Doctor Memoirs💊💞

البيندازول  Albendazole 🔺الاستخدامات: ﻋﻼﺝ ﺍﻟﺈﻧﺘﺎﻧﺎﺕ ﺍﻟﺘﺎﻟﻴﺔ : ﺩﺍﺀ ﺍﻟﻜﻴﺴﺎﺕ ﺍﻟﻤﺬﻧﺒﺔ ﺍﻟﻌﺼﺒﻲ : ﻳﺴﺘﻄﺐ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﺪﻭﺍﺀ ﻟﻌﻼﺝ ﺩﺍﺀ ﺍﻟﻜﻴﺴﺎﺕ ﺍﻟﻤﺬﻧﺒﺔ ﺍﻟﻌﺼﺒﻲ ﺍﻟﺒﺮﺍﻧﺸﻴﻤﻲ ﺑﺴﺒﺐ ﺁﻓﺎﺕ ﻧﺸﻄﺔ ﻧﺎﺗﺠﺔ ﻋﻦ ﺍﻟﺄﺷﻜﺎﻝ ﺍﻟﻴﺮﻗﺎﻧﻴﺔ ﻣﻦ ﺍﻟﺸﺮﻳﻄﻴﺔ ﺍﻟﻤﺴﻠﺤﺔ ( ﺍﻟﺸﺮﻳﻄﻴﺔ ﺍﻟﺨﻨﺰﻳﺮﻳﺔ ) ﻭﺍﻟﺸﺮﻳﻄﻴﺔ ﺍﻟﻮﺣﻴﺪﺓ . ﺍﻟﺪﺍﺀ ﺍﻟﻌﺬﺍﺭﻱ (ﺍﻟﻜﻴﺴﺎﺕ ﺍﻟﻤﺎﺋﻴﺔ): ﻳﺴﺘﻄﺐ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﺪﻭﺍﺀ ﻟﻌﻼﺝ ﺍﻟﺪﺍﺀ ﺍﻟﻌﺪﺍﺭﻱ ﺍﻟﻜﻴﺴﻲ ﻟﻠﻜﺒﺪ ﻭ ﺍﻟﺮﺋﺘﻴﻦ ﻭ ﺍﻟﺒﺮﻳﺘﻮﺍﻥ ﺍﻟﻨﺎﺗﺞ ﻋﻦ ﺍﻟﺄﺷﻜﺎﻝ ﺍﻟﻴﺮﻗﺎﻧﻴﺔ ﻣﻦ ﺍﻟﻤﺸﻮﻛﺔ ﺍﻟﺤﺒﻴﺒﻴﺔ , ﺷﺮﻳﻄﻴﺔ ﺍﻟﻜﻼﺏ . موانع الاستخدام ﺍﻟﺤﺴﺎﺳﻴﺔ ﻟﻠﺪﻭﺍﺀ ﺃﻭ ﺃﻱ ﻣﻦ ﻣﻜﻮﻧﺎﺗﻪ ,ﺍﻟﺤﺴﺎﺳﻴﺔ ﻻﻱ ﻣﻦ ﺃﺩﻭﻳﺔ ﺍﻟﺒﻨﺰ ﺍﻳﻤﻴﺪﺍﺯﻭﻝ . 🔺الاثار الجانبية: ﺩﺍﺀ ﺍﻟﻜﻴﺴﺎﺕ ﺍﻟﻤﺎﺋﻴﺔ : ﺍﺿﻄﺮﺍﺏ ﻓﻲ ﻭﻇﺎﺋﻒ ﺍﻟﻜﺒﺪ , ﺃﻟﻢ ﺑﻄﻨﻲ , ﺇﻗﻴﺎﺀ/ ﻏﺜﻴﺎﻥ , ﺻﺪﺍﻉ , ﺩﻭﺍﺭ / ﺩﻭﺧﺔ , ﺗﺴﺎﻗﻂ ﺷﻌﺮ ﻋﻜﻮﺱ , ﺣﻤﻰ . ﺩﺍﺀ ﺍﻟﻜﻴﺴﺎﺕ ﺍﻟﻤﺬﻧﺒﺔ ﺍﻟﻌﺼﺒﻲ : ﺍﺿﻄﺮﺍﺏ ﻓﻲ ﻭﻇﺎﺋﻒ ﺍﻟﻜﺒﺪ, ﺇﻗﻴﺎﺀ / ﻏﺜﻴﺎﻥ , ﺻﺪﺍﻉ, ﺩﻭﺧﺔ / ﺩﻭﺍﺭ , ﺇﺭﺗﻔﺎﻉ ﺍﻟﻀﻐﻂ ﺩﺍﺧﻞ ﺍﻟﻘﺤﻒ, ﻋﻼﻣﺎﺕ ﺳﺤﺎﺋﻴﺔ , ﺗﺴﺎﻗﻂ ﺷﻌﺮ ﻋﻜﻮﺱ . 🔺التداخلات الدوائيه: ﺩﻳﻜﺴﺎﻣﻴﺜﺎﺯﻭﻥ : ﻳﺮﺗﻔﻊ ﺍﻟﺘﺮﻛﻴﺰ ﺍﻟﺜﺎﺑﺖ ﻟﻠﺄﻟﺒﻨﺪﺍﺯﻭﻝ ﺑﺤﺎﻭﻟﻲ 56%ﻋﻨﺪ ﺗﻨﺎﻭﻝ 8 ﻣﻠﻎ ﺩﻳﻜﺴﺎﻣﻴﺜﺎﺯﻭﻥ ﺑﺎﻟﺘﺰﺍﻣﻦ ﻣﻊ ﻛﻞ ﺟﺮﻋﺔ ﺃﻟﺒﻨﺪﺍﺯﻭﻝ (15ﻣﻠﻎ/ﻛﻎ/ﻳﻮﻡ ) ﻋﻨﺪ 8 ﻣﺮﺿﻰ ﺩﺍﺀ ﺍﻟﻜﻴﺴﺎﺕ ﺍﻟﻤﺬﻧﺒﺔ ﺍﻟﻌﺼﺒﻲ . ﺑﺮﺍﺯﻳﻜﻮﺍﻧﺘﻞ . ﺳﻴﻤﻴﺘﺪﻳﻦ : ﻳﺰﺩﺍﺩ ﺗﺮﻛﻴﺰ ﺍﻟﺄﻟﺒﻨﺪﺍﺯﻭﻝ ﻓﻲ ﺍﻟﺼﻔﺮﺍﺀ ﻭ ﺍﻟﺴﺎﺋﻞ ﺍﻟﻜﻴﺴﻲ ﻓﻲ ﻛﻴﺲ ﺍﻟﻌﺪﺍﺭﻳﺔ ﻋﻨﺪ ﺗﻨﺎﻭﻝ ﺍﻟﺴﻴﻤﻴﺘﺪﻳﻦ . 🔺التحذيرات: ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﺍﻟﻤﻌﺎﻟﺠﻴﻦ ﻣﻦ ﺩﺍﺀ ﺍﻟﻜﻴﺴﺎﺕ ﺍﻟﻤﺬﻧﺒﺔ ﺍﻟﻌﺼﺒﻲ ﻳﺠﺐ ﺍﻥ ﻳﺘﻨﺎﻭﻟﻮﺍ ﻛﻤﻴﺔ ﻛﺎﻓﻴﺔ ﻣﻦ ﺍﻟﺴﺘﻴﺮﻭﺋﻴﺪﺍﺕ ﻭ ﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺈﺧﺘﻼﺝ . ﺗﻌﺘﺒﺮ ﺍﻟﺴﺘﻴﺮﻭﺋﻴﺪﺍﺕ ﺍﻟﻔﻤﻮﻳﺔ ﺃﻭ ﺍﻟﻮﺭﻳﺪﻳﺔ ﻣﺎﻧﻌﺔ ﻻﺭﺗﻔﺎﻉ ﺍﻟﻀﻐﻂ ﺍﻟﺪﻣﺎﻏﻲ ﺧﻼﻝ ﺍﻻﺳﺒﻮﻉ ﺍﻟﺄﻭﻝ ﻣﻦ ﺍﻟﻌﻼﺝ . ﻗﺪ ﻳﻜﻮﻥ ﺩﺍﺀ ﺍﻟﻜﻴﺴﺎﺕ ﺍﻟﻌﺼﺒﻲ ﺍﻟﻤﻮﺟﻮﺩ ﻣﺴﺒﻘﺎ ﻣﻜﺸﻮﻓﺎ ﻋﻨﺪ ﺍﻟﻤﺮﺿﻰ ﺍﻟﻤﻌﺎﻟﺠﻴﻦ ﺑﺎﻟﺄﻟﺒﻨﺪﺍﺯﻭﻝ ﻟﺤﺎﻻﺕ ﺃﺧﺮﻯ . ﻗﺪ ﻳﻌﺎﻧﻲ ﺍﻟﻤﺮﻳﺾ ﻣﻦ ﺃﻋﺮﺍﺽ ﻋﺼﺒﻴﺔ ( ﻣﺜﻞ : ﺗﺸﻨﺠﺎﺕ , ﺯﻳﺎﺩﺓ ﺍﻟﻀﻐﻂ ﺩﺍﺧﻞ ﺍﻟﻘﺤﻒ ﻭ ﻋﻼﻣﺎﺕ ﺑﺆﺭﻳﺔ ) ﻛﻨﺘﻴﺠﺔ ﻟﻠﺘﻔﺎﻋﻞ ﺍﻻﻟﺘﻬﺎﺑﻲ ﺍﻟﻨﺎﺗﺞ ﻋﻦ ﻣﻮﺕ ﺍﻟﻄﻔﻴﻠﻲ ﺩﺍﺧﻞ ﺍﻟﺪﻣﺎﻍ . ﻗﺪ ﺗﺤﺪﺙ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺄﻋﺮﺍﺽ ﺑﻌﺪ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻟﺬﻟﻚ ﻳﺠﺐ ﺍﻟﺒﺪﺀ ﺑﺎﻟﻌﻼﺝ ﺑﺎﻟﺴﺘﻴﺮﻭﺋﻴﺪﺍﺕ ﻭﻣﻀﺎﺩﺍﺕ ﺍﻟﺈﺧﺘﻼﺝ ﻓﻮﺭﺍ. ﺩﺍﺀ ﺍﻟﻜﻴﺴﺎﺕ ﺍﻟﻤﺬﻧﺒﺔ , ﻓﻲ ﺣﺎﻻﺕ ﻧﺎﺩﺭﺓ , ﻳﺼﻴﺐ ﺷﺒﻜﻴﺔ ﺍﻟﻌﻴﻦ . ﻟﺬﻟﻚ ﻳﺠﺐ ﻓﺤﺺ ﺷﺒﻜﻴﺔ ﺍﻟﻌﻴﻦ ﻗﺒﻞ ﺍﻟﺒﺪﺀ ﺑﺎﻟﻌﻼﺝ . ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﻭﺟﻮﺩ ﻣﺜﻞ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﺈﺻﺎﺑﺔ ﻳﺠﺐ ﻣﻘﺎﺭﻧﺔ ﻓﻮﺍﺋﺪ ﺍﻟﻌﻼﺝ ﻣﻊ ﺍﻟﺘﻐﻴﺮ ﺍﻟﺬﻱ ﻗﺪ ﻳﺴﺒﺒﻪ ﺍﻟﺄﻟﺒﻨﺪﺍﺯﻭﻝ ﻟﺸﺒﻜﻴﺔ ﺍﻟﻌﻴﻦ . 🔺ا والجرعة : 🔹داء الكيسات المذنبة العصبي (الدودة الشريطية الشريطية الشريطية) > 60 كجم: 400 مجم PO BID × 8-30 يومًا أقل من 60 كجم: 15 مغ / كغ / يوم مقسمة على PO x 8-30 يوماً ؛ لا تتجاوز 800 ملغ / يوم  🔹العدارية (الدودة الشريطية المشوكة) > 60 كجم: 400 مجم PO BID × 28 يومًا ، ثم 14 يومًا خالية من المخدرات × 3 دورات أقل من 60 كجم: 15 مجم / كجم / يوم مقسومًا على BID PO ، لا يزيد عن 800 مجم / يوم × 28 يومًا ، ثم 14 يومًا خالية من المخدرات × 3 دورات   🔹الأنكلستوما ، داء الصفر ، الدودة الشصية ، Trichostrongylus 400 مجم بو مرة واحدة 🔹داء الشعيرات الدموية 400 ملغ كل يوم × 10 أيام 🔹اليرقة المهاجرة والجلدية وداء المشعرات 400 مجم بو كل يوم × 3 أيام1 🔹اليرقة ميجرانس الحشوية 400 مجم PO BID × 5 أيام       Enterobius (الدودة الدبوسية)🔹 400 مجم بو مرة واحدة ، تكرر بعد أسبوعين فلوك (كلونورتشيس سينينسيس) 10 مغ / كغ PO كل يوم x7 أيام 🔹داء الجناثوستوما ، Microsporidiosis 400 مجم مرتين يومياً × 21 يوماً الادارة يؤخذ مع الطعام الشاشة: CBC ، LFTs اخصائي اطفال 🔺آلية العمل يسبب تنكس الأنابيب الدقيقة السيتوبلازمية في الخلايا المعوية والسقيفية للديدان المعوية 🔺الحرائك الدوائية: الامتصاص: <5٪؛ قد يزيد حتى 4-5 مرات مع وجبة دسمة التوزيع: بئر داخل الأكياس العدارية و CSF 🔸يرتبط بالبروتين: 70٪ 🔸التمثيل الغذائي: الكبد. تأثير التمرير الأول الواسع ؛ تشمل المسارات أكسدة السلفونات السريعة (الرئيسية) ، والتحلل المائي ، والأكسدة 🔸نصف العمر: 8-12 ساعة 🔸وقت ذروة البلازما: 2-5 ساعات 🔸الإخراج: البول (<1٪ كمستقلب نشط) ؛ البراز https://t.me/DeCToR2

#عــــرض_و_دواء 💊 الحــديد ⬅️ بـراز اســود . فينتــوئين ⬅️ تضخم اللثة . فلـوروكينولونات ⬅️ حساسية ضوئية . البـــزموت ⬅️ لســان اســـود . ايزوتريتينوئين ⬅️ جفـــاف الجلد . الأملوديبين ⬅️ وذمــة كــاحــل . ➪ تــابعـــو قنـــاتنــا علــى التيــليــجــرام: قنــــــاه https://t.me/DeCToR2

وانت قاعد ف الطوارئ😴 وجاك مريض اتعرض ل (Burns -infection -Trauma) او حتي اتعرض لاي نوع من انواع الstress وفحصت الserum glucose وطلع ليك high يعني هو ف حاله ال(hyperglycemia ) وسالتو عن past-Medical history لل MD وقال ليك ي دكتور والله م عندي اي سكري قبل كده🙃 ف بالله طوالي م تقولِ ليهو بس الفحوصات دي بتاكد انت عندك سكري DM ي حاج…… كدا انتظر شوي كدي وخلي ال stress دا يروح وارجع افحص الblood glucose تاني عارف ليه………..؟! —————————————————————- لانو ي حبيبي ف حالة الstress يتم افراز هرمون الcortisol و الepinephrine وديل نحن عارفهم بزيدو من serum blood glucose عشان كدا ي حبيبي خلي الشعلانيه تروق وبعدو افحص blood glucose عشان تكون متاكد من قرارك وم تركب عمنا ده ماسورة وبعد كده يمش يكلم ناس الحلة كلهم انو هو طلع عنده سكري ويشبگ ناس البيت م تكترو من السكر ف الشاي عشان الدكتور قال م كويس معي 🙃💔🚶🏼‍♂️ ويلا ي حبيبي ف الحالة ال بترتفع الblood glucose بسبب الstress بنسميه ( stress hyperglycemia) بالتوفيق😴💙🚶🏼‍♂️

Navidoxine tab 🖋️♥️

Diclofenac sodium 50mg 🖋️

#Clinical_Iv_fluids_therapy 35 year of male C/o diarreha +Vomiting for 6 days خلاص شلت الهيستوري بتاعي من العيان و عملت ليهو ال Vital sign كلها يلا عياني ده طلع hypotensive ال BP بتاعو 90/60 طوالي ركبت ال line بتاعي و شلت ليهو عينة لل lab وبديت ليهو في ressucutaion و ظبط ليهو امووورو تمام اهاااااااااا يلا انا فكرتي شنو عن ال IV fluid و هي شنو زاتها يلااااااا اررررررحكم معاي بندا ✌️✌️✌️✌️ طبعاً زي م عارفين تلتين ال fluid عبارة عن ICF و تلت عبارة عن ECF ECG = ( intravascar +interstituim) وزي ما عارفين ال fluid دي ال movement حقتها عن طريق ال diffusion من المكان الأعلى تركيز إلى أقل تركيز تمام. ⛔ بالمناسبة النووووووقطة الفوق دي مهمة ح نجي نشوفها لما نتكلم عن ال D10%. طيب يلا نشوووفك أنواع ال IV fluids Two type 🌹1_ crystalloid ودي بتكون لي من موووية و suger و electrolytis as🥀 D5%_D10%_D50% ( ديل عبارة موية وسكر بس) is hypotonic 🥀 Ringer lactate 🥀 DNS(مووية وسكر و ملح) 🥀NS 0.9%isotonic 3%, 5% is hypertonic 0.45% hypotonic 🌹2_ colloid as _albumin 25%, 5% _ starches 5%,10% _ blood producte _ dextran يلا في حالة acute hypovolemic shock العيان بيفقد لي ال fluid من ECF يلا انا لازززم اديهو حاجة تكون قاعدة لي في ECF فترة أطول و ما اديهو حاجة تمشي لي سريع لل ICF. مهمتي انا اظبط ليهو ECF يلا عندو IV fluid بتكون قاعدة لي في ECF و دي زي normal saline، Ringer lactate, albumin دي يا جماعة عندها zerooo distturbution to ICF و Dextrose بنسبة 70% طولي بمشي لي ICF يعني ال Dextrose ما ينفع في حالة acute hypovolemic shock و في كمية من الناس لااااقيتهم بدوو ال Dextrose في acute hypovolemic. بعد ده نجي نمسك واحد واحد و نشوووفك indication and contraindication 🌷1_ D 5% و ده طبعا بيحصل ليهو metabolize to H2O, Co2 و بيدينا 170kcal/L ✍️_ use to ttt of hypoglycemia ✍️_use to replacement of Total body water in ttt of hyperNa ✍️_ to give ATP and prevent starvation ketosis. ديل أهم indication ليهو يلا نجي نشووووف ال contraindication 1_ not give to expande ECF in pt with hypovolemic shock لانو لو أديت العيان ليتر كامل ح تقعد منو 80 ml بس في intavsacular و تكون بتنفخ ليك في قِررررربة مقدووودة 2_SAIDA syndrome لانو في السيادة انا بيكون عندي hypoNa و انا لو اديتو D5% ح أكون عملت move HypoNa لانو المووية ح تخفف الملح القاعد ده. ⛔برضو العيان العندوو HypoK ما تديهو درب Dextrose لحدي ما تظبط ليهو ال K حقو لانو ال Dextrose ده ح يقول يزيد لي ال insluin و لما يزيد ال insluin بيقوم يدخل لي ال K جووه الخلية و يعمل لي move HypoK لو تتزكرو المرة الفاتت قولنا ال insluin +D50 بن يهم لعيان ال hyprtK. 🌷2_ Ringer lactate _ use to replacement of isotonic fluid loss as burin, diarrhea, Vomiting, bleeding. _ to corrected acidosis with HypoK لأن فيهو HCO3, K. Do not _use alone to expanding ECF _ not give to Pt with lactic acidosis _ not use in pt with renal failure لانو فيهو بوتاسيوم و ممكن العيان يضرب لي ال hyper K 3_ Normal saline تلات انوووواع منووور _Isotonic 0.9 وده best IV fluid use in acute hypovolemic shock _ Hyponic saline 0.45% use in daily requerment , ketotic Coma _ hypertonic 3% use in symptomatic hyper NA increase ICP Note _Best in IV fluid for septic shock is normal saline _Best IV fluid for hypovolemic shock is normal saline. مثلا انا لو عندي two pt راقدين معاي في العنبر 🌹العيان الأول ال BP حقو 110/70 و RFT normal لكن ال K بتاعو مثلا 3. انا البيشن ده ح اديهو ringer lactate لسببين لانو ال renal حقتو normal و الحاجة التانية ال K حقو ناقص ف ال ringer ح يظبط لي البوتاسيوم. ولو اديتو Dextrose ح يقوم ينقص لي البوتاسيوم و لو اديتو normal saline البوتاسيوم ما ح يتظبط لي و هكذااااا وقعت الرصة مووووووش ✌️. العيان التاني مثلا ال BP حقو 120/70 و ال RFT abnormal و الK 4 انا ح اديهو normal saline أو Dextrose لكن ما ح اديهو Ringer lactate لانو ح يزيد لي K و العيان اصلا ضارب AKi. آخر حاجة عندنا indication of albumin 1_ large volume paracentesis >5 L ودي طبعاً الفتيل فيهو 20 mg و كل لتر محتاج لي 8mg يعني الفتيل بيعوض ل 2.5 لتر و الخمسة لتر داير لي فتيلين

#تداخلات دوائية 💊 عندما يأتيك شخص للصيدلية مع وصفة طبية بها دواء  tegretol 400mg cp وهو من مجموعة الأدوية المضادة للصرع. يعمل تجريتول على تقليل السيالات العصبية التي تسبب نوبات العصبية، لذلك فهو يستخدم لعلاج أعراض الصرع والحد من عدد وقوة النوبات، وعلاج الألم عصبي المنشأ.⚡️⚡️ و بعد ذلك يطلب منك دواء فلاجيل Flagyl لأنه يعاني من  إسهال (Diarrhée) ناتج عن تسمم غذائي. 👈 هنا يأتي دورك كصيدلي و الواجب أن تسأله ما إذا كان هو من سيأخذ Tegretol أم لمريض آخر.؟ ⛔لماذا‼🤔 👈 لأنه إذا كان هو من سيستخدم Tegretol فممنوع أن يستخدم Flagyl ⛔ ✅ السبب لأن Flagyl يزيد من مستويات ال tegretol في الدم من خلال تثبيطه ل انزيمات الكبد (CYP3A4) التي تعمل على تحويل ال Tegretol في الكبد مما يزيد من سمية(toxicité)

🔥 للتذكير 🔥 عندما يقوم الصيدلي بصرف دواء #Rivaroxaban الشهير المضاد لتخثر الدم، يجب أن يتذكر القاعدة التالية .. لأنه إذا لم يتذكرها، فقد يتسبب في فشل العلاج و إصابة المريض بجلطات (بحسب تقارير وثقتها وكالة الأدوية البريطانية MHRA) 👇👇👇 1️⃣ إذا كان تركيز القرص 2.5 مجم أو 10 مجم .. فيمكن أن يتناوله المريض على معدة فارغة أو ممتلئة (لا فرق في امتصاص الدواء) .. 2️⃣ أما إن كان تركيز القرص 15 مجم أو 20 مجم .. فيجب أن يتناول القرص أثناء تناول الطعام أو بعده مباشرة  (نخسر 40% من امتصاص الدواء إذا تم تناوله على معدة فارغة .. مما يهدد بفشل العلاج) https://t.me/DeCToR2

Clinical note اي عيان شخصتو عندو HTN اووعدك تديهوB. blockers من البداية الا في حالات معينة في ناس كتار والله بدوو ال atenolol 50mg ل عيانين الHTN من البداية و خاصة الناس ال شغالين في التأمين صح زمان البوصات الكبار كانو ببدو ب atenolol لكن الحكاية دي اتغيرت Indication of B.blocker in HTN لو مالقيت واحدة من ديل عليك الله ما تدي العيان BB 1_ IHD 2_HF 3_angina 4_AF و في الحالة دي BB مع ACEi يعتبرو الbest برضو في حاجة مهمة بالنسبة لل aspirin في الHTN Big mistake to give asiprin in HTN pt as primary prophylaxis ودي برضو في ناس التأمين كتير و المساعدين الطبيين الأسبرين ده عندو indication معين فيHTN 1_ If pt has IHD, stroke with HTN give pt asiprin as secodary prophylaxis 2_if pt have no IHD, stroke العيان ده لا عندو stroke, ولا عندو IHD ما تديهو الأسبرين as the primary prophylaxis عشان ما يحصل ليهو CVA الا بعد ما تحسب الCVS risk في 10 year إذا لقيتها الكتير من 20%حتي تدي العيان asiprin Summary indication of asiprin in HTN pt 1_secodary prevetion as in IHD, stroke 2_if 10 year CVS risk >20 % و دي انا بحسبها ب معادلة اسمها Fragmmenhan Criteria بتلقوها في النت

2. hypothyroidism . قــصــور الــغــدة الــدرقــية . 3. nephrotic syndrome . الــمــتــلــازمــة الــكلــوية . ____ 7. waxy cast . ●الــاســطــوانــات الــشــمــعــية Waxy cast تــتــألــف مــن الــكلــوبــيولــين الــمــنــاعــي IgG وتــمــيز بــواســطــة ســطــحــهــا الــنــاعــم يشــبــه الــشــمــع ولــهــا نــهــايات حــادة . ●Reasons for its waxy cast presence in the urine : 1. sever chronic Renal disease . امــراض الــكلــى الــحــادة الــمــزمــنــه . 2. Renal amylodosis . داء الــنــشــوانــي الــكلــوي . _ 8. convoluted hyaline cast . هــي عــبــارة عــن اســطــوانــة شــفــافــة مــلــتــوية  الــشــكل تــســمــى ( الــمــلــتــوية) . ------------------------------------------- ⚠ هــســه نــجــي ع الــطــفــيلــيات الــمــوجــودة بــالــادرار #الــطــفــيلــياتــ_الــمــوجــودة_بــالــادرار_Parasite نــوعــين مــن الــطــفــيلــيات الــمــوجــودة بــالــادرار : 👈 الــبــهــارزيا الــبــولــية 1-  Schistosoma hematobium : ذات شــوكة طــرفــية ويمــكن ان نــرى الــبــويضــات فــي راســب الــبــوا ويكون الــبــول مــدمــم فــي اغــلــب الــاحــوالــ 👈 نــوع مــن الــطــفــيلــيات الــذي يصــيب الــانــاث هــو trichomonas vaginalis

خــلــصــنــه Cells و Crystals هــســه نــجــي عــلــى #Casts 👈 تــراكيب اســطــوانــية الــشــكلــ 👈 يوجــد مــنــهــا عــدة انــواع : 1. الــشــفــافــة Hyaline casts 2. الــمــحــبــبــة Granular casts و fine granular casts 3. الــدمــوي blood (RBC) casts يوجــد عــنــد مــرضــى acute kidney disease 4. قــالــب خــلــايا الــدم الــبــيض pus (WBC) casts يوجــد عــنــد مــرضــى الــلــذين يعــانــون مــن kidney infection 5. قــالــب الــخــلــايا الــظــهــارية Epithelial casts هــذا مــؤشــر لــوجــود tubular injury 6. الــقــالــب الــدهــنــي fatty casts يجــود فــي مــرضــى severe kidney disease 7. الــقــالــب الــشــمــعــي waxy casts هــذا مــؤشــر لــآخــر مــرحــلــة مــن renal disease 🟪Why do cast in urine? _ ● اســبــاب وجــود الــتــراكيب الــاســطــوانــية casts فــي الــادرار: ○ تــتــكون هــذه الــتــراكيب الــاســطــوانــية فــي الــانــابــيب الــمــلــتــوية الــبــعــيدة فــي الــكلــى distal convoluted tubular او الــقــنــوات الــجــامــعــة (الــنــفــرونــ) distal nephron وتــطــرح بــســبــب الــتــدفــق الــقــلــيل و الــتــركيز الــواطــئ لــلــادرار مــن الــامــلــاح urinary concentration او انــخــفــاض دالــة الــحــمــوضــة low ph ○كل الــاســطــوانــات مــاعــدا الــاســطــوانــات الــشــمــعــية waxy cast تــتــكون مــن مــادة تــســمــى tamm-horsfall mucoprotein الــذي يفــرز بــواســطــة خــلــايا الــانــابــيب الــكلــوية. ○ ويعــود شــكلــهــا الــاســطــوانــي لــانــهــا تــتــكون عــبــر الــانــابــيب الــكلــوية -------------------------------------------------- ● What are the types of casts in the urine ? 1. Hyaline cast . Reasons for its Hyaline cast presence in the urine __ ●  الــاســطــوانــات الــشــفــافــة Hyaline casts تــوجــد طــبــيعــيا بــكمــيات قــلــيلــة وخــاصــة بــعــد الــتــمــارين الــرياضــية ووجــودهــا بــكثــرة يدل عــلــى امــراض الــكلــى الــمــزمــن بــحــيث تــرافــقــهــا انــواع اخــرى مــن الــاســطــوانــات Increased amounts are chronic     kidney disease  and  including 1. Dehydration الــجــفــاف . 2. After stress . بــعــد الــاجــهــاد الــمــفــرط . 3. Normal individuals . الــاشــخــاص الــاصــحــاء . 4.  during diuretic . اســتــخــدام مــدررات الــبــول . ____ 2. Granular cast . ● Reasons for its  Granular cast presence in the urine : __ ● الــاســطــوانــات الــحــبــيبــية Granular cast ○ تــتــكون مــن بــروتــينــات مــخــاطــية مــع الــخــلــايا الــمــتــحــطــمــة cell derbis بــشــكل حــبــيبــات مــخــتــلــفــة الــاحــجــامــ. وجــودهــا بــكمــية قــلــيلــة لــايعــتــبــر حــالــة مــرضــية ولــكن وجــودهــا بــكثــرة تــشــير الــى :  1. chronic Renal diseases امــراض الــكلــى الــمــزمــنــة  2. after Strenous exercises . بــعــد الــتــدربــيات الــشــاقــة او رياضــية . 3. acute tubular necrosis . تــنــخــر الــانــبــوبــي الــحــاد . __ 3. Hyaline to fine Granular . ● (الــشــفــافــة شــبــة مــحــبــبــة) هــي عــبــارة عــن اســطــوانــة شــفــافــة ولــكن تــحــتــوي داخــلــهــا تــحــبــب بــســيط يخــتــلــف عــن تــحــبــب Granular cast . ____ 4. WBC cast . ■leucocyte  cast ( WBCcast) لــونــهــا شــفــاف وبــداخــلــهــا خــلــايا pus cells وجــودهــا يشــير الــى :  1. pyelonephritis . الــتــهــاب حــوض الــكلــى . 2. glomerulonephritis . الــتــهــاب نــبــيبــات الــكلــى . ____ 5. RBC cast  . ● Erthyrocyte cast خــلــايا الــدم الــحــمــراء RBC تــتــجــمــع وتــتــشــكل فــي اســطــوانــات داخــل اســطــوانــة شــفــافــة وجــودهــا يشــير الــى : 1. glomerulonephritis الــتــهــاب كبــيبــات الــكلــى . 2. severe tubular damage الــتــهــاب انــبــوبــي الــحــاد . 3. lupus nephritis . الــتــهــاب الــكلــية الــذئبــي . _ 6. Fatty cast . هــي عــبــارة عــن قــطــرات دهــنــيه مــخــتــلــفــة الــاحــجــام داخــل اســطــوانــة شــفــافــة. ● Reasons for its fatty cast presence in the urine : 1. tubular degeneration .

نــجــي ع اول شــي وهــي الــخــلــايا (Cells) هــذه تــشــمــل WBC و RBC و Epithelial cells وراح نــشــرح وياهــا الــفــطــريات والــبــكتــريا 🥺 #اولــا : ( WBC ( pus cells 👈 الــادرار الــطــبــيعــي يحــتــوي مــن (1 - 3) pus cells / hpf 👈 وجــود اعــداد كبــيرة مــن pus cells فــي الــادرار مــؤشــر لــوجــود الــتــهــاب مــجــاري بــولــية (UTI) او Inflammation مــثــل حــصــى او ورم بــالــكلــى 👈 اكتــشــاف اعــداد كبــيرة مــن pus cells لــازم يطــلــع وياهــا : 1. فــحــصــPositive leukocyte esterase 2. مــشــاهــدة بــكتــيريا بــالــمــجــهــر او Positive culture 👈 إذا طــلــع Positive culture ومــاشــفــت pus cells بــالــمــجــهــر فــهــذه مــؤشــر عــلــى Cell lysis اي تــحــلــل الــخــلــايا #ثــانــيا : RBC 👈 الــادرار الــطــبــيعــي يحــتــوي مــنــ  (1 - 3) Rbc/hpf 👈 اكتــشــاف اعــداد كبــيرة مــن RBC مــؤشــر لــوجــود حــالــة غــير طــبــيعــية كا renal stone , UTI , cystitis و glomerulonephritis 👈 الــحــيض فــي الــانــاث ايظــا يســتــدعــي خــروج RBC بــالــادرار 👈 اكتــشــاف اعــداد كبــيرة مــن RBC لــازم يطــلــع وياهــا Positive blood test بــال strip 👈 إذا طــلــع Positive blood test و مــاشــفــت RBC بــالــمــجــهــر هــذا مــؤشــر لــتــحــلــل خــلــوي cell lysis #ثــالــثــا : الــخــلــايا الــطــلــائية Epithelial cells الــنــســبــة الــطــبــيعــية هــي وجــود اعــداد قــلــيلــة مــنــهــا فــي الــادرار هــنــالــك 3 انــواع مــنــهــا حــســب مــنــشــأهــا : 1. الــحــرشــفــية sequamous cell 👈 تــنــشــأ مــن الــبــطــانــة الــظــهــارية لــلــاحــلــيل urethra ومــن الــاعــظــاء الــتــنــاســلــية الــانــثــوية external genitallia يعــنــي اذا شــفــت خــلــايا حــرشــفــية بــالــادرار اعــرف ان الــمــشــكلــة هــي بــالــاحــلــيل او الــاعــظــاء الــتــنــاســلــية 2. الــمــتــحــولــة transitional 👈 مــنــشــأهــا مــن الــبــطــانــة الــظــهــارية لــلــمــثــانــة bladder 👈 تــزداد فــي امــراض الــمــثــانــة مــثــل cystitis او neoplasm 3. الــكلــوية renal tubular 👈 مــنــشــأهــا مــن نــبــيبــات الــكلــية 👈 تــزداد فــي acute tubular damage #رابــعــا : الــبــكتــيريا 👈 وجــود الــبــكتــيريا فــي الــادرار مــؤشــر عــلــى وجــود 1. الــتــهــاب UTI 2. تــلــوث Contamination نــتــيجــة عــبــور الــبــكتــيريا الــى الــادرار وانــت تــشــتــغــل 👈 وجــود الــبــكتــيريا فــي الــادرار لــازم يطــلــع وياهــا positive nitrite test او positive LE أو كلــاهــمــا وايظــا Positive culture 👈 وجــود بــكتــيريا بــالــادرار بــدون وجــود pus cells مــؤشــر لــوجــود تــلــوث بــالــعــينــة #خــامــســا : الــفــطــريات yeast 👈 وايظــا يســمــى monillia 👈 وجــود الــفــطــريات فــي الــادرار مــؤشــر لــوجــود 1. داء الــســكري DM 2. فــطــريات الــمــهــبــل (بــالــنــســاء) Vaginal candidiasis 🟪خــلــصــنــه Cells كلــهــن هــســه نــجــي نــشــرح #الــامــلــاحــ_Crystals 👈 وجــود الــامــلــاح بــالــادرار مــؤشــر لــبــداية حــصــى 👈 تــصــنــف الــامــلــاح الــى عــدة اصــنــاف بــالــاعــتــمــاد عــلــى : شــكل الــامــلــاح Morphology و pH الــادرار فــانــواع تــوجــد بــالــادرار الــحــامــضــي وانــواع اخــرى بــالــادرار الــقــاعــدي            #الــامــلــاحــ_الــطــبــيعــية_Normal_Crystals 👉 Ca. Oxalate (acidic urine) 👉 Uric acid (acidic urine) 👉 triple phosphate (pH=7 or alkaline urine) 👉 urates (alkaline urine) 👉 Ca. Phosphate (pH=7 or alkaline urine) 👉 Ca. Carbonate (pH=7 or alkaline urine) 👉 Ca. Sulfate (acidic urine) 👉 Amorphous debris     ▫amorphous urates (acidic urine)     ▫ amorphous phosphate (alkaline urine) ✔مــلــاحــظــة✔ Cholestrol urate هــو مــؤشــر لــبــداية تــشــكل حــصــى الــمــرارة         #الــامــلــاحــ_الــغــير_طــبــيعــية_Abnormal_Crystals 👉 Cystine (acidic urine) 👉 مــرض 👉 Cystinurea 👉 Cholestrol (acidic urine) مــرض 👉 nephrotic syndrome 👉 bilirubine (acidic urine) مــرض 👉 bilirubinurea 👉 acetyl sulfonamide (pH=7 or acidic urine) الــمــرضــى الــي يتــعــالــجــون فــي 👉 sulfonamide drug

طــبــعــا انــت او مــا تــجــيك الــعــينــه تــجــيك بــتــيوب خــاص بــيهــا ومــلــفــوفــه وياهــا ورقــه بــيهــا اســم الــمــريض وعــمــره والــفــحــص الــي تــســويه ع الــادرار 1- اجــاك الــمــريض وانــطــاك الــعــينــه ، انــت بــدورك تــروح وتــســجــل رقــم الــعــينــه وتــســجــل مــعــلــومــات الــمــريض بــهــذا الــســجــل 2- تــســويلــه فــحــص فــيزيائي والــي تــشــوفــه انــت لــونــه ونــقــاوتــه يعــنــي تــشــوف لــون الــادرار يا لــون وتــســجــلــه بــالــســجــل . وتــشــوفــه صــافــي لــو عــكر ( الــعــكر يعــنــي يكون بــيه بــياض او مــو صــافــي  الــي يشــوفــه بــيه غــيمــه بــيضــه ) 3- تــجــي لــلــفــحــص الــكيمــيائي عــنــدنــه كت يســمــونــه (ســتــربــ) بــيه شــلــون الــعــوادين وعــلــيهــن الــوان وكل لــون يرمــز لــفــحــص مــعــين وانــي ذاكرهــن فــوك  وكل فــحــص بــيه درجــات وقــيمــه لــكل لــونــ  تــجــيب هــذه الــســتــرب وتــغــمــرهــا بــالــادرار وتــنــتــظــر دقــيقــه وتــبــدا تــقــارن بــالــالــوان كل لــون اســم الــفــحــص مــالــتــه وشــكد نــســبــتــه لــان الــنــســبــة مــذكوره تــحــت كل لــون 4- تــســجــل الــي يطــلــعــلــك بــالــفــحــص الــكيمــيائي 5- تــاخــذ الــعــينــه الــبــاقــية وره مــاكمــلــت الــفــحــص الــفــيزياىي والــكيمــيائي وتــخــلــهــا بــالــســنــتــر فــيوج تــفــصــلــهــا ب حــســب وقــت وســرعــه الــي مــحــددهــا الــمــخــتــبــر الــي تــشــتــغــل بــيه 6- وره الــفــصــل تــطــلــع الــعــينــه راح تــلــكهــ. #راســب و #راشــح الــراشــح اتــلــفــه و الــراســب كل الــبــلــية بــيه هــذا الــمــشــاكل كلــهــا تــطــلــع مــن جــوة راســه 😂 7- تــاخــذ قــطــره مــن الــراســب و تــخــلــيهــا ع ســلــايد وتــخــلــي الــســلــايد ع الــســتــيج مــال الــمــجــهــر بــقــوة تــكبــير 40x هــنــا راح تــشــوف الــمــصــايب 😂 هــســه نــشــولــفــلــكم عــلــيه واشــوفــكم شــيطــلــعــ  ، بــس خــل نــكمــل شــرح 🟪 نــجــي لــلــفــحــص الــمــجــهــري حــتــى نــشــوف الــراســب #فــحــصــ_الــراســبــ_Sediment_examination او الــفــحــص الــمــجــهــري طــريقــة عــمــل هــذا الــفــحــص كالــآتــي : 1- اطــلــع الــانــبــوبــة مــن الــســنــتــرفــيوج بــعــد مــا ســنــتــرتــهــا 2- افــرغ مــحــتــوى الــراشــح ( اتــلــفــه ) وراح يبــقــى عــنــدي فــقــط الــراســب 3- اخــذ قــطــرة مــن الــراســب واخــلــيه ع ســلــايد 4- اخــلــي كفــر ســلــايد ع الــقــطــرة 5- اخــلــي الــســلــايد الــي يحــتــوي الــعــينــه ع ســتــيج الــمــايكروســكوب و عــلــى قــوة تــكبــير 40x  ⚠ فــائدة فــحــص الــراســب : 1. تــحــديد نــوع وكمــية الــخــلــايا و cast و crystals 2. تــأكيد الــفــحــص الــفــيزيائي والــكيمــيائي ⚠ :طــبــعــا بــالــمــجــهــر راح نــكدر نــشــوف 1. الــخــلــايا Cells 2. الــامــلــاح Crystals 3. الــقــوالــب Casts مــرات تــشــوفــهــن كلــهــن ومــرات وحــده ومــرات ثــنــين مــنــهــنــ طــبــعــا كل نــقــطــه راح تــتــقــســم لــانــواع وتــنــشــرح بــالــتــفــصــيل

االــســلــام عــلــيكم دا مــلــخــص فــحــص الــيورن مــنــقــول ...

يواصل في DASH و يجيك راجع بعد 3 شهور إذا لقيت الضغط نزل 140/90> معناها الDASH ضبطت لي BP و تواصل في الDASH زاتها بدون م تضيف ليهو علاج و إذا لقيتو لسه الضغط ما نزل طوالي انا بعيد ليهو كل الروتين تيست و ببدأ العلاج طوالي على حسب age 🌷B_ If Any abnormalitiy in routine blood test ده الخيار التاني immeadiately started Drug treatment according to Age of pt. بالإضافة إلى ال DASH دايماً في stage one HTN بندا ب علاج واحد monotherapy عندنا في السودان بنبدا ب amoldipine 5mg خلاص بديت العلاج للعيان و هو في stage 1 DASH +amoldipine 5 mg و تخلي العيان يجيك بعد 3 شهور تعمل ليهو كاونسليق عن Complication بعد 3 شهور لسه ال BP ما ظبط اعمل ليهو كل الروتين تيست و الأفضل بدل تزيد ليهو الجرعة ضيف ليهو ACEI or ARBs مثلا Rampiril 10mg حبة في اليوم او candesartan 8 mg كده خلصنا من stage1 نجي نشووف stage 2, stage3 اي BP 160/100 < طوالي تبدأ العلاج Drug treatment ولا تتلفت جاي ولا جاي حتى لو كانت كل الفحوصات لقيتها نوووورمال 😃😃😃 أبدا طواااااالي Drug treatment و كمان لازززم تبدأ combination therapy ولازززززم الcombination يكون فيها ACEI or ARBs ACEI +CCB or ودي أفضل ACEI +Thiazie مثلا تبدأ ب amoldipine 5mg +Rampiril 10mg أو candesartan plus ده فيهو ACEI و thiazie طبعا أفضل antiHTN في السودان هو Atcan plus ده بيظبط ليك العيان ميه ميه Atcan plus (candesartan16mg +thiaze12. 5mg) جرعتو 16:12.5 mg و العيان يجيك بعد 3 شهور إذا ظبط خلاص ما ظبط تزيد ليهو الجرعة اي عيان عندو HTN لازززم ياخد ACEI بتحاول بقدر الأمكان تضيفها ليهو لانو عندها prognostic value in heart, blood veselle, renal) و إذا بديت الACEi تعمل monitoring ب RFT+K لأنها ممكن تعمل ليها زيادة في RFTو K في كلام كتير عن الHTN و عن ال Drug ttt S/E مثلا HTN in special sitiation HTN +DM HTN+CKD HTN+HF HTN emergancy Resiatant hypertension دي كلها أن شاء الله بنزل عنها بوصت لانو الكلام بقى كتير شديد و دي حاجة بسيطة شديد عن HTNو الكتابة بقت لي صعبة والله على قدر الكلام القدرته اكتبو أن شاء الله الناس تستفيد منو و في حاجات كتير احتمال يكون نسيتها 😊😊😊😊😊😊😊 Dooood luck 😊😊😊😊 Hashimoto ✍️✍️✍️

#Clinical_point_HTN😊 من الحاجات المهمة شديد و ساهل انك تقراهو من الكتاب لكن صعوبتو انك كيف تطبقو في ال real pt HTN define as presistant elevation of BP >140/90 after confirm by HBPM or ABPM. _HBPM (home BP measurement) يعني تقيس للعيان في البيت صباح و مساء لمدة أسبوع و تسجيلها في جدول و تجي تقارنها ب القراية الأولى إذا طلع اكتر من 140/90 معناها العيان ده HTN _ABPM(ambulatory BP measurement) و ده عبارة عن جهاز صغير كده بتربطو للعيان في arm و بيقيس براهو BP كل 30 دقيقة لمده 24 ساعة و بيسجلها BP = (CO ×TPR) و دي أهم معادلة CO=SV ×HR SV _depended on myocardial contractilty _ preload (كمية الفلويد الجاية للقلب) _after load (pressure resistance ) كل أسباب الHTN بتعمل واحد من أتنين ✍️ يا زادت لينا cardic output أو زادت لينا Total preiphral resistance و أي علاج لل HTN بينقص لينا واحد من ديل أو الاتنين سو تقلل TPR أو CO. زي م عارفين انو HTN classife to _Primary most common 90% و أسبابو غالبا بتكون Gentic و دايما المشكلة بتكون في Total preiphral resistance _secodary 10% و اكتر سبب ليهو هو CKD و المشكلة بتكون في CO or TPR (CKD, coarcation of aortia, endicrinopathy, conn syndrome, renovascular disease و كمية من الأسباب التانية) خلاص قست للعيان و عملت confirm انو العيان ده خلاص HTN تقوم بعد ده تعمل staging of HTN Stage 1 _ BP <160/99 Stage 2_. BP>160/109 Stage 3_ BP >180/110 #Next_step ✍️Serach of end organ damage ✍️Serach for secodary cause History full history ⛔aske about symptom of end organ damage Cardiopathy ( symptom of HF, IHD, AF) Retinopathy( poor vision) Neuropathy ( stroke, TIA) Nephropathy ( frothy Urine proteinouria) ⛔aske about symptom of secodary cause endicrinopathy (thyroid disease, cushing,.....) ⛔Drug history (NSAID, oral pill, steriod..) also other risk factor of CVA (FH, smoking, DM, dyslipidemia) Then do Full clinical examination To look for sign of end organ damage Sign of HF sign of neuropathy Do fundoscopy مهم شديد والله Look for sign of cause As endocrine sign rediofermoral dely in coarcation of aorta Abdo for renal mass (PCKD, adrenal mass) renal bruit for renovascular disease Then do investigation routine test اي تيست بنعملو عشان نشوف حاجة معين و أي عيان HTN لازم تعمل ليهو كل ال investigation دي اول حاجة نبدأ ب 🥀 #CBC to look for polycythemia that ass with APCKD, or anemia may indicated CKD. 🥀#RFT with #E(k, CA, Na,) to look for CKD To for hypokalemia some disease cause HTN with hypoK( cushing syndrome, conn syndrome, renovascular disease, liddle syndrome). To look of hypercalcemia may indicated hyperparathyrodiam may lead to HTN. To look for HypoNa may due to CKD fluid retension 🥀#RBS for DM 🥀#UG to look for proteinouria 🥀# lipid profile for dyslipidemia Then do ECG to look for LVH also may do Echo for LVH abdo US If you think of renal mass or renovascular disease الخلااااااااصة اي عيان شخصتو عندو HTN في البداية لاززم يعمل routine test ديل 👇👇👇👇 عشان تشووووف end organ damage CBC RFT with E RBS UG lipid profile ECG خلاص بعد ما شخصنا العيان عندو HTNو عملنا كلنا الحاجات الروتين تيست الخطوة التانية شنو كيف بنبدا العلاج و متين بنبدا 👇👇👇 Treatment 🌷1_ life style MODIFICATION ودي أهم حاجة في علاج ال HTN و دي فيها حاجة اسمها الDASH (Diatory Approch to Stop HTN) _decrease salt intake أقل من 5 جرام في اليوم و دي بتعادل لينا ملقعة شاي صغيرة _increase intake of vegitable, fruit _decrease intake of fatty meals _ stop smoking _decrease wt إذا كان العيان obese م تقول لأي زوول تقلل وزنك _ increase intake of food that contain K مثلا زي الكركدي يشربو كتير لانو فيهو بوتاسيوم _regular physical activity رياضة شوووية كده في اليوم لمدة نص ساعة _ moderate alcohol consumpation ودي عند الخواجات م عندنا نحنا ممكن تقرو اكتر عن الDASH و فيها كلام كتير 2_drug treatment ACEI orARBs CCB Thiazide Age >55 year or africa give CCB or thiazie Age <55year ACEI or ARBs نجي نمسك ال treatment على حسب stage 🌷stage1 HTN ( <160/99)treatment عندي فيها خيارين A, B A.If all blood test normal ده الخيار الأول الفحوصات القبيل عملتها للعيان إذا كلها نورمال و العيان ما عندو اي other risk factor for CVA في الحالة دي انا م بدي العيان اي Drug ttt بس