Академия психиатрии и психотерапии|МАПП
Open in Telegram
Образование в сфере психиатрии, психотерапии и психологии Интересные материалы, подборки книг и бесплатные мероприятия каждый месяц.
Show more8 995
Subscribers
-224 hours
-107 days
-20330 days
Data loading in progress...
Similar Channels
Tags Cloud
Incoming and Outgoing Mentions
---
---
---
---
---
---
Attracting Subscribers
September '26
September '26
+5
in 0 channels
August '26
+28
in 1 channels
Get PRO
July '26
+289
in 22 channels
Get PRO
June '26
+617
in 37 channels
Get PRO
May '26
+123
in 14 channels
Get PRO
April '26
+265
in 15 channels
Get PRO
March '26
+44
in 1 channels
Get PRO
February '26
+314
in 14 channels
Get PRO
January '26
+37
in 0 channels
Get PRO
December '25
+414
in 26 channels
Get PRO
November '25
+920
in 37 channels
Get PRO
October '25
+183
in 9 channels
Get PRO
September '25
+932
in 43 channels
Get PRO
August '25
+253
in 16 channels
Get PRO
July '25
+30
in 1 channels
Get PRO
June '25
+25
in 0 channels
Get PRO
May '25
+606
in 37 channels
Get PRO
April '25
+879
in 71 channels
Get PRO
March '25
+594
in 27 channels
Get PRO
February '25
+230
in 30 channels
Get PRO
January '25
+567
in 26 channels
Get PRO
December '24
+944
in 52 channels
Get PRO
November '24
+1 280
in 51 channels
Get PRO
October '24
+317
in 2 channels
Get PRO
September '24
+301
in 11 channels
Get PRO
August '24
+1 192
in 59 channels
Get PRO
July '24
+691
in 40 channels
Get PRO
June '24
+1 239
in 45 channels
Get PRO
May '24
+626
in 87 channels
Get PRO
April '24
+1 041
in 42 channels
Get PRO
March '24
+738
in 38 channels
Get PRO
February '24
+1 325
in 32 channels
Get PRO
January '24
+1 527
in 58 channels
Get PRO
December '23
+316
in 20 channels
Get PRO
November '23
+514
in 35 channels
Get PRO
October '23
+332
in 3 channels
Get PRO
September '23
+573
in 0 channels
Get PRO
August '23
+1 546
in 0 channels
Get PRO
July '23
+4 009
in 0 channels
| Date | Subscriber Growth | Mentions | Channels | |
| 08 September | +2 | |||
| 07 September | 0 | |||
| 06 September | 0 | |||
| 05 September | +1 | |||
| 04 September | 0 | |||
| 03 September | 0 | |||
| 02 September | +2 | |||
| 01 September | 0 |
Channel Posts
История Линехан хорошо завершает нашу серию, потому что особенно ясно проявляет то, что объединяет все четыре случая: развитие терапии начинается там, где привычный способ работы перестает работать с реальным человеком.
➡ Берта Паппенгейм показала Брейеру, что сам пациент может вывести врача на лечебный процесс, которого тот раньше не замечал.
➡ Ида Бауэр своим уходом заставила Фрейда столкнуться с границами интерпретации, когда теория начинает заслонять человека.
➡ Пациентка Аарона Бека показала ему, что параллельно с тем, о чем человек говорит на сессии, может идти совсем другой поток мыслей, непосредственно связанный с его эмоциями.
➡ Пациенты Марши Линехан показали, что даже обоснованная терапевтическая стратегия перестает работать, если специалист не учитывает, как сама терапия переживается человеком.
Психотерапия развивалась не только потому, что выдающиеся специалисты создавали новые теории и методы. Не меньшую роль играли моменты, когда пациент не вписывался в существующую теорию, не соглашался с интерпретацией, уходил или просто не реагировал на лечение так, как от него ожидали.
И тогда решающим оказывалось не то, насколько хороша была прежняя теория, а способность терапевта заметить: здесь я чего-то еще не понимаю.
☝И снова начать учиться у человека напротив.
Подробнее о том, как из работы с хронически суицидальными пациентами постепенно складывалась DBT и почему в центре метода оказался баланс принятия и изменения, сама Марша Линехан рассказывает в интервью Association for Psychological Science.
📖 White-Ajmani M. Marsha M. Linehan // Observer. Association for Psychological Science. — 2010. — Vol. 23, № 5.
Теоретическая и практическая архитектура DBT подробно изложена в книге Линехан «Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности», которая издана на русском языке.
📖 Лайнен М. Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности. — М.: Вильямс, 2008. (Лайнен = Линехан; тут вопросы к переводчику, который не учел ирландский след)
| 2 |  👉Пациенты, которые научили Маршу Линехан не выбирать
В предыдущих трех историях речь шла об отдельных пациентах. В последней будет немного иначе. У Марши Линехан не было одной Анны О., Доры или пациентки, одна фраза которой изменила направление работы. Ее учителями стала целая группа людей — хронически суицидальных пациентов, с которыми привычная поведенческая терапия раз за разом давала сбой.
В 1970-е годы американский психолог Марша Линехан, будущая создательница диалектико-поведенческой терапии (DBT), была убежденным поведенческим терапевтом. Она хорошо владела методами изменения поведения и, по собственным словам, даже не предполагала, что они могут не сработать. Поэтому, когда она решила заняться терапией людей с тяжелым хроническим суицидальным поведением, задача казалась понятной: определить проблемное поведение, разобраться, что его поддерживает, и последовательно помогать человеку его менять.
Причем пациентов Линехан выбирала совсем не простых. Она вспоминала, что звонила в психиатрические стационары и просила направлять к ней самых тяжелых — людей с многочисленными суицидальными попытками.
Довольно быстро обнаружилось, что привычная схема здесь не работает.
Когда терапия снова и снова возвращала пациентов к тому, что в их поведении необходимо изменить, они нередко воспринимали это как очередное сообщение: ➡проблема в вас самих. Они злились, замыкались, прекращали говорить, уходили с сессий. Некоторые прямо говорили Линехан, что она их не слышит: они рассказывают о невыносимой боли, а в ответ снова слышат, что им нужно что-то в себе менять.
Позже Линехан скажет об этой первой попытке предельно просто: поведенческая терапия «взорвалась».
Проблема была не в том, что изменения этим людям не требовались. Требовались — иногда буквально для того, чтобы остаться в живых. Но многие годами жили в среде, где их переживания обесценивали, объявляли неправильными, чрезмерными или неадекватными. Поэтому акцент на необходимости меняться легко превращался для них в очередное подтверждение: ➡со мной опять что-то не так.
Линехан пошла в противоположную сторону. Она стала значительно больше внимания уделять принятию, валидации и тому, чтобы переживания человека рассматривались в контексте его истории.
Но и этого оказалось недостаточно.
Теперь возникла противоположная проблема: одного принятия и понимания пациентам было мало — они пришли в терапию еще и затем, чтобы их жизнь могла измениться.
Получался терапевтический тупик. Если работа была преимущественно ориентирована на изменения, пациенты чувствовали себя непонятыми и отвергнутыми. Если акцент слишком сильно смещался в сторону принятия, возникало ощущение, что терапевт признает их страдание, но не помогает из него выбраться.
👉Именно здесь стало понятно, что выбрать один из двух полюсов не получится. Нужно было одновременно удерживать и принятие, и изменение.
Это и стало одним из центральных принципов будущей диалектико-поведенческой терапии.
🔹 Пациент может делать лучшее из того, на что сейчас способен, — и одновременно ему необходимо научиться действовать иначе.
🔹 Его боль может быть понятна в контексте пережитого — и одновременно некоторые способы справляться с ней разрушают его жизнь.
🔹 Терапевт может принимать человека таким, какой он есть сейчас, — и одновременно работать вместе с ним над изменениями.
Поведенческая терапия давала Линехан множество инструментов изменения, но значительно меньше — принятия. Поэтому она обратилась к созерцательным практикам и дзену, откуда в DBT вошли mindfulness и радикальное принятие. Валидация стала одним из важнейших терапевтических инструментов DBT.
Но второй полюс никуда не исчез. Человек учится регулировать эмоции, переносить дистресс, менять поведение, выстраивать отношения и постепенно создавать то, что в DBT называют жизнью, которую стоит жить.
Поэтому DBT нельзя свести ни к принимающей позиции, ни к набору поведенческих техник. Ее сердцевина — в постоянном удержании обоих полюсов: этому есть причины — и это нужно менять; я принимаю вас — и одновременно буду помогать вам менять то, что мешает вам жить. | 118 |
| 3 |  No text... | 202 |
| 4 |  No text... | 255 |
| 5 |  Время для наших улыбок 😊 Всем отличного настроения и прекрасных выходных! | 242 |
| 6 | Было бы слишком сильным упрощением сказать, что когнитивная терапия родилась из одной этой фразы. К тому времени Бек уже получал результаты исследований депрессии, которые не подтверждали его исходные психоаналитические гипотезы, и постепенно формировал собственную модель.
Но именно эта сессия дала ему особенно наглядное клиническое наблюдение: эмоциональная реакция может быть связана с быстрыми автоматическими мыслями, которые возникают фоном и часто остаются вне фокуса внимания самого человека.
И здесь история Бека удивительно созвучна случаю Доры. Фрейд столкнулся с тем, что его интерпретация может не совпадать с переживанием пациентки. Несколько десятилетий спустя Бек оказался почти в той же точке: он предложил теоретически убедительное объяснение тревоги — а затем спросил и услышал совсем другое.
☝Пожалуй, один из самых простых и одновременно самых трудных навыков терапевта — сохранять настоящий интерес к человеку, с которым ты работаешь. Не спешить подменять его опыт собственной теорией, проекцией или даже очень убедительной интерпретацией, а продолжать спрашивать о том, что он думает и чувствует, как понимает происходящее, что делает и какое значение всему этому придает.
Сам Аарон Бек рассказывал этот эпизод как один из важных моментов в становлении когнитивной терапии. Его рассказ опубликован в интервью Beck Institute, а более широкий контекст перехода от психоанализа к когнитивной терапии он описал в автобиографической статье «The Past and Future of Cognitive Therapy».
📖 Beck A. T. The Past and Future of Cognitive Therapy // Journal of Psychotherapy Practice and Research. — 1997. — Vol. 6, № 4. — P. 276–284.
📖 Beck A. T. Interview with Aaron Beck on the History of Cognitive Therapy // Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy. — 2021. — 8 June. | 220 |
| 7 |  👉Пациентка, которая сказала то, чего терапевт не ожидал услышать
В предыдущей истории мы рассказывали о Доре — пациентке, чей уход заставил Фрейда столкнуться с неприятной вещью: можно построить сложную и убедительную интерпретацию и при этом недостаточно слышать самого человека. Следующий случай произошел уже несколько десятилетий спустя — и тоже начался с расхождения между тем, что терапевт считал главным, и тем, что на самом деле происходило с человеком напротив него.
На этот раз терапевтом был 🔹 Аарон Бек — американский психиатр, обученный в психоаналитической традиции. В 1950-е годы он продолжал работать в психоаналитической традиции и параллельно исследовал депрессию, рассчитывая подтвердить представление о ней как о результате обращенной на себя враждебности. Но чем больше материала он собирал, тем хуже тот укладывался в исходную модель. Вместо ожидаемой скрытой агрессии у пациентов снова и снова обнаруживались темы потери, неудачи, собственной неполноценности и весьма конкретные негативные представления о себе.
К тому моменту Бек уже находился в профессионально неудобной точке: теория, в которой он был обучен, все еще определяла способ его работы, но клинические наблюдения постепенно заставляли сомневаться, что она объясняет все происходящее.
Одна из сессий сделала это расхождение особенно очевидным
Пациентка лежала на кушетке и рассказывала о своих сексуальных отношениях. В какой-то момент Бек заметил у нее выраженную тревогу и объяснил ее вполне в логике тогдашнего психоанализа: сексуальные импульсы воспринимаются как запретные, сталкиваются с защитами — отсюда и тревога.
Пациентка согласилась, и формально интерпретация выглядела принятой.
Но Бека насторожило, как именно она ответила. Он уточнил, действительно ли ей подходит это объяснение, а затем спросил, о чем она в этот момент думает.
И тогда выяснилось, что во время всей этой части сессии пациентку занимал совсем другой вопрос: 👉она боялась, что наскучила ему.
Для Бека это оказалось важнее, чем могло показаться на первый взгляд. Речь шла не просто о том, что его интерпретация не совпала с одной конкретной мыслью пациентки. Пациентка рассказала, что подобные оценки возникают у нее постоянно — и в кабинете, и в отношениях с другими людьми. При этом за месяцы анализа она ни разу не считала нужным сообщать о них терапевту.
Получалось, что в сессии одновременно существовали два слоя материала.
🔹Первый — то, что пациентка рассказывала вслух и который аналитик интерпретировал в соответствии со своей теорией.
🔹Второй — непрерывный поток быстрых оценок происходящего: что он обо мне думает, не наскучила ли я ему, не делаю ли что-то не так.
И именно этот второй слой был непосредственно связан с ее тревогой.
После этого Бек начал специально спрашивать других пациентов, о чем они думают в моменты эмоциональных изменений. И увидел похожую картину: у людей постоянно возникают короткие, быстрые мысли и оценки, которые кажутся настолько привычными, что человек часто даже не считает их чем-то достойным внимания.
Позднее Бек назовет их автоматическими мыслями.
Но важен был не только сам термин — менялся способ смотреть на терапевтический материал.
Если раньше задача во многом состояла в том, чтобы через рассказ пациента выйти на скрытый конфликт и интерпретировать его, то теперь Бек все больше интересовался тем, как сам человек понимает происходящее, какие выводы делает, что думает о себе и других и как эти мысли связаны с его эмоциональным состоянием.
Это уже была другая терапевтическая позиция: ✅не только объяснять пациенту его переживания, но и исследовать их вместе с ним.
Постепенно изменился даже формат работы. Бек отказался от кушетки, посадил пациента напротив и перешел к более активному диалогу. Терапевт уже не только расшифровывал скрытый смысл, но вместе с пациентом замечал, формулировал и проверял его мысли. | 186 |
| 8 | Но если сегодня перечитывать случай Доры, урок оказывается шире того, который извлек из него сам Фрейд.
Возможно, проблема была не только в том, что он недостаточно хорошо распознал перенос. На протяжении анализа Фрейд довольно настойчиво объяснял Иде, что она «на самом деле» чувствует к господину К., хотя сама пациентка с этим не соглашалась. Позднейшие исследователи поэтому ставили другой вопрос: ✅насколько Фрейд действительно слышал Дору, а насколько пытался убедить ее принять собственную теорию ее бессознательного?
И здесь эта история неожиданно возвращает нас к теме, с которой началась вся серия.
Проблема была не в недостатке знаний. Скорее наоборот: к моменту встречи с Дорой у Фрейда уже складывалась мощная теория, способная многое объяснять. 👉Но именно уверенность в собственной интерпретации могла мешать ему замечать то, что происходило между ним и пациенткой.
Поэтому Дора оставила психотерапии как минимум два урока.
🔹Первый сформулировал сам Фрейд: нельзя анализировать отношения пациента с другими людьми и одновременно не замечать тех отношений, которые складываются у него с терапевтом.
🔹Второй стал особенно отчетливо виден позднее: даже глубокая интерпретация остается гипотезой терапевта, а не окончательным знанием о внутреннем мире пациента.
Ида Бауэр прожила после этих трех месяцев анализа еще много лет. Но в историю психотерапии она вошла прежде всего как Дора — пациентка, которая прервала лечение и тем самым заставила одного из самых влиятельных психотерапевтов XX века внимательнее посмотреть на то, что происходит не только с пациентом, но и между пациентом и терапевтом.
Подробнее случай Доры и собственное объяснение Фрейдом этой терапевтической неудачи можно прочитать в работе «Фрагмент анализа одного случая истерии».
📖 Фрейд З. Фрагмент анализа одного случая истерии // Полное собрание сочинений: в 26 т. Т. 5. Фобические расстройства. Маленький Ганс. Дора. — СПб.: Восточно-Европейский институт психоанализа, 2012. — С. 143–267.
А в следующей истории терапевту не пришлось ждать ухода пациентки. Одна ее фраза прямо во время сессии заставила его заметить психический процесс, который все это время оставался перед глазами, — и из этого наблюдения вырос один из самых влиятельных методов современной психотерапии. | 160 |
| 9 |  👉Пациентка, которая ушла и… изменила психоанализ
В первом посте нашей мини-серии мы рассказывали о Берте Паппенгейм (Анне О.), наблюдения за которой помогли Йозефу Брейеру увидеть, что рассказ пациента о собственном опыте может быть не просто источником информации для врача, а частью лечения.
Во второй истории все произошло почти наоборот. Здесь пациентка не подсказала новый метод. Она просто ушла из терапии — и именно её уход заставил Зигмунда Фрейда пересмотреть собственное понимание того, что происходит между пациентом и терапевтом.
В 1900 году к Фрейду пришла 18-летняя Ида Бауэр, вошедшая в историю психоанализа под именем Дора. К этому времени Фрейд уже значительно отошел от ранних опытов с катартическим методом, которые начинались вместе с Брейером. Он отказался от гипноза, развивал метод свободных ассоциаций, незадолго до этого опубликовал «Толкование сновидений» и все больше сосредоточивался на поиске бессознательных конфликтов, стоящих за симптомами.
У Иды были приступы кашля, потеря голоса, обмороки, подавленность и другие симптомы, которые тогда относили к истерии. Не менее важным был семейный контекст, на фоне которого развивались эти симптомы.
Отец Иды состоял в близких отношениях с замужней женщиной, которую Фрейд обозначил как госпожу К. Ее муж, господин К., в свою очередь проявлял сексуальный интерес к самой Иде. Девушка утверждала, что во время одной из встреч он сделал ей недвусмысленное предложение, после чего она дала ему пощечину. Отец отнесся к ее рассказу с недоверием и в конце концов привел дочь к Фрейду.
Терапевтическая ситуация изначально была непростой: Ида пришла к аналитику не столько по собственной инициативе, сколько потому, что ее поведение стало проблемой для семьи.
Фрейд быстро построил собственную гипотезу происходящего. Он видел за симптомами Доры сложную систему вытесненных сексуальных желаний и считал, что ее отношения с господином К. были гораздо более противоречивыми, чем она сама признавала. Когда Дора настаивала, что отвергала этого мужчину, Фрейд продолжал интерпретировать ее реакцию как выражение бессознательного влечения.
И здесь проявилась одна из главных проблем этого анализа: ❗Фрейд построил сложную и убедительную для себя интерпретацию пациентки, но все меньше замечал, что происходит между ними прямо в кабинете.
Понятие переноса к этому времени уже существовало. Еще в «Исследованиях истерии» Фрейд описывал ситуации, когда чувства, связанные с другими людьми, начинают направляться на врача. Но тогда он в основном воспринимал перенос как осложнение лечения — своеобразную «ложную связь» и форму сопротивления, которую необходимо распознать и преодолеть.
С Дорой этого оказалось недостаточно.
Анализ продолжался около трех месяцев. Затем Ида сообщила, что прекращает лечение. Для Фрейда ее уход оказался неожиданным.
Позднее, описывая случай, Фрейд признал собственную ошибку: 👉он не сумел вовремя распознать и использовать перенос. По его мнению, Дора переносила на него переживания, связанные сначала с отцом, а затем с господином К., и именно эту вторую линию он пропустил. В результате отношения с аналитиком начали воспроизводить те же паттерны, которые Фрейд искал в ее отношениях с отцом и господином К.
То, что прежде воспринималось прежде всего как помеха терапии, оказалось важнейшим материалом самой терапии.
Этот случай стал одним из важных шагов к тому, что перенос занял центральное место в психоаналитической технике. Постепенно ☝перенос перестал рассматриваться только как сопротивление, которое мешает добраться до «настоящего» материала, и становится одним из главных источников информации о том, как пациент строит и воспроизводит отношения непосредственно с терапевтом. | 174 |
| 10 | Именно этому Берта, по сути, научила своего врача. Не готовой технике и не будущему психоанализу — это было бы слишком сильным упрощением. В работе с ней Брейер увидел клинический феномен: психическое содержание симптома может иметь значение для его возникновения и изменения, а рассказ пациента о собственном опыте способен становиться частью лечения.
Позднее Брейер и Фрейд попытались теоретически объяснить эти наблюдения. В 1893 году они опубликовали работу о психическом механизме истерических явлений, а в 1895-м — «Исследования истерии». Эти наблюдения стали одной из отправных точек дальнейшего развития психодинамической психотерапии.
При этом реальная история Берты была сложнее знаменитой легенды о пациентке, которая заговорила о своих переживаниях и выздоровела. После окончания лечения у Брейера ей потребовалась дальнейшая помощь, поэтому говорить о полном «исцелении разговором» было бы неправильно. Это делает случай не менее, а скорее более интересным: катартический метод оказался исторически плодотворным, хотя лечение самой Берты нельзя считать однозначным терапевтическим успехом.
Ценность наблюдения Брейера была в другом: ☝он увидел связь между симптомом, воспоминанием и аффектом и сделал ее предметом дальнейшего исследования.
Берта Паппенгейм впоследствии стала социальным работником, писательницей и одной из заметных деятельниц женского движения в Германии. Поэтому за именем «Анна О.» важно видеть не только знаменитый клинический случай, но и человека, чья жизнь продолжилась далеко за пределами кабинета Брейера.
А для нас остается главное: 👉одно из ведущих направлений психотерапии начало формироваться в тот момент, когда врач не только лечил пациентку, но и был достаточно внимателен к происходящему, чтобы самому у нее чему-то научиться.
Подробнее случай Анны О. и ход работы Брейера с ней описаны в «Исследованиях истерии».
📖 Брейер Й., Фрейд З. Исследования истерии // Собрание сочинений: в 26 т. — Т.1. — СПб.: Восточно-Европейский институт психоанализа, 2020.
А в следующем посте — обратная история: пациентка не подсказала новый метод, а своим уходом указала терапевту на слабое место его собственной теории. | 171 |
| 11 |  👉 Чему великие психотерапевты учились у своих пациентов?
Вчера мы говорили о том, что с накоплением профессионального опыта появляется сложная задача: не подгонять пациента под уже знакомую теорию, а сохранять способность замечать то, что в нее не укладывается.
История психотерапии знает немало случаев, когда реальный клинический материал заставлял специалиста пересматривать привычный способ понимания и работы. Поэтому мы решили сделать небольшую серию о таких случаях.
Начнем со случая, который обычно связывают с рождением психоанализа. Причем главным героем в нем был вовсе не Фрейд.
В 1880 году венский врач и физиолог Йозеф Брейер начал лечить 21-летнюю Берту Паппенгейм. К этому времени Брейер был уже состоявшимся клиницистом и ученым, занимался физиологией дыхания и равновесия и вел частную практику. Сегодня его имя известно гораздо меньше, чем имя его младшего коллеги Зигмунда Фрейда, хотя именно наблюдения Брейера за этой пациенткой стали отправной точкой катартического метода и одной из линий, из которых позднее вырос психоанализ.
Саму пациентку мир впоследствии узнал как Анну О. — под этим псевдонимом Брейер описал её случай в совместных с Фрейдом «Исследованиях истерии». В действительности ее звали Берта Паппенгейм.
Чтобы понять, чему именно она научила Брейера, важно представить, как в то время понимали и лечили истерию. Психофармакологии еще не существовало, а психотерапия как самостоятельная система методов только начинала складываться. Истерические симптомы лечили преимущественно физическими и режимными воздействиями: покоем, изоляцией, гидро- и электротерапией. Гипноз и внушение уже применялись, но влиятельные клинические школы Шарко и Бернгейма только формировались.
То есть Брейер начинал работу с Бертой без готового метода «разговорной» терапии. Новый способ работы возник из наблюдений за тем, что происходило с самой пациенткой.
Берта заболела на фоне тяжелой болезни отца, за которым долго ухаживала. У нее появились параличи и контрактуры, нарушения зрения и речи, галлюцинации, а также периоды измененного сознания с выраженной отстраненностью и последующей амнезией — все это тогда укладывалось в диагноз истерии.
Одним из наиболее необычных симптомов стало нарушение речи. В определенный период Берта перестала говорить на родном немецком и перешла почти исключительно на английский, который хорошо знала. Брейер связывал это с эпизодом у постели больного отца: в состоянии сильной тревоги она пыталась молиться, не могла вспомнить немецкие слова и неожиданно вспомнила английский детский стих.
Поэтому и два выражения, вошедшие в историю психотерапии, Берта придумала по-английски.
В периоды измененного сознания она рассказывала Брейеру о фантазиях, галлюцинациях и мучивших ее переживаниях. После таких рассказов ей становилось легче. Сама Берта называла эту процедуру 🔹«лечением разговором» (talking cure), а в шутку — «чисткой дымохода» (chimney sweeping).
Но гораздо важнее было другое наблюдение. Брейер заметил, что 👉отдельные симптомы могли исчезать, если Берте удавалось восстановить ситуацию, в которой они впервые возникли, заново пережить связанное с ней чувство и рассказать об этом.
Именно здесь произошел главный сдвиг.
Симптом, который раньше рассматривался прежде всего как проявление болезни, оказался связан с конкретной психической историей. А воспоминание и выражение связанного с ним аффекта стали не просто информацией для врача, а частью лечебного процесса.
Брейер стал целенаправленно восстанавливать вместе с Бертой обстоятельства возникновения отдельных симптомов и систематически повторять эту процедуру. Так постепенно оформился ✅катартический метод: работа с воспоминанием о психотравмирующем событии и связанным с ним аффектом могла приводить к ослаблению или исчезновению симптома. | 166 |
| 12 |  👉Чем больше знаешь, тем важнее уметь не знать
Сегодня День знаний. В нашей профессии трудно пожаловаться на недостаток обучения: университет, специализации, супервизии, новые методы и исследования. Мы годами накапливаем знания, чтобы лучше понимать человека и эффективнее ему помогать.
Но в какой-то момент мало научиться много знать — 🤓приходится еще не позволять накопленному знанию заранее решать за нас, что происходит с человеком.
Швейцарский психиатр и основатель аналитической психологии Карл Густав Юнг сформулировал эту мысль почти афористично:
💬 «Изучайте свои теории как можно лучше, но отложите их в сторону, когда прикоснетесь к чуду живой души» [1].
Юнг не предлагает заменить знания интуицией: сначала теорию нужно действительно знать. Проблема начинается, когда знакомая концепция становится настолько убедительной, что мы перестаем замечать то, что в нее не укладывается.
Но если ни одна теория не может заранее объяснить человека целиком, возникает другой вопрос: чему сам терапевт продолжает учиться в кабинете?
У британского педиатра и психоаналитика Дональда Винникотта был на него прекрасный ответ. Книгу «Игра и реальность» он посвятил: «Моим пациентам, которые платили мне за то, чтобы учить меня» [2].
И это была вполне конкретная профессиональная позиция. В одной из поздних работ Винникотт писал, что лишь с годами научился больше ждать и не торопиться с интерпретациями. Он признавал, что раньше собственная потребность интерпретировать иногда мешала изменениям пациента.
Отсюда еще одна его формулировка:
💬«Я интерпретирую главным образом для того, чтобы пациент знал пределы моего понимания» [3].
Опыт позволяет специалисту понимать больше — но одновременно должен делать его чувствительнее к тому, где его понимание заканчивается.
Британский психоаналитик Уилфред Бион пошел еще дальше. В работе «Заметки о памяти и желании» он сформулировал идею работы «без памяти и желания» [4].
На первый взгляд звучит почти провокационно. Зачем психоаналитику отказываться от памяти, если весь его опыт как раз и состоит из накопленных знаний?
Но Бион не предлагал забыть анамнез или войти в кабинет с пустой головой. Память заставляет нас узнавать в настоящем уже знакомое, а желание — замечать то, что соответствует ожиданиям. В результате опыт, который должен помогать видеть, иногда начинает заранее подсказывать, что именно мы должны увидеть. Поэтому важно сохранять внимание к тому, что происходит сейчас, а не только к уже известному прошлому или ожидаемому будущему.
И здесь возникает сложная профессиональная задача: ✅пользоваться всем, что ты знаешь, и одновременно оставлять пространство для того, чего пока не понимаешь.
Американский психиатр и психотерапевт Ирвин Ялом много лет спустя сформулировал эту же мысль как практическое правило. В его книге «Дар психотерапии» рядом стоят две главы: «Признавайте свои ошибки» и «Создавайте новую терапию для каждого пациента» [5].
И, пожалуй, здесь цепочка замыкается.
Сначала мы накапливаем знания и профессиональные инструменты. Потом обнаруживаем, что ни одна теория не описывает человека полностью. А со временем приходится признать пределы собственного понимания и не спешить заполнять неизвестное первой знакомой концепцией.
☝А значит, способность не знать оказывается не противоположностью профессиональной компетентности, а одним из ее результатов.
Мы продолжаем учиться не только потому, что появляются новые исследования и методы. Иногда обучение начинается прямо в кабинете — когда пациент снова оказывается сложнее всего, что мы о нем уже успели понять.
С Днем знаний, коллеги! 🎉 | 214 |
| 13 |  🥊 Капгра и Клерамбо — из-за чего сцепились два психиатра?
Знаменитая публичная стычка между Жаном Капгра и Гаэтаном Гасьяном де Клерамбо произошла в 1923 году на заседании Société clinique de médecine mentale — Парижского клинического общества психиатрии. Капгра представил работу «Некоторые разновидности эротомании», и Клерамбо явно не собирался оставлять его возражения без ответа.
Дискуссия быстро накалилась. Клерамбо вспылил и в какой-то момент бросил Капгра: «Эта тема занимает меня уже 23 года».
Чтобы понять, из-за чего они так сцепились, нужно вернуться к вопросу, который занимал обоих: 👉как вообще строится бред и что становится его исходной точкой?
Еще в 1909 году Капгра вместе с Полем Серьё опубликовал книгу о бреде интерпретации. Они описывали, как бредовая система постепенно выстраивается из патологических толкований реальных событий: взгляд, случайная фраза, жест или совпадение получают особый смысл, новые интерпретации подтверждают предыдущие — и постепенно формируется целая система.
Клерамбо считал, что эротомания устроена иначе. В ее основании с самого начала лежит центральный постулат: «Этот человек меня любит». Причем важно направление: не «я его люблю», а «он первым полюбил меня».
Дальше весь бред выстраивается вокруг этой уверенности. Если объект избегает встречи — ему мешают обстоятельства. Отрицает любовь — вынужден ее скрывать. Состоит в браке — брак лишь формальность или любви в нем давно нет. Что бы ни происходило, всему находится объяснение, позволяющее сохранить исходный постулат.
Эротоманию Клерамбо объединял с бредом ревности и притязания в группу «страстных психозов», противопоставляя ее бреду интерпретации Серьё и Капгра. Сам термин «постулат» показателен: Клерамбо искал логическое ядро, из которого разворачивается бредовая конструкция.
Но Капгра увидел проблему: реальные пациенты не всегда укладывались в такую чистую схему.
В работе 1923 года он привел случаи, развивавшиеся иначе. Одна пациентка сначала была убеждена, что ее преследуют, а позже пришла к оптимистическому эротоманическому бреду — последовательность оказалась практически обратной. Другой случай был настолько полиморфным, что Капгра считал правильнее рассматривать его в рамках паранойи, а не как «чистую» эротоманию. Позднее к этим наблюдениям обращался и Жак Лакан.
По сути, Капгра задавал очень современный вопрос: если эротомания встречается внутри разных бредовых состояний, достаточно ли ее особой структуры, чтобы считать ее отдельной болезнью?
Клерамбо не отрицал смешанных случаев. Он различал «чистую» эротоманию и формы, сочетающиеся с другими психопатологическими состояниями, но настаивал на существовании специфической формы со своей структурой, механизмом и развитием. Для Капгра эротомания имела прежде всего синдромальное значение и могла возникать внутри разных психозов.
Так что спор шел не просто о классификации. ☝ Оба пытались найти внутреннюю логику бреда, но расходились в том, что эта логика означает.
Клерамбо чрезвычайно точно описал ядро эротоманического бреда. Современное понимание эротомании по-прежнему строится вокруг убежденности человека, что другой человек в него влюблен. Эротоманию до сих пор называют синдромом де Клерамбо.
Но нозологически история пошла не совсем по его пути. В МКБ-10 эротомания не выделена в самостоятельное заболевание: эротоманический бред может рассматриваться в рамках стойких бредовых расстройств F22, но встречается и при других психотических и органических состояниях.
Получается любопытный итог: ✅ Клерамбо точнее описал внутреннюю логику эротоманического бреда. Капгра оказался осторожнее в вопросе о том, превращает ли эта особая логика эротоманию в самостоятельную болезнь.
И эта дискуссия хорошо дополняет самого Капгра. Его интересовал не просто необычный симптом. Он снова и снова пытался понять, по каким правилам из переживаний и интерпретаций складывается бредовая система — и насколько далеко мы можем зайти, превращая эти закономерности в диагнозы. | 237 |
| 14 |  Если вам нравятся наши материалы, делитесь ими с коллегами! | 511 |
| 15 |  No text... | 292 |
| 16 |  Суббота — хорошее время, чтобы улыбнуться и поднять себе настроение на все выходные 😊 | 263 |
| 17 |  🤔 Капгра — это вообще психиатрия или неврология?
В предыдущих двух постах мы разбирались, почему знакомый человек при синдроме Капгра перестает ощущаться знакомым и как это переживание может превратиться в убеждение, что близкого подменили двойником.
Постепенно мы пришли от психологических объяснений к исследованиям поражений мозга и нейронных сетей. И здесь возникает вопрос: если Капгра проявляется как бредовое убеждение, но его механизмы связывают и с нарушениями работы мозга, где проходит граница между психиатрией и неврологией?
Исторически Капгра оказался прежде всего в поле психиатрии. Первые описания появились в психиатрической клинике, а позже синдром особенно прочно связали с шизофренией и другими психотическими расстройствами. Постепенно он стал восприниматься как редкий, почти экзотический бред.
Однако исследования показали, что ☝среди пациентов с психозами он встречается заметно чаще, чем считалось. В 2014 году среди 517 пациентов с первым психотическим эпизодом признаки Капгра обнаружили у 73 — 14,1% [1]. Причем не только при шизофрении, но и при других психотических состояниях.
Еще сильнее картину изменили наблюдения за пациентами с заболеваниями мозга. Синдром описывали после черепно-мозговых травм и очаговых поражений, при эпилепсии, опухолях и нейродегенеративных заболеваниях.
Особенно убедительны данные по деменциям. Метаанализ исследований болезни Альцгеймера показал Капгра примерно у 6% пациентов [2], а в одном исследовании деменции с тельцами Леви — примерно у каждого пятого [3]. При этом Капгра особенно часто сочетался со зрительными галлюцинациями, что усилило связь синдрома с нарушениями восприятия и узнавания.
Следующим шагом стал поиск неврологической основы. При очаговых поражениях часто фигурировало правое полушарие, особенно фронтальные области, но единой «зоны Капгра» не нашли: поражения у разных пациентов располагались в разных местах.
Тогда изменился и сам подход: вместо одной зоны ученые стали искать функциональные сети, нарушение которых могло приводить к тому же результату. В предыдущем посте мы говорили об исследовании Райана Дарби: очаги бредовой ошибочной идентификации находились в разных областях, но были функционально связаны с системами, участвующими в переживании знакомости и обнаружении несоответствия ожиданиям.
Это помогает понять, почему один синдром возникает при разных заболеваниях: разные патологические процессы могут по-разному воздействовать на мозг, но в итоге нарушать работу сходных функциональных систем.
Поэтому вопрос «Капгра — это психиатрия или неврология?» слишком жесткий. Капгра — не самостоятельное заболевание и не симптом, однозначно указывающий на один диагноз. Он может возникнуть и при психотическом расстройстве, и при нейродегенеративном процессе, и вследствие поражения мозга.
✅ Клинически перед нами бредовое убеждение, то есть психиатрический феномен, но условия его формирования могут быть связаны и с неврологической патологией.
Для врача Капгра — повод искать заболевание, в рамках которого он возник. Для психолога важно распознать, что речь идет не о метафорическом «он как будто стал другим» и не о конфликте в отношениях, а о возможном бредовом убеждении, оценить его устойчивость и влияние на поведение и вовремя подключить психиатра или невролога.
Важно учитывать и безопасность: «самозванец» может вызывать страх, подозрительность и враждебность. Случаи агрессии в отношении таких «двойников» описаны, хотя сам Капгра нельзя считать доказанным самостоятельным предиктором насилия [4].
За сто лет синдром Капгра прошел путь от редкой «иллюзии двойников» до феномена на границе психиатрии и неврологии. Он хорошо показывает, что узнавание человека, чувство знакомости и наши убеждения о происходящем формируются во взаимодействии нескольких мозговых систем.
Но с Жаном Капгра мы пока не прощаемся. Впереди — его дискуссия с Гаэтаном Гасьяном де Клерамбо. О чем спорили два крупнейших французских психиатра своего времени и кто оказался прав — расскажем в понедельник. | 349 |
| 18 |  👤Почему мозг решает: «значит, это двойник»?
В предыдущем посте мы остановились на модели Эллиса и Янга. Она объясняла один из главных парадоксов синдрома Капгра: человек узнает знакомое лицо, но не получает привычного эмоционального ощущения знакомости. ❓Но почему это странное ощущение превращается в убеждение, что близкого человека подменили?
Вскоре выяснилось, что одного нарушения эмоционального узнавания, вероятно, недостаточно. Еще в 1995 году американские нейробиологи Антонио Дамасио и его коллеги описали четырех пациентов с повреждениями вентромедиальных отделов префронтальной коры [1]. Они нормально узнавали знакомые лица, но не показывали различия кожно-гальванической реакции на знакомые и незнакомые лица.
При этом никакого бреда двойников у них не было. Позднее интерпретацию этих случаев критиковали, но сама проблема осталась: 👉 нарушения знакомости недостаточно для возникновения бреда.
В 2001 году австралийский когнитивный нейропсихолог Макс Колтхарт и его коллеги предложили двухфакторную модель бреда [2], согласно которой для его формирования нужны два разных нарушения.
🔹Первый фактор определяет содержание бреда. При Капгра гипотеза о двойнике объясняет возникшее противоречие: внешность близкого человека совпадает, а ощущение знакомости — нет.
Но возникновение гипотезы еще не объясняет, почему человек начинает в нее верить. 🔹Второй фактор связан с нарушением процессов ее оценки и проверки на соответствие реальности. Поэтому мысль о подмене не отвергается, а сохраняется вопреки противоречащим свидетельствам. Природа этого второго фактора до сих пор остается предметом дискуссии.
Долгое время двухфакторная модель оставалась преимущественно когнитивной. Но в XXI веке исследователи начали искать нейробиологические соответствия обоим факторам.
В 2017 году американский невролог Райан Дарби и его коллеги проанализировали 17 случаев бредовой ошибочной идентификации, возникшей после очаговых поражений мозга [3]. Повреждения располагались в разных областях: 👉единой «зоны Капгра» не обнаружили.
Тогда исследователи изучили функциональные сети, связанные с этими очагами. Все 17 очагов оказались связаны с задними отделами поясной области, участвующими в обработке знакомости. А 16 из 17 — также с правой вентральной лобной корой и передней островковой областью, участвующими в обнаружении событий, не соответствующих ожиданиям.
Особенно интересно сравнение с другими видами бреда. Вызывавшие их повреждения тоже были связаны с системой обнаружения несоответствия ожиданиям, но не с системой знакомости. Получалось, что один компонент может определять содержание бреда, а другой — участвовать в формировании и сохранении бредового убеждения.
Это не означает, что существуют две «зоны синдрома Капгра». Исследование скорее показало, что 👉синдром может возникать при нарушении взаимодействия распределенных мозговых сетей, а не одной области.
И в этом синдром Капгра оказался особенно интересен для нейропсихиатрии. То, что в обычной жизни кажется единым процессом — я вижу близкого человека и знаю, что это он, — при патологии распадается на несколько компонентов.
☝Узнать человека, почувствовать его знакомым и оценить собственное объяснение происходящего, вероятно, разные задачи мозга.
А это помогает понять еще одну особенность синдрома Капгра: почему он встречается при настолько разных психических и неврологических заболеваниях. Об этом — в следующем посте. | 312 |
| 19 |  👾 Почему при синдроме Капгра близкий человек вдруг становится «чужим»?
В предыдущем посте мы рассказали о пациентке Жана Капгра, которая была убеждена, что ее близких постоянно заменяют внешне похожими двойниками. В 1923 году Капгра описал этот феномен, однако объяснить, почему знакомый человек вдруг перестает восприниматься как «тот самый», психиатрия того времени еще не могла.
✅Сегодня синдромом Капгра называют состояние, при котором человек убежден, что кого-то из его близких заменили внешне идентичным двойником. При этом пациент видит сходство и понимает, что перед ним человек, который выглядит как его муж, мать или дочь, но не признавать за ним прежнюю идентичность.
Капгра уже заметил этот парадокс, наблюдая мадам М.: внешнее сходство сохранялось, однако ощущение, что перед ней действительно знакомый человек, — нет.
Долгое время этот феномен объясняли преимущественно с позиций психодинамического подхода. Одна из распространенных гипотез предполагала, что пациент испытывает к близкому одновременно привязанность и сильные негативные чувства, а конфликт разрешается через расщепление. «Настоящий» близкий сохраняет положительное значение, тогда как враждебность переносится на его «двойника».
Предлагались и другие объяснения — от деперсонализации до вытесненных сексуальных конфликтов, — однако объяснить все случаи синдрома они не могли. Уже в 1930-е годы появились предположения об участии органических нарушений мозга, хотя психодинамические трактовки еще долго оставались влиятельными.
Параллельно развивались исследования нарушений узнавания лиц. В 1947 году немецкий невролог Иоахим Бодамер ввел термин «прозопагнозия», описав пациентов, которые после повреждения мозга утратили способность узнавать знакомые лица.
Позднее выяснилось, что у некоторых таких пациентов сознательное узнавание нарушено, но мозг все равно отличает знакомое лицо от незнакомого: при его предъявлении возникает характерная вегетативная реакция. Человек не может определить, кому принадлежит лицо, но на физиологическом уровне продолжает реагировать на него как на знакомое.
В 1990 году британские нейропсихологи Хэдн Эллис и Эндрю Янг предположили, что при синдроме Капгра происходит обратный процесс [1]. Сознательное распознавание знакомого лица сохраняется, а эмоциональная реакция на него оказывается нарушена. Так появилась идея Капгра как «зеркальной прозопагнозии»: в одном случае страдает сознательное узнавание при сохранении скрытой реакции, в другом — наоборот.
В 1997 году эту гипотезу проверили экспериментально [2]. Пяти пациентам с синдромом Капгра показывали фотографии знакомых знаменитостей и незнакомых людей, одновременно регистрируя кожно-гальваническую реакцию. Результаты сравнивали со здоровыми участниками и психиатрическими пациентами, получавшими сходную терапию.
В контрольных группах знакомые и незнакомые лица вызывали различную реакцию. У пациентов с Капгра этого различия не было, хотя на другие стимулы вегетативная реакция сохранялась.
Результаты соответствовали гипотезе Эллиса и Янга. Человек мог сознательно распознать знакомое лицо, но не получал привычного эмоционального ощущения знакомости. Возникало противоречие: передо мной человек, который выглядит как мой муж, но почему он совершенно не ощущается моим мужем?
Однако дальнейшие исследования показали, что этой модели недостаточно. Ошибочная идентификация может быть связана не только со зрением, но и с голосом, а также распространяться на домашних животных и другие знакомые объекты. Постепенно стало понятно, что речь идет о более сложном нарушении систем знакомости и идентичности.
Но даже если отсутствие привычного чувства знакомости объясняет, почему близкий внезапно кажется чужим, оно не объясняет самого бредового убеждения.
❓Почему из странного ощущения человек делает вывод: «Это не мой муж — его заменили двойником»? Почему не предполагает, что изменилось его собственное восприятие?
Ответ на этот вопрос привел исследователей к двухфакторной модели формирования бреда. О ней поговорим в следующем посте. | 394 |
| 20 |  При этом было бы несправедливо сводить всю его дальнейшую работу к одному синдрому. Капгра продолжал исследовать различные формы бреда и другие психические расстройства, публиковал клинические наблюдения и постепенно стал одной из наиболее авторитетных фигур французской психиатрии.
В 1929 году Капгра перешел в знаменитую парижскую клинику Сент-Анн, где возглавил мужское отделение. Его отделение пользовалось большой популярностью у молодых врачей, а сам Капгра приобрел репутацию блестящего клинициста и преподавателя. Среди его учеников был Анри Элленбергер, впоследствии ставший одним из крупнейших историков психиатрии. Спустя годы он называл Капгра своим любимым учителем и вспоминал один из усвоенных от него принципов: 👉 все необходимо проверять.
Эта установка довольно точно характеризует самого Капгра. Он не принадлежал к психиатрам, стремившимся объяснить все психические расстройства одной универсальной теорией. Его интересовало внимательное наблюдение за конкретным пациентом, устройство его переживаний и поиск закономерностей там, где на первый взгляд была лишь психопатология.
Профессиональное признание продолжало расти. В 1931 году, в возрасте 58 лет, Капгра возглавил Французское медико-психологическое общество — одно из старейших и наиболее влиятельных профессиональных объединений французских психиатров.
В 1936 году, в 63 года, Капгра завершил больничную карьеру и вышел на пенсию. Последние годы он жил в Дижоне. В январе 1950 года Капгра перенес инфаркт миокарда и 27 января умер в возрасте 76 лет.
К тому времени его имя уже более двадцати лет существовало отдельно от своего владельца — как название одного из самых необычных феноменов в психиатрии. Однако наследие Капгра оказалось значительно шире знаменитого синдрома. Его интересовал сам процесс формирования бреда: каким образом реальные события получают патологическое значение, как из отдельных интерпретаций возникает целостная система и почему внутри нее человек может рассуждать удивительно последовательно.
Именно поэтому, пожалуй, точнее всего Капгра характеризует не синдром, названный его именем, а вопрос, которому он посвятил значительную часть своей профессиональной жизни: какая логика скрывается внутри бреда?
А к самому синдрому Капгра мы еще вернемся отдельно и посмотрим на него уже с точки зрения современной психиатрии и нейробиологии. | 264 |
