا بعد از شیرخوارگی تکرار نیاز نیست، مگر با ظهور ریسک‌فاکتور جدید). ▫️ کودکان با پوست تیره، ساکن عرض‌های جغرافیایی بالا یا دریافت ناکافی (غربالگری در زمستان و بهار). ▫️ علائم غیراختصاصی: اختلال رشد، تأخیر حرکتی، تحریک‌پذیری غیرمعمول. ▫️ مصرف داروها (ضد تشنج، کورتون مزمن، آنتی‌رترووایرال) و بیماری‌های مزمن (سوءجذب، سوءتغذیه، بی‌حرکتی). ▫️ آلکالین فسفاتاز (ALP): سطوح بالای ۵۰۰ در نوزادان و بالای ۱۰۰۰ در کودکان تا ۹ سال، شک به کمبود ویتامین D را برمی‌انگیزد. ☑️ تعاریف در اطفال

Sufficiency: 20 to 100 ng/mL Insufficiency: 12 to <20 ng/mL Deficiency: <12 ng/mL

▪️ ارزیابی تکمیلی (برای سطح زیر ۲۰): Ca, P, PTH, ALP رادیوگرافی در سن زیر ۳ سال یا شک به ریکتز ☑️ درمان در اطفال ▪️ شیرخواران زیر ۱۲ ماه: ۲۰۰۰ واحد روزانه برای ۶ تا ۱۲ هفته، سپس دوز نگهدارنده ۴۰۰ واحد. ▪️ کودکان بالای ۱۲ ماه: ۲۰۰۰ واحد روزانه برای ۶ تا ۱۲ هفته، سپس دوز نگهدارنده ۶۰۰ تا ۱۰۰۰ واحد. (روش جایگزین: ۵۰,۰۰۰ واحد هفتگی برای ۶ هفته و سپس دوز نگهدارنده روزانه). ▪️ چاقی/سوءجذب: ممکن است به دوزهای ۲ تا ۳ برابر بیشتر نیاز داشته باشند. ▪️ درمان ریکتز: ▫️ ۱۲ ماه تا ۱۲ سال: ۳۰۰۰ تا ۶۰۰۰ واحد روزانه. ▫️ بالای ۱۲ سال: ۶۰۰۰ واحد روزانه (طول درمان ۱۲ هفته، سپس دوز نگهدارنده). ☑️ درمان با دوز بالا (Stoss Therapy) ▫️تجویز دوز بالا در کوتاه‌مدت، مخصوص بیمارانی که پایبندی ضعیفی به درمان روزانه دارند. ▫️ممنوعیت: در شیرخواران زیر ۳ ماه ▫️دوزها: ➖ ۳ تا ۱۲ ماه: تک دوز ۵۰,۰۰۰ واحد. ➖ ۱ تا ۱۲ سال: تک دوز ۱۵۰,۰۰۰ واحد. ➖ بالای ۱۲ سال: تک دوز ۳۰۰,۰۰۰ واحد. ⚠️ خطر مهم: ریسک بروز Hungry Bone Syndrome و هایپوکلسمی و تشنج. ▫️تأمین کلسیم کافی (غذایی یا مکمل) در این روش حیاتی است. ▫️در موارد ریکتز فعال و شدید (ALP و PTH بسیار بالا)، بهتر است از این روش اجتناب شود. ☑️ کلسیم ▪️ مانیتورینگ: شیرخواران و تمام کودکانی که ۲۰۰۰ واحد روزانه ویتامین D دریافت می‌کنند، باید ۱ تا ۲ ماه بعد کلسیم سرم‌شان چک شود. ▪️ مکمل کلسیم: در موارد PTH بالا یا شواهد بالینی ریکتز، تجویز کلسیم الزامی است: ▫️ دوز: ۳۰ تا ۷۵ میلی‌گرم/کیلوگرم کلسیم المنتال (منقسم در ۲-۳ دوز) یا دوز ثابت ۵۰۰ میلی‌گرم روزانه. ▫️ مدت: ۲ تا ۴ هفته (تا زمانی که دوز ویتامین D به حد نگهدارنده برسد). ☑️ فالوآپ ▫️ سنجش مجدد ویتامین D: بعد از ۲ تا ۳ ماه از درمان. ▫️ در بیماران با PTH/ALP بالا بدون ریکتز: پایش دقیق‌تر (۶-۸ هفته بعد، سپس چند ماه بعد و نهایتاً سالانه). ▫️ سطح Low Normal (۲۰ تا ۳۰): نیاز به دوز درمانی بالا نیست؛ دوز روزانه معمول داده شود اما مانیتورینگ دقیق انجام گیرد. ▫️ اگر شیرخوار تحت مکمل‌یاری دچار علائم گوارشی یا FTT شد، کلسیم و ویتامین D چک شود؛ اگر بالا بود، مکمل قطع و بررسی ژنتیک/متابولیک انجام شود. ☑️ نکات تکمیلی ▫️ پیشگیری در تغذیه با شیر مادر: به جای مکمل دادن به شیرخوار، مادر می‌تواند روزانه ۴۰۰۰ تا ۶۴۰۰ واحد ویتامین D مصرف کند. ▫️دوزهای معمول در مکمل‌های مادر (۴۰۰ تا حتی ۲۰۰۰ واحد) هیچ تأثیری در رفع نیاز نوزاد ندارد و فقط سطح خونی مادر را بالا می‌برد. ▫️ نور خورشید: در زیر ۶ ماه مواجهه مستقیم ممنوع است؛ در سنین بالاتر نیز محدود باشد و کمبود با مکمل جبران شود.

7 553

✅ کمبود ویتامین D در بزرگسالان ☑️ تعاریف و معیارهای تشخیصی معیار سنجش: سطح سرمی ۲۵-هیدروکسی ویتامین D

Sufficiency: ≥20 ng/mL Insufficiency: 12 to <20 ng/mL Deficiency: <12 ng/mL Risk of toxicity: >100 ng/mL

☑️ پیشگیری و نیاز روزانه ▫️افرادی که مواجهه منظم و مؤثر با نور خورشید ندارند، نیازمند دریافت روزانه حداقل ۶۰۰ الی ۸۰۰ واحد ویتامین D (مجموع رژیم غذایی و مکمل) هستند. ▪️مقدار توصیه شده روزانه (RDA): ▫️سنین ۱ تا ۷۰ سال (شامل زنان باردار و شیرده): ۶۰۰ واحد. ▫️سنین بالای ۷۰ سال: ۸۰۰ واحد. ▫️کاهش ریسک شکستگی و Falling در سنین ۶۵ و بالاتر: ۱۰۰۰ واحد. ☑️ گروه‌های پرخطر و غربالگری ▫️غربالگری روتین سطح ویتامین D برای افرادی که فاقد ریسک‌فاکتور هستند، توصیه نمی‌شود. گروه‌های پرخطر عبارتند از: ▫️مصرف‌کنندگان داروهای افزایش‌دهنده متابولیسم ویتامین D (مانند فنی‌توئین). ▫️افراد با مواجهه محدود با نور خورشید (پوشش کامل یا استفاده مداوم از ضد آفتاب). ▫️مبتلایان به استئوپوروز یا هایپرپاراتیروئیدیسم. ▫️بیماران دچار سوءجذب شامل: سابقه جراحی چاقی، IBD و سلیاک. ☑️ علائم بالینی و پاراکلینیکی ▫️اکثر بیماران با کمبود خفیف تا متوسط (سطح ۱۵ تا ۲۰) بی‌علامت بوده و کلسیم، فسفر و آلکالین فسفاتاز آن‌ها نرمال است. ▫️در سطوح زیر ۲۰، سطح PTH در حدود ۴۰ درصد افراد افزایش می‌یابد. ☑️ ارزیابی‌های آزمایشگاهی و تکمیلی ▪️سطح ۱۲ تا ۲۰: اغلب نیاز به ارزیابی بیشتر ندارند (برخی از نویسندگان آپتودیت انجام آن را توصیه می‌کنند). ▪️سطح زیر ۱۲: Ca, P, ALP, PTH BUN, Cr, Electrolytes TTG Antibodies ▫️رادیوگرافی: در صورت وجود درد استخوانی ▫️سنجش تراکم استخوان: در افرادی که تنها ریسک‌فاکتورشان پایین بودن سطح ویتامین D است، به صورت روتین لازم نیست. ☑️ درمان در بزرگسالان ▫️بهترین فرم دارو، ویتامین D3 (کله‌کلسیفرول) است که نسبت به ویتامین D2 (ارگوکلسیفرول) ارجحیت دارد. ▫️فرم IM به دلیل دردناک بودن و جذب متغیر توصیه نمی‌شود. ▪️رژیم درمانی بر اساس سطح سرمی: ▫️ سطح زیر ۱۲: ۵۰,۰۰۰ واحد هفتگی به مدت ۶ تا ۸ هفته، سپس ادامه با ۸۰۰ واحد روزانه. ▫️ سطح ۱۲ تا ۲۰: شروع با ۸۰۰ تا ۱۰۰۰ واحد روزانه و سنجش مجدد پس از ۳ الی ۴ ماه (جهت تصمیم‌گیری برای افزایش دوز یا ادامه همان روند). ▫️ سطح ۲۰ تا ۳۰: درمان با ۶۰۰ الی ۸۰۰ واحد روزانه. ▫️ نکته: استفاده از دوزهای بالا و متناوب (مانند سالانه یا ماهانه) در بیمارانی که ظرفیت جذب نرمال دارند، توصیه نمی‌شود. ▫️مطالعات نشان داده‌اند که دوز ۵۰۰,۰۰۰ واحد سالانه یا ۶۰,۰۰۰ واحد ماهانه در سالمندان، خطر افتادن و شکستگی‌ها را افزایش می‌دهد؛ لذا در این گروه سنی دوز روزانه ارجح است. ☑️ ملاحظات در جمعیت‌های خاص ▪️ زنان باردار: ▫️حداقل سطح مطلوب ۲۰ است. ▫️دوز توصیه شده ۶۰۰ واحد روزانه است (برخی منابع ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ واحد را نیز ایمن می‌دانند). ▫️ایمنی دوز ۵۰,۰۰۰ واحد هفتگی در بارداری ثابت نشده است. ▪️ نارسایی کلیه: ▫️در GFR بالای ۳۰: مشابه جمعیت عادی. ▫️در GFR زیر ۳۰: نیاز به کلسیتریول (فرم فعال ۱ و ۲۵ دی‌هیدروکسی) دارند. در این حالت سنجش سطح ۲۵-هیدروکسی و ۱ و ۲۵ دی‌هیدروکسی ارزشی ندارد و به دلیل ریسک هایپرکلسیمی، باید کلسیم سرم مانیتور شود. ☑️ مانیتورینگ و عوارض ▫️افراد سالمی که جهت پیشگیری مکمل مصرف می‌کنند، نیاز به پایش ندارند. ▫️در افراد تحت درمان (سطح اولیه زیر ۲۰)، ۳ تا ۴ ماه پس از شروع درمان، سطح ویتامین D مجدداً چک شود. ▫️ در صورت عدم افزایش قابل توجه سطح ویتامین D پس از درمان منظم، آنتی‌بادی TTG چک شود. ▪️عوارض: مسمومیت معمولاً در سطوح بالای ۱۴۰ دیده می‌شود. حداکثر مقدار مجاز مصرف روزانه ۴۰۰۰ واحد است. ☑️ مکمل کلسیم تمامی بیماران باید کلسیم کافی (رژیم غذایی + مکمل) دریافت کنند: ▫️ مقدار مورد نیاز: ۱۰۰۰ میلی‌گرم (۱۹ تا ۷۰ سال) و ۱۲۰۰ میلی‌گرم (زنان ۵۱ تا ۷۰ و همه افراد بالای ۷۱ سال). ▫️ سقف مصرف: ۲۰۰۰ تا ۲۵۰۰ میلی‌گرم روزانه. ▫️ جذب: بدن در هر وعده بیش از ۵۰۰ میلی‌گرم کلسیم جذب نمی‌کند. ▫️ توصیه غذایی: تأمین از طریق لبنیات ارجح است (روزانه ۳ سهم: صبحانه به اندازه قوطی کبریت پنیر، ناهار یک کاسه ماست یا دو لیوان دوغ، و یک لیوان شیر به عنوان میان‌وعده). ☑️ نکات تکمیلی ▫️به دلیل کمیاب یا گران‌بودن دوزهای ۶۰۰-۸۰۰ واحدی، برای افراد زیر ۶۵ سال استفاده از پرل‌های ۵۰,۰۰۰ واحدی به صورت ماهانه قابل قبول است. ▫️ برای بالای ۶۵ سال، تلاش شود دوز روزانه ۱۰۰۰ واحد مصرف شود (در صورت عدم امکان، همان مصرف ماهانه بهتر از عدم مصرف است). ▫️ زمان مصرف: همراه با سنگین‌ترین و چرب‌ترین وعده غذایی (معمولاً ناهار). با معده خالی مصرف نشود. ▫️ برچسب مکمل‌ها: به "Serving Size" دقت شود (مثلاً ممکن است ۶۰۰ واحد مربوط به ۲ قرص باشد، نه یکی).

7 553

✅ کمبود ویتامین D در اطفال ☑️ نیاز روزانه و غربالگری ▫️شیرخواران ترم: ۴۰۰ واحد روزانه. ▫️کودکان ۱ تا ۱۸ سال: ۶۰۰ واحد روزانه (مطالعات خاورمیانه نشان می‌دهد برای حفظ سطح بالای ۳۰، ممکن است تا ۲۰۰۰ واحد نیاز باشد). ▪️ اندیکاسیون‌های غربالگری: ▫️ کودکان دارای علائم راشیتیسم (Rickets). ▫️ شیرخواران پره‌مچور یا تغذیه انحصاری با شیر مادر (یک بار چک شود، اگر نرمال بود تا بعد از شیرخوارگی تکرار نیاز نیست، مگر با ظهور ریسک‌فاکتور جدید). ▫️ کودکان با پوست تیره، ساکن عرض‌های جغرافیایی بالا یا دریافت ناکافی (غربالگری در زمستان و بهار). ▫️ علائم غیراختصاصی: اختلال رشد، تأخیر حرکتی، تحریک‌پذیری غیرمعمول. ▫️ مصرف داروها (ضد تشنج، کورتون مزمن، آنتی‌رترووایرال) و بیماری‌های مزمن (سوءجذب، سوءتغذیه، بی‌حرکتی). ▫️ آلکالین فسفاتاز (ALP): سطوح بالای ۵۰۰ در نوزادان و بالای ۱۰۰۰ در کودکان تا ۹ سال، شک به کمبود ویتامین D را برمی‌انگیزد. ☑️ تعاریف در اطفال

Sufficiency: 20 to 100 ng/mL Insufficiency: 12 to <20 ng/mL Deficiency: <12 ng/mL

▪️ ارزیابی تکمیلی (برای سطح زیر ۲۰): Ca, P, PTH, ALP رادیوگرافی در سن زیر ۳ سال یا شک به ریکتز ☑️ درمان در اطفال ▪️ شیرخواران زیر ۱۲ ماه: ۲۰۰۰ واحد روزانه برای ۶ تا ۱۲ هفته، سپس دوز نگهدارنده ۴۰۰ واحد. ▪️ کودکان بالای ۱۲ ماه: ۲۰۰۰ واحد روزانه برای ۶ تا ۱۲ هفته، سپس دوز نگهدارنده ۶۰۰ تا ۱۰۰۰ واحد. (روش جایگزین: ۵۰,۰۰۰ واحد هفتگی برای ۶ هفته و سپس دوز نگهدارنده روزانه). ▪️ چاقی/سوءجذب: ممکن است به دوزهای ۲ تا ۳ برابر بیشتر نیاز داشته باشند. ▪️ درمان ریکتز: ▫️ ۱۲ ماه تا ۱۲ سال: ۳۰۰۰ تا ۶۰۰۰ واحد روزانه. ▫️ بالای ۱۲ سال: ۶۰۰۰ واحد روزانه (طول درمان ۱۲ هفته، سپس دوز نگهدارنده). ☑️ درمان با دوز بالا (Stoss Therapy) ▫️تجویز دوز بالا در کوتاه‌مدت، مخصوص بیمارانی که پایبندی ضعیفی به درمان روزانه دارند. ▫️ممنوعیت: در شیرخواران زیر ۳ ماه ▫️دوزها: ➖ ۳ تا ۱۲ ماه: تک دوز ۵۰,۰۰۰ واحد. ➖ ۱ تا ۱۲ سال: تک دوز ۱۵۰,۰۰۰ واحد. ➖ بالای ۱۲ سال: تک دوز ۳۰۰,۰۰۰ واحد. ⚠️ خطر مهم: ریسک بروز Hungry Bone Syndrome و هایپوکلسمی و تشنج. ▫️تأمین کلسیم کافی (غذایی یا مکمل) در این روش حیاتی است. ▫️در موارد ریکتز فعال و شدید (ALP و PTH بسیار بالا)، بهتر است از این روش اجتناب شود. ☑️ کلسیم ▪️ مانیتورینگ: شیرخواران و تمام کودکانی که ۲۰۰۰ واحد روزانه ویتامین D دریافت می‌کنند، باید ۱ تا ۲ ماه بعد کلسیم سرم‌شان چک شود. ▪️ مکمل کلسیم: در موارد PTH بالا یا شواهد بالینی ریکتز، تجویز کلسیم الزامی است: ▫️ دوز: ۳۰ تا ۷۵ میلی‌گرم/کیلوگرم کلسیم المنتال (منقسم در ۲-۳ دوز) یا دوز ثابت ۵۰۰ میلی‌گرم روزانه. ▫️ مدت: ۲ تا ۴ هفته (تا زمانی که دوز ویتامین D به حد نگهدارنده برسد). ☑️ فالوآپ ▫️ سنجش مجدد ویتامین D: بعد از ۲ تا ۳ ماه از درمان. ▫️ در بیماران با PTH/ALP بالا بدون ریکتز: پایش دقیق‌تر (۶-۸ هفته بعد، سپس چند ماه بعد و نهایتاً سالانه). ▫️ سطح Low Normal (۲۰ تا ۳۰): نیاز به دوز درمانی بالا نیست؛ دوز روزانه معمول داده شود اما مانیتورینگ دقیق انجام گیرد. ▫️ اگر شیرخوار تحت مکمل‌یاری دچار علائم گوارشی یا FTT شد، کلسیم و ویتامین D چک شود؛ اگر بالا بود، مکمل قطع و بررسی ژنتیک/متابولیک انجام شود. ☑️ نکات تکمیلی ▫️ پیشگیری در تغذیه با شیر مادر: به جای مکمل دادن به شیرخوار، مادر می‌تواند روزانه ۴۰۰۰ تا ۶۴۰۰ واحد ویتامین D مصرف کند. ▫️دوزهای معمول در مکمل‌های مادر (۴۰۰ تا حتی ۲۰۰۰ واحد) هیچ تأثیری در رفع نیاز نوزاد ندارد و فقط سطح خونی مادر را بالا می‌برد. ▫️ نور خورشید: در زیر ۶ ماه مواجهه مستقیم ممنوع است؛ در سنین بالاتر نیز محدود باشد و کمبود با مکمل جبران شود.

7 553

✅ کمبود ویتامین D در بزرگسالان ☑️ تعاریف و معیارهای تشخیصی معیار سنجش: سطح سرمی ۲۵-هیدروکسی ویتامین D

Sufficiency: ≥20 ng/mL Insufficiency: 12 to <20 ng/mL Deficiency: <12 ng/mL Risk of toxicity: >100 ng/mL

☑️ پیشگیری و نیاز روزانه ▫️افرادی که مواجهه منظم و مؤثر با نور خورشید ندارند، نیازمند دریافت روزانه حداقل ۶۰۰ الی ۸۰۰ واحد ویتامین D (مجموع رژیم غذایی و مکمل) هستند. ▪️مقدار توصیه شده روزانه (RDA): ▫️سنین ۱ تا ۷۰ سال (شامل زنان باردار و شیرده): ۶۰۰ واحد. ▫️سنین بالای ۷۰ سال: ۸۰۰ واحد. ▫️کاهش ریسک شکستگی و Falling در سنین ۶۵ و بالاتر: ۱۰۰۰ واحد. ☑️ گروه‌های پرخطر و غربالگری ▫️غربالگری روتین سطح ویتامین D برای افرادی که فاقد ریسک‌فاکتور هستند، توصیه نمی‌شود. گروه‌های پرخطر عبارتند از: ▫️مصرف‌کنندگان داروهای افزایش‌دهنده متابولیسم ویتامین D (مانند فنی‌توئین). ▫️افراد با مواجهه محدود با نور خورشید (پوشش کامل یا استفاده مداوم از ضد آفتاب). ▫️مبتلایان به استئوپوروز یا هایپرپاراتیروئیدیسم. ▫️بیماران دچار سوءجذب شامل: سابقه جراحی چاقی، IBD و سلیاک. ☑️ علائم بالینی و پاراکلینیکی ▫️اکثر بیماران با کمبود خفیف تا متوسط (سطح ۱۵ تا ۲۰) بی‌علامت بوده و کلسیم، فسفر و آلکالین فسفاتاز آن‌ها نرمال است. ▫️در سطوح زیر ۲۰، سطح PTH در حدود ۴۰ درصد افراد افزایش می‌یابد. ☑️ ارزیابی‌های آزمایشگاهی و تکمیلی ▪️سطح ۱۲ تا ۲۰: اغلب نیاز به ارزیابی بیشتر ندارند (برخی از نویسندگان آپتودیت انجام آن را توصیه می‌کنند). ▪️سطح زیر ۱۲: Ca, P, ALP, PTH BUN, Cr, Electrolytes TTG Antibodies ▫️رادیوگرافی: در صورت وجود درد استخوانی ▫️سنجش تراکم استخوان: در افرادی که تنها ریسک‌فاکتورشان پایین بودن سطح ویتامین D است، به صورت روتین لازم نیست. ☑️ درمان در بزرگسالان ▫️بهترین فرم دارو، ویتامین D3 (کله‌کلسیفرول) است که نسبت به ویتامین D2 (ارگوکلسیفرول) ارجحیت دارد. ▫️فرم IM به دلیل دردناک بودن و جذب متغیر توصیه نمی‌شود. ▪️رژیم درمانی بر اساس سطح سرمی: ▫️ سطح زیر ۱۲: ۵۰,۰۰۰ واحد هفتگی به مدت ۶ تا ۸ هفته، سپس ادامه با ۸۰۰ واحد روزانه. ▫️ سطح ۱۲ تا ۲۰: شروع با ۸۰۰ تا ۱۰۰۰ واحد روزانه و سنجش مجدد پس از ۳ الی ۴ ماه (جهت تصمیم‌گیری برای افزایش دوز یا ادامه همان روند). ▫️ سطح ۲۰ تا ۳۰: درمان با ۶۰۰ الی ۸۰۰ واحد روزانه. ▫️ نکته: استفاده از دوزهای بالا و متناوب (مانند سالانه یا ماهانه) در بیمارانی که ظرفیت جذب نرمال دارند، توصیه نمی‌شود. ▫️مطالعات نشان داده‌اند که دوز ۵۰۰,۰۰۰ واحد سالانه یا ۶۰,۰۰۰ واحد ماهانه در سالمندان، خطر افتادن و شکستگی‌ها را افزایش می‌دهد؛ لذا در این گروه سنی دوز روزانه ارجح است. ☑️ ملاحظات در جمعیت‌های خاص ▪️ زنان باردار: ▫️حداقل سطح مطلوب ۲۰ است. ▫️دوز توصیه شده ۶۰۰ واحد روزانه است (برخی منابع ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ واحد را نیز ایمن می‌دانند). ▫️ایمنی دوز ۵۰,۰۰۰ واحد هفتگی در بارداری ثابت نشده است. ▪️ نارسایی کلیه: ▫️در GFR بالای ۳۰: مشابه جمعیت عادی. ▫️در GFR زیر ۳۰: نیاز به کلسیتریول (فرم فعال ۱ و ۲۵ دی‌هیدروکسی) دارند. در این حالت سنجش سطح ۲۵-هیدروکسی و ۱ و ۲۵ دی‌هیدروکسی ارزشی ندارد و به دلیل ریسک هایپرکلسیمی، باید کلسیم سرم مانیتور شود. ☑️ مانیتورینگ و عوارض ▫️افراد سالمی که جهت پیشگیری مکمل مصرف می‌کنند، نیاز به پایش ندارند. ▫️در افراد تحت درمان (سطح اولیه زیر ۲۰)، ۳ تا ۴ ماه پس از شروع درمان، سطح ویتامین D مجدداً چک شود. ▫️ در صورت عدم افزایش قابل توجه سطح ویتامین D پس از درمان منظم، آنتی‌بادی TTG چک شود. ▪️عوارض: مسمومیت معمولاً در سطوح بالای ۱۴۰ دیده می‌شود. حداکثر مقدار مجاز مصرف روزانه ۴۰۰۰ واحد است. ☑️ مکمل کلسیم تمامی بیماران باید کلسیم کافی (رژیم غذایی + مکمل) دریافت کنند: ▫️ مقدار مورد نیاز: ۱۰۰۰ میلی‌گرم (۱۹ تا ۷۰ سال) و ۱۲۰۰ میلی‌گرم (زنان ۵۱ تا ۷۰ و همه افراد بالای ۷۱ سال). ▫️ سقف مصرف: ۲۰۰۰ تا ۲۵۰۰ میلی‌گرم روزانه. ▫️ جذب: بدن در هر وعده بیش از ۵۰۰ میلی‌گرم کلسیم جذب نمی‌کند. ▫️ توصیه غذایی: تأمین از طریق لبنیات ارجح است (روزانه ۳ سهم: صبحانه به اندازه قوطی کبریت پنیر، ناهار یک کاسه ماست یا دو لیوان دوغ، و یک لیوان شیر به عنوان میان‌وعده). ☑️ نکات تکمیلی ▫️به دلیل کمیاب یا گران‌بودن دوزهای ۶۰۰-۸۰۰ واحدی، برای افراد زیر ۶۵ سال استفاده از پرل‌های ۵۰,۰۰۰ واحدی به صورت ماهانه قابل قبول است. ▫️ برای بالای ۶۵ سال، تلاش شود دوز روزانه ۱۰۰۰ واحد مصرف شود (در صورت عدم امکان، همان مصرف ماهانه بهتر از عدم مصرف است). ▫️ زمان مصرف: همراه با سنگین‌ترین و چرب‌ترین وعده غذایی (معمولاً ناهار). با معده خالی مصرف نشود. ▫️ برچسب مکمل‌ها: به "Serving Size" دقت شود (مثلاً ممکن است ۶۰۰ واحد مربوط به ۲ قرص باشد، نه یکی).

7 553

پایان. اگر پیشنهاد، انتقاد یا مطلب تکمیلی دارید خوشحال میشیم بفرستید. 📝 فهرست مطالب آپتودیت 🎙 کست‌باکس، اسپاتیفای و شنوتو #Episode_90

7 553

+1

Burn Basics & Topical Agents.mp356.23 MB

7 553

+2

Assessment and classification of burn injury.PDF1.83 KB

7 553

+4

Topical antimicrobial agents used for burns

7 553

✅ جمع‌بندی کاربردی درمان سوختگی سرپایی ☑️ اقدامات بلافاصله بعد از سوختگی ▪️حذف عوامل فشارنده: ▫️کلیه لباس‌ها و زیورآلات باید فوراً از ناحیه آسیب‌دیده و پروگزیمال آن خارج شوند. ▪️خنک‌سازی: ▫️ناحیه سوخته باید به مدت ۲۰ تا ۳۰ دقیقه تحت جریان آب لوله‌کشی با دمای حدود ۱۲ درجه قرار بگیرد. ⚠️ یخ یا آب یخ ممنوع ▪️شستشو: ▫️با آب ولرم و یک شوینده ملایم (شامپو بچه) ⚠️ استفاده از بتادین و کلرهگزیدین الکلی ممنوع ☑️ سوختگی‌ Superficial یا درجه ۱ ▫️نیاز به آنتی‌بیوتیک موضعی یا پانسمان ندارد. ▫️جهت کنترل علائم، تجویز یک مرطوب‌کننده ساده (وازلین) کفایت می‌کند. ▫️ برای نواحی در معرض نور حفاظت فیزیکی در چند روز اول و سپس ضدآفتاب ☑️ سوختگی‌ Superficial Partial Thickness یا درجه ۲ سطحی: ▪️درگیری تنه و اندام‌ها: ▫️گزینه اول: درمان سنتی ▫️انتخاب دارو: ▫️پماد سیلور سولفادیازین ▫️ پماد موپیروسین: جایگزین در موارد منع مصرف SSD (بارداری، شیردهی، شیرخواران زیر ۲ ماه) و سوختگی‌های بسیار محدود ▫️تکنیک پانسمان: ۱. لایه ضخیم پماد روی زخم ۲. لایه گاز وازلینه ۳. لایه گاز استریل خشک و Fluffed ۴. باند کشی ▫️تعویض به صورت روزانه یا زودتر اگر پانسمان کاملاً خیس شده‌‌بود. ▫️گزینه دوم: پانسمان‌ نوین (ارجح در صورت امکان هزینه بیشتر) ▫️استفاده از فوم‌های نقره‌دار یا هیدروفایبرهای نقره (مانند Aquacel Ag یا Mepilex Ag). ▫️توالی تعویض: هر ۳ تا ۷ روز (بسته به میزان اشباع شدن پانسمان). ▫️توقف استفاده بعد از خشک‌زدن زخم و قطع ترشحات ▪️درگیری صورت ▫️روش انتخابی: روش باز و بدون پانسمان بسته ▫️داروی انتخابی: ▫️پماد موپیروسین ▫️پمادهای چشمی (تتراسایکلین/اریترومایسین): در نواحی اطراف چشم ▫️ژل استراتامد: گران‌قیمت ولی کاهش ریسک اسکار هایپرتروفیک ⚠️ استفاده از ضدآفتاب بر روی زخم باز اکیداً ممنوع (حفاظت صرفاً فیزیکی و با کلاه لبه‌دار و سایه) ▪️ درمان تاول‌ها ▫️ تاول‌های سالم کوچک (زیر ۲ سانتی‌متر): دستکاری نشود ▫️ تاول‌های سالم بزرگ (بالای ۲ سانتی‌متر): ترجیح بر عدم دستکاری (پماد روی سقف تاول سالم بی‌اثر است) ▫️ تاول‌های پاره شده: دبریدمان پوست‌های نکروزه و جدا شده ▫️روش دبریدمان: شستشو با آب و شوینده ملایم و سایش ملایم گاز استریل یا مراجعه به پزشک ⚠️ استفاده از ابزار تیز در منزل توصیه نمی‌شود. ▪️مراقبت‌های پس از اپی‌تلیالیزیشن ▫️قطع پمادهای قبلی ▫️هیدریشن با مرطوب‌کننده (وازلین) ▫️ژل استراتادرم برای کاهش ریسک اسکار هایپرتروفیک (اختیاری و در صورت نبود دغدغه مالی) ▫️ضدآفتاب مینرال/فیزیکال بعد از بسته‌شدن کامل زخم برای نواحی در معرض نور