Therapeutic Notes

🅾️ أسعد الله مسائكم بالخير شرحنا فيما سبق ال CINV عند ال adults وجدنا أنه من المهم شرح ال guidelines بالنسبة لمعالجة ال CINV عند الأطفال تكون كالتالي : ✅إذا كانت أدوية تعتبر  moderately emetogenic drugs مثل الأدوية اللي في الصورة المرفقة ✅في الخطوة الأولى نعطي Ondansetron IV pre chemo then IV/oral regularly +/- dexamethasone. 📌يجب الحذر في استخدام ال dexamethasone لأنه يعتبر Contra-indicated في ال brain tumour patients and those already on steroids (ALL, SCT). أيضا يستخدم بحذر  Caution في حالة ال osteosarcoma ⬅️طيب ما الحل  إذا كان ال steroids contra-indicated ✔️نوصف له  aprepitant لكن للمرضى اللي أعمارهم  أكبر من أو يساوي ستة أشهر ⬅️طيب إذا كان ال aprepitant contra-indicated ✔️هنا يجب إضافة ال  levomepromazine or metoclopramide إذا كان عمر الطفل أكبر من سنه ⬅️طيب إذا كان الطفل يستخدم اثنين أو أكثر من الأدوية التي تعتبر ( moderately emetogenic)  drugs ✔️نعالجه وكأنه يستخدم  highly emetogenic chemotherapy. ✅طيب نأتي الى الخطوة الثانية ⬅️هنا نضيف ال levomepromazine IV/oral if not already added. Add dexamethasone (if appropriate) this will mostly happen at step 2. ما لم يكون ممنوع إعطائه في حالة كان  Contra-indicated ✅أيضا نأخذ بعين الإعتبار بالنسبة لل dexamethasone IV/oral for subsequent courses IF appropriate في حالة ال Delayed nausea and vomiting. نعطي ال Dexamethasone، (IF appropriate) and metoclopramide. Rf: 🔘#NuH_guideline ☑️#cancer 💡#PharmaDr_Khalid 🟡@WikipharmaDr 🟡

Laboratory differentiate between Type of anemia

✅ال Oxycodone ✔️ متوفر ك oral formulation فقط ✔️أيضا متوفر ك single drug. (أي لا يأتي في تركيبة) سواء كانت التركيبات طويلة المفعول أو قصيرة المفعول. ✔️ لكنه يستخدم كبديل للمورفين في حالات ال renal dysfunction ✅ال Fentanyl ✔️ بالنسبة لهذا الدواء يتوفر كمستحضر عن طريق الحقن أو تحت اللسان أو intranazal أو oral ويتوفر بعدة طرق أخرى ؛ ⬅️بالنسبة لل Transmucosal and buccal formulation تستخدم للbeakthrough pain ⬅️ بالنسبة لل transdermal patch توفر sustained release للدواء مما تمكنه أن تخفف ال pain لمدة 48-72 ساعة. لذلك لا ينبغي أن تستخدم هذه في المرضى الذين لم يستخدموا أي opioids من قبل . ✔️ضع في اعتبارك أيضا الآثار المترتبة على جرعات ال Fentanyl عبر الجلد في مرضى ال cachecatic : ⬅️لأن الفينتانيل في البداية يشكل مستودعاً في الأنسجة اللي تحت الجلد ، والمرضى الذين يعانون من القليل من الدهون أو بدون دهون قد لا يتمكن هذاء الدواء من تخفيف الآلام عندهم .. ✔️ تكون ال bioavailability لل buccal أكثر منtrandmucosal؛ وبالتالي تكون الجرعات المكافئة أعلى للأقراص ال transmucosal وأقل للأقراص ال buccal .. Rf: 🔘#ACCP2022 ☑️#cancer 💡#PharmaDr_Khalid 🟡@WikipharmaDr 🟡

⭕️مسكنات ال Opioids ⭕️ ✅آلية العمل : تعمل ال opioids  بشكل مركزي في الدماغ periaqueductal gray region) وعلى مستوى ال spinal cord (Dorsal horn ) على مستقبلات ال opioids  المخصصة لها. ✅من مميزات ال opioid  ليس لها analgesic ceiling  أي ليس لها تأثر محدد ممكن توصله في تسكين الألم كما في ال nonopioid drugs . ✅نبدأ في دواء ال Morphine ✔️يعتبر دواء المورفين هو المعيار الذي تتم مقارنة جميع الأدوية الأخرى به ؛ قد تختلف ال opioids  في امدة التأثير  و ال relative potency   ، وفعالية الدواء ك oral، وال adverse event profiles ، لكن لايوجد دواء متفوق على المورفين في الإستخدام السريري . ✔️متميز أيضا في ال  Flexibility في  أشكال الجرعات وطرق الإعطاء: عن طريق ال oral أو تحت اللسان أو  عن طريق الحقن ، يعني متوفر في الكثير من ال dosage form . ✔️يعتبر Long duration of action ) ✔️أيضا يعتبر المورفين من أقل ال opioids  تكلفة ، ولكن يجب استخدامه بحذر عند المرضى المصابين بضعف الكلى بسبب ال Metabolite . Rf: 🔘#ACCP2022 ☑️#cancer 💡#PharmaDr_Khalid 🟡@WikipharmaDr 🟡

⭕️ال Nonopioid / Opioid Compination ✅بالنسبة لل   الأسبرين أو الأسيتامينوفين أو الإيبوبروفين التي تأتي مخلوطة مع  الكودايين أو الهيدروكودون أو الأوكسيكودون تستخدم بشلك شائع جدا . ✅ كن على علم  بمخاطر تناول جرعة زائدة من دواء  الاسيتامينوفين مع هذه المنتجات. ✅للمرضى المحتاجين الجرعات العالية ، ويفضل ال pure opioids . ✅معانا ال أوكسيودون المخلوط مع الأسيتامينوفين متوفر بعدة strengths . ومع ذلك ، يجب توخي الحذر عند أخذ عدة أقراص يوميًا بسبب الحد الأقصى للتوصيات اليومية من دواء الأسيتامينوفين. Rf: 🔘#ACCP2022 ☑️#cancer 💡#PharmaDr_Khalid 🟡@WikipharmaDr 🟡

⭕️المسكنات ال nonopioids : ✅ال NSAID ✔️ ال MOA: تعمل على  تثبيط نشاط البروستاجلاندين في ال pain pathway ✔️لها ceiling effect أي لها حد أوmaximum معين توصله من حيث قوة تسكين الألم ✔️ال side effect التي تعملها : تعلم على تثبيط تراكم الصفائح أيضا تعمل على تثبيط  البروستاجلاندين في ال renal . ✔️لا ينصح إعطائها  في المرضى الذين يعانون من اضطرابات الدم بشكل عام لأنها تثبط الصفائح الدموية. ✔️ بالإضافة إلى ذلك ، هناك مخاوف بشأن احتمال أن تخفي  الحمى عند المرضى الذي يعانون  يعاني من ال neutropenia الذين من المحتمل أن يكونوا مصابون بالحمى. ✔️كل ال  NSAID التي تؤخذ systematic administration   تسبب تسمم كلوي. ✅تذكر  أيضا أن ال NSAID  تستخدم بشكل عام بالإضافة إلى ال opioids  وليس بدلاً منها. ✅غالبًا ما تستخدم ال NSAID للمرضى الذين يعانون من ال metastatic bone pain . Rf: 🔘#ACCP2022 ☑️#cancer 💡#PharmaDr_Khalid 🟡@WikipharmaDr 🟡

✅قناة تحتوي على أغلب كتب الصيدلة السريرية بأحدث إصداراتها، تجدها هنا ،📚 ✅تفيدك في بحوثات التخرج وفرنا فيها أغلب الكتب المراجع العالمية بما يخص الصيدلة السريرية.. 📚 😀 فضلاً إن استفدت منها ،شير لزملائك لحتى يستفيدوا أكبر قد ممكن من الطلاب 😁وشكراً رابط 🔗 القناة👇👇 ❇️𝑻𝒆𝒍𝒆𝒈𝒓𝒂𝒎: https://t.me/Clinical_Pharmacy_Study ..

⭕️ناتي لشرح ال ( Treatment pain ) الأدوية المستخدمة في المعالجة  ✅ أولا : بالنسبة للألم الخفيف (لما تكون درجة الألم من 1 إلى 3 على المقياس المكون من 10 نقاط) ، فإن الخطوة الأولى هي دواء مسكن  nonopioid : ✔️مثل ال (NSAID) ، أو الأسبرين ، أو الأسيتامينوفين ، ✔️ أو نضع في الإعتبار  ال slow titration لل opioids  قصيرة المفعول إما حسب الحاجة أو كما هو مقرر له.. ✅بالنسبة للألم المستمر أو المتوسط (يكون تصنيف الألم من 4-7 على المقياس المكون من 10 نقاط) ،نضيف ال weak opiod  : ✔️مثل ال Codeine ✔️أو ال hydrocodone  ، وهذه تأتي متوفرة  في تركيبة مع الأدوية المسكنة non-opioids. ✔️ال slow titration  للأدوية ال opioids قصيرة المفعول يجب أن تُأخذ بعين الإعتبار ويجب إعطاؤها كل 3-4 ساعات عند الحاجة. ✔️إذا نحتاج باستمرا لأربعة أو أكثر من جرعات ال opioid drugs قصيرة المفعول  يوميًا ، ◀️يجب أن نفكر في زيادة الجرعة أو أضافة دواء طويل المفعول .. ✅ بالنسبة للألم المستمر أو الحاد (وتكون درجة الألم 8 أو أكثر على المقياس المكون من 10 نقاط) ، ✔️نستبدل الweak opioids drugs بال strong opioids مثل ال المورفين ، أو ال oxycodone ، أو أي دواء مشابه لها . ✔️في المرضى الذين لم يستخدموا أي مادة تحتوي ع opioids (opioid-nieve) ويعانون من ألم شديد ، ◀️يجب إعطائهم أدوية ال opioid قصيرة المفعول لكن بطريقةال rapidly titrated  . ✔️عندما  يأخذ المريض مع الألم المستمر جرعات ثابتة من ال opioids  قصيرة المفعول ، يجب تغيير الدواء إلى ممتد المفعول (Extend-relase) أو نستخدم طويل المفعول (long acting) في حالة حصول breakthrough مع التركيبة  القصيرة المفعول ..  ✅ في حالة ال acute , sever pain crisis  نضع في اعتبارنا  نقل المريض للمستشفى .. Rf: 🔘#ACCP2022 ☑️#cancer 💡#PharmaDr_Khalid 🟡@WikipharmaDr 🟡

⭕️الليلة نشرح موضوع معالجة آلام السرطان Cancer ♋️ pain, لكي نعرف كيف نحدد هذا الألم وكيف نعالجه وكيف نختار الأدوية الصحيحة يجب أن نعرف عدة principal نمشي عليها .. هذه ال principles تكون كالتالي:  ✅ أولا يجب أن نعرف وأهم خطوة في علاج الألم هي التقييم أي نعرف كيف نعمل assessment للألم . ✅ثانيا: يُفضل ان نعطي المريض أدوية فموية ، في حال  توفرها.  بالرغم من أن نسبة فعالية المورفين عن طريق الفم إلى الحقن هي عادة من (6:1 )، وتشير الملاحظة السريرية لاستخدام المورفين المزمن إلى أن هذه النسبة أقرب إلى (3:1). ✅ثالثا:  يجب  اختيار الدواء المسكن والجرعة بما يتناسب مع درجة الألم لدى المريض( وهذا شيء مهم). ✅رابعا بالنسبة  للألم الشديد المستمر ، نستخدم دواء طويل المفعول. أيضا يجب أن تكون أدوية الألم دائمًا تُستخدم  على أساس مجدول أو على مدار الساعة ، وليس حسب الحاجة. ◀️لأنه من الأسهل دائمًا منع تكرار الألم بدلاً من معالجته بمجرد تكراره.  ◀️ أيضا يجب استخدام الجرعات حسب الحاجة في حالة حصول breakthrough pain ، وهو الألم الذي يحصل رغم استمرار المريض بالإستخدلم المنتظم لل Scheduled opioid ◀️أيضا حينما نستخدم  دواء ال opioid  سريع المفعول وقصير المدة نستخدم معه opioid طويل المفعول. ✅خامسا : يجب الإستمرار في  إعادة تقييم الألم وتسكين الآلام في كثير من الأحيان ، وخاصة عند بدء المعالجة  لل الألم. إذا استخدمنا  أكثر من جرعتين عند الحاجة، بسبب حدوث breakthrough pain  خلال ال 24 ساعة ، ضع في اعتبارك تعديل ال regimen للمعالجة . ◀️يجب أن تعرف أيضاً قبل إضافة أو تغيير دواء آخر ، قم بزيادة الجرعة وجدول الدواء المسكن الحالي. ✅سادسا : توفير الأدوية لمنع الآثار الجانبية المحتملة الأخرى من الopioids (مثل الإمساك). ✅سابعاً : استخدام المسكنات المناسبة والتدابير غير الدوائية لزيادة السيطرة على الألم.     💢ثامنا: ما هي  الأهداف من معالجة الألم عند مرضى السرطان ..? ✅تحسين ال analgesia ✅تحسين أنشطة الحياة اليومية. ✅تقليل الآثار الضارة. ✅تجنب تعاطي الأدوية الnonregulated . ✅تاسعا:   البقاء على قيد الحياة مرتبط بالتحكم في الأعراض و معالجة الألم ، مما يسهم في تحسين quality of life ✅عاشرا:  للألم الحاد والشديد أو ال pain crisis ، ضع في اعتبارك يجب نقلهم للمستشفى .    ⭕️نأتي إلى تشخيص الألم ،كيف يمكن تشخيص الألم وكيف ممكن نعمل assessment : ✅أفضل تشخيص للألم  يكون من خلال : التقييم المناسب للألم بما في ذلك التاريخ المرضي الشامل ، والفحص البدني physical examination ✅ تقييم معالجة  الألم: مثل  شدة الألم ، ومقدار تسكين الأدوية لل الآلام ، والآثار الجانبية  للأدوية أو الحساسية، يجب تقييمها وإعادة تقييمها عدة مرات. ✅ الملاحظات الموضعية مثل تعبيرات الوجه التي تدل على وجود ألم  ، أو عدم انتظام دقات القلب قد تكون مفيدة في التقييم. ✅ يجب على الأطباء قبول كلام  المريض عن الألم. ⭕️ما هي مقاييس تصنيف الألم..؟ ✅استخدم أدوات تقييم الألم لتقييم شدة الألم في الأساس ولتقييم مدى نجاح أدوية الألم.   نستخدم أيضا  مقياس التقييم الرقمي من 0-10 ، حيث 0 = يكون بدون ألم و 10 = أسوأ ألم يمكن تخيله.. وذلك من خلا سؤال المريض.. ✅ المرضى الأطفال: مقياس وجود الألم عندهم  ، نقيسها عن طريق pocker ship method ✅وأخيرا  لأن الألم حاجة شخصية كل شخص له تعبير وإحساس معين  ، فمن الأفضل تقييمه من قبل المريض (أي ليس من مقدم الرعاية ولا المتخصين). Rf: 🔘#ACCP2022 ☑️#cancer 💡#PharmaDr_Khalid 🟡@WikipharmaDr 🟡

✅جرعات أدوية ال Antiemetic Rf: 🔘#Principal ☑️#cancer 💡#PharmaDr_Khalid 🟡@WikipharmaDr 🟡

⭕️شرحنا في المنشور الأول  ما هي الأدوية التي تستخدم بشكل عام وبعض الملاحضات عنها .. ♨️نأتي إلى كيفية اشتخدامها ك prophylactic regimen ✅أولا في حالة  ال High emetic risk levels من ال IV Chemotherapy ✔️يجب أن نستخدم اربعة أدوية مع بعض من ال Antiemetic ✔️وذلك باستخدام الديكساميثازون وال olanzapine  ومضادات مستقبلات NK1 و 5-HT3  antagonist . ⬅️ وذلك  للوقاية من  ال acute and delayed emesis ✔️بالنسبة  للديكساميثازون والأولانزابين يجب أن يستمروا في استخدامها  حتى اليوم الرابع ، أما بالنسبة للaprepitant يعطى عن طريق الفم في اليوم ال 2 و 3 فقط. ✔️يجب أن تعلم بأن هذا المزيج الذي يتكون  من أربعة أدوية مع olanzapine شكل زيادة كبيرة في معدل الاستجابة مقارنة مع الplacepo  للسيطرة على CINV الحادة وال delayed N/V ✅بالنسبة لل moderately emetogenic regimens, ✔️ال  acute emesis  ، لا يزال مصدر قلق كبير ، ولكن حدوث تأخر التقيؤ يكون  أقل. لذلك يجب أن  نعطي في اليوم الأول الديكساميثازون بالإضافة إلى 5-HT3 antagonist ✔️أما في الأيام من 2 إلى 3 ، إما نعطي ال ديكساميثازون أو ال 5-HT3 antagonist . (ويفضل إعطاء الديكساميثازون للتي تسبب delayed CINV) ، أما بالنسبة لل palonosetron يعطى في  اليوم الأول فقط . لأن لديه عمر النصف طويل ، ولا يلزم إعادة الجرعة الأيام اللاحقة. ✔️كذلك  لا يتم استخدام مضادات مستقبلات(  NK1 )بشكل روتيني في ال moderately emetogenic regimens. ✔️أما إذا كان لدى المرضى مخاطر إكلينيكية أو إذا كان يعاني من القيء غير المنضبط مع دورات ال chemotherapy السابقة  ، هنا نتبع ال guidelines المقترحة لل “high”emetogenic risk level. ✅أما بالنسبة لل low emetic risk IV chemotherapy regimens ✔️نستخدم دواء واحد ك prophylactic إما  الديكساميثازون أو ال 5HT3 antagonists ويوصى باستخدامها  قبل 30 دقيقة من ال chemotherapy .. Rf: 🔘#Principal ☑️#cancer 💡#PharmaDr_Khalid 🟡@WikipharmaDr 🟡

⭕️نأتي إلى شرح الأدوية التي تستخدم لل CINV🔆 💢أربعة أنواع  من عوائل  الأدوية فعالة  في الوقاية من CINV وهي كالتالي : ✅serotonin (5-HT3) receptor antagonists, ✅NK1 receptor antagonists, and the ✅thienobenzodiazepine, olanzapine. ✅dexamethason ✔️يتم الجمع بين الأدوية ذات آليات العمل المختلفة ، اعتمادًا على مستوى خطر القيء عند المعلاجة بال chemotherapy regimen ✔️عادة ما يتم إعطاء مضادات القيء عن طريق الوريد (IV) قبل 30 دقيقة من استخدلم ال chemotherapy ✔️و يتم إعطاء مضادات القيء الفموية في ال60 دقيقة قبل العلاج الكيميائي. ✔️يعتبر ال dexamethasone هو الدواء المفضل لمنع ال  CINV في ال. Delayed setting (أي حينما يحدث القيء بعد  2-4 أيام بعد ال chemotherapy ) ويعطى بجرعة 8 ملجم  مرة واحدة يوميًا لمدة 3 إلى 4 أيام. ✔️أيضا استخدام  الديكساميثازون لعدة أيام ،يجب أن يقتصر فقط على ال chemotherapy عالي الخطورة وأيضا لل moderately emetogenic regimens التي تسبب ال delayed N/V  (مثل ال cyclophosphamide, doxorubicin, and oxaliplatin)   ⬅️وذلك كله نتيجة لخوفنا من ال side effects التي يسببها ال dexamethazone . ✔️في بعض الحالات ،  مضادات السيروتونين نستمر في إعطائها  أيضًا عن طريق الفم لمدة 2 إلى 3 أيام بعد العلاج الكيميائي أو تستخدم بدلاً من الديكساميثازون ،  ✔️تتوفر حاليًا العديد من مضادات مستقبلات NK1 ويجب إعطاء هذه الأدوية في اليوم الأول فقط من دورة ال chemotherapy ، باستثناء ال  aprepitant الذي يعطى عن طريق الفم التي ينبغي أن يستمر في اليومين الثاني والثالث من دورة الchemotherapy. ✔️يعد ال olanzapine  الآن  standerd component  من ال. Antiemetic regimes  لل chemotherapy العالي الخطورة عند إعطائه بجرعة ( 10 ملجم )عن طريق الفم مرة واحدة يومياً ( أو بجرعة 5 مجم عن طريق الفم مرة واحدة يومياً للمرضى المسنين) لمدة 4 أيام من بدء يوم أخذ ال chemotherapy أيضا يمكننا استبدال الdexamethazone بال Olanzapine  إذا كان المرضى كذلك غير قادر على تحمل الديكساميثازون (مثل مرضى السكر) ✔️يجب أن نركز على الأدوية تؤدي إلى إطالة  QT-interval مثل  ondansetron لذلك تم تقليل جرعته  إلى 16 مجم IV حيث انه عند إعطائه بجرعة  ال  32 مجم IV تعمل زيادة لل QT interval . Rf: 🔘#principal ☑️#cancer 💡#PharmaDr_Khalid 🟡@WikipharmaDr 🟡