Psychiatry Humanity

Атипичные антипсихотики могут сильно отличаться по взаимному влиянию с ХПН. Относительно безопасны Оланзапин, Рисперидон, Кветиапин, Клозапин. Палиперидон в значительной степени выводится почками в неизмененном виде и снижение СКФ может повышать его концентрацию. При выраженной ПН следует избегать Амисульпирида. Есть данные о риске появления нефротоксичности при назначении Арипипразола. В общем случае следует избегать назначения депонированных антипсихотиков. Рядом с назначение антипсихотических препаратов идет назначение «корректоров»: антихолинегрических средств, таких как Тригексифенидил (Циклодол). В случае пациентов с ХПН следует избегать этой группы препаратов, т.к. они могут усиливать почечную недостаточность. Нормотимики Литий. Про этот препарат хорошо известно, что он на 90-98% выводится почками, поэтому снижение СКФ может значимо повышать его концентрацию. Кроме того, сам Литий может усиливать ПН. Дополнительной сложностью назначения лития при ХПН является то, что на его фармакокинетику могут сильно влиять другие препараты. Препараты вальпроевой кислоты и ламотриджин, как правило, не требуют коррекции дозы и могут быть довольно безопасной альтернативой литию при ХПН. Карбамазепин также может усиливать тубулярное повреждение, поэтому стоит его, при возможности избегать. Препараты при когнитивных нарушениях Ингибиторы ацетилхолинестеразы (Донепезил, Ривастигмин, Галантамин) частично выводятся почками, поэтому при выраженной ПН может потребоваться снижение дозы. Мемантин, как правило, коррекции дозы не требует. #Фармакотерапия #Антидепрессанты #Антипсихотики #Нормотимики #ХПН #Коморбидности #Взаимодействие Материалы, использованные при подготовке: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780128158760000681 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9122172/ https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28689437/

Лечение психических расстройств у людей с хронической почечной недостаточностью. Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – довольно частое явление, которое может быть вызвано очень разными факторами и в своей терминальной стадии приводить к отказу почечной функции и необходимости трансплантации почки. К рискам развития ХПН, например, относится прием препаратов Лития при лечении Биполярного расстройства. У людей с ХПН наблюдается повышение риска развития психических расстройств. Депрессия может быть диагностирована у 20-25% пациентов с ХПН, как у тех, кто проходит гемодиализ, так и тех, кто в нем не нуждается; тревожные расстройства встречаются у 25-30% пациентов с ХПН, а частота когнитивных нарушений при выраженной почечной недостаточности (ПН) и пациентов на гемодиализе может достигать 60%. Сложности в лечении психических расстройство у людей с ХПН лежат в нескольких плоскостях. 1. Наиболее очевидная сложность – снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это приводит к повышению концентрации препаратов и может приводить к выраженным нежелательным реакциям, значимым токсическим эффектам. И влияние здесь не всегда ограничивается лишь СКФ. ХПН может приводить также к изменениям в абсорбции, объеме распределения (ОЦК), изменению связанности с белками плазмы крови. 2. Межлекарственные взаимодействия. Люди с ХПН часто принимают большое количество медикаментов и к измененной фармакокинетике самих лекарств добавляется риск взаимодействия на уровне всасывания, связывания с белками и модуляции активности печеночных цитохромов. 3. Нарушение приверженности терапии. От 35 до 60% пациентов с ХПН демонстрируют плохую приверженность лечению. Нарушение приверженности часто является следствием общей лекарственной усталости, сложности схем терапии, побочных эффектов и недостатка социальной поддержки. Постараюсь сжато описать важные аспекты назначения конкретных препаратов при ХПН. Антидепрессанты СИОЗС – относительно безопасная группа. Хуже всего показал себя Пароксетин – его концентрация при ХПН может значимо нарастать и вызывать нежелательные реакции. Наименьшее взаимное влияние наблюдается у Флуоксетина – он не требует адаптации дозы и может применяться в том числе при тяжелом поражении почек. Эсциталопрам также может применяться и не требует коррекции дозы, в то же время, есть данные, что он может повышать риск нарушений сердечного ритма у пациентов на гемодиализе. Сертралин сам по себе не зависит от почечной экскреции, однако может повышаться концентрация его активного метаболита, что требует повышенного внимания. ИОЗСН – также относительно безопасны, но менее предпочтительны в сравнении с СИОЗС. Венлафаксин требует снижения дозы на 25-50% в связи с накоплением и возможной токсичностью его метаболита десметилвенлафаксина. Дулоксетин в этом смысле менее рискован, коррекция дозы нужна только при тяжелой ПН. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин, кломипрамин) – рекомендации указывают на то, что их следует избегать из-за высокого риска кардиотоксичности. Из положительного – обычно не требуется коррекция их доз. Из отрицательного – из-за их антихолинергического эффекта они могут вызывать задержку мочеиспускания и утяжелять ПН. Другие антидепрессанты. Около 75% усвоенного Миртазапина выводится почками в неизмененном виде, это означает, что снижение СКФ может приводить к повышению его концентрации и усилению нежелательных эффектов. По имеющимся данным, СКФ не влияет на Вортиоксетин и он может быть хорошей альтернативой СИОЗС, но данных пока довольно мало. Концентрация Бупропиона в крови также может повышаться, поэтому стоит назначать его с осторожностью. Антипсихотики Антипсихотики первого поколения практические не выводятся почками в неизмененном виде, поэтому, как правило, не требуют изменения дозы. Наиболее безопасным, по имеющимся данных является Галоперидол.

Влияние социальных сетей на психическое здоровье подростков Каждый раз, когда в нашу жизнь вторгаются новые средства коммуникации, возникают споры о степени их влияния на общество, взаимоотношения и здоровье. Так было с газетами, радио, телевидением, интернетом. Так случилось с MySpace, а позже Твиттером, Фейсбуком и т.д. Второе дыхание в эту дискуссию внесло распространение Тиктока, Телеграма и других социальных сетей, используемых преимущественно на смартфонах. Можно услышать множество мнений о том, что в результате активного пользования мессенджерами, дети, подростки и молодежь стали хуже владеть вербальными навыками при живом общении, хуже понимать эмоции других людей. В том числе, высказывается много предположений о негативном влиянии времени, проведенного в социальных сетях, на психическое здоровье молодежи. В 2022 году исследователи из Манчестерского университета попытались не просто ответить на вопрос, влияют ли социальные сети на психическое здоровье, а сравнить это влияние с другими факторами. Задумка, на мой взгляд, правильная и логичная, потому что на наше состояние влияет вообще все, что происходит с нами в жизни, а значит и время, проведенное в соцсетях. Но насколько это влияние значимо? Для определения степени влияния исследователи обработали действительно большой набор данных, полученных в процессе лонгитюдного (когда одни и те же показатели замеряют на протяжении некоторого времени) исследования о различных аспектах жизни людей в Британии. В исследование вошли результаты периодических опросов 12 тысяч подростков в течение 10 лет. Исследование опубликовали в журнале Nature Mental Health в мае 2023 года. Все, что удалось авторам найти, – это возможные сложности с концентрацией внимания у девочек при повышении использования социальных сетей, и это влияние было гораздо меньше, чем влияние неудовлетворенности школой и перегрузки. У юношей влияния соцсетей вообще ни на что не было выявлено, а вот предиктором вовлеченности в соцсети был недостаток семейной поддержки. Выводы авторов исследования: «Основываясь на полученных результатах, мы пришли к выводу, что нынешнее представление об использовании социальных сетей как о "народном дьяволе", ответственном за наблюдаемый рост трудностей с психическим здоровьем у подростков, является необоснованным… …С точки зрения направленности на факторы риска и защиты в сложных системах, лежащих в основе развития психического здоровья подростков, наши результаты позволяют предположить, что усилия по вмешательству, направленные на ключевые аспекты социальной жизни молодых людей и их опыта в школе, могут быть более полезными, чем попытки регулировать их время, проведенное в социальных сетях.» Источник: Финальная версия статьи https://www.nature.com/articles/s44220-023-00063-7 Препринт https://www.researchsquare.com/article/rs-2002883/v1 #психическое здоровье #подростки #социальные сети #профилактика

Перевел один из понравившийся своей простотой и логичностью алгоритмов ведения пациентов с депрессией в первичном здравоохранении.

Лечение депрессии в общей врачебной практике Лечение депрессии должно быть направлено не только на достижение и поддержание ремиссии, но и на полное функциональное восстановление пациента. Это означает, что человек, получая лечение, должен иметь возможность полноценно реализовывать себя как личность, во взаимоотношениях с другими людьми, на работе и в любых других важных для него сферах деятельности. Врачам сейчас благодаря интернету доступны различные клинические руководства, которые являются хорошим подспорьем в помощи в ведении пациентов с депрессией. Но при этом важно помнить, что клинические рекомендации – это пособие, а не жесткое указание, и они не должны заменять врачу собственное клиническое суждение. Лечение должно быть максимально индивидуализированным, чтобы отвечать интересам пациента. При этом очень важно взвешивать возможные риски. Учитывать принадлежность пациента к той или иной уязвимой группе. Напомню, что при легкой депрессии достаточно высокую степень эффективности показал метод поведенческой активации. О принципах поведенческой активации на английском и на русском. О диагностике депрессии. Если выраженность депрессии средняя или тяжелая, или при легкой степени поведенческая активация оказалась недостаточно эффективной (при повторном осмотре через 2-3 недели), то это повод назначить медикаментозное лечение. Основные принципы фармакотерапии депрессии в общей врачебной практике: • Первый препарат – это практически всегда СИОЗС с хорошей переносимостью и минимальным риском взаимодействий (Сертралин, Эсциталопрам, Флуоксетин); • Дозы. Сертралин 50-200 мг, Эсциталопрам 10-20 мг, Флуоксетин 20-60 мг; • При хронических болях первым выбором может быть Дулоксетин, но у него несколько хуже переносимость, и его надо с осторожностью назначать в пожилом возрасте – повышается риск падений (стоит помнить, что от любых антипсихотиков, таких как хлорпротиксен, кветиапин или от амитриптилина риск падений еще больше); • Ожидать ответа на лечение 4-6 недель в действующей дозе, при частичном ответе - повышать дозу назначенного препарата до максимальной (и переносимой); • Продолжительность терапии – не менее 4 месяцев после достижения ремиссии; • При неэффективности первого препарата выбрать другой СИОЗС • При неэффективности двух антидепрессантов (не менее 4 недель был назначен каждый из антидепрессантов) направить пациента к психотерапевту или психиатру для подбора терапии • К психиатру или психотерапевту нужно отправить также в случае выявления тяжелой депрессии или суицидальных мыслей Для дополнительного чтения: Поведенческая активация: https://medicine.umich.edu/sites/default/files/content/downloads/Behavioral-Activation-for-Depression.pdf https://drive.google.com/file/d/15gDtYAGE9_bJhkAqmIBXMj-IrBXtrbrk/view?usp=drive_link Руководства по лечению депрессии в первичном здравоохранении: https://www.dartmouth-hitchcock.org/sites/default/files/2021-02/depression-clinical-practice-guideline.pdf https://www.apa.org/depression-guideline/guideline.pdf https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5563525/ https://www.icsi.org/wp-content/uploads/2021/11/Depr.pdf

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одним из самых распространенных нейробиологических расстройств, от которого страдают примерно 5-7% детей и молодых людей и примерно 3-7% взрослых во всем мире. Однако в США выявляемость СДВГ приближается к 9,8% среди детей и подростков и к 4,4% среди взрослых. Ряд специалистов придерживаются мнения, что СДВГ – это нейроотличие, другой вариант функционирования мозга (куда также входят РАС, дислексия, ОКР, эпилепсия, синдром Туретта и пр.). Итак, согласно данным нового исследования медикаментозное лечение СДВГ связано со снижением на 21% уровня смертности от всех причин и снижением на 25% риска смерти в результате непреднамеренного отравления, самоубийства или несчастного случая. Этот эффект можно объяснить тем, что под влиянием психофармакотерапии люди с СДВГ начинают лучше контролировать свои импульсы, принимая более взвешенные и рациональные решения. Предполагается, что отсутствие терапии СДВГ (т.н. естественное течение) не обходится без последствий, а адекватный скрининг и лечение может уменьшить вероятность наступления фатального неблагоприятного исхода. Источник: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2816084 #сдвг #лекарства

Депрессии в общей врачебной практике. Почему это важно? К семейному врачу / терапевту / врачу общей практики редко обращаются люди с просьбой по лечению депрессии или тревожного расстройства. В то же время, именно семейный врач видит большинство таких пациентов, особенно если человек уже страдает артериальной гипертензией, хроническими болями, сахарным диабетом, онкологией или любыми хроническими расстройствами. Например, депрессия встречается у 15-20% пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а у тех, кто перенес инфаркт – в 30% случаев. Эти цифры важны не просто так. Наличие депрессии значимо влияет на прогноз – повышаются риски нежелательных событий, таких как коронарная недостаточность, инфаркты, инсульты. Что еще важно знать про депрессию? Ее можно эффективно лечить и профилактировать. И лечение депрессии дает не только прямые биологические результаты, сказывающиеся на прогнозе заболеваний, но и повышает приверженность назначенному лечению других заболеваний, способствует повышению активности, более здоровому питанию и повышает качество жизни. Как заметить депрессию у пациента, пришедшего по другому поводу? Без специальных вопросов - никак! Еще в 1985 году было показано, что половина пациентов с тяжелой депрессией остаются не диагностированными при стандартной беседе во время приема. Помощников у врача в деле выявления депрессий два: 1) скрининговые опросники, которые пациент может заполнить пока ожидает приема в очереди или доврачебном кабинете, и 2) прицельные вопросы, касающиеся эмоционального состояния. Наиболее признанным скрининговым инструментом на данный момент является PHQ-9, содержащий 9 вопросов. Пациент может его заполнить самостоятельно в бумажной или электронной форме. Можно разместить ссылку или QR-код в месте, где люди ожидают приема; заполнение опросника займет 2 минуты (https://psytests.org/depr/phq9-run.html). На приеме врач может задать первые 2 вопроса из PHQ-9. Если пациент отвечает положительно хотя бы на один из них, то стоит продолжить задавать вопросы чтобы оценить выраженность депрессивных проявлений. При депрессивном эпизоде у человека наблюдается по крайней мере половина из следующих симптомов (большинство дней в течение не менее двух недель): • Подавленное настроение • Снижение интереса к делам • Трудности в концентрации внимания • Чувство безнадежности, бесполезности • Чувство чрезмерной или неуместной вины • Изменения аппетита и сна • Психомоторное возбуждение или заторможенность • Снижение энергии или усталость • Повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве Эти симптомы могут приносить дискомфорт и некоторые несущественные трудности в работе, социальных и домашних активностях (легкий эпизод), значительные трудности, но человек все еще может справляться с главными задачами (умеренный эпизод) или быть такой выраженности, что справляться с ежедневными делами становится практически невозможно (тяжелый эпизод). Дополнить описание расстройства могут некоторые уточнения, например, выраженная тревога, панические приступы, сезонный паттерн течения и связь с беременностью и родами. Лечение Большинство руководств рекомендует при легкой и средней степени депрессии начинать с психотерапии. И действительно можно и нужно ее рекомендовать. При этом стоит понимать, что стоимость психотерапии (80-250 долларов в месяц при одном сеансе в неделю), к сожалению, доступна далеко не для всех. При легкой депрессии достаточно высокую эффективность показал метод поведенческой активации. О принципах поведенческой активации на английском и на русском. Начать терапию можно с вышеперечисленного и назначить пациенту повторный визит через 2-3 недели. Если состояние осталось прежним, то это повод назначить медикаментозную терапию. Об основных принципах фармакотерапии в следующем материале.

Дорогие коллеги, знаю, что среди читающих мой канал ,значимую долю занимают специалисты из сферы психического здоровья. В нашем деле (как и вообще в любой сложной профессии) нужно постоянно поддерживать уровень и иногда это сложно сделать без взгляда со стороны. Хочу прорекламировать вам (не в смысле коммерческой рекламы – такой на канале нет и не будет) профессиональную и опытную специалистку в КПТ Катерину Карпович. Причем КПТ она стала практиковать тогда, когда это у нас еще не было мейнстримом. Ее канал на Ютубе «Психология Что?» был одним из самых популярных психообразовательных каналов, кстати там до сих пор множество актуальной информации. Сейчас Катерина ведет обучающие группы в формате разборов сложных случаев и это, на мой взгляд, хороший и пока не часто используемый способ повышения квалификации для уже состоявшихся специалистов. Будь я психотерапевтом – обязательно бы записался. Ссылка с подробностями.

Права женщин и психическое здоровье Во всем мире множество людей до сих пор испытывает трудности в доступе к сервисам по сохранению и восстановлению психического здоровья. В отношении значительной части психических расстройств женщины более уязвимы чем мужчины, особенно это касается расстройств депрессивного и тревожного спектра, которые у женщин развиваются приблизительно в два раза чаще. И в такой ситуации право на самостоятельность, право на автономность, возможность независимых действий особенно важны. Ведь если женщина бесправна, то лечиться ли ей, посетить ли психолога, решает «хозяин» в лице отца/мужа/дяди/брата и т.д. Изоляция в пределах семьи, невозможность выбирать род деятельности, финансовая и психологическая зависимость от кого-то другого создают дополнительные риски. В результате женщины в «традиционных» обществах, где за них все решает семья, значительно реже обращаются за помощью и может создаваться ложное впечатление, что проблемы нет, потому что нет ни статистики заболеваемости, ни статистики обращаемости, а суициды регистрируются как несчастные случаи. Не диагностируются и не регистрируются случаи ПТСР после систематического насилия в странах, где нет или не работает закон о семейном насилии, а права человека заменяются словосочетанием «традиционные ценности». Поэтому, дорогие женщины, в день борьбы за ваши права я хочу сказать, что вы прекрасны в своих возможностях, в способностях, интеллекте. Вы – Люди. Я восхищаюсь тем, как вам удается преодолевать общественные стереотипы, добиваться прав, реализовываться в самых разных областях. А еще, хочу напомнить, что депрессия, тревожное расстройство, расстройства, вызванные употреблением веществ – это не слабость, это состояние, которое может возникнуть у любого человека вне зависимости от силы воли, материального положения, должности или пола. А вот обращение за помощью, когда это повод для общественной стигмы – явный признак силы. Право на психическое здоровье, – такая же база, как и избирательно право или право носить брюки. Ну а праздновать ли 8 марта – дело каждого, для меня же – это день напоминания о том, какой большой путь еще предстоит еще пройти нашему обществу для достижения равных прав и возможностей, и как много нам надо сделать на этом пути. #8марта #права #здоровье #диагностика #лечение #качествожизни

Синдром беспокойных ног Это относительно частое неврологическое состояние, которое возникает приблизительно у 5-15% людей. Его основные симптомы: - Неприятные ощущения, часто описываемые как покалывание, жжение, зуд, или как будто по ногам ползают мурашки, они обычно усиливаются в состоянии покоя, вечером или ночью. - Для уменьшения дискомфорта людям требуется двигать ногами. Это может выражаться в ходьбе, верчении ногами, растяжке или других движениях. - Ухудшение симптомов в состоянии покоя. - Проблемы со сном из-за необходимости двигать ногами. Синдром беспокойных ног появляется обычно после 40 лет и делят его на: 1) первичный – появляется сам по себе, имеет преимущественно генетическую природу с уровнем наследования 40-90% и 2) вторичный – как результат каких-то других расстройств или воздействий. Основные причины вторичного СБН: железодефицит (и низкий уровень ферритина) – это около четверти всех случаев, беременность, хроническая почечная недостаточность, различные неврологические расстройства (особенно Болезнь Паркинсона), нейропатии и др. Важно, что СБН с повышенной частотой встречается при некоторых психических расстройствах, например СДВГ, а некоторые может усиливать, например депрессию за счет утяжеления проявлений бессонницы. Также вызывать или усиливать СБН могут различные лекарственные препараты, в частности те, которые очень часто используют психиатры и неврологи. Основные группы препаратов, вызывающие СБН: - Типичные (первого поколения) антипсихотики, и некоторые атипичные, например, Оланзапин; - Антидепрессанты, в частности СИОЗС, особенно Эсциталопрам, Флуоксетин; - Снотворные из группы антигистаминных, которые часто продаются без рецепта: Доксиламин, Прометазин, Гидроксизин; - Метоклопрамид. Механизм возникновения синдрома во всех этих случаях, как предполагается, связан с нарушениями в дофаминовой передаче сигнала, отвечающий за регулировку и координацию движений. Таким образом, СБН может появиться при лечении депрессивных и тревожных расстройств, БАР и расстройств шизофренического спектра. Если упускать из внимания эту нежелательную реакцию, то симптомы могут быть ложно расценены, например, как тревога, и это приведет к неверному лечению. При обследовании стоит обратить внимание на уровень плазменной концентрации Ферритина. Если недостаток ферритина выявлен, то рекомендуют к назначению 300-400 мг сульфата железа в комбинации с 100-200 мг витамина С. Режим приема – один раз в 2 дня, потому что более частый прием может приводить к снижению усвоения железа. Наиболее часто для лечения СБН используют препараты, усиливающие дофаминовую передачу (Прамипексол и Ропинерол). Также применяют габапентиноиды: Прегабалин и Габапентин. Могут применяться препараты Леводопы. В ряде случаев эффективным может быть применение низкопотентных опиоидов (кодеин, трамадол) и бензодиазепинов. Если СБН возникает в ответ на лечение антидепрессантами или антипсихотиками, хорошей тактикой может быть смена препарата на альтернативный с меньшим риском развития данного синдрома. В некоторых ситуациях может быть эффективным подход добавления в схему веществ, способных снизить проявления СБН. Интересно, что такой препарат, правда пока на этапе пилотных исследований, нашелся и среди антидепрессантов – это Вортиоксетин. В одном небольшом исследовании серии случаев Вортиоксетин эффективно помогал снизить проявления симптомов СБН в ситуации, когда уже были назначены Прамипексол и Прегабалин, и значительно облегчал симптомы при замене Эсциталопрама. Думаю, что это свойство Вортиоксетина может делать его препаратом выбора при лечении постшизофренической депрессии, когда добавление СИОЗС к применяемому антипсихотику с повышенной вероятностью может приводить к развитию СБН. #Лечение #Депрессия #Тревога #Шизофрения #БАР #побочки