ТАЗОВАЯ ХИРУРГИЯ / PELVIC SURGERY

КИСТА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ МАТКИ Киста круглой связки матки (киста канала Нука) является малознакомой патологией для многих гинекологов и хирургов, что приводит к значительным трудностям при диагностике и увеличению времени до постановки правильного диагноза. В процессе эмбрионального развития у мужчин вдоль семенного канатика, а у женщин – вдоль круглой связки формируется удлинённое выпячивание брюшины – канал Нука, который зарастает к моменту рождения. Сохранение широкого канала Нука может быть предпосылкой к возникновению паховой грыжи, а частичное заращение – формированию кист канала Нука (кист круглой связки). Таким образом киста круглой связки матки является врожденной аномалией развития, которая чаще манифестирует у женщин 20-30 лет. Провоцирующими факторами могут быть беременность и роды, приводящие к изменению анатомии и растяжению передней брюшной стенки. Наиболее частые жалобы - дискомфорт и боли в паху, усиливающиеся при физической нагрузке, появление эластичного объёмного образования в паху. Часто отмечается усиление боли и увеличение размеров образования накануне или во время менструации. В отличие от паховой грыжи появление кисты круглой связки не связано с периодическими отдельными эпизодами повышения внутрибрюшного давления (кашель, занятия спортом), а её исчезновение - с состоянием покоя. Диагностический путь бывает труден. Возможная связь жалоб с менструальным циклом заставляет обращаться женщин к гинекологу, но диагноз обычно не устанавливается. Хирург при осмотре может исключить паховую грыжу, а дальше объёмное образование в паху часто ошибочно расценивается как увеличенный лимфоузел и женщину направляют на консультацию к онкологу для исключения онкопатологии (и не редки случаи, когда онкологи пунктировали кисту круглой связки для исключения опухоли) или венерологу для исключения увеличения лимфоузла вследствие венерического заболевания. И только на основании УЗИ паховой области и МРТ органов малого таза удаётся подтвердить диагноз. #киста_круглой_связки_матки #киста_канала_нука

РАСШИРЯЮЩАЯ КИШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Занимаясь лечением генитальных свищей уже более 12 лет, я могу сказать, что являюсь апологетом влагалищного доступа при посттравматических пузырно-влагалищных свищах независимо от их размера. Влагалищный доступ мы используем практически в 100% случаев. Другое дело - лучевые пузырно-влагалищные свищи, которые часто бывают очень больших размеров и сопровождаются сморщиванием мочевого пузыря в результате прогрессирующего лучевого цистита. И мне долго не давала покоя мысль о возможности восстановления произвольного мочеиспускания у этих больных. И предстояло решить 2 задачи - закрыть свищ и увеличить ёмкость мочевого пузыря. Изучив литературу, мы обнаружили только единичные публикации по этому поводу. Взяв за основу методику расширяющей кишечной пластики мочевого пузыря, предложенную нашими болгарскими коллегами, мы предложили нашу модификацию и прооперировали так 4 больных. У половины возникли небольшие рецидивные свищи на стыке кишечного сегмента и мочевого пузыря. Позже мы закрыли эти свищи при повторных операциях с использованием лоскута Марциуса. И это натолкнуло нас на мысль объединить эти две методики в одну операцию. И мы стали выполнять её комбинированным доступом - со стороны брюшной полости и влагалища. Кишечная пластика позволяла увеличить ёмкость мочевого пузыря, а использование лоскута Марциуса половой губы между мочевым пузырём и влагалищем снижало риск рецидива свища. Так мы достигли хороших результатов. И судя по данным зарубежной литературы, обладаем наибольшим опытом. Итогом работы стала научная публикация и патент по методике операции. Статья ниже, если кто-то захочет глубже изучить вопрос. А на фото этапы операции: вскрытие мочевого пузыря, разделение влагалища и мочевого пузыря, проведение и фиксация лоскута, расширяющая кишечная пластика. #пузырно_влагалищный_свищ #кишечная_пластика #микроцистис #сморщенный_мочевой_пузырь #патент #свищ

Друзья! Расскажите немного о себе, чтобы мне лучше понять, как развивать канал в новом году

Друзья! Поздравляю всех с уже наступившим Новым годом! Желаю всем счастья и здоровья в новом году! А моим коллегам самых разных специальностей, которые здесь есть, хочу пожелать терпения в работе и сохранения интереса к нашей прекрасной специальности, требующей огромных интеллектуальных, физических и эмоциональных затрат! С Новым годом!!!🎄🎁🎉

СИГМОИДАЛЬНЫЙ КОЛЬПОПОЭЗ Сигмовидная ободочная кишка - наиболее часто используемый отдел кишечника для вагинопластики (кольпопоэза) в силу анатомических особенностей и расположения кишки в малом тазу. Но мы выполняем сигмоидальный кольпопоэз только у пациенток с аплазией влагалища (например, при синдроме Рокитанского) или приобретенном его укорочении (после радикальной гистерэктомии). У пациенток, перенёсших дистанционную лучевую терапию на область малого таза, сигмовидная ободочная кишка, попадавшая в зону облучения, обычно не используется из-за повышенных рисков (несостоятельность и рубцовое сужение межкишечного анастомоза). На фото: сигмоидальный кольпопоэз у молодой пациентки после радикальной гистерэктомии; сегмент кишки реверсирова на 180 градусов; видно место фиксации неовлагалища к промонториуму крестца. #вагинопластика #кишечная_вагинопластика #сигмоидальный_кольпопоэз #укорочение_влагалища #аплазия_влагалища #синдром_рокитанского

СИМУЛЬТАННАЯ ОПЕРАЦИЯ. УШИВАНИЕ ДИАСТАЗА ПРЯМЫХ МЫШЦ ЖИВОТА Ещё одна молодая пациентка, которой после 2 естественных родов мы выполнили операцию Краснопольского и ушивание диастаза прямых мышц живота, используя один небольшой поперечный надлобковый доступ. Также это позволило выполнить пластику небольшой пупочной грыжи, имевшейся на фоне диастаза, и репозицию пупка. Вот почему я предпочитаю такую пластику лапароскопическому ушиванию диастаза - ни одного разреза выше линии бикини. Фото до и после операции (5 сутки). Удалены 2 дренажа. #операция_краснопольского #диастаз_прямых_мышц_живота #симультанная_операция

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ Многие считаю слинговую уретропексию растиражированной операцией, относясь к ней, как к быстрому и элегантному решению проблемы. Но чем больше я занимаюсь недержанием мочи, тем больше вопросов у меня возникает. Я начинал заниматься слинговыми операциями в 2011 году. И были не самые легкие времена, поскольку внедрение слинговых операций было инициативой и желанием отдельных врачей. Многие клиники не закупали синтетические петли. И было два варианта: или пациентка самостоятельно приобретала одноразовый набор стоимостью под 1000$ (чаще всего TVT-O фирмы Johnson&Johnson), или устанавливался слинг, отрезанный от большой полипропиленовый сетки. Ещё был вопрос с инструментами для проведения слинга, поскольку в зарубежных наборах они были одноразовые. По образцу заграничного инструмента токарь на заводе в моем городе выточил и сварил нужные инструменты. Но с 2013 года эта «урогинекологическая романтика» закончилась и мы начали работать с продукцией компании «Линтекс». Получив за эти годы опыт лечения обструктивных осложнений слингов от назначения альфа-адреноблокаторов и оттягивания петли расширителем Гегара через уретру до снятия влагалищных швов и мобилизации или рассечения слинга, последние годы мы используем только регулируемый слинг. На фото этапы операции: фиксация передней стенки влагалища (это стандартное для положение зажимов Эллиса), перфорация запирательной менбраны, слинг перед проведением, швы на передней стенке влагалища и финальный вид. #недержание_мочи #слинговая_уретропексия #слинговая_операция #петлевая_операция #урослинг #регулируемый_слинг

СИНДРОМ ПУСТОГО МАЛОГО ТАЗА Как я уже писал, тазовая экзентерация включает два этапа: удаление блока органов и реконструктивный этап. Реконструктивно-пластические операции могут включать: ⁃ формирование межкишечного анастомоза или кишечной стомы ⁃ кишечную пластику мочевого пузыря или формирование мочевой стомы ⁃ реконструкцию тазового дна Удаление тазовых органов единым блоком приводит к образованию лишенного перитонеального покрова «мёртвого» пространства, а при инфралеваторной тазовой экзентерации — еще и обширного дефекта тазового дна. Если тазовая экзентерация выполняется у больной по поводу рецидивной опухоли, по поводу которой проводилась лучевая терапия, то фиксация петель тонкого кишечника к облученным стенкам таза, лишенным репаративных способностей, может приводить к формированию кишечной непроходимости, тонкокишечных свищей, в том числе тонкокишечно-влагалищных, лимфоцеле и абсцессов таза, а также тазовых грыж. В англоязычной литературе такой комплекс послеоперационных осложнений после тазовой экзентерации называют “empty pelvis syndrome”. В свое время мы русифицировали этот термин, впервые употребив название «синдром пустого малого таза» (текст статьи ниже). Для заполнения полости малого таза и закрытия дефекта тазового дна с целью профилактики синдрома пустого малого таза используется ряд методик: ⁃ оментопластика (лоскут большого сальника на ножке) ⁃ мышечные и кожно-мышечные лоскуты (на основе прямой мышцы живота или тонкой мышцы бедра) ⁃ синтетическое сетки В качестве примера пациентка, которой мы выполнили полную инфралеваторную тазовую экзентерацию с заполнением полости таза большим сальником и реконструкцией тазового дна двумя тонкими мышцами бедра (m. gracilis). На фото: вид после удаления блока органов; тонкие мышцы, закрывающие тазовое дно; состояние после операции. #тазовая_экзентерация #синдром_пустого_малого_таза #грацилопластика

Клинический пример: пациентка Г., 44 лет, с тазовым рецидивом рака шейки матки, инвазией опухоли в прямую кишку и мочевой пузырь и формированием пузырно-влагалищного свища. В анамнезе у пациентки комбинированное лечение рака шейки матки. Выполнена полная инфралеваторная тазовая экзентерация, сигмостомия, операция Брикера, тазовая оментопексия. На фото: полость таза после удаления органокомплекса. На видео: момент извлечения органокомплекса (мочевой пузырь, уретра, влагалище, вульва, прямая кишка, анус). #тазовая_экзентерация #тазовый_рецидив

ТАЗОВАЯ ЭКЗЕНТЕРАЦИЯ Тазовая экзентерация - наиболее радикальная операция в тазовой хирургии, заключающаяся в моноблочном удалении всех тазовых органов. Исходя из анатомических особенностей женского таза, выделяют переднюю (удаление мочевого пузыря, матки и передней стенки влагалища), заднюю (удаление прямой кишки, матки и задней стенки влагалища) и полную тазовую экзентерацию. Тазовая экзентерация может быть выполнена с сохранением или удалением тазового дна (мышцы и связки диафрагмы таза и промежности). Показания к тазовой экзентерации в онкогинекологии: 🔸 Первичные местнораспространенные или рецидивные опухоли малого таза, прорастающие смежные органы малого таза (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка) при условии отсутствия метастазов за пределами малого таза. 🔸 Возможно выполнение «паллиативной» тазовой экзентерации при распаде или нагноении опухоли, формировании опухолевых пузырно-влагалищных или кишечно-влагалищных свищей. Этапы операции: 🔸 Удаление блока органов 🔸 Реконструктивный этап (реконструкция удалённого мочевого пузыря из кишечного сегмента или формирование с помощью короткого кишечного сегмента мочевой стомы на передней брюшной стенке, формирование межкишечного анастомоза для обеспечения возможности естественной дефекации или кишечная стомы на передней брюшной стенке, вагинопластика, закрытие тазового дна тканевыми лоскутами. ☝️Объём радикального и реконструктивного этапа операции индивидуален в каждом конкретном случае. В своей практике мы чаще всего выполняем тазовую экзентерацию при рецидивных опухолях, паллиативные тазовые экзентерации при распаде опухоли, при лучевых пузырно-влагалищных и кишечно-влагалищных свищах, не подлежащих реконструкции. При раке яичников мы часто выполняем модифицированную заднюю экзентерацию с тазовой перитонэктомией по методу Хадсона. Продолжение👇 #тазовая_экзентерация #тазовый_рецидив

СИМУЛЬТАННАЯ ОПЕРАЦИЯ - АБДОМИНОПЛАСТИКА Вместе с моим коллегой Абакумовым Р.С. оперировали пациентку с низкодифференным раком тела матки и послеоперационной вентральной грыжей больших размеров. Приняли решение о выполнении симультанный операции, поскольку сама клиническая ситуация вынуждала решить обе проблемы одновременно. Учитывая большие размеры грыжи с потерей домена, фартукообразное отложение жира на передней брюшной стенке, склонились к абдоминопластике. В итоге выполнили гистерэктомия с придатками, тазовой и парааортальной лимфаденэктомией и герниопластику синтетический протезом по «inlaу» - методике, абдоминопластику с репозицией пупка. На фото моменты операции: удаление кожно-жирового фартука (виден участок истонченной кожи и подкожно-жировой клетчатки, прилегавший к грыжевому мешку), герниопластика синтетическим протезом. #симультанные_операции #герниопластика #абдоминопластика

Сегодня поделюсь особенностями планирования и выполнения операций при гигантских опухолях яичников: 🔸 Всегда необходимо использовать КТ органов брюшной полости и МРТ органов малого таза на этапе диагностики. Важно определить органную принадлежность опухоли, поскольку такие большие опухоли могут исходить и из других органов (почки, неорганные опухоли забрюшинного пространства). 🔸 Никогда нельзя пренебрегать гастроскопией и колоноскопией на этапе обследования. В нашей практике встречались случаи манифестации метастатического рака прямой кишки именно за счёт роста метастатической опухоли яичника. 🔸Выполнение самой операции тоже имеет ряд особенностей. При вхождении в брюшную полость и извлечении опухоли необходимо контролировать артериальное давление, поскольку оно может резко снизиться из-за уменьшения внутрибрюшного давления перераспределения крови! 🔸 Можно пытаться аккуратно пунктировать опухоль, но часто это оказывается плохой затеей. 🔸 Перед извлечением опухоли необходимо сделать ревизию всех стенок, убедиться в отсутствии спаечного процесса. Извлекать опухоль нужно медленно, малым размером. Лигирование и пересечение хирургической ножки позволяет убрать опухоль и продолжать операцию в удобных условиях. 🔸 Выполнение срочного гистологического исследования может быть сложной или невыполнимой задачей для патоморфолога при очень больших опухолях. Поскольку опухоль может оказаться пограничной или злокачественной именно при гигантских опухолях мы всегда выполняем процедуры хирургического стажирование (оментэктомия, полифокальная биопсия брюшины, аппендэктомия), чтобы после платного гистологического исследования не встал вопрос о повторной операции для рестадирования. 🔸 Особенностью послеоперационного периода у таких больных является необходимость ранней активизации из-за риска бронхолегочных осложнения, поскольку часто до операции уже имеются ателектазы или гиповентиляция нижних долей легких. На фото: моменты нескольких операций и КТ больных. #опухоль_яичника #гигантская_опухоль_яичника

ГИГАНТСКИЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ Несмотря на доступность медицинской помощи, опухоли яичников больших размеров не являются редкостью и в наше время. Часто женщины связывают увеличение размеров живота не с возможным ростом опухоли, а с увеличением жировых отложений. И только отсутствие эффекта от диеты и занятий в спортзале заставляет обратиться к врачу. Наиболее часто таких больших размеров достигают муцинозные опухоли яичников, но могут встречаться и другие гистологические варианты. И важно помнить, что большой размер опухоли не означает что она недоброкачественная. Продолжение 👇 #опухоль_яичника #гигантская_опухоль_яичника

ЦИТОРЕДУКТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ Пациентка М., 59 лет. В 2016 г. обнаружен рак поперечной ободочной кишки. По месту жительства выполнена лапаротомия, резекция поперечной ободочной кишки, удаление метастаза брюшины малого таза. Гистологическое заключение - высокодифференцированная аденокарцинома T4N1bM1 (опухоль прорастала всю стенку кишки, метастазы в 2 лимфоузлах из 11, метастаз на брюшине малого таза). В последующем 12 курсов химиотерапии по схеме FOLFOX. В конце 2018 г. обнаружен асцит, двухсторонние опухоли в яичниках. В 2019 г. по месту жительства выполнена лапаротомия, гистерэктомия с придатками, аппендэктомия. Гистологически верифицированы метастазы рака кишечника в яичниках. В последующем в течение 6 месяцев принимала капецитабин, регулярно наблюдалась у онколога. При очередном обследовании была обнаружена рецидивная опухоль до 2,5-3,0 см в культе влагалища слева, сдавливающая левый мочеточник, расширение ЧЛС левой почки (размеры почки и толщина паренхимы были сохранены). Пациентка направлена к нам. На операции обнаружены и другие признаки внутрибрюшного распространения опухоли - очаги канцероматоза на сигмовидной ободочной кишке, единичные очаги на тонкой кишке, правом куполе диафрагмы, париетальной брюшине. Индекс канцероматоза (PCI) - 7 баллов. В итоге выполнена циторедуктивная операция (достигнута полная циторедукция) - удаление оецидивной опухоли малого таза с резекцией влагалища, резекция сигмовидной ободочной кишки, удаление очагов канцероматоза тонкой кишки, частичная перитонэктомия, резекция правого купола диафрагмы со вскрытием правой плевральной полости, реконструкция левого мочеточника лоскутом мочевого пузыря (операция Боари). На фото: МРТ пациентки; выделенная опухоль, врастающая в резко расширенный мочеточник; отсеченная опухоль вместе с частью влагалища, «висящая» на мочеточнике. #циторедукция #циторедуктивная_операция #канцероматоз_брюшной_полости #операция_боари #реконструкция_мочеточника #колоректальный_рак

7-8 декабря в Москве прошла ежегодная (уже юбилейная) конференция «Брахитерапия-2023», объединившая радиотерапевтов, онкологов, хирургов, урологов и гинекологов. Мы представили доклад, в котором описали 10-летний опыт хирургического лечения больных с различными осложнениями лучевой терапии: пузырно-влагалищными и кишечно-влагалищными свищами, микроцистисом, стриктурами кишечника, протяжёнными стриктурами мочеточников, стенозами и укорочением влагалища. Это было уже третье наше выступление (до этого - в 2017 и 2018 гг.). За эти 5-6 лет, прошедшие после первых выступлений, многое достигнуто - разработан ряд хирургических методик, получен патент, улучшены результаты, внедрены новые операции. И эта сложная категория больных остаётся для нас одной из основных в нашей научной и практической деятельности.

КИШЕЧНАЯ ВАГИНОПЛАСТИКА Слишком часто лечение и контроль рака - единственные цели, принимаемые во внимание. Основные методы лечения онкологических заболеваний помимо положительного эффекта в виде излечения человека от опухоли могут иметь и различные краткосрочные и долгосрочные осложнения. И довольно часто складывается ситуация, когда излечение от онкологического заболевания происходит в ущерб качества жизни человека. Женская сексуальная дисфункция у женщин, прошедших лечение онкогинекологического заболевания имеет множество причин (снижение уровня эстрогенов, нарушение иннервации тазовых органов, сухость и снижение эластичности стенок влагалища). ❗️Сам по себе диагноз «рак» - это первый критический момент, который вызывает чувство страха и неуверенности в своём будущем. 👆 И особое место занимает укорочение и сужение влагалища, вызывающие страх невозможности половой жизни вплоть до угрозы распада семьи. Бужирование и дилатация влагалища на этапе лечения онкогинекологического заболевания - важная опция для поддержания адекватной ёмкости влагалища, но не всегда возможная и достаточная. Поэтому часто встаёт вопрос о хирургическом методе реабилитации - вагинопластике. Существует несколько вариантов вагинопластики (кольпопоэза) для создания нового влагалища или увеличения размеров имеющегося: ▫️Брюшинный кольпопоэз ▫️Использование кожных и кожно-мышечных лоскутов ▫️Кишечный кольпопоэз Чаще всего мы склоняемся к использованию изолированного сегмента какого-то отдела кишечника. У больных без лучевой терапии в анамнезе операцией выбора является сигмоидальная вагинопластика. Использование облучённых отделов кишечника чревато более высокими рисками осложнений. Поэтому после лучевой терапии чаще используем тонкокишечную вагинопластику. На фото: изолированный сегмент подвздошной кишки рассечен продольно, реконфигурирован U-образно и сшит. 👆Ранее этой пациентке мы выполнили трёхэтапное лечение по поводу лучевого прямокишечно-влагалищного свища (колостомия, пластика свища, закрытие колостомы). #вагинопластика

ВУЛЬВЭКТОМИЯ Пациентка Б., 76 лет с рецидивом крауроза вульвы. Болен 10 лет назад по поводу крауроза уже была выполнена простая вульвэктомия в онкодиспансере по месту жительства. Обратилась с жалобами на зуд в области преддверия влагалища, разбрызгивание струи мочи, мацерацию тканей преддверия влагалища под действием мочи, сужение входа во влагалище, делающее невозможным проведение гинекологического исследования. Учитывая неэффективность консервативной терапии, описанные выше жалобы, удалены изменённые ткани (повторной вульвэктомией назвать нельзя), рана ушита с элементами Z-образной кожной пластики. На фото: удалённый препарат и динамика заживления раны промежности. #вульвэктомия