Ukrainian Society of Cardiology and Internal Medicine 🍀

Декілька нюансів щодо лікування вазовагального синкопе. Зверніть увагу на можливість виконання кардіонейроабляції.

Хочу поділитися дописом мого ментора - Кіржнера Г.Д., бо цікаво й актуально. Скільки часу треба для первинного прийому? Одразу підкреслюю, що не підлаштовувався під вимоги страхових компаній (один візит - одна проблема). Для того, щоб спокійно поговорити з пацієнтом, оглянути його "від маківки до хвоста", а не через "діагностичний ромб", зрозуміти в якому напрямку рухатись та викласти все це в МІС потрібна мінімум година. Більше того, після 4 - 5 пацієнтів в такому темпі потребуєш відпочинку, бо вже повністю виснажений. Ідеально, мабуть, один первинний пацієнт, а після 2 - 3 повторних. Тоді можливо навіть встигнути випити горнятко кави. Більш-менш встигав вкладатись в такому режимі поки потроху не стала записуватись молодь. Виявилось, що відповісти на запитання бігуна-аматора чому йому не біжиться так, як він планував набагато важче ніж вирішити питання корекції артеріального тиску у бабусі. А підлітки - це суцільний кошмар. І виявилось, що години не вистачає. А далі ще цікавіше - якою має бути вартість такого прийому в комерційній клініці або де знайти стільки часу в комунальній? Задля прикладу: декілька днів тому щасливо завершилась діагностична епопея з хлопцем 26 років, який не міг розганятись до ЧСС більше ніж 140 уд на хв. От не міг і все. Ми навіть психіатра вже запрошували. Доки не подивились STRAIN під час навантаження. П'ять днів тому йому нарешті нашили шунт через міокардіальний місточок. Ми подивились ретроспективно: разом на діагностичний процес ( з урахуванням стрес-МРТ) пішло 56 годин!!!!! Це просто сентенції для колег, хто вважає, що з молоддю простіше. *** Ну і мої роздуми з цього питання. Заради цікавості та щоб зробити висновок - фіксував час, який в мене йде на первинного пацієнта. Так от, разом з необхідними обстеженнями (нехай буде ЕКГ та Ехо-КГ, фізикальний огляд), детальним розпитуванням та відповіддю на всі питання пацієнта, на коморбідного пацієнта (вимбачте за тавтологію) йде від 1,5 год до 2 год. На умовно здорового пацієнта - до 1 год (і то, за умови, що це просто check-up або корекція якогось одного стану). Одразу питання: а скільки там часу виділяють на прийом у сімейного лікаря в деражвному закладі? ЗІ: складається враження, що інтрамуральний хід коронарної артерії абсолютно недооцінюється, в тому числі й інтервенційними кардіологами. Питання про шунтування взагалі не звучить, антагоністи кальцію і гуляй на всі 4 боки. Але це набагато глибше питання. І не тільки тому, що в певній когорті пацієнтів місток викликає відомі проблеми, а й тому, що це може бути причиною як інфаркту, так і раптової серцевої смерті, і, зокрема, у молодого пацієнта. Але містки вперто продовжують ігнорувати. Також питання до колег: за що ми боремося - за тривалість та якість життя пацієнта в далекій перспективі чи за декілька років життя без шунтування? і чи є в тому сенс? (ну я вже не кажу про існування міні-інвазивних методик). Молодий вік не має відганяти нас від роздумів про хірургію, навпаки, радикальне вирішення питання є наріжним каменем серед когорти молодого віку, бо їм ще все життя жити.

Трошки про патофізіологію та термінологію для зануд ;) Reference: Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald's Heart Disease 3rd Ed.

Кейс колеги. "Це 100% не типове тріпотіння. Майже еквівалент фібриляції, але все ж таки організована тахікардія".

І важливий нюанс: завжди необхідно співставляти, чи збігаються симптоми під час тесту з тими, які пацієнт відчуває під час епізоду синкопе, що не є Tilt-індукованим.

І щодо вибору фармакологічного агенту з метою провокації. 1) Нітро легше у використанні, не потрібно робити IV інфузію, і це дешевше. 2) Частота позитивного результату є вищою, аніж при використанні ізопротеренолу; + позитивний результат виявляється частіше в когорті, де результат є позитивним без фармакологічної провокації. => провокація є доцільною в тому випадку, коли результат ТТТ без провокації є негативним.

Контраргумент до питання, чи вважати LOC при провокації нітрогліцерином позитивним результатом TTT.

Трохи поділюся успіхами. Маємо чоловіка, 44 р. З анамнезу - декілька епізодів синкопе. За результатами Ехо-КГ структурної аномалії не виявлено. Виконано Tilt Table Test за коротким італійським протоколом (себто, з провокацією нітрогліцерином сублінгвально, 400 мкг). Зафіксовано чистий кардіоінгібіторний варіант синкопе з асистолією, тривалість синусової паузи > 20 sec.

Трохи поділюся успіхами. Маємо чоловіка, 44 р. З анамнезу - декілька епізодів синкопе. За результатами Ехо-КГ структурної аномалі

Хочу поділитися цікавим кейсом. Хлопець, 23 р., без скарг, займається у спортзалі. BMI 28.6 kg/m2. На ЕКГ спокою horizontal/downsloping STD. Виконано Treadmill Stress Testing, Bruce Protocol (результати додаю). Max METs 12.9, max HR 186 bpm, max BP 160/90 mmHg. Тест перервано у звʼязку з загальним виснаженням пацієнта (візуально - блідий, задишка). На ЕКГ реєструється виражена horizontal/downsloping STD у II, III, aVF. Виконано КТ-коронарографію: інтрамуральний хід mLAD, протяжністю 32 mm. PDA від LCX. З анатомічних цікавинок: додаткове вушко ЛП в ділянці даху.

Meckel scan. 99m Tc radiotracer activity in both stomach (yellow circle) and RLQ (blue circle).

Трохи екзотики зі світу кардіоміопатій.

Цікава плівочка: WPW. PQ досить короткий. Зверніть увагу на альтернацію морфології QRS у V1 - дельта змінюється в залежності від того, яку кількість міокарду деполяризовано ДПШЗ, а яку - нормальною провідною системою.

Diagnostic approach to hyperaldosteronism.