ICU_PLUS

کلرهگزیدین و VAP 👌دهان مهم ترین مسیر انتقال باکتری ها به ریه می باشد. در بیماران بخش مراقبت ویژه فلور طبیعی دهان تغییر می کند. فرض بر این است که افزایش کلونی های باکتریایی اتفاق می افتد که می توانند به راحتی به ریه منتقل و منجر به VAP شوند. 👌بنابراین همواره ضدعفونی کردن دهان به عنوان یکی از راهکار های کاهش VAP پیشنهاد شده است. ممکن است از آنتی سپتیک های موضعی مثل کلرهگزیدین و یا آنتی بیوتیک های موضعی غیر قابل جذب استفاده شود. 👌کلر هگزیدین شایع ترین روش پیشگیری از VAP است. کلر هگزیدین اثربخشی نامشخص دارد و در برخی مطالعات باعث افزایش مرگ و میر شده است. برخی اعتقاد دارند که آسپیراسیون کلرهگزیدین مریض را در معرض ARDS قرار می دهد. #VAP @criticalcareeducation

حجم باقیمانده معده و VAP 👌حجم باقی مانده معده gastric residual volume (GRV) در طی سالیان گذشته، همواره به عنوان یکی از عوامل خطر آسپیراسیون مطرح بوده است. یعنی محتویات معده به داخل ریه آسپیره می شوند. 👌به همین خاطر همواره توصیه شده است که GRV قبل از هر بار تغذیه اندازه گیری شود و بر اساس آن در مورد دادن وعده بعدی تغذیه لوله ای تصمیم گیری شود. البته این کار سخت است و کمتر انجام می شود. 👌مطالعات اخیر نشان داده است که بین حجم GRV و خطر آسپیراسیون ارتباطی وجود ندارد و پایش مداوم GRV ممکن است باعث کاهش دریافت تغذیه شود. 👌همچنین عدم پایش GRV افزایش پنومونی را نشان نداده است. بنابراین پایش روتین در بیماران بدون مشکل ضرورتی ندارد. #VAP @criticalcareeducation

ترشحات پشت کاف و VAP 👌اصطلاحا به ترشحات پشت کاف subglottic secretion گفته می شود. این ترشحات می توانند به راحتی وارد ریه شوند و ایجاد VAP کنند. 👌ساکشن این ترشحات می تواند خطر VAP را کم کند. اما این ترشحات به راحتی ساکشن نمی شوند. بنابراین لوله های تراشه جدید لاین مخصوص ساکشن بالای کاف دارند (عکس فوق) 👌این ترشحات هم به صورت مداوم و هم متناوب می توانند ساکشن شوند. اگر چه از نظر دسترسی و هزینه نسبت به لوله های عادی گران ترند، اما در کل با کاهش عفونت حتی می توان گفت صرفه اقتصادی دارند. 👌استفاده از این نوع لوله ها در افرادی که احتمالا بیش از ۴۸ یا ۷۲ ساعت تهویه مکانیکی دریافت می کنند، منطقی است. #VAP @criticalcareeducation

پوزیشن و پیشگیری از VAP 👌به نظر می رسد که پوزیشن سوپاین احتمال ابتلا به VAP را افزایش دهد. بنابراین سر تخت باید ۳۰ تا ۴۵ درجه بالا آورده شود. 👌مطالعات متعددی کاهش VAP را با بالا آوردن سر تخت به میزان ۳۰ تا ۴۵ درجه نشان داده اند. 👌در برخی از مطالعات این کارVAP را تا ۲۰٪ نسبت به وضعیت سوپاین کم کرده است‌. این مهم مخصوصا در حین انجام تغذیه انترال مورد تاکید است. #VAP @criticalcareeducation

پیشگیری از VAP 👌مهم ترین عامل خطر VAP آسپیراسیون است. 👌مهم ترین روش های پیشگیری از آسپیراسیون، ساکشن بالای کاف لوله تراشه و پوزیشن مناسب است. 👌سایر راهکار های پیشنهاد شده حفظ فشار کاف لوله تراشه بین ۲۰ تا ۳۰ سانتی متر آب و استفاده از PEEP می باشند. 👌در ارتباط با قدرت هر کدام از روش ها بحث می شود. #آسپیراسیون @criticalcareeducation

مقاومت میکروبی 👌اگر عفونتی به حداقل یک آنتی بیوتیک از ۳ کلاس متفاوت آنتی بیوتیکی مقاوم باشد، به آن عفونت MDR می گویند. (multi drug resistant) 👌عفونتی که به حداقل یک آنتی بیوتیک از تمام گروه های آنتی بیوتیکی مقاوم باشد، XDR نام می گیرد. Extensively drug resistant 👌به عفونت که به تمام آنتی بیوتیک های موجود مقاوم باشد، PDR می گویند. Pundrug resistant 👌متاسفانه در سال های اخیر شیوع عفونت های مقاوم از هر سه نوع فوق در بیماران ICU شدیدا افزایش یافته است. #VAP @criticalcareeducation

پنومونی ناشی از ونتیلاتور (VAP) 👌به بروز پنومونی معمولا ۴۸ ساعت بعد از لوله گذاری داخل تراشه VAP می گویند. 👌این نوع پنومونی (VAP) مرگ و میر ۲۴ تا ۷۶٪ دارد. بیشترین مرگ و میر مربوط به سودومونا و آسینتوباکتر است. 👌روش های تشخیص (عکس، تب، لکوسیتوز، کشت) حساسیت و ویژگی خوبی ندارند. بنابراین تشخیص VAP چالش بر انگیز است. 👌اکثر گونه های باکتریایی مقاومت چند دارویی Multi drug resistant (MDR) هستند. بنابراین استراتژی درمانی قوی هم نداریم. 👌باتوجه به نبودن استراتژی مناسب تشخیصی و درمانی، بهترین روش پیشگیری از بروز VAP است. زیرا هم هزینه ها و هم مرگ و میر را کاهش می دهد. در مورد پیشگیری بحث می شود. #VAP @criticalcareeducation

مطالب مربوط به پنومونی ناشی از ونتیلانور

هایپرگلیسمی 👌برای کنترل هایپرگلیسمی ICU (استرسی) عدم استفاده از محلول های حاوی قند، نسبت به تزریق انسولین ارجحیت دارد. 👌استفاده از انسولین ریگولار کوتاه اثر (چون بیمار دیابتیک نیست)، در شرایط ضروری توصیه می شود. 👌مانیتورینگ دقیق قند خون برای حفظ قند در محدوده مطلوب و پیشگیری از هایپوگلیسمی توصیه می شود. 👌اگر چه در مورد قند هدف اختلاف نظر وجود دارد، در برخی منابع ۱۱۰ تا ۱۵۰ و برخی دیگر ۱۴۰ تا ۱۸۰ توصیه شده است. 👌به طور کلی حفظ قند خون کمتر از ۱۱۰ و بالاتر از ۱۸۰ توصیه نمی شود. #هایپرگلیسمی @criticalcareeducation

دیابت استرسی؟ 👌هایپرگلیسمی ICU ناشی از بیماری شدید (هایپر گلیسمی استرسی یا دیابت استرسی) به علت افزایش کورتیزول، کاتکول امین، گلوکاگون، هورمون رشد، گلیکوژنولیز و گلوگونئوژنز اتفاق می افتد. 👌مقاومت به انسولین نیز ممکن است فاکتور مهمی باشد (در ۸۰٪ بیماران ICU دیده می شود) 👌در گذشته هایپرگلیسمی به عنوان پاسخ تطابقی بدن در نظر گرفته می شد و درمان نمی شد. حتی در برخی موارد سرم قندی هم داده می شد. 👌هایپرگلیسمی باعث افزایش مرگ ومیر، اقامت در بیمارستان و ICU و افزایش عفونت های ICU می شود. 👌بنابراین قند خون بالا در بیماران ICU باید به خوبی کنترل شود. کنترل مناسب قند، مرگ و میر و عوارض را کاهش داده است. البته در مورد قند خون هدف اختلاف نظر وجود دارد. 👌به نظر می رسد که حفظ قند خون در محدوده ۱۱۰ تا ۱۵۰ mg/dl قابل قبول باشد. #هایپرگلیسمی @criticalcareeducation

عوارص COVID-19 در ICU 👌شایع ترین عارضه این بیماری ARDS است. حتی برخی منابع سایر عوارض را ناشی از ARDS می دانند. 👌بقیه عوارض به ترتیب شیوع آسیب حاد کلیه (AKI)، افزایش آنزیم های کبدی و آسیب قلبی شامل کاردیومیوپاتی، پریکاردیت، افیوژن پریکارد، آریتمی و مرگ ناگهانی است. 👌نیمی از بیماران با آسیب کلیوی، نیاز به درمان جایگزینی کلیه پیدا می کنند. 👌آسیب قلبی معمولا دیررس است و بعد از بهبودی علائم ریوی رخ می دهد (کمی نگران کننده) 👌سپسیس، شوک و نارسایی چند ارگان (MODS) در مقایسه با ARDS غیر کرونایی کمتر است!! 👌اختلال عملکرد قلب و افت فشار خون، بیشتر نیاز به وازوپرسور دارد تا اینوتروپ 👌عفونت ثانویه باکتریایی (superinfection) خیلی شایع نبوده است. 👌عوارض نورولوژیک و اختلالات انعقادی نیز شایع هستند. جداگانه بحث می شوند. #COVID-19 @criticalcareeducation

استنت ها 👌نسل اول استنت ها را استنت های فلزی می گفتند (Bare Metal Stent). احتمال ترومبوز و تنگی مجدد رگ در این استنت ها زیاد است. 👌برای کاهش خطر تنگی مجدد استنت های دارویی (Drug Eluting Stent) طراحی شدند. علاوه بر فلز به این استنت ها لایه پلیمر و داروی ضد تنگی مجدد اضافه شده است. 👌چون پایه تنگی مجدد التهاب است، اکثر این داروها ضد التهاب هستند (ضد انعقاد نیست). مثل سیرولیموس 👌بعد ها نوع پلیمر و دارو باعث تنوع مختلف و اثر بخشی های مختلف استنت های دارویی شد. مثلا نسل اول داروی سیرولیموس و نسل بعدی اورلیموس استفاده شده است. 👌معمولا در استنت های دارویی درمان با دو داروی ضد پلاکت (آسپرین و پلاویکس) تا یکسال نیاز است. البته روی این مدت زمان اختلاف نظر وجود دارد. #استنت @criticalcareeducation

آسینتوباکتر 👌آسینتوباکتر یک باکتر گرم منفی است که با مکانیسم های مختلفی، نسبت به آنتی بیوتیک ها مقاومت پیدا می کند. بنابراین ممکن است گونه هائی ایجاد شوند که به همه آنتی بیوتیک های موجود مقاوم باشند. 👌در طی سالیان گذشته میزان مقاومت آنتی بیوتیکی این گونه باکتریایی همواره افزایش داشته است. 👌در برخی از کشور ها شایع ترین علت پنومونی ناشی از ونتیلاتور است. 👌عفونت با آسینتوباکتر مرگ و میر ۳۳ درصدی دارد. در برخی از مطالعات حتی مرگ و میر تا ۷۰٪ نیز گزارش شده است. 👌قدرت ماندگاری آسینتوباکتر در سطوح غیر معمول مثل دریچه کولر و... بالا است. 👌در مطالعه ای پس از تماس پرسنل با بیماران مبتلا، در ۳۹٪ موارد دستکش، گان و یا لباس پرسنل آلوده شد. بنابراین به راحتی بین بیماران یک بخش جا به جا می شود. #آسینتوباکتر @criticalcareeducation

هایپرتانسیون مجاز permessive hypertention 👌در بیماران مبتلا به CVA ایسکمیک، به عمد افزایش فشار خون در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول درمان نمی شود. به این کار هایپرتانسیون مجاز گفته می شود. 👌معمولا فشار خون بالاتر از ۲۲۰/۱۲۰ میلی متر جیوه، درمان می شود. مگر اینکه علایمی از اختلال ارگان ها، اکلامپسی و یا دایسکشن آئورت و بیماری ایسکمیک فعال قلبی وجود داشته باشد. 👌در بیماران کاندید دریافت فیبرینولیتیک، فشار بالای ۱۸۵/۱۱۰ درمان می شود. 👌پس از ۲۴ تا ۴۸ ساعت بر حسب شرایط بالینی داروهای ضدفشار خون شروع می شوند. #CVA @criticalcareeducation منبع uptodate2020

ویتامین و ریز مغذی در COVID-19 👌اگر چه مطالعات ضعیفی مبنی بر تاثیر مثبت دوز بالای ویتامین C در این بیماران وجود دارد، استفاده معمول توصیه نمی شود. 👌سطوح ویتامین D با پیامد بیماران بد حال مرتبط است، اما جایگزینی آن در این بیماران اثربخشی بالینی نداشته است. 👌کمبود برخی دیگر از مواد معدنی ضروری نیز در این بیماران دیده شده است و کمبود این مواد برپیامد موثر بوده است، اما جایگزینی هیچ کدام از ریز مغذی ها بر پیامد موثر نبوده است. 👌نیاز به دادن پروتئین بیشتر از حد عادی نیست. دادن پروتئین شبیه بیماران عادی باشد. #COVID-19 @criticalcareeducation

تغذیه در بیمار بدحال COVID-19 👌تا زمانی که داده خاصی در ارتباط با تغذیه بیماران COVID-19 در ICU ارائه شود، توجهات این بیماران مشابه بیماران عادی است. 👌بسیاری از بیماران بد حال COVID-19، برای حفظ اکسیژناسیون در وضعیت prone قرار داده می شوند. اگر چه در این وضعیت ممکن است خطر آسپیراسیون بیشتر شود اما داده ها از این فرضیه حمایت نمی کنند. 👌مطالعات نشان می دهد که دادن تغذیه در وضعیت prone خطر آسپیراسیون را افزایش نمی دهد. حتی مطالعات اخیر تغذیه مداوم را در حین تغییر position نیز بی خطر می دانند. 👌با توجه به حاد بودن COVID-19 احتمال سوتغذیه کمتر است. اما با توجه به طولانی شدن بهبودی و فرایند التهابی شدید، احتمال سو تغذیه بعدی زیاد است. پس بررسی تکمیلی ضروری است. 👌در مورد ویتامین ها و ریز مغذی ها بحث خواهد شد. #COVID-19 @criticalcareeducation

سیستم ساکشن بسته @criticalcareeducation

ساکشن باز یا بسته 👌ایده اولیه ساکشن بسته کاهش پنومونی وابسته به ونتیلاتور (VAP) بود 🖋در سیستم بسته کتتر ساکشن جزیی از مدار ونتیلاتور است و بیمار بدون جداسازی از ونتیلاتور ساکشن می شود. 🖋مطاللات انجام شده کاهش عفونت با روش بسته را گزارش نکرده اند. 🖋سیستم بسته مانع از مواجهه پرسنل با ترشحات بیمار می شود 🖋اختلالات تنفسی و همودینامیک حین ساکشن کمتر است. PEEP و FIO2 بهتر حفظ می شوند 🖋تعویض زود به زود کتتر نیز تاثیری در کاهش VAP ندارد. #ساکشن @criticalcareeducation

ترشحات پشت کاف و VAP 👌اصطلاحا به ترشحات پشت کاف subglottic secretion گفته می شود. این ترشحات می توانند به راحتی وارد ریه شوند و ایجاد VAP کنند. 👌ساکشن این ترشحات می تواند خطر VAP را کم کند. اما این ترشحات به راحتی ساکشن نمی شوند. بنابراین لوله های تراشه جدید لاین مخصوص ساکشن بالای کاف دارند (عکس فوق) 👌این ترشحات هم به صورت مداوم و هم متناوب می توانند ساکشن شوند. اگر چه از نظر دسترسی و هزینه نسبت به لوله های عادی گران ترند، اما در کل با کاهش عفونت حتی می توان گفت صرفه اقتصادی دارند. 👌استفاده از این نوع لوله ها در افرادی که احتمالا بیش از ۴۸ یا ۷۲ ساعت تهویه مکانیکی دریافت می کنند، منطقی است. #VAP @criticalcareeducation

ساکشن 👌در تمام بیماران اینتوبه، با توجه به از بین رفتن قدرت سرفه و عدم توانایی دفع ترشحات نیاز به ساکشن تراشه وجود دارد. 👌ساکشن باید به صورت کاملا استریل انجام شود. 👌علی رغم انجام ساکشن به تدریج به علت چسبیدن ترشحات و بافت کنده شده، مجرای لوله تراشه تنگ خواهد شد. 👌تعداد دفعات ساکشن بستگی به کیفیت ترشحات دارد. 👌بهتر است قطر کتتر ساکشن، نصف قطر داخلی لوله تراشه باشد. برای اکثر بیماران بزرگسال، کتتر سبز رنگ کفایت می کند. 👌فشار توصیه شده ساکشن در بزرگسالان، ۸۰ تا ۱۵۰ و در اطفال ۶۰ تا ۸۰ میلی متر جیوه است. #ساکشن @criticalcareeducation