ICU_PLUS

خنک کردن داخلی 👌با توجه به عوارض خنک کردن خارجی استفاده از روش های خنک کردن داخلی توصیه می شود. 👌با گاواژ آب سرد به داخل معده، رکتوم و یا مثانه انجام می شود. 👌این روش موثرتر و کم عارضه تر است، اما انجام آن سخت تر است. #تب @criticalcareeducation

سرد کردن خارجی 👌با توجه به لرز ناشی از سرد کردن خارجی با یخ و ترس از افزایش دما، باید به دنبال روش بهتر سرد کردن خارجی باشیم. 👌موثرترین روش سرد کردن خارجی، خنک کردن تبخیری است. در این روش آب خنک روی پوست اسپری می شود و سپس برای تبخیر آب بیمار بادبزن می شود. 👌این روش دمای بدن را به میزان ۰/۳ درجه سلسیوس در دقیقه خنک می کند. 👌این روش مخصوصا وقتی هوا گرم و خشک باشد، موثرتر است. #تب @criticalcareeducation

درمان تب 👌هدف رساندن تب به حد ۳۸ درجه سلسیوس (سانتی گراد مربوط به قطب نما و پرگار است) است. 👌راهکار کاهش دما با خنک کردن بدن به دو روش داخلی و خارجی انجام می شود. 👌خنک کردن خارجی آسان ترین و سریع ترین روش است. این کار با استفاده از قرار دادن کیسه یخ در کشاله ران و زیر بغل و یا پوشاندن قسمت های فوقانی سینه و گردن با یخ انجام می شود. 👌در صورت موجود بودن می توان از پتوهای خنک کننده الکتریکی استفاده کرد. 👌مهم ترین عارضه سرد کردن خارجی لرز است. لرز زمانی اتفاق می افتد که دمای بدن به کمتر از ۳۰ درجه سلسیوس برسد. 👌لرز مصرف اکسیژن و تولید گرما را بیشتر می کند. بنابراین سرد کردن خارجی با این روش خیلی توصیه نمی شود. #تب @criticalcareeducation

One Lung Ventilation 👌در صورتی که لوله تراشه بیش از حد وارد تراشه شود، به علت وضعیت آناتومیک راه های هوایی وارد برونش راست می شود. 👌تهویه بیش از حد ریه راست و آتلکتازی و کلاپس ریه چپ اتفای خواهد افتاد. به عبارتی فقط یک ریه تهویه می شود (one lung) 👌روی لوله تراشه اعدادی است که نشان دهنده طول لوله است. در آقایان لوله به اندازه ۲۳ و خانم ها ۲۱ وارد تراشه می شود. 👌عدد مد نظر با گوشه خارجی لب هم سطح می شود. یعنی در آقایان عدد ۲۳ مماس گوشه خارجی لب و درخانم ها ۲۱ مماس می شود. 👌با توجه به تفاوت های آناتومیکی افراد، توصیه می شود محل لوله تراشه توسط عکس پرتابل چک شود. #لوله_تراشه @criticalcareeducation

چند اصطلاح در مورد شدت سپسیس 👌تب+ لکوسیتوز: سندرم پاسخ التهابی شدید SIRS ( بیش از ۵۰٪ موارد غیر عفونی است) 👌عفونت خون+تب+لکوسیتوز: سپسیس 👌عفونت خون+تب+لکوسیتوز+آسیب چند ارگان: سپسیس شدید 👌سپسیس شدید+ هایپوتانسیون: شوک سپتیک 👌البته این اصطلاحات فقط قرارداد است و روی تعاریف اختلاف نظر وجود دارد. سپسیس @criticalcareeducation

آیا تفاوتی بین اینوتروپ ها هست؟ ملاک انتخاب چیست؟ 👌مطالعات متفاوت ثابت کرده اند که نوع اینوتروپ تاثیری بر مرگ و میر ندارد، اما روی عدد فشار خون موثر است. 👌بعضی اینوتروپ ها گیرنده اختصاصی دارند، اما اکثرا هم اثرات آلفا (تنگ کننده عروق) و هم اثرات بتا (اینوتروپ و افزاینده قدرت عضله قلب) دارند. 👌یعنی اگر مشکوک به گشادی عروق هستیم بهتر است اول داروی موثر بر آلفا بدهیم (نوراپی نفرین یا افدرین) و اگر مشکوک به ضعف عضله قلب هستیم، داروی موثر بر بتا بدهیم (دوپامین و دوبوتامین). 👌مثلا دوپامین در دوز کم اثر بتا و در دوز بالا اثر آلفا دارد. بنابراین اگر مریض وازودیلاتوری شوک باشد و دوپامین شروع شود، باید دوز دوپامین خیلی بالا برود تا به آلفا برسد. اما اگر نوراپی نفرین شروع شود از همان اول با دوز کم و عوارص کمتر وازودیلاتوری شوک را می تواند کنترل کند. 👌بنابراین مهم ترین نکته در انتخاب نوع اینوتروپ توجه به پاتولوژی شوک است. همچنین مانیتورینگ پاسخ بیمار نیز می تواند کمک کننده باشد. #اینوتروپ @criticalcareeducation

فشار راه هوایی و همودیفایر 👌در بیمارانی که راه هوایی تروماتیزه شده و خون روشن و یا لخته دارند، منطقی ترین روش استفاده از همودیفایر گرم است. 👌در بیماران کرونایی (طبق مطالب قبلی) استفاده از فیلتر (HME) به دو منظور گرم و مرطوب کردن هوا و انتشار آلودگی به هوای اتاق توصیه می شود. 👌دو فیلتر در محل اتصال لوله تراشه به خرطومی و خروجی بازدمی لوله خرطومی به ونتیلاتور تعبیه می شود. 👌بیماری داشتیم که فشار راه هوایی خیلی بالا بود و با ساکشن هم کم نمی شد تا جایی که تحویل حجم به حداقل ممکن رسیده بود. 👌نکته بالینی: استفاده همزمان از همودیفایر و فیلتر ممنوع است. 👌رطوبت همودیفایر فیلتر را خراب می کند، تا حدی که جریان هوا را خیلی سخت می کند. 👌با برداشتن فیلتر ها مشکل بیمار حل شد. یعنی بر اساس شرایط باید بین فیلتر یا همودیفایر یکی را انتخاب کرد. #همودیفایر @criticalcareeducation

خستگی پس از کرونا 👌خستگی پس از بیماری های ویروسی یک پدیده شناخته شده است. قبلا در سارس و سایر بیماری های ویروسی این خستگی دیده شده است. 👌در برخی از بیماران سندرم خستگی مزمن رخ می دهد. این سندرم مجموعا ای از علایم خلقی، رفتاری و بیولوژیک است. 👌در این سندرم علایمی همچون گلودرد، اختلال حافظه، اختلال شناختی، اختلال خواب، خستگی، گلودرد، عدم تحمل فعالیت، درد مفاصل و عضلات و سردرد دیده می شود. 👌علت دقیق شناسایی نشده است. چون علت دقیقا مشخص نیست، هنوز مداخلات درمانی دقیق ندارند. 👌در ۴۰٪ بیماران پس از ابتلا به سارس تا ۴ سال بعد علائم سندرم خستگی مزمن دیده شد. 👌در COVID-19 نیز علایمی از این سندرم گزارش شده است. اما برای فهم ماندگاری این علایم باید منتظر گذشت زمان ماند. #خستگی_کرونا @criticalcareeducation

اکسیژن و MI 👌به صورت سنتی به تمام بیماران با ایسکمی و MI اکسیژن داده می شود. اساس این فرض وجود عدم تعادل بین عرضه و تقاضای اکسیژن به دلیل انسداد یا تنگی رگ است. 👌در بیماران MI نیز مانند سایر بیماران فقط در صورتی که SpO2 کمتر از ۹۰٪ باشد نیاز به اکسیژن وجود دارد. 👌در بیماران بدون هیپوکسی دادن اکسیژن هیچ سودی ندارد و حتی می تواند عوارضی به دنبال داشته باشد. 👌مطالعات متعدد هیچ سودی در دادن اکسیژن به بیماران MI بدون هیپوکسی نشان نداده اند. 👌یکی از فرضیه های آسیب ناشی از اکسیژن انقباض عروقی به دنبال افزایش اکسیژن و کاهش بیشتر خونرسانی است. همچنین آسیب اکسیدانت اکسیژن نیز باید مد نظر باشد. 👌باید بین هیپوکسی موضعی و سیستمیک افتراق داد. ممکن است سطح اکسیژن در خون خوب باشد، اما در منطقه ای خاص به علت مشکلات عروقی خون خوبی نرسد. این ایسکمی موضعی است. افزایش درصد اکسیژن کمکی به بهبوداکسیژن رسانی در این نوع هیپوکسی نمی کند. 👌در هیپوکسی سیستمیک دادن اکسیژن می تواند اکسیژناسیون را بهبود بخشد. #اکسیژن @criticalcareeducation منبع uptodate2020

سندرم لیز تومور 👌این سندرم معمولا پس از شروع داروهای سایتوتوکسیک شروع می شود و یکی از اورژانس های انکولوژی است. 👌به خاطر اثر داروهای شیمی درمان تعداد زیادی سلول تخریب می شود و مقادیر زیادی پتاسیم، فسفر و نوکلئیک اسید در خون آزاد می شود. 👌کاتابولیسم نوکلئیک اسید منجر به تولید اسید اوریک می شود که در عملکرد توبول های کلیوی اختلال ایجاد کرده و در نهایت منجر به آسیب حاد کلیه می شود. 👌همچنین هایپر فسفاتمی می تواند منجر به آسیب حاد کلیه شود. 👌علت اصلی مرگ ناشی از سندرم لیز تومور ، خونریزی و آسیب حاد کلیه است. 👌روش اصلی پیشگیری استفاده از مایعات وریدی و دادن داروهایی مثل آلوپورینول در شرایط استفاده از داروهای سیتوتوکسیک است. #TLS @criticalcareeducation

نگاهی گذرا به مطالعات COVID-19 👌از ابتدا تا ۷ می ۱۰۰۰۰ مقاله در ارتباط با COVID-19 چاپ شده است. 👌این تعداد ۲/۳٪ کل مقالات چاپ شده در این مدت زمان است. 👌البته بسیاری از مطالعات هنوز به مرحله چاپ نرسیده اند و در دست داوری هستند. 👌۶۰٪ مطالعات نظر و نامه سردبیر بوده اند و یافته جدیدی نداشته اند. 👌مقالات در ۱۸۸۱ ژورنال چاپ شده اند. نصف مقالات در ۸٪ مجلات چاپ شده اند. 👌آمریکا ۲۵٪، چین ۲۲٪ و ایتالیا ۹٪ مطالعات را چاپ کرده اند. ایران در رتبه هشتم قرار دارد. 👌تا کنون در هیچ جای تاریخ علم این مقدار تمرکز بر روی موضوعی انجام نشده است. 👌البته خروجی مطالعات تا کنون شناسایی علایم و دوره بالینی بیماری بوده است و کمک زیادی به مدیریت بالینی بیماری نکرده است. #COVID-19 @criticalcareeducation

Spinal cord injury (SCI) 👌یکی از مکانیسم های ترمیمی بدن در آسیب هایی مثل آسیب طناب نخاعی ناشی از تروما، التهاب است. 👌التهاب بیش از حد، منجر به آسیب ثانویه به بافت ها و پیشرفت ضایعات می شود. 👌در سال های اخیر استفاده از کورتون ها مثل دگزامتازون با هدف کاهش التهاب ثانویه مضر و کمک به بازگشت بافت، همواره یکی از پایه های درمان SCI بوده است. 👌مطالعات اخیر سودمندی این روش را ثابت نکرده است. حتی باعث برخی عوارض مثل عفونت های ثانویه شده است. 👌بنابراین باید روش های جدیدی پیدا شود که التهاب مفید حفظ شود، اما آسیب ثانویه ایجاد نشود. 👌روش های اخیر بر مبنای تعدیل سیستم ایمنی (نه تضعیف) استوارند. یکی از این راهکار ها که اخیرا نتایج نسبتا امیدوار کننده ای در درمان SCI داشته است، استفاده از IVIG است. #SCI @criticalcareeducation

Dexamethasone 👌در مطالعه ای که اخیرا در مجله new england چاپ شده است، استفاده از دگزامتازون در بیماران بستری مبتلا به COVID-19 باعث کاهش مرگ و میر شده است. 👌البته این مطالعه در بیمارانی که نیاز به تهویه مکانیکی یا اکسیژن تکمیلی داشته اند، انجام شده است. #دگزامتازون @criticalcareeducation

حمایت قلبی 👌به دنبال نارسایی قلب ممکن است به سه نوع حمایت نیاز باشد. 1.حمایت شیمیایی: اینوتروپ ها مثل اپی نفرین، نوراپی نفرین 2.حمایت الکتریکی مثل پیس میکر 3.حمایت مکانیکی مثل بالون پمپ داخل آئورتی (IABP)، وسیله حمایت کمک‌بطنی (VAD) 🖋انتخاب نوع حمایت بستگی به دو نکته مهم ۱. پاتولوژی بیماری و ۲. شدت نارسایی قلبی دارد. #حمایت قلبی @criticalcareeducation

ARDS 👌گزینه های درمانی بر حسب شدت بیماری #ARDS @criticalcareeducation

واکسن کرونا 👌در مطالعه ای که اخیرا در new england چاپ شد، یک واکسن mRNA مورد بررسی قرار گرفته است. 👌این واکسن در سه دوز ۲۵، ۱۰۰ و ۲۵۰ میکروگرم تزرییق شده است. یک ماه بعد سطح آنتی بادی اندازه گیری شد. 👌در هر گروه ۱۵ بیمار حضور داشتند. پاسخ ایمنی در تمامی بیماران ایجاد شد. 👌دوز بالاتر واکسن منجر به سطح بالاتر آنتی بادی شد. 👌عوارض عمده واکسن خستگی، لرز، درد عضلانی و درد محل تزریق بود. 👌داده های موجود از مطالعه و بررسی بیشتر این واکسن حمایت می کنند. #واکسن @criticalcareeducation

علائم خارج ریوی COVID-19 👌در مقاله‌ای که اخیراً در نشریه Nature Medicine منتشر شده، به علائم خارج ریوی COVID-19 اشاره شده است. ویروس SARS-CoV-2 از طریق گیرنده ACE2 به سلول وارد می‌شود که در اندام‌های دیگری جز ریه هم وجود دارند. در نتیجه این ویروس امکان درگیرکردن اندام‌های بسیاری را دارد. 👌در این مقاله به عوارض ترومبوتیک، آریتمی و اختلال عملکرد قلب، سندروم کوروناری حاد، آسیب حاد کلیوی، علائم لوله گوارش، آسیب کبدی، هایپرگلیسمی و کتوزیس، بیماری‌های نورولوژیک، علائم چشمی و عوارض پوستی اشاره شده است. 👌در تصویر فوق این علائم در ۶ ارگان مهم آمده است. 🔗 https://www.nature.com/articles/s41591-020-0968-3 @criticalcareeducation

Coma 👌در ساده ترین تعریف کوما "unarousable unresponsive" یعنی کسی که با تحریک بیدار نمی شود و پاسخگو نیست. 👌معمولا این زمان بیش از ۶ ساعت طول می کشد. 👌فرد alert وضعیت نرمالی در بیدار شدن دارد. بین کوما و alert چندین حالت شامل stupor, lethargoc, obtundation وجود دارد. 👌تغییر در شرایط بیداری، نیاز به بررسی دقیق دارد، زیرا در بسیاری از موارد علت تهدید کننده حیات وجود دارد. 👌عموما دلایل اختلال هوشیاری به علل ساختاری یا غیر ساختاری تقسیم می شوند. 👌از علل ساختاری می توان به آسیب مستقیم به بافت مغزی مثل CVA یا تومور اشاره کرد و از علل غیر ساختاری می توان به علل متابولیک، توکسیک یا عفونی اشاره کرد. #کوما @criticalcareeducation

پروبیوتیک ها و VAP 👌استفاده از آنتی بیوتیک ها علاوه بر از بین بردن باکتری های بیماری زا، می تواند باعث از بین رفتن فلور طبیعی بدن گردد. بسیاری از این باکتری ها در بدن عملکرد مثبتی انجام می دهند. 👌همچنین حذف فلور طبیعی بدن منجر به رشد باکتری های بیماری زا می شود. این باکتری ها می توانند از طریق خون یا ترشحات جا به جا شوند و مشکلاتی مثل سپسیس و یا VAP ایجاد کنند. 👌ایده استفاده از پروبیوتیک به منظور جایگزینی این باکتری های مثبت مطرح گردید. 👌در سال های اخیر باکتری های فلور بدن در پکیج های تحت عنوان پروبیوتیک (از جمله فامیلاکت، پدی لاکت، جری لاکت) با هدف حفظ فلور طبیعی بدن به بیماران داده می شوند. 👌شواهد اخیر مفید بودن و بی خطری پروبیوتیک ها را در کاهش VAP ثابت نمی کند. لذا استفاده روتین در بیماران ICU توصیه نمی شود. #پروبیوتیک #VAP @criticalcareeducation

لوله تراشه آنتی میکروبیال 👌لوله تراشه های آنتی میکروبیال به سیلور آغشته شده اند. در برخی از مطالعات کاهش VAP دیده شده است، اما تاثیری بر سایر پیامدهای مهم یعنی مرگ و میر، اقامت در ICU و ترخیص دیده نشده است. 👌بنابراین در اکثر مراکز معتبر به خاطر عدم تفاوت در پیامد های اصلی، از لوله تراشه آغشته به سیلور استفاده نمی شود. #VAP @criticalcareeducation