Профессия – кардиолог

Нормы потребления пищевых волокон Рекомендации группы австралийских ученых по использованию пищевых волокон для улучшения контроля артериального давления недавно опубликовали в Hypertension. Документ пропагандирует включение пищевых волокон в диету, как необходимую рекомендацию по модификации образа жизни для контроля повышенного АД. Диеты с высоким содержанием пищевых волокон (DASH, средиземноморская) связаны с более низким АД и пониженным риском сердечно-сосудистых заболеваний. Волокна достигают толстой кишки неповрежденными, там их перерабатывает микробиота кишечника, результатом чего является образование короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). В независимых моделях артериальной гипертензии ацетат, пропионат и бутират снижают АД. А недостаток пищевых волокон приводит к изменениям в микробиоте кишечника и повышению АД. Сложное взаимодействие между пищевыми волокнами, кишечной микробиотой и КЦЖК лежит в основе предложенных в австралийском руководстве терапевтических подходов к лечению артериальной гипертензии. Согласно рекомендациям, минимальная суточная норма пищевых волокон для взрослых с гипертонией должна составлять >28 г/день для женщин и >38 г/день для мужчин. При этом каждые дополнительные 5 г/день, по оценкам, снижают САД на 2,8 мм рт.ст. и ДАД на 2,1 мм рт.ст.

Ингибирование P2Y12 у пациентов, нуждающихся в пероральных антикоагулянтах после ЧКВ Недавно JACC: Cardiovascular Interventions опубликовал результаты исследования SWAP-AC-2. В проспективном рандомизированном фармакодинамическом исследовании принял участие 81 пациент, перенёсший чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Целью исследования было оценить фармакодинамические эффекты (ФЭ) клопидогрела по сравнению с низкими дозами тикагрелора у пациентов с нарушенным ответом на клопидогрел, который оценивали по шкале ABCD-GENE. Пациенты с оценкой ABCD-GENE ≥10 были определены как имеющие нарушенный ответ на клопидогрел и рандомизированы на группы низких доз тикагрелора (60 мг/2 раза в день) или клопидогреля (75 мг/4 раза в день). Пациенты с ABCD-GENE<10 получали клопидогрел (75 мг/сутки) и считались контрольной группой. Выяснилось, что через 30 дней тикагрелор ассоциировался со снижением P2Y12-опосредованной реактивности тромбоцитов на фоне лечения по сравнению с клопидогрелом. При этом тикагрелор не влиял на большинство маркеров образования тромбов, неспецифичных для передачи сигналов P2Y12-рецепторов тромбоцитов. Другое, более масштабное исследование провели с участием 4335 пациентов, прошедших ЧКВ, генотипирование CYP2C19 и лечение ингибитором P2Y12. Результаты подтвердили пользу альтернативной терапии по сравнению с клопидогрелом у носителей аллеля CYP2C19 LOF после ЧКВ, независимо от показателя ABCD-GENE. При этом клопидогрел оказался столь же эффективен, как и альтернативная терапия у пациентов без LOF с баллами <10.

Шкала ABCD-GENE Шкала риска ABCD-GENE объединяет генетические и клинические факторы, играющие важную роль в развитии высокой остаточной реактивности тромбоцитов (high platelet reactivity, HPR). Она предназначена для выявления пациентов с риском резистентности к клопидогрелю. Позволяет рассчитать риск неблагоприятных ишемических событий, включая смертность после острого инфаркта миокарда. Данная шкала разработана 2020 г. международным коллективом авторов в результате трёх проспективных и независимых исследований. Шкала риска ABCD-GENE включает 5 независимых предикторов HPR (4 клинических и 1 генетический): ❤️возраст >75 лет; ❤️индекс массы тела >30 кг/м2; ❤️хроническая болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин); ❤️сахарный диабет; ❤️аллели потери функции цитохрома P450 2C19. Пороговый балл ≥10 связан с наилучшей чувствительностью и специфичностью для определения статуса HPR. У пациентов с показателем ABCD-GENE ≥10 следует рассмотреть возможность длительного приёма пероральных ингибиторов P2Y12, кроме клопидогрела.

Резистентность к клопидрогрелю Клопидогрель является наиболее широко используемым ингибитором P2Y12 тромбоцитов. Тем не менее, у значительного числа пациентов достигается неадекватное ингибирование тромбоцитов, из-за чего фармакологический ответ на клопидогрель отличается значительной вариабельностью. До 30% пациентов могут быть резистентными к клопидогрелю. В таких случаях говорят о высокой остаточной реактивности тромбоцитов (ВОРТ). ВОРТ – это высокий уровень активности тромбоцитов, определяемый после приёма рекомендованной нагрузочной дозы антиагрегантного препарата. Данный термин позволяет дать количественную лабораторную оценку резистентности к антиагрегантам. По данным исследований, у пациентов с ВОРТ отмечается примерно в 4 раза больший риск развития тромботических осложнений (тромбоза стента, повторный инфаркт миокарда). Частично преодолеть резистентность пациентов с ВОРТ позволяет назначение препаратов следующего поколения блокаторов P2Y12-рецепторов: прасугрела и тикагрелора. Однако мощное антиагрегантное действие этих препаратов имеет и обратную сторону – более высокую частоту кровотечений по сравнению с клопидогрелем. Другим существенным недостатком является их высокая стоимость. Актуальным вопросом остаётся идентификация пациентов с ВОРТ для предупреждения неблагоприятных клинических проявлений.

Каждому возрасту свои «Киндеры». Мы бы ещё семаглутида внутрь положили, чтобы шоколад на боках не откладывался.

КР «Дефект межжелудочковой перегородки» Выкладываем для вас pdf-файл клинических рекомендаций 2021 года. Относятся как к детям, так и ко взрослым пациентам с ДМЖП.

Хирургическая коррекция ДМЖП при синдроме Эйзенменгера НЕ рекомендована. Согласно отечественным клиническим рекомендациям:

Хирургическая коррекция ДМЖП не рекомендуется при синдроме Эйзенменгера и выраженной лёгочной гипертензии, которая сопровождается десатурацией, вызванной физической нагрузкой. Клинические данные не позволяют точно определить пороговые значения десатурации, однако, по опыту большинства исследователей, за пороговые значения принимается сатурации кислорода в артериальной крови менее 90%.

Было показано, что закрытие ДМЖП при синдроме Эйзенменгера приводит к правожелудочковой недостаточности и тяжёлой лёгочной гипертензии. Поэтому при неэффективности комбинированной специфической терапии рекомендуется трансплантация лёгких с коррекцией ДМЖП или трансплантация комплекса сердце-лёгкие.