ТАЗОВАЯ ХИРУРГИЯ / PELVIC SURGERY

ОСЛОЖНЕНИЯ СЕТЧАТЫХ ПРОТЕЗОВ Хроническая тазовая боль - это осложнение, которое встречается в той или иной степени у 11% пациенток после хирургической коррекции пролапса тазовых органов. Частота хронической боли после слинговых операций при недержании мочи колеблется от 1.1% при позадилонном доступе до 5.6% при трансобтураторном. 👉Причины протез-ассоциированной хронической тазовой боли: ✔️Натяжение протеза ✔️Травма нерва синтетическим протезом ✔️Проведение синтетического протеза в непосредственной близости от крупных нервов ✔️Проведение синтетического слинга через сухожилия приводящих мышц бедра ❓Консервативное лечение является первой линией терапии. Но я неоднократно встречал ситуации, когда после неэффективного консервативного лечения пациенткам отказывали в повторной операции по удалению сетчатого протеза, а предлагали блокады, ботулинотерапию, продолжение лечения у остеопата и специалиста по хронической тазовой боли, поскольку не верили, что именно протез вызывает боль! ❗️Несомненными признаками протез-ассоциированного болевого синдрома являются: ✔️Появление боли после операции ✔️Возникновение или усиление боли при физической нагрузке, в определенном положении ✔️При осмотре тракции синтетического протеза вызывают усиление боли (той самой боли!) В качестве иллюстрации. Пациентка, оперированная по поводу пролапса тазовых органов в другой клинике в объёме сакроспинальной фиксации синтетическим протезом. После операции развился синдром протез-ассоциированной тазовой боли. На фото протез выделен из тканей, подготовлен для пересечения и удаления. #пролапс_тазовых_органов #осложнения_сетчатых_протезов #удаление_сетчатого_протеза

На фото удаленные сегменты кишечника. Обратите внимание, что показанием именно к сегментарной резекции стали большие размеры или множественный характер очагов эндометриоза. #эндометриоз #эндометриоз_кишечника #резекция_кишечника

ЭНДОМЕТРИОЗ КИШЕЧНИКА Еженедельно в нашем отделении выполняется несколько операций по поводу глубокого инфильтративного эндометриоза. И практически у всех пациенток мы видим эндометриоидные инфильтраты, вовлекающие в патологический процесс различные отделы кишечника. Согласно статистике частота поражения кишечника достигает 37 %. И наиболее часто в патологический процесс вовлекается прямая и сигмовидная ободочная кишка. Если хирург оперирует эндометриоз, он должен быть готов ко всем ситуациям и к любым вмешательствам на кишечнике. Операция не может заключаться в «прижигании» очагов эндометриоза! И любую большую операцию надо планировать, поскольку отсутствие планов - это запланированный провал! Живя в 21 веке, мы не можем рисковать безопасностью пациента и должны иметь полное представление о заболевании на дооперационном этапе, максимально обезопасив себя от неожиданных операционных «находок». При планировании операции по поводу эндометриоза кишечника наиболее важны два исследования - МРТ органов малого таза и колоноскопия. Конечно, существует вариант выполнения УЗИ органов малого таза, а не МРТ. Но такие специалисты, как например, Руслан Александрович Барто, которые при УЗИ так видят эндометриоз, так досконально его описывают и дают заключение, сопоставимое с МРТ, пока штучные. Поэтому более рутинно использование МРТ. Но и МРТ - не абсолютная гарантия достоверности описания картины. Здесь также много зависит от оборудования и специалиста. Но есть одно преимущество - диск МРТ можно пересмотреть и получить второе мнение. 👨🏻‍⚕️А вот что нас интересует при выполнении и описании МРТ / УЗИ органов малого таза в контексте эндометриоза кишечника: 👉Размеры эндометриоидного инфильтрата (все 3 размера!!!) 👉Локализация (в каком отделе кишечника) 👉Степень деформации просвета кишки 👉Расстояние от нижнего края эндометриоидного инфильтрата до заднего прохода 👉Глубина врастания в стенку кишки 👉Количество очагов (единичные или множественные) 👨🏻‍⚕️Колоноскопию также должен выполнять специалист, ориентированный в особенностях эндометриоза кишечника. При колоноскопии важно: 👉Оценить наличие, степень и локализацию деформации стенки кишки очагом эндометриоза 👉Измерить по колоноскопу расстояние от очага эндометриоза до заднего прохода 👉Оценить состояние слизистой оболочки над очагом эндометриоза и при необходимости выполнить биопсию На основании всех этих данных мы планируем операцию на кишечнике (шейвинг, клиновидная или сегментарная резекция с анастомозом), оцениваем риски формирования стомы. Но на операции всегда нужно быть готовым к изменению плана и расширению объёма операции! К тому же на операции всё равно бывают находки. Мы всегда прицельно осматриваем слепую, подвздошную кишку и аппендикс, потому что на них относительно часто бывают очаги эндометриоза, которые сложно предположить при предоперационном обследовании! Продолжение и фото 👇 #эндометриоз #эндометриоз_кишечника #резекция_кишечника

ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫЙ СВИЩ В продолжение предыдущей публикации о лоскуте Марциуса. Молодая пациентка, у которой в результате комбинированного лечения рака шейки матки (радикальная гистерэктомия + послеоперационная лучевая терапия) сформировался прямокишечно-влагалищный свищ больших размеров (около 3 см). Пациентке спланировано и реализовано трёхэтапное хирургическое лечение: формирование кишечной стомы, закрытие свища с использованием лоскута Марциуса-Симмондса и закрытие кишечной стомы. На фото до операции видна разметка на левой половой губе. Мы включили в состав лоскута кожу, чтобы сохранить ёмкость влагалища и уменьшить натяжение тканей при ушивании. Для закрытия дефекта донорской зоны половой губы использовали элементы Z-образной кожной пластики. Фото до и после. Видна кожная часть лоскута в области задней стенки влагалища. #лоскут_марциуса #прямокишечно_влагалищный_свищ

На фото: сформированный лоскут Марциуса и вид половой губы через 4 недели после операции (фото разных пациенток) #лоскут_марциуса #прямокишечно_влагалищный_свищ

ЛОСКУТ МАРЦИУСА Сегодня я расскажу про один из наиболее часто используемых нами «базовых» лоскутов в реконструктивной тазовой хирургии. В 1928 году профессор гинекологии Heinrich Martius из Геттингена впервые описал лоскут на основе жировой ткани половой губы и поверхностных мышц урогенитальной диафрагмы (луковично-губчатая и седалищно- пещеристая мышца) для пластики уретро-вагинальных свищей. В 1984 году Symmonds R.E. модифицировал лоскут Martius, превратив его в сложный осевой островковый кожно-мышечно-жировой лоскут, по сути, добавив только кожный компонент. Осевые сосуды лоскута — это ветви внутренней и наружных половых артерий, которые анастомозируют между собой в середине лоскута. Сейчас мы используем эти лоскуты при реконструкции женского мочеиспускательного канала для укрытия и герметизации линии швов, а также при ушивании лучевых пузырно-влагалищных и прямокишечно-влагалищных свищей. Лоскут создает прослойку ткани между органами, улучшаем кровоснабжение облученных тканей в зоне операции,снижая риски рецидива свища. Эти лоскуты имеют следующие преимущества: 👉 длина лоскута позволяет достигать влагалищных сводов 👉 два изолированных источника кровоснабжения позволяют формировать лоскут как на вентральной, так и на дорсальной ножке 👉 отсутствие значимых анатомических, функциональных и косметических дефектов донорской зоны после забора лоскута Лоскут Martius-Symmonds имеет еще одно важное преимущество. Кожная порция лоскута позволяет закрыть дефект в стенке влагалища в виде «заплатки», что имеет большое значение при дефиците и ригидности влагалищной стенки, например, при лучевом стенозе влагалища. Также отсутствие необходимости сведения швами краев стенки влагалища уменьшает ишемию в зоне операции. #лоскут_марциуса #пузырно_влагалищный_свищ #прямокишечно_влагалищный_свищ

Для реконструкции возможно использование слизистой оболочки щеки (буккальный графт - чаще всего), нижней губы, нижней поверхности языка. Я предпочитаю ушивать дефект слизистой оболочки щеки (как на фото), хотя раневой дефект может слизистой оболочки можно оставить открытым и он сам достаточно быстро заживает.

ПОЧЕМУ Я, ТАЗОВЫЙ ХИРУРГ, ИНОГДА ОПЕРИРУЮ В РОТОВОЙ ПОЛОСТИ? Большой пласт нашей работы составляют реконструктивно-пластические операции на органах малого таза и в урогенитальной зоне. А возможно реконструктивной хирургии сейчас действительно широки. И мы предпочитаем использовать весь арсенал этих методик в своей работе. В настоящее время использование трансплантатов слизистой оболочки ротовой полости является стандартной технологией в реконструктивной урогенитальной хирургии. Доступность трансплантата, его хорошая приживаемость и обусловленные развитой капиллярной сетью слизистой оболочки ротовой полости сделали его «золотым стандартом» реконструктивной хирургии протяжённых стриктур (рубцовых сужений) мужской уретры. В урогинекологии мы также не отстаём. Мы используем слизистую оболочку полости рта в для реконструкции женской уретры и для коррекции сужений и рубцовой деформации преддверия влагалища и самого влагалища. Продолжение👇 #буккальный_графт #пластика_влагалища

Вы можете пригласить в этот канал других участников, которым он мог бы быть интересен, использую ссылку: https://t.me/pelvic_surgery

ДИВЕРТИКУЛ УРЕТРЫ Пациентка 41 года обратилась с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, рецидивируюшие посткоитальные циститы. При осмотре обнаружен дивертикул уретры 15х15х10 мм. Характерный симптом - проявление слизисто-гнойного отделяемого при пальпации дивертикула. Диагноз подтвержден по МРТ малого таза. Операция в объёме удаления дивертикула уретры. На втором фото показан дефект в задней стенке уретры (в него введен кончик металлического зажима). Дефект уретры 3-4 мм, ушит двухрядным швом. Фото до / в процессе / после. #дивертикул_уретры #посткоитальный_цистит

НЕДЕРЖАНИЕ КАЛА Молодая пациентка с жалобами на недержание газов и жидкого кала. При осмотре обнаружен старый разрыв промежности и анального сфинктера (в анамнезе у пациентки 3 родов). Пациентке выполнена пластика промежности, реконструкция анального канала и сфинктеропластика. Фото до / после. #недержание_кала #недержание_кала_после_родов #анальное_недержание #сфинктеропластика #пластика_влагалища #пластика_промежности #кольпоррафия

ПОСТКОИТАЛЬНЫЙ ЦИСТИТ Молодая пациентка, которой в одной из европейских стран пластическими хирургами была выполнена симультанная операция - абдоминопластика и пластика стенок влагалища и промежности. У пациентки имела место «высокая» промежность, сформированная в результате перинеопластики и леваторопластики, что привело к перераспределению натяжения тканей интроитуса и малых половых губ, возникающего при половом контакте, и к появлению приобретенной гипермобильности наружного отверстия уретры. Восстановление нормальных анатомических взаимоотношений путем рассечения кожи задней спайки половых губ, промежности и слизистой оболочки интроитуса и последующего их сшивания в поперечном направлении устранило гипермобильность уретры (представлены фото до и после операции). ❗️Любое чрезмерное иссечение стенок влагалища, создание «высокой» промежости чревато сужением входа во влагалище и самого влагала больше анатомо-физиологической нормы и возникновению различных проблем после операции. #посткоитальный_цистит #цистит_после_секса #цистит_медового_месяца

ЭНДОМЕТРИОЗ ПУПКА Если эндометриоз послеоперационных рубцов передней брюшной стенки (особенно после кесарева сечения) мы видим относительно часто, то эндометриоз пупка без предшествовавших оперативных вмешательств является редкой формой экстрагенитального эндометриоза. В опубликованном в 2019 г. исследовании авторы обнаружили, что у пациенток с эндометриозом в области пупка без предшествующих оперативных вмешательств дополнительно диагностирован генитальный эндометриоз [Marras S, Pluchino N, Petignat P, Wenger JM, Ris F, Buchs NC, Dubuisson J. Abdominal wall endometriosis: An 11-year retrospec- tive observational cohort study]. Авторы исследования пришли к заключению, что у пациенток с эндометриозом в области пупка в отсутствие какого-либо хирургического вмешательства в анамнезе часто дополнительно диагностируется генитальный эндометриоз, о чем врач должен всегда помнить. Пациентка, которую мы оперировали, предъявляла жалобы на циклические боли и выделение крови в области пупка, связанные с менструальным циклом. При дополнительном обследовании мы обнаружили и проявления генитального эндометриоза, что согласуется с данными приведённого выше исследования. Фото пупочной области до / после, удаленный эндометриоидный инфильтрат. #эндометриоз #эндометриоз_пупка

Фото пациентки с пролапсом тазовых органов до / после

ПРОЛАПС ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Пролапс тазовых органов - это патология тазового дна, которая снижает качество жизни женщины. Обычно женщины обращаются к врачу с жалобами на чувство инородного тела во влагалище, дискомфорт в промежности, затруднённое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частые позывы на мочеиспускание, запоры, необходимость ручного пособия со стороны влагалища или промежности для полного опорожнения мочевого пузыря или прямой кишки. Операции при пролапсе тазовых органов направлены на устранение жалоб и улучшение качества жизни женщины. Поэтому в первую очередь именно женщина определяет показания к операции. А дело врача - информировать женщину о возможных вариантах лечения. Но в ряде случаев запущенный пролапс тазовых органов не только снижает качество жизни, но и может приводить к возникновению осложнений, иногда требующих срочного лечения. Возможны следующие осложнения: 👉Постоянное нарушение опорожнения мочевого пузыря при цистоцеле может быть причиной хронического или рецидивирующего бактериального цистита 👉Иногда при полном выпадении матки и стенок влагалища может возникнуть острая задержка мочеиспускания 👉Редко встречается ущемление и некроз матки при полном выпадении 👉Декубитальные язвы (пролежни) на шейке матки и стенках влагалища из-за постоянного контакта слизистой оболочки с нижним бельём или при длительном использовании влагалищного пессария (в своей практике мы наблюдали случаи анаэробной флегмоны таза на фоне длительного стояния пессария) 👉При стойком нарушении оттока мочи из почек по мочеточникам из их перегиба и смещения на фоне полного выпадения матки и стенок влагалища могут развиться симптомы почечной недостаточности В качестве иллюстрации приведу наше наблюдение. В октябре этого года мы оперировали пациентку 75 лет с полным выпадением матки и стенок влагалища. До обращения к нам пациентке по месту жительства были установлены нефростомы с двух сторон для дренирования почек, поскольку длительно существующий пролапс тазовых органов привел к хронической задержке мочеиспускания, нарушению оттока мочи из почек и развитию почечной недостаточности. Интересно, что сама пациентка - врач акушер-гинеколог. Мы выполнили операцию в объёме влагалищной гистерэктомии (хотя, сейчас редко выполняем её при пролапсе), унилатеральной сакроспинальной вагинопекии синтетическим протезом, передней кольпоррафии, кольпоперинеопластики. После выполненной операции мы выполняли дробное пережатие нефростомических дренажей, оценивали динамику восстановления естественного мочеиспускания и перед выпиской из стационара удалили оба нефростомических дренажа. #пролапс #пролапс_тазовых_органов #выпадение_матки

ПЛАСТИКА ПОЛОВЫХ ГУБ Молодая пациентка, которой мы выполнили редукционную лабиопластику по эстетическим и медицинским (дискомфорт при ношении нижнего белья) показаниям. Фото до / после. #лабиопластика #пластика_половых_губ #интимная_пластика

Прямая кишка с эндометриозом

Правая почка