Deep medicine

یه سری مطلب جمع‌آوری و دسته‌بندی کردم که برای خودم هم بامزه بودن و هم جای سوال داشتن. یکیشون فشار‌خون بود که هزارتا کلاس تو دوران استیجری و اینترنی برامون گذاشتن و تهش هم نفهمیدیم باید چیکارش کنیم. مطالبش خیلی کاربردی و جالبه و از سردرگمی نجاتم داد. دارم میرم آموزشی خدمت سربازی، وقتی برگشتم آپلودشون میکنم. @deepmedicine

واقعا آدم‌ها خیلی با هم متفاوتن. خانواده‌هایی هستن که ساعت چهارصبح به اورژانس حمله میکنن و پرسنل رو فحش‌کاری میکنن چون بچه‌ی بیست‌ساله‌شون ۱۲ ساعت پیش یه نوبت استفراغ داشته و بعدش هیچ مشکلی نداشته و اورژانس نیازی به بستری‌شون نمیبینه و توصیه به درمان سرپایی میکنه. حالا واکنش خانواده‌ی من وقتی برای چیزی غیر از Pulseless vt تو ساعات اداری بهشون مراجعه میکنم یا از خواب بیدارشون میکنم: @deepmedicine

این موضوع جالبی بود. یکی اینکه بازهم معاینه خیلی خیلی مهمتر از هرچیزی هست و نباید با طناب آزمایشگاه داخل چاه رفت. دوم اینکه از بیمارای درد شکم یه گرافی ایستاده و خوابیده بگیرید، یه وقتایی به دادتون میرسه. سوم اینکه همیشه وقتی یک یافته توی تصویربرداری دارید داد نزنید eureka، همه‌ی مسائل دیگر رو بدون بایاس چک کنید. پ.ن: کاری که دکتر شهریارپور براشون تیتر زدن و از اینترن تشکر کردن، کاری هست که تو بیمارستانای شهر ما اینترنامون هرروزه دارن انجام میدن و یه وقتایی بدون اینکه آنکال یا رزیدنت جواب بده یا کسی کمکشون کنه واقعا بیمارا رو نجات میدن و راجع بهش احساس مسئولیت میکنن. دم همتون گرم.

زان که ز گفت و گوی ما گرد و غبار می‌رسد🌱 @pezeshk_hub http://telegram.me/nima_shahryarpour

وقتی میبینم بیماری که تصادف کرده بود و همه‌ی تصویر برداریاش نرمال بود ولی هرکاری میکردیم جوابمون رو نمیداد، به تحریک پاسخی نمیداد و شک کرده بودیم که کیس مسمومیت هم باشه، با اومدن مامور نیروی انتظامی برای صورت‌جلسه GCSـش از ۳ به ۲۰ رسیده. #کیانوش @deepmedicine

چند مورد از کیس های واقعی عارضه دار شده ACS ( قسمت دوم ) ▪️🚹 کیس ششم : بیمار خانم ۴۵ ساله که پس از مشاجره با همسر دچار درد گردن و حالت تهوع شده است ؛ بیمار به درمانگاه مراجعه می‌کند و با تشخیص علائم ناشی از تنش عصبی تحت درمان با هالوپریدول عضلانی قرار می‌گیرد ؛ بیمار با توجه به عدم بهبود علائم به درمانگاه دیگر مراجعه می‌کند و از بیمار نوار قلب درخواست می‌شود که شواهد واضح INF MI در آن دیده می‌شود و بیمار بعد از اقدامات اولیه فورا به اورژانس منتقل می‌شود و متاسفانه بیمار بعد از اقدامات لازم و بستری در CCU دچار ارست قلبی تنفسی شده و فوت می‌کند . ▪️❗️اقدامات بهتر در این بیمار : وجود تنش عصبی و شواهد حملات عصبی خیلی از مواقع می‌تواند گمراه کننده باشد و همیشه آخرین تشخیص مطرح کردن حمله عصبی باشه براتون ( بعد از رد کردن تمام احتمالات خطرناک تر ) ⚠️❗️ نکته مهم این کیس : هدف ما از مطرح کردن این کیس این بود که فراموش نکنید خیلی از موارد ACS ممکنه بعد از تنش عصبی رخ بده و نباید در درمان این بیماران عجله کرد چون شرایط مشابه این کیس می‌تواند بسیار مشکل ساز باشد و مجددا تاکید بر گرفتن نوارقلب برای درد های بالای ناف تا فک ❗️همچنین داروهای antipsychotics و بنزودیازپین ها می‌توانند شرایط را در ACS وخیم تر کنند پس تا زمانی که از بابت این تشخیص ها مطمئن نشدید از تجویز این دو دسته دارویی برای بیماران پرهیز کنید . ▪️مهم : باز هم یادآوری می‌کنیم که پروسه ACS می‌تواند بعد از غذای سنگین، مواجهه با هوای سرد و تنش عصبی شروع و یا دچار تشدید شود ▪️🚹 کیس هفتم : آقایی میانسال ساعت ۶ صبح با استفراغ های مکرر که خونی شده بود مراجعه کردند ؛ خودشون و پسرشون ادعا داشتند که دلیل این علائم داروی مکملی بود که از دیروز شروع کردند و بعد شروع مصرف استفراغ شروع شده هست و پرونده استفراغ خونی براشون باز شده بود و پزشک بعد از معاینه درخواست نوارقلب کرده که شواهد inf MI در آن وجود داشت و حین شروع اقدامات بیمار دچار VT شد که شوک گرفت و بیمار تا زمان اعزام به مرکز هر دو دقیقه یک بار VT کرده و شوک می‌گرفت و نکته جالب اینجاست که پسر بیمار در ابتدا اجازه اخذ نوار قلب نمی‌داد و می‌گفت مشکل پدر من معده هست. ❗️ در مورد بیمارانی که بصورت نسبتا Unstable و یا با حال عمومی بد مراجعه میکنند به هیچ عنوان درخواست نوارقلب برای اطمینان از ریتم و عدم وجود شواهد ACS فراموش نشه . ▪️ یک نکته بسیار مهم : بعضی اوقات درخواست نوارقلب ممکنه با مخالفت همراهان و خود مریض همراه باشه که این مشکل در درمانگاه ها خیلی بیشتر هست ( با توجه به هزینه نوارقلب) و برای همین شاید خیلی از مواقع پزشک تحت تاثیر همین مخالفت ها کمتر به سراغ نوارقلب برای بیمار برود. ✅ بهترین اقدام این هست که در شرایط مختلف با توضیح احتمالات موجود همراهان رو تا حد امکان قانع کنید و حتما حتما نوارقلب رو بگیرید و از درخواست نکردن ECG بخاطر مخالفت و تاثیر بیمار و همراهان شدیدا پرهیز کنید . ▪️🚹 کیس هشتم : آقای ۵۳ ساله به دنبال درد اپی گاستر و عدم کارکرد شکمی مراجعه کرده بودند که طبق شرح حال درد از ۳ روز قبل شروع شده بود و کارکرد شکمی با حجم کم و سیاه رنگ داشتند. پزشک شک به bleeding GI کرده و به دلیل درد اپی گاستر نوارقلب درخواست شد که نوار شواهد واضح MI را نشان می‌داد. ☑️❗️هدف از مطرح کردن این پست هم اشاره به این بود که در بیمارانی که بدحال یا unstable هستند و یا اینکه به سمت بدحال شدن دارن پیش میرن حتما باید نوارقلب درخواست کنید. نوارقلب صرفا برای رد ACS نیست بلکه مسئله ریتم و ریت و بسیاری دیگر از ناهنجاری های احتمالی باید به کمک نوارقلب بررسی و R/O شوند. 📩 نظرات و تجربیات مشابه در مورد این کیس هارو برامون بنویسید 🙏 @emergency_Gp_Admin

چند مورد از کیس های واقعی عارضه دار شده ACS : ▪️🚹 : بیمار آقای ۶۳ ساله به همراه پسر خود با درد قفسه سینه پس از مشاجره خانوادگی به اورژانس مراجعه می‌کند ؛ طی بررسی صورت گرفته بیمار CTni یک نوبت منفی و نوارقلب فاقد پاتولوژی حاد داشته است و با تجویز آمپول اسکازینا ( تری فلوروپرازین) از اورژانس مرخص می‌شود ؛ متاسفانه بعد از سه ساعت بیمار فاقد علایم به اورژانس آورده میشود و علی رغم یک و نیم ساعت احیای مداوم بیمار فوت می‌کند . ▪️❗️اقدامات بهتر در این بیمار : در مورد بیمارانی که با شک به ACS تحت بررسی قرار می‌گیرند حتما باید چندین ساعت تحت نظر در اورژانس با حداقل دو یا سه نوبت CTni و ۳ یا ۴ نوار قلب سریال با بهبود علائم مرخص شوند و اگر حتی شکی باقی ماند برای یک یا دو روز بعدی بستری بخش شوند (بار ها شده بیمار یک یا دو روز بعدی دچار MI بشه ) ⚠️❗️ نکته مهم اینکه در مورد ACS ریسک نمی‌کنیم. ▪️🚹 کیس دوم : بیمار آقای ۴۸ ساله با شکایت دردِ معده به پزشک درمانگاه مراجعه می‌کند و اظهار می‌کند به علت مصرف غذای مانده دچار معده درد شده است و برای بیمار سرم تراپی با پنتوپرازول و کوکتل GI صورت می‌گیرد و بعد از اتمام سرم تراپی و هنگام خروج از درمانگاه بیمار دچار کاهش هوشیاری و ارست قلبی می‌شود که بلافاصله به درمانگاه آورده می‌شود ولی علی رغم یک ساعت CPR مداوم بیمار فوت می‌کند. ▪️❗️اقدامات بهتر در این بیمار : با اینکه بیمار خودش اصرار بر معده بودن منشأ درد داشت ؛ با اینکه شرح حال اپیزود های مشابه معده درد در گذشته را میداد و حتی با اینکه بیمار جوان بود و سن چندان بالا و سابقه قبلی نداشت اما با این همه حتما حتما باید نوار قلب در درد بین ناف تا فک را فراموش نکنید . ❗️ در مورد اندیکاسیون نوارقلب با کسی شوخی نداریم ! ▪️🚹 کیس سوم : بیمار مراجعه کرده به اورژانس گوش و حلق و بینی ؛ اقای ۴۰ ساله با شکایت جسم خارجی که اظهار داشت به دنبال خوردن جوجه کباب استخوان مرغ تو گلوش گیر کرده. هنگامی که پزشک گرافی های گردن را چک میکرد ( چون استخوان مرغ معمولا در گرافی دیده میشه بر خلاف خار ماهی که اغلب گرافی نرمال هست) بیمار ارست کرد و برای سی پی ار اومدن ؛ درد منشا قلبی داشته و بیمار به اشتباه فکر میکرده استخوان جوجه هست. متاسفانه این بیمار هم اکسپایر شدند. ▪️❗️اقدامات بهتر در این بیمار : در کل این مورد خیلی بدشانسی هست ولی در کل شرح حال کامل تر میتونست کمک کننده باشه اما واقعا شرایط اون لحظه قابل قضاوت نیست. در حالت کلی در افرادی که احساس Discomfort در گلو، سینه ، بالای شکم داشت حتما نوارقلب رو درخواست بدین. ▪️🚹 کیس چهارم : آقای ۵۵ ساله که با شکایت درد قفسه سینه به درمانگاه مراجعه کرده و بخاطر شلوغی درمانگاه حدود ۱۵ دقیقه در صف ویزیت منتظر مانده و هنگام ویزیت و گفتن شرح حال دچار کاهش هوشیاری و ارست قلبی شده و برای این بیمار هم علی رغم CPR کامل متاسفانه برگشت علایم وجود نداشت و بیمار فوت کرد . ▪️❗️اقدامات بهتر در این بیمار : در کل نمیشه انتظار تریاژ از بیماران درمانگاه داشت ولی حتما در درمانگاه های شلوغ به نرسینگ و پذیرش بسپرین بیمار بدحال و بیماری که chest pain داره زودتر از همه بیماران ویزیت بشه و در نوبت ویزیت نماند که همین نکته می‌تونه جون خیلی از بیماران ACS رو نجات بده. ▪️🚹 کیس پنجم : بیمار آقای ۷۰ ساله دیابتی با شرح حال احساس درد گلو و تعریق از دو ساعت قبل مراجعه کرده بودند و سایر علائم سرماخوردگی رو هم ذکر میکردند ولی پزشک بخاطر شروع ناگهانی و همراه با تعریق بودن گلودرد و همچنین دیابتی بودن بیمار نوارقلب درخواست کرده که شواهد واضح Inf MI در نوار بیمار وجود داشته است و برای این بیمار اقدامات بعدی MI صورت گرفت . ▪️❗️نکات این بیمار : این بیمار میس نشد ولی بخاطر اینکه نکته مهمی داشت بین کیس ها آوردیم ؛ همین بیمار اگر دارو درمانی سرماخوردگی براش انجام می‌گرفت حتما عارضه دار میشد . نکته این بیمار چی بود؟ درد همراه با تعریق که با فعالیت بدتر هم میشد / ناگهانی شروع شدن علائم / دیابتی بودن بیمار که باعث تظاهرات متفاوتی از chest pain می‌شود همگی اندیکاسیونی مهم برای رد ACS می‌باشد ❗️❗️خیلی مهم : همه این کیس هارو بررسی کردیم تا به این جمله برسیم : ▪️ در پزشکی تجربه کردن بعضی از کیس ها باعث کمتر شدن ترس و نگرانی میشه ولی در مقابل تجربه کردن بعضی موارد هم باعث بیشتر شدن ترس و احتیاط پزشک میشه که از قضا اتفاق بسیار خوبی هست دقیقا مثل انواع مختلف MI و ACS . ▪️پس برای همین هست که ما اینهمه تاکید داریم روی ریزبینی در این کیس ها و امیدواریم همکاران بیشترین احتیاط و دقت را در مورد بیماران ACS داشته باشند تا هیچوقت دچار مریض عارضه دار شده نشوند 🙏 📩 نظرات و تجربیات مشابه در مورد این کیس هارو برامون بنویسید 🙏 @emergency_Gp_Admin 📍 Emergency_GP Instagram page

این هم گریدبندی گایدلاین توکیو هست. من تاحالا ندیده بودمش و پارسا بهم نشونش داد.

یه چیزی رو به من سعی میکنم به بیمارا توضیح بدم به همه‌ی اونهایی که سابقه‌ی اقدام تشخیصی یا درمانی خاصی دارن و یا به بیماری مزمن مبتلا هستن میگم که عکس تمام مدارکش رو تو تلفن‌همراهشون اسکن کنن. خیلی‌هاشون بعد از سالها هنوز این موضوع رو یاد نگرفتن و بارها پیش اومده که خودشون و ما ساعتها زمان از دست دادیم تا یه نفر بره از ۳۰۰ کیلومتر اونطرف‌تر یه نوارقلب قبلی یا اکو یا ریپورت تصویربرداری برامون بفرسته.

خب چیزی که تو این نوار جلب توجه میکنه، LBBB هست. باید حواستون باشه که هر LBBB جدیدی به معنی ایسکمی هست و پروگنوزش هم بسیار ضعیف پس اولین کاری که میکنید اینه که ازش میخواید اگه نوار قبلی داره اون رو نشونتون بده. اگر نوار قبلی نداشته باشید باز هم فریب شرح‌حالش رو نخورید و حتما آتیپیک بودن رو مدنظر داشته باشید چون یکی از جمعیت‌هایی که درد قلبی در اونها به صورت آتیپیک بروز میکنه، خانم‌ها هستن. پس محض اطمینان خودتون و بیمار هم که شده، میتونید نوار سریال بگیرید و تغییرات داینامیک رو چک کنید. و خب توی بیمارایی که نوارشون LBBB هست، ما طبق اسگاربوزا بهش اسکور میدیم پس با دیدن این elevation در لیدهای قدامی وحشت نکنید.

یه خانم ۴۷ ساله میاد پیش شما با درد قفسه‌ی سینه‌، دردش تو ناحیه‌ی همی‌توراکس چپ هست، با جابجایی و درازکشیدن روش بدتر میشه، با فعالیت و غذا خوردن هم ارتباطی نداره. قبلا چندین‌بار بررسی شده و توصیه کردن که به فوق اینترونشنال کاردیولوژی مراجعه کنه. نواری که ازش میگیرید اینه. اقدام بعدیتون چیه؟

پس میفرستیمش بره فین کنه، بینیش رو تمیز کنه، اکسی‌متازولین تو بینیش اسپری میکنیم و میگیم با دست نگه‌داره، اگه اوکی شد و بعد از نیم ساعت خونریزی تکرار نشد، با آنتی‌بیوتیک موضعی میفرستیمش بره خونه. اگر شواهدی به نفع end organ damage نداریم، نیازی به کنترل حاد فشارخون نداریم و میتونیم داروهای خوراکیش رو شروع یا تعویض کنیم. آزمایش خاصی هم لازم نداریم.

خب، نکات مهمی که چشممو گرفت اینا بودن. اول اینکه تو مصرف‌کنندگان وارفارین، قطع و معکوس کردن اثرش کانتراورسی هست. اگر بیمارمون در رنج درمانی قرار داره و مشکل دیگه‌ای نداره، میتونیم با خیال راحت وارفارین رو ادامه بدیم. فشارخون بالا، با افزایش ریسک اپیستاکسی همراه هست. کنترل حاد فشارخون توسط متخصصان ENT انجام میشه اما حقیقتش اینه که شواهد موثقی به نفعش وجود نداره و اگر شواهدی از end organ damage وجود نداشته باشه، بهتره درمان حاد فشارخون بخشی از کارمون نباشه.  پس با این حساب، اپیستاکسی صرف رو end organ damage در نظر نمیگیریم. چک آزمایشات انعقادی به صورت روتین اندیکاسیون نداره و در بیماران مصرف‌کننده‌ی آنتی‌کواگولان میریم سراغش. منیج اولیه برای خونریزی قدامی اینطوریه که به بیمار میگیم بره فین کنه، بینیش رو تمیز کنه، اکسی‌متازولین رو داخل بینی اسپری میکنیم و ازش میخوایم پره‌های بینیش رو به هم فشار بده. کمپرس سرد روی پل بینی هم میتونه تو کنترل خونریزی بهمون کمک کنه. قطره‌ی فنیل‌افرین رو بهتره استفاده نکنیم، چرا که ریپورت‌هایی از مرگ به دنبال استفاده‌ی نامناسب رو داشته. باید توجه کنید که خونریزی‌های مینور به نظر نمیرسه که منشا خلفی داشته باشن. آنتی‌بیوتیک موضعی رو برای بیماری که با درمان کانسرواتیو خونریزی بند اومده، تجویز میکنیم که سه بار در روز برای سه روز استفاده کنه؛ میتونیم بهش باسیتراسین بدیم. قبل از تامپون گذاری حتما حواسمون باشه که بی‌حسی موضعی بدیم و اگه بیمار آژیته‌اس، میتونیم با لورازپام آرومش کنیم. ترانگزامیک اسید رو من دیدم که تزریقی میدن، ولی چیزی که آپتودیت گفته، تامپون آغشته به اون هست که میتونیم استفاده کنیم. برای پک خلفی بینی هم میتونیم از فولی ۱۰ تا ۱۴ استفاده کنیم. @deepmedicine

میخوام به این فکر کنید که آیا فشارخون بالایی که همراه با اپیستاکسی هست رو در رده‌ی Emergent قرار میدید یا Urgent؟

اپیستاکسی موضوعیه که دیدم هر نرس و پزشکی گایدلاین خاص خودش رو داره، یه سرکی به evidenceـش میزنیم که ببینیم چه کارهایی موثر و چه کارهایی بی‌اثر هست.