Заметки супервизора

Почему я рекомендую эту статью к прочтению В предыдущем посте я писала о моменте, когда основные терапевтические задачи уже решены, жизнь становится устойчивее, а вслед за этим неожиданно возникает вопрос: «А что теперь?» Статья Mary Leamy, Victoria Bird, Clair Le Boutillier, Julie Williams и Mike Slade «Conceptual framework for personal recovery in mental health» дает нам еще одну важную оптику для понимания этого этапа терапии. Это систематический обзор исследований личностного восстановления. Авторы нашли 5208 публикаций, подробно рассмотрели 366 и включили в итоговый анализ 97 работ. На основании этого материала они выделили пять процессов восстановления, которые объединили в модель CHIME: Connectedness — связанность с другими людьми, Hope — надежда и ориентированность на будущее, Identity — идентичность, Meaning in life — смысл жизни, Empowerment — возможность влиять на собственную жизнь и опираться на свои силы. Мне кажется особенно важным, что восстановление здесь рассматривается шире, чем уменьшение симптомов и возвращение к привычному функционированию. Оно связано с тем, какой становится жизнь человека, какие отношения он строит, каким видит свое будущее, кем ощущает себя, что придает его жизни смысл и насколько он чувствует себя ее автором. Именно здесь для меня статья очень точно соединяется с темой предыдущего поста. Человек может научиться устанавливать границы и пока не понимать, каких отношений ему хочется. Может перестать выбирать эмоционально недоступных партнеров и растеряться рядом с надежным человеком. Может перестать постоянно что-то доказывать и обнаружить пустоту там, где раньше находилась бесконечная борьба. Может значительно лучше справляться с тревогой и впервые столкнуться с вопросом: «Чем я хочу наполнить свою жизнь теперь?» Я бы предложила психотерапевтам использовать CHIME как дополнительную карту оценки терапии. Периодически смотреть вместе с клиентом на пять областей. Connectedness. Какие отношения сейчас есть у человека? Может ли он быть близким, принадлежать, принимать поддержку, сохранять себя в контакте? Hope. Есть ли у него будущее, которого хочется? Появляются ли желания, планы, мечты, интерес к тому, что будет дальше? Identity. Кто он сейчас? Особенно после того, как прежние способы определять себя через «я справляюсь», «я спасаю», «я выдерживаю», «я добиваюсь» начинают терять свою необходимость. В модели CHIME восстановление и переопределение позитивного чувства собственной идентичности выделено как самостоятельная часть процесса. Meaning. Что делает его жизнь значимой? Авторы относят сюда качество жизни, значимые роли и цели, осмысление собственного опыта, восстановление жизни и духовность. Мне кажется, здесь появляется очень важный терапевтический вопрос: чем человек собирается наполнить пространство, которое освободилось после решения прежних проблем? Empowerment. Насколько человек ощущает себя автором собственной жизни? Может ли выбирать, принимать ответственность, замечать собственные силы и влиять на то, как он живет? Именно empowerment оказался самым часто встречающимся процессом восстановления в проанализированных авторами исследованиях. Мне нравится использовать эту модель именно как способ периодически расширять взгляд на терапевтический процесс. Мы можем анализировать: уменьшились ли симптомы, изменились ли привычные паттерны, появились ли границы, стало ли человеку легче. И затем посмотреть дальше: появились ли у него отношения, надежда, новое ощущение себя, смыслы и авторство собственной жизни? Потому что в какой-то момент вопрос терапии действительно меняется. Вместо «С чем мне еще нужно справиться?» постепенно появляется другой: «Какую жизнь я теперь хочу прожить?» И вот этот переход от «я умею выживать» к «я умею жить» мне кажется одной из самых важных идей, которые можно забрать из этой статьи в практику.

«Кто я, если мне больше не нужно бороться?» Иногда клиент приходит в терапию потому, что ему тяжело. А иногда — и мне кажется, это один из самых сложных моментов в длительной терапии — ему становится хорошо. Заканчивается тяжелый развод. Налаживаются отношения с родителями или появляется возможность наконец от них дистанцироваться. Становится достаточно денег. Работа больше не требует доказывать собственную состоятельность каждый день. Появляется надежный партнер. Дети подрастают. Уходит постоянная тревога. То, ради чего человек столько лет работал в терапии, постепенно становится жизнью. И вдруг вместо счастья клиент приносит на сессию совершенно неожиданное: «Мне как будто незачем вставать утром». Или: «Я ничего не хочу». «Мне больно, но я не знаю от чего». «У меня всё хорошо, а я почему-то несчастлив». «Мне хочется всё разрушить». «Я не понимаю, кто я теперь». Иногда в этой точке очень хочется искать депрессию, сопротивление, страх изменений, вторичные выгоды. И всё это действительно может быть. При этом иногда перед нами совсем другой процесс. Человек настолько долго строил свою идентичность вокруг выживания, что вместе с окончанием борьбы начинает исчезать привычный ответ на вопрос «Кто я?». Я та, которая справляется. Я тот, кто выдерживает. Я та, которая всех спасает. Я тот, кто добивается. Я женщина, которая одна поднимает детей. Я человек, которому нельзя расслабляться. Я тот, кто обязательно найдет выход и выжить. А потом выход найден. И что дальше? У Джудит Герман восстановление после травмы описано через три больших этапа: установление безопасности, воспоминание и оплакивание и, наконец, воссоединение с обычной жизнью. Причем последний этап — это далеко не просто счастливый финал терапии. Герман пишет о восстановлении автономии, инициативы, компетентности, идентичности и способности к близости. Мне кажется невероятно важным видеть эту точку в работе. Потому что клиент может научиться выживать раньше, чем научится жить. Женщина двадцать лет выбирала эмоционально недоступных мужчин, страдала, добивалась любви, уходила, возвращалась, снова доказывала, что достойна быть выбранной. И однажды рядом оказывается человек, которого не нужно завоевывать. И ей становится больно, она не выдерживает. Человек всю жизнь рос через преодоление: еще один диплом, еще одна ступень карьеры, еще больше денег, еще сложнее задача. И однажды обнаруживает, что больше ничего никому не должен доказывать. И проваливается в пустоту. Клиент наконец устанавливает границы с семьей, из которой всю жизнь пытался вырваться. И неожиданно говорит: «Я столько лет знал, от чего я хочу уйти. А теперь совершенно не понимаю, к чему хочу прийти». Эту точку терапии можно принять за ухудшение. Иногда оно действительно субъективно переживается именно так. При этом, возможно, перед нами одна из самых важных точек терапии. Герман пишет, что травма разрушает системы заботы, защиты и смысла, поддерживающие человеческую жизнь, поэтому восстановление предполагает их реконструкцию. И тогда нашей задачей становится уже не только помочь человеку перестать жить против чего-то. Нам предстоит помочь ему обнаружить, ради чего он хочет жить. Не «что еще исправить?», а «что мне нравится?». Не «с чем мне справиться?», а «чего мне хочется?». Не «кому я что должен доказать?», а «какую жизнь я выбираю, если мне больше не нужно никому ничего доказывать?». И, возможно, один из самых трогательных моментов терапии наступает именно здесь. Когда клиент, который всю жизнь великолепно умел выживать, впервые начинает очень медленно учиться жить. И однажды вместо привычного «я выживаю» у него появляется совершенно новое: «Я живу».

Путешествие в Карелию В один из дней я проснулась в белоснежной постели отеля, а уже на следующий день засыпала в палатке под шум ветра и воды. Мы жили в стационарном лагере на острове, и каждое утро отправлялись на моторной лодке к новым местам, чтобы пройти очередной трекинг маршрут, собрать ягоды, посидеть на нагретых солнцем скалах и просто посмотреть вокруг. Особенным это путешествие сделало отсутствие связи. Я давно заметила, что, когда исчезает возможность, что-то посмотреть в телефоне, происходит особая встреча с собой. Удивительный процесс возвращения в собственную жизнь. Ты замечаешь вкус чая, приготовленного на костре. Разглядываешь узоры на камнях. Слушаешь ребёнка не вполуха, а по-настоящему. Лежишь в гамаке с книгой и вдруг понимаешь, что уже давно никуда не торопишься. Я люблю свою способность получать удовольствие от очень разных вещей. Мне одинаково нравится лететь бизнес-классом и мчаться на моторной лодке к палаточному лагерю. Засыпать в пятизвёздочном отеле и готовить ужин на костре. Читать книгу в роскошном спа-комплексе и читать её, лёжа в гамаке на берегу Ладоги. Более того, мне кажется, именно контраст и создаёт особую полноту жизни. Потому что никогда белоснежное бельё в отеле не кажется таким хрустящим, как после нескольких ночей в палатке. И никогда чашка горячего кофе не приносит столько удовольствия, как после долгого треккинга. Возможно, счастье заключается именно в этом. Не в выборе между двумя мирами, а в способности проживать каждый из них с одинаковым интересом и благодарностью.

Есть темы, которые десятилетиями остаются внутри одной психотерапевтической школы. Жизненный сценарий — одна из них. Если открыть большинство материалов по этой теме, то почти всегда вы встретите один и тот же путь. Приказания - драйверы - сценарные запреты - психологические игры - сценарная матрица Это прекрасная система. Однако есть одна проблема. Чтобы она действительно начала работать в кабинете, психотерапевту необходимо мыслить категориями транзактного анализа. Я же много лет супервизируя коллег в разных подходах и все время задавала себе один вопрос: Почему идея жизненного сценария, которая настолько точно описывает человека, остается практически недоступной для психологов других модальностей? Ведь сценарий проявляется: В привязанности - в теле - в переносе и контрпереносе - в выборе партнера - в реакции на успех - в том, как клиент строит отношения с терапевтом - в том, что он раз за разом воспроизводит одну и ту же историю, даже когда очень хочет жить иначе. Именно поэтому я не стала делать лекцию по классическому транзактному анализу. Я решила сделать лекцию о том, как сама я работаю со сценарием в своем кабинете. В моей лекции нет пересказа одной книги или одной школы. В ней пятнадцать лет моей практики и обучения. То, что годами складывалось в единую клиническую картину. • Почему три сценария Штайнера до сих пор так точно описывают клиентов. • Как привязанность становится фундаментом сценария. • Почему кумулятивная травма удерживает человека внутри одной жизненной истории. • Как сценарий проявляется в теле. • Как становится заметен в переносе и контрпереносе. • Как сценарная система поддерживает его десятилетиями. • И самое главное — как психотерапевт может помочь человеку начать выходить из этого сценария. Я не учу психологов мыслить как транзактные аналитики. Я показываю, как идея жизненного сценария может стать рабочим инструментом для психотерапевта любой модальности. Мне кажется, именно в этом сегодня особенно нуждается наша профессия. В концепциях, которые помогают глубже понимать человека независимо от того, каким методом мы работаем.

Почему я рекомендую эту статью? Отто Кернберга «Практически неизлечимый нарциссический пациент». Это одна из тех статей, которые вдохновляет иначе посмотреть не только на нарциссическое расстройство личности, но и на самого терапевта в процессе психотерапии. Мне кажется, что главная ценность этой работы вовсе не в описании тяжелых нарциссических пациентов. Подобные описания можно встретить и в других работах Кернберга. Самое интересное здесь — честный разговор о границах психотерапии. Уже в самом начале статьи Кернберг пишет:

«Наиболее тяжёлые случаи этой личностной патологии, пожалуй, находятся на самом пределе излечимости с помощью психодинамического подхода и психотерапевтических методов вообще».

Мне очень близка эта профессиональная честность. Сегодня в профессиональном пространстве иногда создается ощущение, что при достаточной мотивации и правильно выбранной технике можно помочь любому клиенту. Кернберг напоминает о другом. Существуют случаи, где вопрос стоит не в том, насколько талантлив терапевт, а в объективных ограничениях самого процесса лечения. Особенно ценной мне показалась часть посвященная переносу и контрпереносу.

«Ключевая проблема нарциссических пациентов — их неспособность зависеть от терапевта, поскольку такая зависимость проживается как унизительная».

На мой взгляд, именно эта мысль многое объясняет в психотерапевтической динамики клиентов. Порой я слышу, как коллеги начинают воспринимать постоянное обесценивание, конкуренцию, желание доказать терапевту его некомпетентность как сопротивление или отсутствие мотивации у клиента. При этом Кернберг предлагает смотреть глубже. Часто за этим стоит невозможность пережить сам факт зависимости от другого человека. Еще одна мысль, которую, как мне кажется, важно услышать каждому практикующему психологу, касается зависти. Кернберг пишет, что зависть может быть направлена не только на знания или статус психотерапевта, а на его способность понимать, чувствовать, творчески мыслить и инвестировать себя в отношения. Именно поэтому после хорошей сессии некоторые клиенты начинают чувствовать себя хуже, а не лучше. Он рассматривает это как проявление негативной терапевтической реакции, связанной с завистью. Мне кажется, это одна из тех идей, которые меняют клиническое мышление. После нее иначе начинаешь понимать ситуации, когда интервенция была точной, клиент это признал, а следующая встреча начинается с обесценивания терапии, пропусков, откатов или ощущения, что «ничего не работает». Иногда это говорит не о неэффективности терапии, а о том, что сама возможность получить помощь становится слишком болезненной. Отдельного внимания заслуживает описание контрпереноса. Кернберг очень подробно показывает, насколько сильные чувства могут возникать у терапевта в работе с такими пациентами, и тем самым нормализует опыт, о котором многие специалисты предпочитают молчать. Я бы рекомендовала статью изучить каждому психотерапевту, который хотя бы однажды выходил после сессии с ощущением собственной беспомощности, пустоты, скуки, раздражения или сомнений в своей компетентности. Эта статья помогает увидеть, что подобные переживания далеко не всегда являются признаком ошибок терапевта. Иногда они становятся частью материала, который приносит в кабинет сам клиент. И, пожалуй, именно это я считаю главным достоинством работ Кернберга.

Почему я рекомендую эту статью? Отто Кернберга «Практически неизлечимый нарциссический пациент». Это одна из тех статей, которые вдохновляет иначе посмотреть не только на нарциссическое расстройство личности, но и на самого терапевта в процессе психотерапии. Мне кажется, что главная ценность этой работы вовсе не в описании тяжелых нарциссических пациентов. Подобные описания можно встретить и в других работах Кернберга. Самое интересное здесь — честный разговор о границах психотерапии. Уже в самом начале статьи Кернберг пишет:

«Наиболее тяжёлые случаи этой личностной патологии, пожалуй, находятся на самом пределе излечимости с помощью психодинамического подхода и психотерапевтических методов вообще».

Мне очень близка эта профессиональная честность. Сегодня в профессиональном пространстве иногда создается ощущение, что при достаточной мотивации и правильно выбранной технике можно помочь любому клиенту. Кернберг напоминает о другом. Существуют случаи, где вопрос стоит не в том, насколько талантлив терапевт, а в объективных ограничениях самого процесса лечения. Особенно ценной мне показалась часть посвященная переносу и контрпереносу.

«Ключевая проблема нарциссических пациентов — их неспособность зависеть от терапевта, поскольку такая зависимость проживается как унизительная».

На мой взгляд, именно эта мысль многое объясняет в психотерапевтической динамики клиентов. Порой я слышу, как коллеги начинают воспринимать постоянное обесценивание, конкуренцию, желание доказать терапевту его некомпетентность как сопротивление или отсутствие мотивации у клиента. При этом Кернберг предлагает смотреть глубже. Часто за этим стоит невозможность пережить сам факт зависимости от другого человека. Еще одна мысль, которую, как мне кажется, важно услышать каждому практикующему психологу, касается зависти. Кернберг пишет, что зависть может быть направлена не только на знания или статус психотерапевта, а на его способность понимать, чувствовать, творчески мыслить и инвестировать себя в отношения. Именно поэтому после хорошей сессии некоторые клиенты начинают чувствовать себя хуже, а не лучше. Он рассматривает это как проявление негативной терапевтической реакции, связанной с завистью. Мне кажется, это одна из тех идей, которые меняют клиническое мышление. После нее иначе начинаешь понимать ситуации, когда интервенция была точной, клиент это признал, а следующая встреча начинается с обесценивания терапии, пропусков, откатов или ощущения, что «ничего не работает». Иногда это говорит не о неэффективности терапии, а о том, что сама возможность получить помощь становится слишком болезненной. Отдельного внимания заслуживает описание контрпереноса. Кернберг очень подробно показывает, насколько сильные чувства могут возникать у терапевта в работе с такими пациентами, и тем самым нормализует опыт, о котором многие специалисты предпочитают молчать. Я бы рекомендовала статью изучить каждому психотерапевту, который хотя бы однажды выходил после сессии с ощущением собственной беспомощности, пустоты, скуки, раздражения или сомнений в своей компетентности. Эта статья помогает увидеть, что подобные переживания далеко не всегда являются признаком ошибок терапевта. Иногда они становятся частью материала, который приносит в кабинет сам клиент. И, пожалуй, именно это я считаю главным достоинством работ Кернберга.

Хулиганю на правах продюсера проекта! Почти записала для вас завершающее видео, а потом подумала, что не могу оставить вас без кусочка с первого семинара, который уже прошел на программе Super Vision [Супер Вижн]. Тема «Формирование профессиональной идентичности в обучающей группе: роль и позиция преподавателя» На семинаре его ведущая Анна Егорова рассказала не только о важности формирования идентичности преподавания, но и о не самых распространенных и часто выдаваемых за прогресс ошибках внутри преподавательской группы. Именно таким отрывком делюсь с вами!

Когда психологи слышат словосочетание «жизненный сценарий», многие сразу вспоминают классический транзактный анализ: сценарные предписания, драйверы, запреты, игры, рэкетные чувства. Это важная часть теории. Именно она помогла сформировать представление о том, что жизненный путь человека не случаен. При этом в своей практике я не использую сценарий в таком виде. Не потому, что этот взгляд неверный. А потому, что современная психотерапия позволяет увидеть значительно больше. Для меня сценарий — это не только набор родительских посланий и ранних решений. Это способ организации всей психической жизни человека. Он поддерживается не только убеждениями, но и моделью привязанности, кумулятивной травмой, телесными паттернами, переносом и контрпереносом, сценарной системой, особенностями выбора партнеров и тем, как человек бессознательно создает отношения с самим терапевтом. Именно поэтому на лекции «Жизненный сценарий клиента» я опираюсь не только на Эрика Берна, Клода Штайнера и Яна Стюарта. А соединяю идеи Ричарда Эрскина, Тони Уайта, Уильяма Корнелла, а также современные представления о привязанности, сценарной системе и телесной организации опыта. Для меня жизненный сценарий — это не историческая концепция транзактного анализа. Это одна из самых сильных клинических моделей, которая позволяет понять, почему клиент десятилетиями воспроизводит один и тот же жизненный сюжет, несмотря на осознанность, мотивацию и желание измениться. Напоминаю, что завтра стоимость лекции «Жизненный сценарий клиента» повысится.

Слышали ли вы от клиентов? «Я достиг всего, о чем мечтал, и ничего не чувствую» «Постоянно откладываю отпуск» «Как только становится хорошо, сразу начинаю искать, что может пойти не так» «Мне неловко получать удовольствие, когда другим тяжело» «Я постоянно живу в режиме “надо”» На первый взгляд кажется, что речь идет о перфекционизме, тревоге, эмоциональном выгорании или депрессии. При этом все озвученное является частью одного жизненного сценария. Клод Штайнер называл его сценарием «Без радости». Его суть не в том, что человек не умеет радоваться. А в том, что радость становится внутренне небезопасной. Когда-то в детстве удовольствие могло сопровождаться завистью окружающих, наказанием, обесцениванием или внезапной потерей. Тогда психика принимает решение: лучше не испытывать слишком много радости. Так спокойнее. Так безопаснее. И спустя десятилетия человек продолжает жить в соответствии с этим решением. Именно поэтому мы встречаем клиентов, которые бессознательно портят собственный отпуск, заболевают перед долгожданным событием, начинают конфликтовать после повышения, обесценивают свои достижения сразу после успеха или испытывают чувство вины каждый раз, когда жизнь начинает приносить удовольствие. Если мы не видим сценарий, терапия нередко сводится к работе с отдельными проявлениями. Мы исследуем тревогу. Работаем с самокритикой. Поддерживаем способность отдыхать. Разрешаем удовольствие. Все это важно. При этом клиент снова возвращается к той же точке, потому что продолжает жить внутри одного и того же сценарного решения. Когда же терапевт начинает видеть жизненный сценарий, меняется сама логика работы. Появляется возможность исследовать не только симптом, но и тот детский смысл, который когда-то сделал отказ от радости способом сохранить привязанность. Мы начинаем замечать, как сценарий поддерживается через выборы клиента, его отношения, телесные реакции, перенос, способы организовывать жизнь и даже отношение к самой терапии. Именно этому посвящена моя лекция «Жизненный сценарий клиента» После нее вы не просто познакомитесь с несколькими сценариями Штайнера. Вы научитесь видеть, как сценарий проявляется в современной психотерапии: в отношениях, в повторяющихся жизненных сюжетах, в теле, в переносе и контрпереносе, в сценарной системе и ранних решениях. Самое ценное, что, на мой взгляд, получает терапевт - это новый взгляд на клиента. За повторяющимися симптомами начинает проступать единая внутренняя логика. И тогда терапия становится не набором техник, а последовательной работой с историей, которую человек бессознательно продолжает проживать.

Почему я рекомендую статью к прочтению Это совсем свежее исследование проливает свет на то, как наш мозг связывает встречу с неизвестным и последующее обнаружение важных целей. В этом процессе задействованы три области мозга: гиппокам (обнаружение новизны), вентральная область покрышки (дофаминовая система) и префронтальная кора (целенаправленное поведение). Исследование показало, что когда вы сталкиваетесь с чем-то незнакомым, новым, ваш гипокамп срабатывает и посылает сигнал в дофаминовую систему, а она переходит в режим повышенной готовности. Теперь, когда появляется что-то важное (цель), мозг замечает это гораздо оперативнее. А если цель действительно значимая, префронтальная кора помогает сфокусироваться и запускает быструю дофаминовую реакцию, которая подкрепляет действие. После этого дофамин возращается в гиппокамп и помогает запомнить происходящее. То есть, новизна - это не просто интерес, а это усилитель, который делает мозг более чувствительным к тому, что произойдет дальше, помогает отсеивать неважное и фокусироваться на важном (причем это важное не ожидается, но быстро улавливается). Что это даёт нам, психологам, для работы с клиентами? Например, если в жизни клиента отсутствует какая-либо новизна, мозг просто не замечает новые возможности. То есть, один и тот же маршрут, одна еда, один режим как бы вводит мозг в спячку, и предложение сходить в гости или новая вакансия остаются незамеченными, так как мозг просто не распознает это как что-то важное. Но если клиент добавит в свою жизнь что-то совсем небольшое, но новое (например, зайдет в новый магазин по пути домой), то это может "разбудить" его мозг, и следующая возможность будет замечена с большей вероятностью. Другой пример пользы изучения этого механизма - нестандартный ход сесси. Конечно, это не про шокирование клиента и введение его в дистресс, но про бережное добавление небольшой новизны в совместную работу. Например, формулирование вопроса иначе, что может привести к активации гиппокампа клиента и повышению его чувствительности к чему-то важному (например, важному открытию). То есть, это исследование показывает нам значимость новизны в нашей жизни, которая может буквально "разбудить" мозг, повысить чувствительность к тому, чтобы замечать что-то важное.

Сложности клиента - это не набор отдельных симптомов, а проявление давно написанной истории. Страх близости, невозможность выдерживать успех, повторяющиеся паттерны в отношениях, проблемы со здоровьем, самосаботаж, даже особенности переноса - это разные способы оставаться верным решениям, которые когда-то были приняты ради выживания и сохранения контакта. Именно поэтому мне захотелось рассказать вам об одной из моих самых любимых тем в психотерапии «Жизненный сценарий клиента» На лекции мы будем говорить о том, как формируется сценарий, и о том, как он продолжает жить десятилетиями: через привязанность, кумулятивную травму, тело, сценарную систему, перенос и контрперенос. Мне хочется, чтобы после этой лекции вы перестали видеть перед собой отдельные симптомы. И начали видеть ту внутреннюю сценарную систему, которая их объединяет. Научились работать со сценарием клиента. Потому что именно тогда жизнь клиента перестает быть борьбой с последствиями и становится работой с тем, что их порождает.

Фотокарточки из отпуска 📍 Бодрум, моё любимое Эгейское море