Psychiatry Humanity

Ремиссия и/или восстановление. Множество факторов влияет на эффективность лечения заболеваний. Особенность психических расстройств (и вообще состояний, надолго «выбивающих» человека из привычной жизни) в том, что просто удаления симптомов часто недостаточно для возвращения на уровень, который был до начала болезни. В чем разница этих терминов? Ремиссия – это состояние, при котором нет симптомов расстройства в течение длительного времени. Восстановление – это отсутствие симптомов расстройства, возобновление социального взаимодействия и возвращение к работе/учебе/домашним делам. Но это академическое определение и оно не всегда может совпадать с точкой зрения самих людей, переживших эпизод психического расстройства. В последние годы специалисты в области психического здоровья стали уделять больше внимания тому, как на восстановление смотрят непосредственно люди, которым лечение предназначено. В некоторых случаях взгляд может отличаться по очень важным аспектам. Например, качественное исследование, опубликованное в Международном журнале социальной психиатрии, показало, что пациенты с шизофренией считают критериями восстановления следующие индикаторы: отсутствие симптомов, восстановление функционирования, возможность работать (по своему состоянию), наличие адекватной эмоциональной стабильности и уход от приема медикаментов. К сожалению, мы до сих пор очень мало знаем о том, как можно достичь восстановления после эпизода тяжелых психических расстройств, таких как психотические эпизоды. Зонтичный обзор возможных предикторов ответа, ремиссии, восстановления и обострения при психических расстройствах показал, что чаще всего авторы исследований выбирают ремиссию как точку оценки исходов расстройства (или лечения) – 37% от исследований, проанализированных авторами обзора. Восстановлению же было посвящено только 2,5% исследований. К похожему выводу приходят и авторы статьи «Определение восстановления при шизофрении: обзор исследований исходов расстройства»: «Несмотря на существование принципиальных работ и критериев восстановления у пациентов с шизофренией, лишь небольшое количество исследователей пользуется ими». В то же время, можно предположить, что раз мы с помощью лечения можем полноценно убрать симптомы расстройств, то восстановление лежит уже за пределами фармакологии. И тут, на мой взгляд, на первое место выходят уже иные причины. Побочные эффекты препаратов – то, на что часто врачи или медицинский персонал не обращают внимания, а это значимо влияет на качество жизни, возможности восстановления и приверженность терапии. Социальные – это, в первую очередь, стигма, которая преследует людей, перенесших или живущих с психическим расстройством. При этом стигма может воплощаться в законодательно закрепленную дискриминацию, когда лишь по факту наличия диагноза человеку становится запрещено занимать ряд должностей и становятся закрытыми многие профессии. В части случаев это усиливается внутренней стигмой, когда человек после перенесенного заболевания сам начинает считать себя неспособным, слабым и т.д. Что с этим можно делать и как повысить вероятность полного восстановления? На это попытались ответить в исследовании, где три года отслеживали состояние после психоза. Общий уровень ремиссии составил 80% среди тех, кого удалось отследить все три года, но вот полное восстановление было лишь у 40%. Значимыми предикторами восстановления были: малое время нелеченого психоза (то есть быстрое начало лечения), близкие семейные отношения по мнению пациентов, и физическая активность. Конечно, факторов, связанных с восстановлением, может быть гораздо больше, но, чтобы их выявить и на них опираться, нужно вообще знать, что такая цель в лечении может существовать. Хотелось бы, чтобы на эту цель и ориентировались коллеги при работе с пациентами. #Лечение #Шизофрения #Психиатрия #Эффективность #Ремиссия #Восстановление

Now in ICD-11, we say any kind of hallucination and any kind of delusion as a criterion. And as a neurologist, I had a lot of patients, for example, with rheuma-, or, autoimmune encephalitis or so on that had mainly visual hallucinations, not acoustic, and that did not have thought insertion, and, that could now be confused with schizophrenia. Okay. And, maybe what do you what do you think about removing types of schizophrenia as we had in ICD-10, and now we have now it's in ICD-11? Removing types is okay because most patients have paranoid hallucinatory syndromes, Hebephrenia as an early onset with mainly cognitive and language problems is not so clear-cut, and catatonia, we don't really see anymore. Yeah. It's interesting. I've seen very few patients who don't move with, like, mutistic picture, but, high muscular rigidity. The only patients I saw were totally overdosed on neuroleptics. But not catatonic. So maybe the catatonia was some virus disorder going through the population or, I don't know because it looks very neurological. Okay. Thank you. Ссылки на статьи проф. Андреаса Хайнца по поводу диагностики шизофрении: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27429167/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38715384/

О диагностике шизофрении по критериям МКБ-11 Психиатрическое сообщество постепенно переходит с классификации МКБ-10 на МКБ-11 и это положительный процесс, потому что в ней воплотились новые знания и подходы, которые позволят более эффективно оказывать помощь многим людям. Почему это важно можете прочитать в моих более ранних постах: один, два. В то же время, некоторые изменения подвергаются критике со стороны профессионалов и признанных экспертов. На днях в Бухаре проходила совместная конференция по психическому здоровью, организованная Бухарским государственным медицинским институтом, при участии университетской клиники в Берлине «Шарите» и Франкфуртского университета прикладных наук. Среди участников был и профессор Андреас Хайнц, заведующий отделом психического здоровья в «Шарите», занимавший ранее должность президента немецкой ассоциации психиатров. Меня заинтересовало его мнение, которое он высказал в отношении тех изменений, что произошли в МКБ-11 касательно подходов в диагностике шизофрении и я попросил его записать видеокомментарий на этот счет, его можно посмотреть на Ютуб. Ниже перевод интервью на русский язык, а далее оригинал на английском. Уважаемый профессор Хайнц, что вы думаете об изменении диагностики шизофрении в МКБ-11? В МКБ-10 у вас есть специфические симптомы шизофрении, которые имеют большое значение. Согласно критериям, это все то, что описывают пациенты. «Я слышу сложные голоса, сложные акустические галлюцинации. Они комментируют то, что я делаю. У меня в голове возникают мысли, которые не являются обычными», как при расстройстве самосознания, вставке мыслей. Что касается бреда, то с ним нужно быть осторожным, если говорится о бредовом восприятии, то хорошо, если вы можете его проверить. Это реальный критерий, хороший критерий. И вы должны быть гораздо более осторожны с констатацией сложных бредовых идей, потому что часто вы не можете их фальсифицировать (проверить на действительность). Теперь в МКБ-11 мы говорим о любом виде галлюцинаций и любом виде бреда в качестве критерия. Как невролог, у меня было много пациентов, например, с ревматизмом, аутоиммунным энцефалитом и так далее, у которых были в основном зрительные галлюцинации, а не акустические, и у которых не было мыслеобразов. А теперь эти симптомы могут быть спутаны с шизофренией. Спасибо. А что вы думаете об удалении типов шизофрении, которые были в МКБ-10, а теперь отсутствуют в МКБ-11? Удаление типов – это нормально, потому что большинство наших пациентов [страдающих шизофренией] с галлюцинаторно-параноидным синдромом, гебефрения как раннее начало с преимущественно когнитивными и языковыми проблемами не так однозначна, а кататония нам больше не встречается. И это интересно. Я видел очень мало пациентов, с нарушениями движения с картиной мутизма, и с высокой мышечной ригидностью. Единственные пациенты, которых я видел, были с серьезной передозировкой нейролептиками. Но не с кататонией. Так что, возможно, кататония – это какое-то вирусное заболевание, которое было распространено среди населения, или, еще какое-то заболевание, потому что это выглядит очень «неврологически». Спасибо. Dear professor Heinz, what do you think about, diagnostic change in schizophrenia in ICD-11? Well, in ICD-10, you have specific symptoms for schizophrenia that count a lot. Under the criteria, this is like all things patients describe. I hear complex voices, complex acoustic hallucinations. They comment on what I do. I have thoughts in my mind that are not plain, like in self disorder, thought insertion. Regarding delusion, it's pretty careful, it says a perception with a delusional meaning where you can falsify the meaning. That's a real criterion, a good criterion. You must be much more careful with complex ideas as delusions because often you can't falsify them.

Атипичные антипсихотики могут сильно отличаться по взаимному влиянию с ХПН. Относительно безопасны Оланзапин, Рисперидон, Кветиапин, Клозапин. Палиперидон в значительной степени выводится почками в неизмененном виде и снижение СКФ может повышать его концентрацию. При выраженной ПН следует избегать Амисульпирида. Есть данные о риске появления нефротоксичности при назначении Арипипразола. В общем случае следует избегать назначения депонированных антипсихотиков. Рядом с назначение антипсихотических препаратов идет назначение «корректоров»: антихолинегрических средств, таких как Тригексифенидил (Циклодол). В случае пациентов с ХПН следует избегать этой группы препаратов, т.к. они могут усиливать почечную недостаточность. Нормотимики Литий. Про этот препарат хорошо известно, что он на 90-98% выводится почками, поэтому снижение СКФ может значимо повышать его концентрацию. Кроме того, сам Литий может усиливать ПН. Дополнительной сложностью назначения лития при ХПН является то, что на его фармакокинетику могут сильно влиять другие препараты. Препараты вальпроевой кислоты и ламотриджин, как правило, не требуют коррекции дозы и могут быть довольно безопасной альтернативой литию при ХПН. Карбамазепин также может усиливать тубулярное повреждение, поэтому стоит его, при возможности избегать. Препараты при когнитивных нарушениях Ингибиторы ацетилхолинестеразы (Донепезил, Ривастигмин, Галантамин) частично выводятся почками, поэтому при выраженной ПН может потребоваться снижение дозы. Мемантин, как правило, коррекции дозы не требует. #Фармакотерапия #Антидепрессанты #Антипсихотики #Нормотимики #ХПН #Коморбидности #Взаимодействие Материалы, использованные при подготовке: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780128158760000681 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9122172/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28689437/

Лечение психических расстройств у людей с хронической почечной недостаточностью. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – довольно частое явление, которое может быть вызвано очень разными факторами и в своей терминальной стадии приводить к отказу почечной функции и необходимости трансплантации почки. К рискам развития ХПН, например, относится прием препаратов Лития при лечении Биполярного расстройства. У людей с ХПН наблюдается повышение риска развития психических расстройств. Депрессия может быть диагностирована у 20-25% пациентов с ХПН, как у тех, кто проходит гемодиализ, так и тех, кто в нем не нуждается; тревожные расстройства встречаются у 25-30% пациентов с ХПН, а частота когнитивных нарушений при выраженной почечной недостаточности (ПН) и пациентов на гемодиализе может достигать 60%. Сложности в лечении психических расстройство у людей с ХПН лежат в нескольких плоскостях. 1. Наиболее очевидная сложность – снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это приводит к повышению концентрации препаратов и может приводить к выраженным нежелательным реакциям, значимым токсическим эффектам. И влияние здесь не всегда ограничивается лишь СКФ. ХПН может приводить также к изменениям в абсорбции, объеме распределения (ОЦК), изменению связанности с белками плазмы крови. 2. Межлекарственные взаимодействия. Люди с ХПН часто принимают большое количество медикаментов и к измененной фармакокинетике самих лекарств добавляется риск взаимодействия на уровне всасывания, связывания с белками и модуляции активности печеночных цитохромов. 3. Нарушение приверженности терапии. От 35 до 60% пациентов с ХПН демонстрируют плохую приверженность лечению. Нарушение приверженности часто является следствием общей лекарственной усталости, сложности схем терапии, побочных эффектов и недостатка социальной поддержки. Постараюсь сжато описать важные аспекты назначения конкретных препаратов при ХПН. Антидепрессанты СИОЗС – относительно безопасная группа. Хуже всего показал себя Пароксетин – его концентрация при ХПН может значимо нарастать и вызывать нежелательные реакции. Наименьшее взаимное влияние наблюдается у Флуоксетина – он не требует адаптации дозы и может применяться в том числе при тяжелом поражении почек. Эсциталопрам также может применяться и не требует коррекции дозы, в то же время, есть данные, что он может повышать риск нарушений сердечного ритма у пациентов на гемодиализе. Сертралин сам по себе не зависит от почечной экскреции, однако может повышаться концентрация его активного метаболита, что требует повышенного внимания. ИОЗСН – также относительно безопасны, но менее предпочтительны в сравнении с СИОЗС. Венлафаксин требует снижения дозы на 25-50% в связи с накоплением и возможной токсичностью его метаболита десметилвенлафаксина. Дулоксетин в этом смысле менее рискован, коррекция дозы нужна только при тяжелой ПН. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, кломипрамин) – рекомендации указывают на то, что их следует избегать из-за высокого риска кардиотоксичности. Из положительного – обычно не требуется коррекция их доз. Из отрицательного – из-за их антихолинергического эффекта они могут вызывать задержку мочеиспускания и утяжелять ПН. Другие антидепрессанты. Около 75% усвоенного Миртазапина выводится почками в неизмененном виде, это означает, что снижение СКФ может приводить к повышению его концентрации и усилению нежелательных эффектов. По имеющимся данным, СКФ не влияет на Вортиоксетин и он может быть хорошей альтернативой СИОЗС, но данных пока довольно мало. Концентрация Бупропиона в крови также может повышаться, поэтому стоит назначать его с осторожностью. Антипсихотики Антипсихотики первого поколения практические не выводятся почками в неизмененном виде, поэтому, как правило, не требуют изменения дозы. Наиболее безопасным, по имеющимся данных является Галоперидол.

Влияние социальных сетей на психическое здоровье подростков Каждый раз, когда в нашу жизнь вторгаются новые средства коммуникации, возникают споры о степени их влияния на общество, взаимоотношения и здоровье. Так было с газетами, радио, телевидением, интернетом. Так случилось с MySpace, а позже Твиттером, Фейсбуком и т.д. Второе дыхание в эту дискуссию внесло распространение Тиктока, Телеграма и других социальных сетей, используемых преимущественно на смартфонах. Можно услышать множество мнений о том, что в результате активного пользования мессенджерами, дети, подростки и молодежь стали хуже владеть вербальными навыками при живом общении, хуже понимать эмоции других людей. В том числе, высказывается много предположений о негативном влиянии времени, проведенного в социальных сетях, на психическое здоровье молодежи. В 2022 году исследователи из Манчестерского университета попытались не просто ответить на вопрос, влияют ли социальные сети на психическое здоровье, а сравнить это влияние с другими факторами. Задумка, на мой взгляд, правильная и логичная, потому что на наше состояние влияет вообще все, что происходит с нами в жизни, а значит и время, проведенное в соцсетях. Но насколько это влияние значимо? Для определения степени влияния исследователи обработали действительно большой набор данных, полученных в процессе лонгитюдного (когда одни и те же показатели замеряют на протяжении некоторого времени) исследования о различных аспектах жизни людей в Британии. В исследование вошли результаты периодических опросов 12 тысяч подростков в течение 10 лет. Исследование опубликовали в журнале Nature Mental Health в мае 2023 года. Все, что удалось авторам найти, – это возможные сложности с концентрацией внимания у девочек при повышении использования социальных сетей, и это влияние было гораздо меньше, чем влияние неудовлетворенности школой и перегрузки. У юношей влияния соцсетей вообще ни на что не было выявлено, а вот предиктором вовлеченности в соцсети был недостаток семейной поддержки. Выводы авторов исследования: «Основываясь на полученных результатах, мы пришли к выводу, что нынешнее представление об использовании социальных сетей как о "народном дьяволе", ответственном за наблюдаемый рост трудностей с психическим здоровьем у подростков, является необоснованным… …С точки зрения направленности на факторы риска и защиты в сложных системах, лежащих в основе развития психического здоровья подростков, наши результаты позволяют предположить, что усилия по вмешательству, направленные на ключевые аспекты социальной жизни молодых людей и их опыта в школе, могут быть более полезными, чем попытки регулировать их время, проведенное в социальных сетях.» Источник: Финальная версия статьи https://www.nature.com/articles/s44220-023-00063-7 Препринт https://www.researchsquare.com/article/rs-2002883/v1 #психическое здоровье #подростки #социальные сети #профилактика

Перевел один из понравившийся своей простотой и логичностью алгоритмов ведения пациентов с депрессией в первичном здравоохранении.

Лечение депрессии в общей врачебной практике Лечение депрессии должно быть направлено не только на достижение и поддержание ремиссии, но и на полное функциональное восстановление пациента. Это означает, что человек, получая лечение, должен иметь возможность полноценно реализовывать себя как личность, во взаимоотношениях с другими людьми, на работе и в любых других важных для него сферах деятельности. Врачам сейчас благодаря интернету доступны различные клинические руководства, которые являются хорошим подспорьем в помощи в ведении пациентов с депрессией. Но при этом важно помнить, что клинические рекомендации – это пособие, а не жесткое указание, и они не должны заменять врачу собственное клиническое суждение. Лечение должно быть максимально индивидуализированным, чтобы отвечать интересам пациента. При этом очень важно взвешивать возможные риски. Учитывать принадлежность пациента к той или иной уязвимой группе. Напомню, что при легкой депрессии достаточно высокую степень эффективности показал метод поведенческой активации. О принципах поведенческой активации на английском и на русском. О диагностике депрессии. Если выраженность депрессии средняя или тяжелая, или при легкой степени поведенческая активация оказалась недостаточно эффективной (при повторном осмотре через 2-3 недели), то это повод назначить медикаментозное лечение. Основные принципы фармакотерапии депрессии в общей врачебной практике: • Первый препарат – это практически всегда СИОЗС с хорошей переносимостью и минимальным риском взаимодействий (Сертралин, Эсциталопрам, Флуоксетин); • Дозы. Сертралин 50-200 мг, Эсциталопрам 10-20 мг, Флуоксетин 20-60 мг; • При хронических болях первым выбором может быть Дулоксетин, но у него несколько хуже переносимость, и его надо с осторожностью назначать в пожилом возрасте – повышается риск падений (стоит помнить, что от любых антипсихотиков, таких как хлорпротиксен, кветиапин или от амитриптилина риск падений еще больше); • Ожидать ответа на лечение 4-6 недель в действующей дозе, при частичном ответе - повышать дозу назначенного препарата до максимальной (и переносимой); • Продолжительность терапии – не менее 4 месяцев после достижения ремиссии; • При неэффективности первого препарата выбрать другой СИОЗС • При неэффективности двух антидепрессантов (не менее 4 недель был назначен каждый из антидепрессантов) направить пациента к психотерапевту или психиатру для подбора терапии • К психиатру или психотерапевту нужно отправить также в случае выявления тяжелой депрессии или суицидальных мыслей Для дополнительного чтения: Поведенческая активация: https://medicine.umich.edu/sites/default/files/content/downloads/Behavioral-Activation-for-Depression.pdf https://drive.google.com/file/d/15gDtYAGE9_bJhkAqmIBXMj-IrBXtrbrk/view?usp=drive_link Руководства по лечению депрессии в первичном здравоохранении: https://www.dartmouth-hitchcock.org/sites/default/files/2021-02/depression-clinical-practice-guideline.pdf https://www.apa.org/depression-guideline/guideline.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5563525/ https://www.icsi.org/wp-content/uploads/2021/11/Depr.pdf

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одним из самых распространенных нейробиологических расстройств, от которого страдают примерно 5-7% детей и молодых людей и примерно 3-7% взрослых во всем мире. Однако в США выявляемость СДВГ приближается к 9,8% среди детей и подростков и к 4,4% среди взрослых. Ряд специалистов придерживаются мнения, что СДВГ – это нейроотличие, другой вариант функционирования мозга (куда также входят РАС, дислексия, ОКР, эпилепсия, синдром Туретта и пр.). Итак, согласно данным нового исследования медикаментозное лечение СДВГ связано со снижением на 21% уровня смертности от всех причин и снижением на 25% риска смерти в результате непреднамеренного отравления, самоубийства или несчастного случая. Этот эффект можно объяснить тем, что под влиянием психофармакотерапии люди с СДВГ начинают лучше контролировать свои импульсы, принимая более взвешенные и рациональные решения. Предполагается, что отсутствие терапии СДВГ (т.н. естественное течение) не обходится без последствий, а адекватный скрининг и лечение может уменьшить вероятность наступления фатального неблагоприятного исхода. Источник: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2816084 #сдвг #лекарства

Депрессии в общей врачебной практике. Почему это важно? К семейному врачу / терапевту / врачу общей практики редко обращаются люди с просьбой по лечению депрессии или тревожного расстройства. В то же время, именно семейный врач видит большинство таких пациентов, особенно если человек уже страдает артериальной гипертензией, хроническими болями, сахарным диабетом, онкологией или любыми хроническими расстройствами. Например, депрессия встречается у 15-20% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а у тех, кто перенес инфаркт – в 30% случаев. Эти цифры важны не просто так. Наличие депрессии значимо влияет на прогноз – повышаются риски нежелательных событий, таких как коронарная недостаточность, инфаркты, инсульты. Что еще важно знать про депрессию? Ее можно эффективно лечить и профилактировать. И лечение депрессии дает не только прямые биологические результаты, сказывающиеся на прогнозе заболеваний, но и повышает приверженность назначенному лечению других заболеваний, способствует повышению активности, более здоровому питанию и повышает качество жизни. Как заметить депрессию у пациента, пришедшего по другому поводу? Без специальных вопросов - никак! Еще в 1985 году было показано, что половина пациентов с тяжелой депрессией остаются не диагностированными при стандартной беседе во время приема. Помощников у врача в деле выявления депрессий два: 1) скрининговые опросники, которые пациент может заполнить пока ожидает приема в очереди или доврачебном кабинете, и 2) прицельные вопросы, касающиеся эмоционального состояния. Наиболее признанным скрининговым инструментом на данный момент является PHQ-9, содержащий 9 вопросов. Пациент может его заполнить самостоятельно в бумажной или электронной форме. Можно разместить ссылку или QR-код в месте, где люди ожидают приема; заполнение опросника займет 2 минуты (https://psytests.org/depr/phq9-run.html). На приеме врач может задать первые 2 вопроса из PHQ-9. Если пациент отвечает положительно хотя бы на один из них, то стоит продолжить задавать вопросы чтобы оценить выраженность депрессивных проявлений. При депрессивном эпизоде у человека наблюдается по крайней мере половина из следующих симптомов (большинство дней в течение не менее двух недель): • Подавленное настроение • Снижение интереса к делам • Трудности в концентрации внимания • Чувство безнадежности, бесполезности • Чувство чрезмерной или неуместной вины • Изменения аппетита и сна • Психомоторное возбуждение или заторможенность • Снижение энергии или усталость • Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве Эти симптомы могут приносить дискомфорт и некоторые несущественные трудности в работе, социальных и домашних активностях (легкий эпизод), значительные трудности, но человек все еще может справляться с главными задачами (умеренный эпизод) или быть такой выраженности, что справляться с ежедневными делами становится практически невозможно (тяжелый эпизод). Дополнить описание расстройства могут некоторые уточнения, например, выраженная тревога, панические приступы, сезонный паттерн течения и связь с беременностью и родами. Лечение Большинство руководств рекомендует при легкой и средней степени депрессии начинать с психотерапии. И действительно можно и нужно ее рекомендовать. При этом стоит понимать, что стоимость психотерапии (80-250 долларов в месяц при одном сеансе в неделю), к сожалению, доступна далеко не для всех. При легкой депрессии достаточно высокую эффективность показал метод поведенческой активации. О принципах поведенческой активации на английском и на русском. Начать терапию можно с вышеперечисленного и назначить пациенту повторный визит через 2-3 недели. Если состояние осталось прежним, то это повод назначить медикаментозную терапию. Об основных принципах фармакотерапии в следующем материале.

Дорогие коллеги, знаю, что среди читающих мой канал ,значимую долю занимают специалисты из сферы психического здоровья. В нашем деле (как и вообще в любой сложной профессии) нужно постоянно поддерживать уровень и иногда это сложно сделать без взгляда со стороны. Хочу прорекламировать вам (не в смысле коммерческой рекламы – такой на канале нет и не будет) профессиональную и опытную специалистку в КПТ Катерину Карпович. Причем КПТ она стала практиковать тогда, когда это у нас еще не было мейнстримом. Ее канал на Ютубе «Психология Что?» был одним из самых популярных психообразовательных каналов, кстати там до сих пор множество актуальной информации. Сейчас Катерина ведет обучающие группы в формате разборов сложных случаев и это, на мой взгляд, хороший и пока не часто используемый способ повышения квалификации для уже состоявшихся специалистов. Будь я психотерапевтом – обязательно бы записался. Ссылка с подробностями.

Права женщин и психическое здоровье Во всем мире множество людей до сих пор испытывает трудности в доступе к сервисам по сохранению и восстановлению психического здоровья. В отношении значительной части психических расстройств женщины более уязвимы чем мужчины, особенно это касается расстройств депрессивного и тревожного спектра, которые у женщин развиваются приблизительно в два раза чаще. И в такой ситуации право на самостоятельность, право на автономность, возможность независимых действий особенно важны. Ведь если женщина бесправна, то лечиться ли ей, посетить ли психолога, решает «хозяин» в лице отца/мужа/дяди/брата и т.д. Изоляция в пределах семьи, невозможность выбирать род деятельности, финансовая и психологическая зависимость от кого-то другого создают дополнительные риски. В результате женщины в «традиционных» обществах, где за них все решает семья, значительно реже обращаются за помощью и может создаваться ложное впечатление, что проблемы нет, потому что нет ни статистики заболеваемости, ни статистики обращаемости, а суициды регистрируются как несчастные случаи. Не диагностируются и не регистрируются случаи ПТСР после систематического насилия в странах, где нет или не работает закон о семейном насилии, а права человека заменяются словосочетанием «традиционные ценности». Поэтому, дорогие женщины, в день борьбы за ваши права я хочу сказать, что вы прекрасны в своих возможностях, в способностях, интеллекте. Вы – Люди. Я восхищаюсь тем, как вам удается преодолевать общественные стереотипы, добиваться прав, реализовываться в самых разных областях. А еще, хочу напомнить, что депрессия, тревожное расстройство, расстройства, вызванные употреблением веществ – это не слабость, это состояние, которое может возникнуть у любого человека вне зависимости от силы воли, материального положения, должности или пола. А вот обращение за помощью, когда это повод для общественной стигмы – явный признак силы. Право на психическое здоровье, – такая же база, как и избирательно право или право носить брюки. Ну а праздновать ли 8 марта – дело каждого, для меня же – это день напоминания о том, какой большой путь еще предстоит еще пройти нашему обществу для достижения равных прав и возможностей, и как много нам надо сделать на этом пути. #8марта #права #здоровье #диагностика #лечение #качествожизни

Синдром беспокойных ног Это относительно частое неврологическое состояние, которое возникает приблизительно у 5-15% людей. Его основные симптомы: - Неприятные ощущения, часто описываемые как покалывание, жжение, зуд, или как будто по ногам ползают мурашки, они обычно усиливаются в состоянии покоя, вечером или ночью. - Для уменьшения дискомфорта людям требуется двигать ногами. Это может выражаться в ходьбе, верчении ногами, растяжке или других движениях. - Ухудшение симптомов в состоянии покоя. - Проблемы со сном из-за необходимости двигать ногами. Синдром беспокойных ног появляется обычно после 40 лет и делят его на: 1) первичный – появляется сам по себе, имеет преимущественно генетическую природу с уровнем наследования 40-90% и 2) вторичный – как результат каких-то других расстройств или воздействий. Основные причины вторичного СБН: железодефицит (и низкий уровень ферритина) – это около четверти всех случаев, беременность, хроническая почечная недостаточность, различные неврологические расстройства (особенно Болезнь Паркинсона), нейропатии и др. Важно, что СБН с повышенной частотой встречается при некоторых психических расстройствах, например СДВГ, а некоторые может усиливать, например депрессию за счет утяжеления проявлений бессонницы. Также вызывать или усиливать СБН могут различные лекарственные препараты, в частности те, которые очень часто используют психиатры и неврологи. Основные группы препаратов, вызывающие СБН: - Типичные (первого поколения) антипсихотики, и некоторые атипичные, например, Оланзапин; - Антидепрессанты, в частности СИОЗС, особенно Эсциталопрам, Флуоксетин; - Снотворные из группы антигистаминных, которые часто продаются без рецепта: Доксиламин, Прометазин, Гидроксизин; - Метоклопрамид. Механизм возникновения синдрома во всех этих случаях, как предполагается, связан с нарушениями в дофаминовой передаче сигнала, отвечающий за регулировку и координацию движений. Таким образом, СБН может появиться при лечении депрессивных и тревожных расстройств, БАР и расстройств шизофренического спектра. Если упускать из внимания эту нежелательную реакцию, то симптомы могут быть ложно расценены, например, как тревога, и это приведет к неверному лечению. При обследовании стоит обратить внимание на уровень плазменной концентрации Ферритина. Если недостаток ферритина выявлен, то рекомендуют к назначению 300-400 мг сульфата железа в комбинации с 100-200 мг витамина С. Режим приема – один раз в 2 дня, потому что более частый прием может приводить к снижению усвоения железа. Наиболее часто для лечения СБН используют препараты, усиливающие дофаминовую передачу (Прамипексол и Ропинерол). Также применяют габапентиноиды: Прегабалин и Габапентин. Могут применяться препараты Леводопы. В ряде случаев эффективным может быть применение низкопотентных опиоидов (кодеин, трамадол) и бензодиазепинов. Если СБН возникает в ответ на лечение антидепрессантами или антипсихотиками, хорошей тактикой может быть смена препарата на альтернативный с меньшим риском развития данного синдрома. В некоторых ситуациях может быть эффективным подход добавления в схему веществ, способных снизить проявления СБН. Интересно, что такой препарат, правда пока на этапе пилотных исследований, нашелся и среди антидепрессантов – это Вортиоксетин. В одном небольшом исследовании серии случаев Вортиоксетин эффективно помогал снизить проявления симптомов СБН в ситуации, когда уже были назначены Прамипексол и Прегабалин, и значительно облегчал симптомы при замене Эсциталопрама. Думаю, что это свойство Вортиоксетина может делать его препаратом выбора при лечении постшизофренической депрессии, когда добавление СИОЗС к применяемому антипсихотику с повышенной вероятностью может приводить к развитию СБН. #Лечение #Депрессия #Тревога #Шизофрения #БАР #побочки

Из психических расстройств были удалены все расстройства, касающиеся сексуального здоровья, поскольку они не имеют отношения к этой группе, а в МКБ-10 они там были лишь по той логике, что не имеют «органического» субстрата, то есть нет повреждений каких-либо органов или систем. По той же причине убрали и вынесли в отдельную группу расстройства сна-бодрствования. Также из психических расстройств были удалены расстройства гендерного соответствия по той причине, что нет основания считать их психическими, а вот стигма, вызванная таким расположением этих состояний в классификации, приводила (да и приводит) к значимым социальным и медицинским последствиям – дискриминации, социальной отверженности и развитию действительно психических расстройств в виде тревожных и депрессивных состояний. Почему отмена внедрения МКБ-11 важна не только для России, но и для всего региона. Хотим мы этого или нет, но на РФ в плане медицины (и психиатрии, в частности) ориентируются многие страны региона. Мне доводилось слышать на конференциях от руководителей страновых психиатрических ассоциаций, что они начнут внедрять МКБ-11, когда на нее перейдет Россия. А значит процесс перехода теперь может быть заморожен в большом количестве стран. Чем это грозит людям? МКБ – это не просто сборник диагнозов. В психиатрии – это ориентир в понимании нормы и патологии. Это основа для написания клинических руководств и разработке методов лечения. Например, биполярное расстройство: с появлением разделения на БАР тип 1 и БАР тип 2 оценка эффективности лечения тоже будет проводиться с учетом этих диагнозов и вполне может оказаться, что какие-то препараты лучше подходят при одном типе, а какие-то – при другом. Но если в наших странах продолжат пользоваться МКБ-10, то диагнозы будут ставиться в соответствии со старой классификацией, а значит применяться будут старые подходы к лечению. Или СДВГ: в МКБ-10 это было расстройство, которое устанавливалось (за редкими исключениями) в детском возрасте, а на проявления во взрослом внимания не обращали, что приводило к недодиагностике и отсутствию лечения, часто проявления СДВГ у взрослых расценивались как нарушения настроения или расстройство личности. МКБ-11 выделением этого расстройства и описанием его симптомов в том числе у взрослых людей уже привел к тому, что такие люди стали более видны и начали получать лечение. Уже! Даже еще не вступив в законную силу. И множество других изменений, которые будут менять парадигму мышления психиатров, потому что специалисты, работающие на местах, очень часто думают категориями классификации, а смена классификации означает и смену подходов. Да, сейчас это не очень заметно по той причине, что процесс перехода на МКБ-11 только начался и разрыв минимален. Но со временем этот разрыв будет увеличиваться – ведущие страны мира будут двигаться вперед, а РФ и страны, на нее ориентирующиеся, будут стоять на месте. А значит у людей не будет возможности правильно квалифицировать состояние и получать современное наиболее эффективное и безопасное лечение. Можно возразить, что никто же не мешает врачам самим читать новые исследования и ориентироваться на лучшие мировые практики. Давайте будем честны – делать это будут единицы, большинство будет работать в той системе, которая существует, и не пытаться повышать квалификацию, тем более если это идет вразрез с официальной позицией правительства. В общем, надеюсь, что мракобесие отступит и мы этот момент с остановкой внедрения МКБ-11 будем вспоминать как досадное, но краткосрочное недоразумение. #МБК-11 #дигностика #психиатрия Материалы по МКБ-11 https://icd.who.int/browse11/l-m/ru#/http%3a%2f%2fid.who.int%2ficd%2fentity%2f334423054 https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-020-1495-2 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7365296/

МКБ-11 На днях (30 января) правительство Российской Федерации издало распоряжение о приостановке внедрения МКБ-11. Мотивом было «возможное противоречие МКБ-11 традиционным моральным и духовно-нравственным ценностям». Абсурдность обоснования не хочется даже обсуждать, а вот что это значит для психиатрии региона? Немного истории 11-й версии Международной Классификации Болезней. Разработка МКБ-11 началась в 2007 году. К процессу были подключены специалисты из 55 стран и созданы 30 рабочих групп. Стабильная версия классификации была представлена в июне 2018 года и официально утверждена на мировой ассамблее ВОЗ в мае 2019 года. После этого страны начали постепенно готовиться к переходу на новую классификацию. Одно из первых подробных описаний изменений было опубликовано в журнале Всемирная Психиатрия как раз в феврале 2019 года, я был переводчиком этой статьи на русский язык, спасибо за эту возможность совету молодых ученых российского общества психиатров и лично Илье Федотову, который на тот момент был председателем совета. Получается, что российскому правительству потребовалось 4 года, чтобы прочитать и понять изменения в МКБ-11 (Белорусское, похоже, вообще не в курсе, что там какие-то изменения). Нововведения 11 версии МКБ. В главе о психических расстройствах очень много изменений. Подробно они как раз описаны в той статье из журнала Всемирная Психиатрия. Перечислю основные новшества: • Ведущие симптомы вместо диагностических критериев; • Учет возрастных особенностей проявления и течения расстройств; • Раздел культуральных особенностей; • Внедрение дименсионального подхода там, где это было оправдано (расстройства личности); • Отказ от типов шизофрении, а вместо них – описание дименсий симптомов; • Введение новых диагнозов и удаление расстройств, которые по современным данным не являются психическими; • Более логичная и научно обоснованная группировка расстройств, охватывающих процесс развития человека. Как теперь выглядят диагностические группы психических расстройств: • Расстройства нейропсихического развития • Шизофрения и другие первичные психотические расстройства • Кататония • Аффективные расстройства • Тревожные и связанные со страхом расстройства • Обсессивно-компульсивное и сходные расстройства • Расстройства, непосредственно связанные со стрессом • Диссоциативные расстройства • Расстройства питания и пищевого поведения • Расстройства естественных отправлений • Телесный дистресс и патологические телесные ощущения • Расстройства вследствие употребления психоактивных веществ или аддиктивного поведения • Расстройства контроля побуждений • Деструктивные и диссоциальные расстройства личности • Расстройства личности и личностные особенности • Парафильные расстройства • Имитированные расстройства • Нейрокогнитивные расстройства • Психические и поведенческие расстройства, связанные с беременностью, родами и послеродовым периодом • Психологические и поведенческие факторы, влияющие на развитие расстройств или заболеваний, классифицированных в других разделах • Вторичные психические или поведенческие синдромы, связанные с расстройствами или заболеваниями, классифицированными в других разделах Новые расстройства (или состояния), которые появились в МКБ-11: • Кататония • Биполярное расстройство II типа • Дисморфофобическое расстройство • Обонятельное расстройство • Хординг • Экскориативное расстройство • Комплексное (сложное) посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) • Пролонгированная реакция горя • Компульсивное переедание • Расстройство избегающего или ограничительного пищевого поведения • Дисфория целостности восприятия тела • Игровое расстройство • Компульсивное сексуальное расстройство поведения • Интермиттирующее эксплозивное расстройство • Предменструальное дисфорическое расстройство

Сначала идея, потом статистика. Биомаркеры БАР. Обычно в научном мире новые теории появляются по довольно стандартному пути. Кто-то из исследователей в результате изучения имеющихся данных, литературы, размышлений рождает какую-либо новую идею. Далее следует поиск того, не приходила ли эта идея в голову кому-либо раньше, поиск новых связей и теорий в научном мире. И, если не приходила, то планируется эксперимент, как эту идею проверить, потому что должен быть соблюден принцип фальсифицируемости. Кажется, что это довольно очевидный путь, но даже в очень рейтинговых журналах появляются статьи, где процесс написания идет в обратном направлении. Вот пример, который меня задел: свежая статья в журнале Jama Psychiatry, входящем в Топ-5 по психиатрии. Статья называется «Метаболомные биомаркеры биполярной и униполярной депрессии». Авторы проводили свое исследование на пациентах, у которых было диагностированно депрессивное расстройство. С помощью опросника из аж 635 вопросов авторы опросили 241 добровольца, среди которых оказалось 67 человек с Биполярным расстройством и 174 с Депрессивным расстройством. Авторы сделали предположение, что выявленные люди с БАР могут отличаться по каким-либо метаболитам. И выявили, что при оценке 630 метаболитов, группа пациентов с БАР достоверно отличалась по наличию/количеству 18 биомаркеров, из которых значим, по мнению авторов, был один (ceramide d18:0/24:1). И далее авторы строят статистическую модель прогнозирования БАР, где показано, что если сначала построить модель предсказания наличия БАР, основанную на данных пациента (демография, история расстройства, наличие маниакальных и депрессивных симптомов), а потом включить в нее данные выбранного биомаркера, то это значимо улучшает показатели модели. Что же здесь не так? Чтобы проводить тесты на биомаркеры, неплохо предварительно попробовать предположить, какие отличия будут у изучаемой группы пациентов и какой механизм возникновения этих отличий. В тексте не было предпринято даже минимальной попытки понять, почему был значим именно этот биомаркер или другие 17. Получается, что авторы, прикрываясь сложными математическими моделями, применили в статье давно известный метод, который называется p-hacking, суть которого в том, чтобы взять как можно больше показателей при поиске отличий в группах сравнений, и тогда очень высока вероятность, что при статистическом анализе хоть по нескольким из взятых показателей мы действительно увидим значимые отличия. Такой подход плох тем, что выявленные связи не имеют действительно научного веса, потому что их появление, скорее всего, продиктовано просто случайным распределением величин в популяциях. Авторы именно это и сделали: они внесли в базу почти 1000 показателей пациентов и искали связь с 635 метаболитами. Конечно, путем разных математических операций такая связь хоть у нескольких характеристик обязательно будет найдена, что и было продемонстрировано в статье. Ну и внезапно, все авторы статьи имели конфликт интересов – они или работают, или получают деньги от компании, которая производит прибор для оценки метаболитов. А компания-производитель напрямую влияла на дизайн и ход исследования. Почему я об этом пишу? Очень часто можно встретить вопрос о том, есть ли какой-то анализ на депрессию/БАР/шизофрению/зависимость? Такие статьи в солидных журналах вводят людей в заблуждение, а компании пытаются заработать на страхах и мифах. Да, наука движется вперед и вполне возможно, что в будущем будут обнаружены какие-то генетические или биохимические маркеры различных психических расстройств. Но даже у них нет шанса стать «анализом на расстройство», потому что работа психики – это всегда взаимодействие генотипа и среды, где вклад истории жизни человека, его мыслей и окружения крайне высок. #диагностика #БАР #депрессия #наука #псевдонаука https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2811312 https://en.wikipedia.org/wiki/Data_dredging

ACE модель понимания симптомов расстройств настроения. Как известно, в современных классификациях расстройства настроения делят на Депрессивное, Биполярное, Дистимическое и Циклотимическое. В реальной же жизни расстройства могут менять свои симптомы, в разное время соответствовать разным диагностическим категориям. В связи с этим была разработана более реалистичная, и, на мой взгляд, красивая модель расстройств настроения, в которой нет необходимости жестко определять тип расстройства. Эта модель называется «АСЕ» (Activity, Cognition, Emotion). Авторы заметили, что состояние человека, связанное с расстройствами, делится на три домена активность, доминирующие эмоции и мысли. Чаще всего проявления расстройства из разных доменов протекают приблизительно синхронно, то есть, когда ухудшается эмоциональное состояние, в это же время снижается энергичность и появляется негативное мышление. Однако, в ряде случаев проявления могут протекать по своей собственной закономерности. Существенным преимуществом модели ACE является то, что она учитывает смешанные состояния, и это важно из-за их распространенности в клинической практике. Эта модель также дает возможное объяснение того, почему смешанные состояния хуже реагируют на лечение. В настоящее время лечение расстройств настроения с помощью фармакотерапии сосредоточено в первую очередь на коррекции симптомов, связанных с настроением (в эмоциональной сфере). Следовательно, симптомам в других областях (мышление и активность) придается меньшее значение как при установке диагноза, так и при лечении, а некоторые методы лечения могут даже ухудшать эти симптомы, фактически создавая смешанное состояние. Исходя из этого получается, что и подбор лечения должен быть с учетом влияния на каждый из доменов, а не только лишь на настроение. Потому что без учета симптомов, связанных с мышлением и активностью есть высокий риск столкнуться с низким клиническим ответом. Даже когда симптомы из разных доменов проявляются относительно синхронно, обычно существует некоторый временной лаг при обострении и облегчении состояния. Польза и преимущества выделения различных групп симптомов была оценена авторами МКБ-11, и они также разделили их на три группы, практически идентичные модели ACE, правда только для депрессивного состояния: аффективный кластер, когнитивно-поведенческий и нейровегетативный кластеры. Чтобы было удобнее, я перевел на русский язык симптомы из модели ACE в соответствии с кластерами и сделал соответствующие таблицы. Такое разделение может быть очень полезно и для самих людей с БАР или депрессивным расстройством. Ведение дневника настроения, где симптомы разделены по кластерам МКБ-11 или доменам ACE позволяет лучше отслеживать проявления расстройства, понимать какие симптомы поддаются лечению, а какие не очень. Этот подход позволяет также выявить индивидуальные ритмы протекания расстройства. Для специалистов же этот подход позволяет лучше сориентироваться с подходящим диагнозом и лечением, более точно выявить смешанные состояния и назначить подходящие препараты. #БАР #лечение #диагностика #ACE #Депрессия Ссылки: 1) https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bdi.12700 2) https://link.springer.com/article/10.1007/s40263-019-00609-3 3) https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/icd11-and-bipolar-ii-disorder-so-much-ado-and-yet-nothing-new/40715386C34546A5334B319121A09E88 4) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33353391/

Биполярное расстройство, антидепрессанты и риск мании. Довольно часто встречаюсь с мнением, что если у человека с Биполярным расстройством (БАР) развился депрессивный эпизод, то грамотный специалист должен избегать назначения антидепрессантов (АД) дабы не вызвать ненароком у пациента маниакальный эпизод. Должен сказать, что это опасение имеет под собой вполне реальное обоснование в случае применения АД без базисной терапии. Назначение антидепрессантов любого класса повышает риск появления маниакального/гипоманиакального или смешанного состояния у пациента с БАР. И большинство гайдлайнов рекомендует подбирать терапию из препаратов с нормотимической или антипсихотической активностью. В клинической же практике врачи сталкиваются с дилеммой: есть конкретный человек с БАР, у которого прямо сейчас присутствует депрессивный эпизод, и были опробованы варианты лечения нормотимиками и антипсихотиками. Можно ли ему назначить антидепрессант? Наиболее рискованная стратегия – назначение АД в монотерапии. Риск возникновения лекарственно-индуцированной мании составляет около 30% (17-49%). Однако этот риск сильно зависит от истории возникновения маниакальных состояний. Он значительно выше, если обострения случались недавно, если есть история быстрых смен фаз и раньше уже возникала лекарственно-индуцированная мания. В то же время, например, клинические рекомендации Королевского колледжа Австралии и Новой Зеландии говорят: «Лечение биполярной депрессии затруднено из-за риска вызвать маниакальные симптомы и создать либо смешанное состояние, либо спровоцировать эпизод мании. Чаще всего это происходит при назначении антидепрессантов в качестве монотерапии. … На практике риск этого относительно невелик.» Добавление антидепрессанта к монотерапии нормотимиком (НТ) или антипсихотиком (АП), как правило, является третьим шагом. До этого пробуют добавить антипсихотик, если был назначен нормотимик или нормотимик, если был назначен антипсихотик. Такой алгоритм связан с тем, что большинство исследований не подтверждают эффективность лечения депрессивного эпизода при помощи добавления антидепрессанта к базисной терапии (НТ или АП). В то же время, риск инвертировать фазу от добавления антидепрессанта крайне низок. Систематический обзор, опубликованный в мае 2022 года, не нашел подтверждений риска инверсии фазы при адъювантной терапии БАР антидепрессантами, как не нашел и повышения риска выбывания из лечения. Итого: лечить депрессивный эпизод при БАР антидепрессантом в монотерапии нежелательно, но иногда допустимо. Наилучшая стратегия – выбор подходящей монотерапии нормотимиком или антипсихотиком, а в случае неэффективности можно комбинировать препараты из этих групп. Добавление антидепрессанта возможно, если предыдущие попытки НТ+АП не принесли успехов и, на мой взгляд, этически оправдано, т.к. потенциальные риски не высоки и не превышают негативный эффект от страданий в результате продолжающихся симптомов депрессии. #БАР #депрессия #лечение #антидепрессанты https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0924977X23000792 https://www.ranzcp.org/clinical-guidelines-publications/clinical-guidelines-publications-library/mood-disorders-cpg https://journals.lww.com/psychopharmacology/abstract/2020/03000/antidepressant_associated_mania_in_bipolar.11.aspx https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0165178122000828 https://journals.healio.com/doi/10.3928/00485713-20230119-02

С Новым Годом! Пусть это будет год, когда вы можете быть самими собой!

Снизить вред от алкоголя Большие праздники практически всегда связаны с рисками более тяжелого употребления психоактивных веществ, повышенной вероятностью передозировок, отравлений и срывов ремиссии. Самым идеальным вариантом проведения выходных дней (с наркологической позиции), конечно, является трезвость, однако давайте будем реалистами – большинство людей будет употреблять алкоголь в эти дни, даже имея информацию о возможных последствиях. Но это не значит, что любое потребление одинаково вредно: даже употребляя можно постараться сделать это так, чтобы последствий возникало как можно меньше. Итак, какие есть способы снизить риски вредных последствий при употреблении алкоголя? - Знать, сколько вы употребили, помнить о рискованных дозах алкоголя и стараться их не превышать. Высоким считается риск, если количество выпиваемого алкоголя превышает 4 стандартных дозы в день или 10 стандартных доз в неделю. (Одна стандартная доза – это 10 мл спирта, или 25 мл водки, или 100 мл сухого вина, или 200 мл легкого пива). Риск всегда высок если есть хронические заболевания, вам нужно заниматься спортом, водить машину, присматривать за детьми. Особенно высок риск у беременных и тех, кто младше 18 лет. - Пить неалкогольные (а желательно еще и негазированные) напитки и кушать между употреблениями алкоголя. Это снижает концентрацию и несколько замедляет поступление алкоголя в кровь, уменьшая таким образом нагрузку на организм. - Находить в компании единомышленников по контролю за употреблением алкоголя, т.к. при больших застольях всегда есть риск употребить больше, чем планировалось, а когда есть поддержка, то следовать выбранной стратегии становится легче. - При праздновании в баре/ресторане не стоит делать сразу большие заказы алкоголя, т.к. это будет бессознательно стимулировать потребление. - Не позволяйте постоянно подливать алкоголь в ваш бокал, потому что это сильно усложняет возможность понимать, сколько было выпито, а значит гораздо легче употребить больше, чем планировалось. - Чем менее крепким является алкогольный напиток, тем меньше риски, поэтому, при возможности, выбирайте слабоалкогольные напитки или сухие вина. - Избегайте незаводского алкоголя, потому что в нем неизвестное количество спирта, а в ряде случаев могут содержаться очень токсичные вещества, такие как метиловый спирт, что может привести к тяжелым последствиям, вплоть до летального исхода. - Не смешивайте алкоголь. Эта рекомендация не связана с различными мифами о том, что нельзя «повышать или понижать градус». Дело не в изменении концентрации, а в том, что при употреблении нескольких разных напитков становится гораздо сложнее контролировать дозу выпитого, а это повышает риски употребить больше, чем планировалось. - Не употребляйте других психоактивных веществ. Такие вещества, как снотворные и успокоительные могут значительно усиливать действие алкоголя - и тогда риск получить тяжелое опьянение значительно возрастает. Другие же психоактивные вещества вместе с алкоголем приводят к тому, что контролировать употребление становится гораздо тяжелее. Помните, что употребление – это не что-то необходимое и у вас всегда есть право отказаться или остановить употребление в любой момент. И это не признак слабости, а как раз наоборот, свидетельство того, что вы заботитесь о своем здоровье. По мотивам: https://www.who.int/europe/ru/news/item/04-01-2023-no-level-of-alcohol-consumption-is-safe-for-our-health https://adf.org.au/reducing-risk/alcohol/ https://www.pathway.org.uk/wp-content/uploads/reduction-strategies.pdf https://depts.washington.edu/harrtlab/wordpress/wp-content/uploads/2018/11/Safer-Use-Alcohol.pdf http://www.narkotiki.ru/50_495933.htm #алкоголь #снижение вреда #наркология

Как неспециалисту различить плохое настроение и депрессию? Это вопрос, который задавали в комментариях. Постараюсь ответить на него с позиции диагностики депрессии врачом непсихиатром и с позиции самодиагностики. Продолжительность и интенсивность. Плохое настроение или чувство грусти/раздражительности обычно кратковременно и часто связано с конкретной причиной. В то время как депрессивный эпизод предполагает чувство печали, безнадежности или потери интереса к деятельности в течение продолжительного времени. Эти чувства обычно длятся не менее двух недель и достаточно сильны, чтобы мешать повседневной жизни. Образ мышления. Депрессия часто сопровождается чувством собственной незначимости или чрезмерной вины, а также могут быть повторяющиеся мысли о смерти или суициде. Это нетипично для простого плохого настроения, хотя кратковременные состояния самообвинения или единичные мысли о суициде на пике негативных переживаний тоже могут быть. Реакция на события. Плохое настроение часто можно улучшить благодаря положительным событиям или изменениям обстоятельств. При депрессии сниженное настроение имеет тенденцию сохраняться независимо от того, что происходит вокруг, а то, что всегда приносило удовольствие перестает радовать. Физические симптомы. Депрессивное состояние часто включает в себя физические симптомы, такие как изменения аппетита или веса, нарушения сна, длительную усталость и снижение энергии, которые не проходят после отдыха. Сниженное настроение тоже может повлиять на некоторые из этих аспектов, при депрессии они более выражены и устойчивы. Влияние на функционирование. Крайне важным отличием является влияние на повседневное функционирование. Плохое настроение может временно повлиять на ваше мировоззрение или продуктивность, но депрессия приводит к значительным нарушениям в повседневной деятельности, работе и отношениях. Это значит, что становится сложно справляться с ежедневными задачами, на них уходит больше времени, а качество их реализации заметно снижается. Важно, что каждый из пунктов сам по себе недостаточен для постановки диагноза. Расстройство, как правило, проявляется сразу в нескольких сферах. Инструменты, которые можно применять для диагностики депрессивного состояния, не имея специализации в психиатрии, в том числе для самодиагностики, чтобы вовремя обратиться за помощью. Анкета о состоянии здоровья пациента (PHQ-9). Это широко используемый инструмент для первоначального скрининга и диагностики депрессии. Он состоит из 9 вопросов, касающихся симптомов депрессии. Опросник депрессии Бека (BDI). Этот опросник самоотчета измеряет тяжесть депрессии. Его обычно используют как в клинических, так и в исследовательских целях. Также его можно применять для отслеживания прогресса в лечении. Гериатрическая шкала депрессии (GDS). Эта шкала, специально разработанная для пожилых людей, помогает выявить депрессию у пожилых людей. Решил ее привести, потому что депрессия у пожилых людей очень часто не диагностируется и, соответственно, не лечится, а это может значительно ухудшать качество жизни. Очень важно помнить, что тест – это отправная, а не конечная точка в диагностике депрессии, поэтому если были получены баллы, указывающие на возможное депрессивное состояние, то нужно сделать следующий шаг и обратиться к специалисту. Ссылки на инструменты: PHQ-9 Опросник депрессии Бека Гериатрическая шкала депрессии #депрессия #диагностика

О стигме В различных своих выступлениях я многократно подчеркивал, что не стоит оценивать человека исключительно через расстройство, потому что кроме зависимости/депрессии/шизофрении/БАР и т.д. есть много сторон личности. И вот, рефлексируя по поводу стигмы и восприятия человека через болезнь, я понял, что был неправ в том, что есть другие стороны личности. Потому что болезнь – это вообще НИКАКАЯ сторона личности. Это что-то, что личность не описывает. Раскрою мысль. Различные источники дают несколько отличающиеся, но схожие определения личности как совокупности характеристик эмоциональных, поведенческих и когнитивных черт человека, его слабостей, убеждений, сильных и слабых сторон, интересов, возможностей, самовосприятия, стабильных на протяжении длительного времени и мало поддающихся изменениям. Так вот болезнь – это нарушение функционирования, которое приходит в какой-то момент времени и приводит к тому, что человек (личность) меняет свое поведение/состояние/эмоции в ответ на это нарушение. Например, в ответ на пневмонию человек начинает больше лежать, меньше есть, часто не может выполнять свои обязанности по дому и работе; человек с сахарным диабетом постоянно держит в уме привязанность к инсулину, доступность мест для его приобретения и т.д. Таким образом, каким бы сильным ни было изменение в человеке в ответ на болезнь, это не дает права называть такого человека «шизофреником», «алкоголиком», «наркоманом», «диабетиком», «сифилитиком», «ВИЧовым» и т.д., потому что болезнь вообще не характеризует личность, ни с какой стороны. Особенности личности могут влиять на то, как человек будет справляться с развившимся у него расстройством и могут влиять на прогноз, тяжесть нарушений, предпочтительный способ лечения. Но не должны влиять на наше виденье человека. https://dictionary.apa.org/personality https://en.wikipedia.org/wiki/Personality #стигма #дискриминация #гуманизм

Использованные материалы и упомянутые опросники, они все на английском, но некоторые можно найти и в переведенной версии. https://www.ichom.org/ https://www.thelancet.com/journals/lanpsy/article/PIIS2215-0366(23)00265-1/fulltext ChEAT https://scales.arabpsychology.com/s/childrens-eating-attitudes-test-cheat/ EDY-Q https://ul.qucosa.de/api/qucosa%3A14486/attachment/ATT-0/ KIDSCREEN-10 https://www.kidscreen.org/english/questionnaires/kidscreen-10-index/ RCADS-25 https://help.greenspacehealth.com/article/50-child-depression-and-anxiety-rcads-25 EDE-Q https://www.corc.uk.net/outcome-experience-measures/eating-disorder-examination-questionnaire-ede-q/ NIAS https://peds.arizona.edu/sites/default/files/intake_forms-child_v12.2018.pdf PHQ-2 https://www.hiv.uw.edu/page/mental-health-screening/phq-2 PHQ-9 https://en.wikipedia.org/wiki/PHQ-9 GAD-2 https://www.cossup.org/Content/Documents/Tools/Generalized_Anxiety_Disorder_Scale_2.pdf GAD-7 https://www.hiv.uw.edu/page/mental-health-screening/gad-7 CIA https://registercentrum.blob.core.windows.net/riksat/r/CIA-3-0-SkgysNldfG.pdf WHO DAS 2.0 https://www.cms.gov/files/document/whodas-20-instrument.pdf #РПП #Лечение #Опросники #Диагностика

Диагностика и ведение расстройств пищевого поведения Последнее время психиатрия претерпевает существенные изменения. И мне они нравятся. Я говорю о продолжающемся смещении ориентиров с банального подавления симптомов расстройств на комфорт самого человека, его качество жизни, а также переориентацию общественного пространства на более инклюзивное, где есть место людям с разными характеристиками, взглядами, особенностями, общество, которое в кризисные моменты может поддержать человека, а не закопать его еще глубже. Примером такой трансформации является появление в Международном консорциуме по измерению результатов в здравоохранении раздела психического здоровья. Главной целью работы данного консорциума является пациент-центрированная система оценки эффективности лечения. Подход Консорциума строится на трех принципах: 1) партнерство пациента и врача в определении целей лечения; 2) вовлечении лидеров мнений среди профессионалов и среди сообществ, а также руководителей реестров и пациентских правозащитных организаций, помогающих точнее определить возможные варианты лечения, результаты лечения, какие последствия для здоровья наиболее важны пациентам, вовлечение узких экспертов в отдельных направлениях; 3) международный подход: стандартизация в сравнении результатов лечения в разных культурах, позволяющая понять, каких результатов можно достичь и как их достигать. В сфере психического здоровья рекомендации Консорциума выделяют следующие группы: 1) аддикции, 2) расстройства аутистического спектра, 3) депрессия и тревога, 4) депрессия и тревога у детей и молодежи, 5) заболевания нейроразвития, 6) расстройства личности, 7) психотические расстройства. И вот совсем недавно были представлены рекомендации по оценке целей и результатов лечения расстройств пищевого поведения (РПП). Процесс разработки и итог, к которому пришли авторы, был представлен в специальной публикации (position paper) журнала The Lancet Psychiatry 25 сентября 2023 года. Рекомендации для расстройств пищевого поведения были сформированы путем открытого опроса 24 международных экспертов с использованием протокола Дельфи. Итоговые рекомендации предлагают отслеживать шесть доменов в динамике РПП: 1) поведение и мысли, характерные для РПП, физическое здоровье, сопутствующие психические состояния, качество жизни и социальное функционирование. Эти домены предлагается отслеживать с помощью от 3 до 5 шкал. Какие это шкалы? У детей от 6 до 12 лет: - детский тест на отношение к пище ChEAT (или, для тех, у кого есть избегание пищевое поведение, – опросник расстройства пищевого поведения EDY-Q); - KIDSCREEN-10 (детская шкала качества жизни, относящегося к здоровью); - Детский пересмотренный скрининг тревоги и депрессии (Revised Children's Anxiety and Depression Screener-25 - RCADS-25). У подростков 13-17 лет: - опросник оценки РПП (EDE-Q) или при избегающем пищевом поведении – девятипунктный скрининг избегающего пищевого поведения (NIAS); - двухпунктный опросник здоровья пациента (PHQ-2), а при положительном результате – PHQ-9 - опросник на ГТР GAD-2, а при положительном результате - GAD-7; - KIDSCREEN-10. У взрослых от 18 лет: - EDE-Q или NIAS - PHQ-2, PHQ-9 - GAD-2, GAD-7 - Опросник оценки клинической тяжести (Clinical Impairment Assessment Questionnaire – CIA - Краткий (12 пунктов) опросник ВОЗ для оценки утери возможностей (WHODAS 2.0) Конечно, взаимодействие с пациентом – это далеко не только опросники, и авторы подчеркивают, что они не могут применяться без клинической беседы, информации о социальных характеристиках и обстоятельствах жизни. Кроме того, хоть количество всех этих тестов может показаться врачу неоправданно большим, на самом деле, часть из них может быть заполнена пациентом самостоятельно до приема, что уже, с одной стороны, экономит время, а с другой – опросники позволяют не упустить какие-то важные стороны жизни и симптомов пациента и, что крайне важно, на мой взгляд, объективно оценивать динамику состояния. Ссылки на сами опросники дальше... #РПП #Диагностика #Лечение #Опросники

Пограничное расстройство личности и Комплексное ПТСР В психиатрии нередко случается так, что трудно провести однозначную черту между некоторыми расстройствами. Осложняется это тем, что часть из них может существовать одновременно и осложнять и маскировать друг друга. Например, это происходит с биполярным расстройством (БАР) и пограничным расстройством личности (ПРЛ), потому что при обоих расстройствах есть общие черты: неустойчивость настроения, импульсивность, эмоциональная интенсивность переживаний, проблемы в отношениях с другими людьми. Но если вопросом отличия и коморбидности БАР с ПРЛ интересуются довольно активно на протяжении последний десяти лет, что хорошо видно по резкому росту публикаций с 2012 года, то вопросом разграничения Копмлексного (сложного) посттравтамического стрессового расстройства (КПТСР) и ПРЛ заинтересовались относительно недавно. Пару слов о том, что такое КПТСР. Данное расстройство появилось в МКБ-11 потому что существует целый ряд состояний, которые недостаточно хорошо описываются в рамках ПТСР и имеют стабильные дополнительные симптомы. Ведущие проявления ПТСР по МКБ-11: 1) Повторные переживания травматических переживаний как наяву (флешбеки), 2) избегание ситуаций, напоминающих о травме, 3) ощущение текущей угрозы. Для диагностики КПТСР должны быть 3 предыдущих и еще три симтома: 4) нарушение эмоциональной регуляции, 5) негативное самовосприятие и 6) сложности в формировании и поддержании межличностных отношений. Теперь посмотрим на диагностику расстройств личности по МКБ-11: 1) нарушения личностного функционирования, 2) проблемы в межличностном функционировании, когда страдают возможности выполнения ожидаемых социальных или профессиональных ролей, 3) сохраняются длительное время и 4) приносят значимые страдания для человека, а о пограничном варианте РЛ говорят если есть 1) длительная нестабильность межличностных отношений, 2) активное избегание чувства одиночества/ненужности, 3) неустойчивость образа «Я», 4) выраженная импульсивность, проявляющаяся, например, в рискованном сексе, тяжелом употреблении алкоголя, неконтролируемом переедании, опасном вождении и др. Как можно видеть у КПТСР и ПРЛ пересекаются целый ряд признаков, а главным отличием этих расстройств должно выступать наличие при КПТСР тяжелой повторяющейся травмы. Однако, значительная часть людей с установленным ПРЛ сообщают о наличии травматических жизненных переживаний, таких как сексуальное насилие. Поэтому данный признак хоть и является важным, но должен учитываться в купе с остальными проявлениями расстройства. Импульсивность также является частью симптомов обоих расстройств и исследования показывают схожую частоту их проявлений при каждом из этих состояний. Отличия здесь кроются в деталях: при ПРЛ очень часто импульсивность проявляется в суицидальных идеях и пропытках, а также в самоповреждениях, в то время как при КПТСР эти симптомы встречаются значительно реже. Таким образом, основной целью терапии при ПРЛ является борьба с суицидальным поведением и самоповреждениями. Нарушения самовосприятия также относятся к критериям обоих расстройств, однако при ПРЛ оно легко колеблется от высокой к низкой, а при КПТСР носит преимущественно негативный характер. Трудности в отношениях при ПРЛ характеризуются нестабильными или изменчивыми моделями взаимодействия, тогда как при КПТСР они определяются постоянными трудностями в доверии другим и избегании близости. В некоторых случаях могут быть установлены два диагноза, однако, чтобы избежать гипердиагностики, один симптом не должен учитываться дважды, то есть клиницист должен учитывать его либо как часть РЛ либо как часть ПТСР. По мотивам: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/wps.21098 https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)00821-2/fulltext

Депрессия. Лечить или нет? Казалось бы, ответ очевиден — конечно лечить, но если мы посмотрим внимательно на курс протекания расстройства, то увидим, что депрессивные эпизоды через 4-6 месяцев в большинстве случаев проходят сами по себе. Так может ну её, эту «химию» и всяких психотерапевтов? Все равно само ведь пройдет. Или нет. Какова вероятность, что после первого эпизода будет второй? Исследование далекого 1989 года [1] показало, что эти вероятности отличаются у мужчин и женщин. Для мужчин риск повторного эпизода снижается по мере удаления от первого. Вероятность, что он повториться в течение 10 лет, — 40%. У женщин риск повторного эпизода на протяжении этих же 10 лет остается на одинаковом уровне и вероятность повторного эпизода составляет 50%. Несколько успокаивает тут информация, что вероятность появления повторного эпизода не зависит от возраста первого эпизода, то есть, в отличие от, например, шизофрении, начало депрессии в раннем возрасте не указывает на ее более злокачественное течение в будущем. Вероятность появления третьего эпизода среди тех, у кого развился второй, составляет 33%, при чем 80% людей переносят его в первые 10 лет. Подтверждают эти данные и более свежие исследования [2]. Повторный эпизод развивается у 40-60% людей, вероятность третьего составляет 60-70% и вероятность появления следующих эпизодов после случившихся трех — близится к 90%. Что влияет на вероятность повторных эпизодов? Чем тяжелее эпизод, тем выше вероятность того, что будет еще один. Также повышают риски наличие сопутствующих расстройств (например, тревожного, зависимости от психоактивных веществ, расстройства личности и др.), попытки суицида, семейная история депрессии и еще ряд других. Наиболее высок риск возвращения эпизода в первые год-полтора после восстановления. Помогают ли антидепрессанты снизить риск повторных эпизодов? И да, и нет. Нет — потому что пропив курс антидепрессантов и закончив его, человек возвращается к обычным рискам. То есть, успешное лечение, которое закончилось год или 5 лет назад, никак не отражается на вероятности повторения эпизода. Да — потому что пока принимается лечение, вероятность обострения значительно меньше. Так, в сентябре 2021 года было опубликовано исследование, которое было нацелено как раз на тех людей, кто уже давно страдает депрессивным расстройством (имели 2 и более депрессивных эпизода), проходили лечение антидепрессантами и уже, по мнению врача, могли бы прекратить лечение [3]. Пациентов разделили на 2 группы — одна прекратила терапию, а вторая продолжила, и наблюдали за ними 52 недели (чуть больше года). Результаты отражены на картинке, находящейся в заголовке статьи: повторный эпизод развился у 39% продолжающих терапию и у 56% тех, кто ее прекратил. Так как исследование было наблюдательным, то хоть у участников и замеряли показатели по шкалам тревоги, депрессии и качества жизни, но к концу исследования отличий в них практически не было, потому что оказалось, что почти 40% тех, кто был в группе прекративших прием антидепрессантов, вернулось к их приему. А вот данные через 12 недель показательны: достоверно хуже у прекративших лечение были результаты по шкалам и депрессии, и тревоги, и ментального компонента опросника качества жизни. А вот показатели нежелательных реакций практически не отличались. То есть, как минимум, для людей уже перенесших несколько эпизодов депрессии стоит рассмотреть вариант приема терапии в течение нескольких лет. Особенно, если эпизоды были тяжелыми, потому что даже после одного тяжелого эпизода прием антидепрессантов в течение трех лет снижает развитие повторного тяжелого эпизода приблизительно на 12%, а в первый год — на 20%. [4]

Но кроме непосредственно симптомов депрессии у нелеченного расстройства есть еще целый ряд негативных исходов. Например, оказалось, что длительно протекающая депрессия, если ее не лечить приводит к биологическим нарушениям, примером которых является уменьшение объема Гиппокампа — отдела головного мозга, отвечающего за выявление важной информации, помещения ее в кратковременную и передачу в долговременную память. А вот если депрессию лечить, то снижение объема не происходит [5]. А свежие (пока не очень большие) исследования находят, что при нелеченной депрессии снижается еще и объем серого вещества головного мозга [6]. Нераспознанная и нелеченная депрессия при онкологии повышает смертность на 17%, в то время как лечение снижало относительный риск смертности аж на 45%, попутно улучшая качество жизни [7]. Крайне важно, что депрессия, если ее не лечить, через свои биологические механизмы (такие как специфическое воспаление, нарушение работы bdnf — нейротрофического фактора мозга, отвечающего за поддержку активной работы нейронов, снижение скорости разрушения белков-амилоидов и др.) достоверно повышает риски развития деменции при болезни Альцгеймера, в то время как назначение антидепрессантов возвращает эти риски к норме [8]. Перечислить все проблемы, вызванные нелеченной депрессией в рамках одной публикации невозможно. Подводя некоторый итог, хочу сослаться на статью 2022 года, где авторы посчитали повышенный риск смертности от всех случаев при депрессии средней и тяжелой степени по опроснику ВОЗ (PHQ-9) [9]. Вероятность смерти от любых причин в течение 7,5 лет при наличии депрессии возрастала в 5,6 раз. А больше всего — от сердечно-сосудистых заболеваний (в 5,7 раз) и от онкологии (в 7,21 раза). Надеюсь, что среди всего количества доводов вы нашли тот, который мотивирует вас обращать внимание на симптомы депрессии у себя и своих близких, и при их наличии вы начнете лечение. Кстати, если публикацией поделиться, то выше вероятность, что информация дойдет до тех, кому она может помочь. Ссылки 1. Probability of relapse after recovery from an episode of depression. Journal of Abnormal Psychology, 98(2), 107–116. https://doi.org/10.1037/0021-843X.98.2.107 2. Analysis of depressive episodes, their recurrence and pharmacologic treatment in primary care patients: A retrospective descriptive study. PLOS ONE 15(5): e0233454. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0233454 3. Maintenance or Discontinuation of Antidepressants in Primary Care. N Engl J Med. 2021 Sep 30;385(14):1257-1267. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2106356 4. Three-Year long-term outcome of 458 naturalistically treated inpatients with major depressive episode: severe relapse rates and risk factors. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 264, 567–575 (2014). https://doi.org/10.1007/s00406-014-0495-7 5. Untreated depression and hippocampal volume loss. The American journal of psychiatry, 160(8), 1516–1518. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.160.8.1516 6. Functional and structural alterations in different durations of untreated illness in the frontal and parietal lobe in major depressive disorder. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 10.1007/s00406-023-01625-7. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s00406-023-01625-7 7. Unrecognised and untreated depression in cancer care. The lancet. Psychiatry, 1(5), 320–321. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(14)70345-1 8. Depression—an underrecognized target for prevention of dementia in Alzheimer’s disease. Transl Psychiatry 10, 160 (2020). https://doi.org/10.1038/s41398-020-0839-1 9. Association between self-reported depression and risk of all-cause mortality and cause-specific mortality. Journal of affective disorders, 299, 353–358. https://doi.org/10.1016/j.jad.2021.12.018

Пролонгированные антипсихотики, или в чем психиатрия далеко опережает остальную медицину. Как часто надо принимать лечение при хронических заболеваниях? • Сахарный диабет: “длительно действующий” инсулин действует лишь 24 часа, то есть инъекции нужно делать каждый день; • Артериальная гипертензия: “длительно действующие” антигипертензивные препараты действуют 36 часов, таблетки пить надо каждый день; • ВИЧ: первый (и на данный момент единственный) пролонгированный антиретровирусный препарат был зарегистрирован в США в 2021 году, и до сих пор не доступен для рутинного применения в большинстве стран мира. В психиатрии лечение тоже часто очень длительное, может длиться от нескольких месяцев, до нескольких лет и даже всю жизнь, а эффективность лечения сильно зависит от приверженности, то есть сознательного соблюдения режима приема препаратов. Сложности приверженности терапии существуют во всех направлениях медицины, где требуется длительное лечение, например, около 20% пациентов, которым назначили Статины (а по некоторым данным до 70%) даже не начинают их принимать, первичная неприверженность есть даже у 12% пациентов, которым назначили гипогликемические препараты. Если говорить о лекарствах в психиатрии в целом, то причин неприверженности может быть много, и обычно сходятся сразу несколько из них. К таким причинам относят: - идея, что “психотропы изменяют личность”; - анозогнозия; - представление, что прием препаратов противоречит здоровому образу жизни; - стигматизация (как со стороны окружающих, так и самостигма); - страх зависимости от лекарств; - представления, что “настоящее лечение” - это психотерапия, а препараты “только убирают симптомы”; - и еще целый ряд причин, относящихся как к препаратам, так и к окружению, экономическим аспектам и культуральным. В случае с антипсихотиками ко всем общим причинам добавляются еще довольно сильные побочные эффекты и часто большие сложности с принятием диагноза. Понимание важности стабильного лечения привело к тому, что первые препараты пролонгированного действия появились в психиатрии во второй половине 1960-х годов (флуфеназина энантат в 1966 и флуфеназина деканоат в 1968). Как ранние, так и последние исследования показали, что антипсихотики пролонгированного действия позволяют значительно повысить устойчивость лечения, что приводит к положительным результатам как для а) самих пациентов: реже и менее тяжело происходят обострения, снижается суммарная доза препаратов и, как следствие, выраженность побочных эффектов - а значит повышается качество жизни; б) для системы здравоохранения и общества: снижается частота госпитализаций, уменьшаются затраты на лечение и справление с сопутствующими проблемами. Кроме того, есть исследования, которые показывают, что эффективность пролонгированных антипсихотиков может не уступать традиционным и в случаях, когда они назначаются не после купирования острого состояния, а для его лечения. На данный момент в ЕС и США зарегистрировано 15 антипсихотиков пролонгированного действия: 7 первого поколения и 8 второго и третьего. Большинство применяемых пролонгированных антипсихотиков назначается в виде инъекций один раз в месяц, хотя уже появились позволяющие делать назначения лишь один раз в 6 месяцев (пальмитат палиперидона был зарегистрирован в ЕС в 2020 году и в США в 2021). Подводя итог, применение длительно действующих препаратов - это одна из передовых практик в лечении хронических заболеваний, и психиатрия находится в однозначных лидерах по данному подходу. Ну а остальной медицине нужно больше смотреть в сторону психиатрии и брать с нее в этом отношении пример. Сводное руководство по назначению пролонгированных антипсихотиков при шизофрении (опубликовано 30 декабря 2022 года): https://www.dovepress.com/practical-guidance-for-the-use-of-long-acting-injectable-antipsychotic-peer-reviewed-fulltext-article-PRBM

О лечении психоделиками. В последние годы значительно увеличилось количество исследований, посвященных возможностям применения психоделиков как в психиатрии (преимущественно при депрессии), так и в наркологии. И действительно целый есть целый ряд публикаций, показывающий очень заманчивые перспективы данного направления. Были показаны положительные результаты применения психоделиков при: – Депрессии; – Тревожных расстройствах; – Посттравматическом стрессовом расстройстве; – Зависимости от алкоголя, опиоидов, стимуляторов. В то же время, популярность данной темы позволяет предположить, что их терапевтический потенциал может быть несколько преувеличен, как это уже случалось на волне популярности исследований, посвященных медицинскому применению каннабиса, про который мы сейчас знаем, что хоть он действительно помогает при ряде состояний (например, хронические боли, некоторые формы эпилепсии, нарушения аппетита при онкологии), однако сила этого эффекта при сопоставлении с нежелательными реакциями не на столько высока чтобы сделать его препаратом первой линии при каких-либо расстройствах – в большинстве случаев он применяется в дополнение к уже назначенному лечению. Еще одной, причиной популярности этого направления мне видится некоторая стагнация в развитии психофармакологии – практически не появляются новые антидепрессанты и антипсихотики, нет новых препаратов для лечения расстройств вызванных употреблением психоактивных веществ. Поэтому появление нового направления и относительно новых способов применения уже знакомых препаратов стало привлекать внимание исследователей, а журналы охотно публикуют результаты исследований с психоделиками. Радует, что в качестве противовеса оптимистичным и заитересованным публикациям появился целый ряд статей, где разбираются сложности в организации исследований по психоделикам и обзоры недостатков уже изданных материалов. Такой подход позволит в будущем действительно понять терапевтическую ценность этих веществ и возможности в их использовании. К организационным сложностям исследований можно отнести: а) трудности в проведении плацебо-контролируемых испытаний, т.к. отличить плацебо от действующего вещества достаточно просто, и б) необходимость организации репрезентативной выборки, т.к. на данный момент добровольцами в клинических испытаниях психоделиков являются преимущественно европеоиды с относительно высоким уровнем образования, что ограничивает авторов в выводах. Недостатки уже опубликованных работ: – Не указывают количество и продолжительность проведенных терапевтических сессий (терапию психоделиками обычно исследуют совместно с различными нефармакологическими вмешательствами); – Не публикуют данные об источнике веществ; – Нет возможности прочитать руководства или протоколы, в соответствии с которыми проводились интервенции; – Применяют использование стандартизованных вмешательств в группе контроля, но не стандартизируют протокол в исследуемых группах; – Показатель «точности лечения» в опубликованных исследованиях был крайне низким. Таким образом, я придерживаюсь мнения, что на данный момент психоделики не могут рассматриваться в качестве лекарств для ежедневной практики. Исследование новых методов лечения, безусловно, необходимо, но при этом важно соблюдать принципы достверности, объективности и придерживаться рекомендаций по проведению исследований, потому что даже очень хороший результат может быть скомпрометирован слабостью методологии. Материалы: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10350724/ https://osf.io/preprints/psyarxiv/2ab59/ https://academy.pubs.asha.org/2014/11/monitoring-and-reporting-treatment-fidelity/

Слюнотечение от приема антипсихотиков. Прием антипсихотиков часто связан с различными нежелательными реакциями организма, такими как набор веса, метаболический синдром, повышение пролактина. К довольно частым нежелательным реакциям от некоторых антипсихотиков (особенно клозапина, оланзапина, кветиапина) относится и избыточное выделение слюны. Порой оно принимает довольно тяжелые формы и может значимо влиять на качество жизни, потому что антипсихотики – препараты для длительного приема и то, что можно потерпеть в течение какого-то короткого периода может становиться серьезной проблемой, если речь идет о лечении в течении многих месяцев и лет. По этой проблеме на днях в журнале Nature. Molecular psychiatry вышел крупный обзор "Сравнение эффективности лекарственных средств для коррекции сиалорреи (слюнотечения), вызванной приемом антипсихотиков." Авторы статьи собрали данные 34 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) с общим числом участников 1958. Во всех исследованиях сиалорея была вызвана приемом клозапина. Среди всех использовавшихся препаратов наиболее заметные положительные результаты в коррекции слюнотечения были (от более сильного эффекта к более слабому) у метоклопрамида, ципрогептадина, сульпирида, пропантелина, дифенгидрамина, бенксезола, доксепина, амисульпирида, хлорфенамина и амитриптилина. Также был положительный эффект от атропина, но его нельзя применять при ночной сиалорее. P.S. Важно всегда обсуждать наличие любых побочных эффектов, их выраженность и возможность коррекции – в большинстве случаев минимализация побочных эффектов является вполне достижимой целью. Источник: https://www.nature.com/articles/s41380-023-02266-x

Сравнение очной и онлайн психотерапии депрессии. Вчера (11 октября 2023) в журнале JAMA Psychiatry была опубликована статья «Прогностические факторы риска в рандомизированных контролируемых исследованиях очной и дистанционной психотерапии. Систематический обзор и мета-регрессионный анализ». В последние годы, особенно когда началась эпидемия COVID-19, резко возросло количество онлайн-сервисов, не стала исключением и психотерапия. На этом фоне появились и исследования, которые сравнивали эффективность очной (face-to-face – FTF) и онлайн-психотерапии (internet-based therapy – IBT). Значительная часть этих исследований пришла к выводу, что эффективность онлайн сопоставима с очной психотерапией, кроме того, она позволяет получить помощь тем людям, которые не имели бы доступ к помощи в другим условиях. Однако, авторы данной статьи обращают внимание на другой аспект – около 80% реальных пациентов не входят в рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) по причине того, что отсеиваются критериями исключения, такими как социоэкономические характеристики и наличие сопутствующих расстройств. В связи с этим авторы данного исследования решили оценить, насколько сопоставимы группы людей в исследованиях, посвященных оценке эффективности психотерапии. Результаты: В систематический обзор и мета-регрессионный анализ было включено 105 подходящих РКИ, в которых приняли участие 18 363 пациента. Всего в 48 исследованиях (46%) изучали очную психотерапию, а в 57 исследованиях (54%) – онлайн-психотерапию. PROG (индекс прогностического риска) был значительно выше в РКИ очных пациентов, чем в РКИ онлайн-психотерапии. Выводы, которые сделали авторы. Результаты этого систематического обзора и мета-регрессионного анализа позволяют предположить, что выборки РКИ FTF и IBT различаются в отношении прогностических факторов риска. Эти результаты имеют значение для обобщения текущих данных о IBT при депрессии. Необходимо больше РКИ интернет-интервенций с клинически репрезентативными выборками, а также необходимо улучшить отчетность по прогностическим факторам риска. От себя. Из этой статьи я бы вынес понимание, что хоть уже и накопилось много данных об эффективности онлайн-интервенций, в том числе и для психотерапии депрессии, однако, пока что мы не можем утверждать, что у сложных и тяжелых пациентов эффект от онлайн- и офлайн вмешательств одинаковый. С другой стороны, чем больше у людей есть доступных способов получить помощь, тем выше вероятность ее получить и в этом смысле развитие дистанционных сервисов – большой шаг вперед. Источник: https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2810625

Всемирный день психического здоровья в этом году ВОЗ проводит под лозунгом «Психическое здоровье – универсальное право человека». И это крайне важный посыл. В эпоху, когда человечеству удалось справиться с тяжелыми детскими инфекциями, значительно отодвинуть смертность от всех причин, на первое место выходит качество жизни. И именно на него влияет психическое здоровье, которое не может быть само по себе, психическое здоровье зависит от среды, в которой мы живем, от законов, от информационного поля, от социальной политики государств. До сих пор, несмотря огромный массив научных знаний, люди с психическими расстройствами подвергаются дискриминации, включая системное нарушение прав только лишь по причине регистрации заболевания. Множество людей не имеют доступа к психиатрической помощи, и даже среди тех, кто помощь получает, менее половины получает адекватное лечение. Всемирный день психического здоровья – это хороший повод задуматься над тем, что мы можем сделать для улучшения жизни людей с тяжелыми формами психических расстройств, ведь именно такие люди оказываются наиболее беззащитными и уязвимыми по отношению к институциональной дискриминации, к насилию и жестокости со стороны других людей. Для коллег этот день может быть поводом задуматься над качеством той помощи, которую мы оказываем. Можем ли мы, положа руку на сердце сказать, что наша помощь такая, какую мы бы хотели для себя и своих близких в критической ситуации? Хотели бы мы для себя диспансерного наблюдения в таком виде, в котором оно сейчас реализовано? Получают ли наши пациенты наиболее современное и качественное лечение? Достойные и гуманные ли условия лечения в наших стационарах и кабинетах? https://wmhdofficial.com/ https://www.who.int/campaigns/world-mental-health-day/2023 https://www.mentalhealth.org.uk/our-work/public-engagement/world-mental-health-day https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/da.22711

80% людей в течение жизни переносят психическое расстройство! В журнале Jama Psychiatry вышла статья с оценкой распространенности психических расстройств в течение жизни и экономических последствий, вызванных возникающими расстройствами. Для оценки были изучены данные национального регистра Дании с 1995 по 2018 год, в случайную репрезентативную выборку попали 1,5 млн человек. Распространенность расстройств оценивалась по нескольким признакам: установленный диагноз в стационаре, при обращении за амбулаторной помощью, как в государственные, так и частные организации. Кроме того, учитывались случаи назначения психотропных препаратов, таких как антидепрессанты, антипсихотики и др. Оказалось, что если рассматривать только установленные диагнозы, то в течение жизни они были у 29% людей, но если учитывать назначение препаратов, то количество возрастает до 82,6%. Авторы попытались отсеять назначения, которые потенциально могли быть не связаны с психическими расстройствами, так они убрали из выборки людей, которым назначались только анксиолитики и кветиапин (т.к. он часто применяется off-label), но даже в этом случае получилось, что минимум 74,8% людей в течение жизни перенесли какое-либо психическое расстройство. Социоэкономические последствия расстройств включали в себя риск более низкой зарплаты (hazzard ratio [HR] 1,55), риск безработицы или инвалидности (HR 2,5), повышение вероятности одиночества (HR 1,78) и неженатости (HR 2,02). Авторы приходят к выводу, что подавляющее большинство людей в течение жизни переносят то или иное психическое расстройство, при этом они часто сопряжены с последующими социальными или экономическими сложностями. Эти находки могут быть важны для нашего переосмысления нормальности появления психических расстройств, посодействовать снижению стигмы, а также направлению большего количества усилий на предупреждение и лечение расстройств психики. Источник: https://jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/2806888