ICU_PLUS

تنگی کاروتید 👌درمان تنگی شریان کاروتید به دو روش استنت گذاری و یا تراشیدن لایه داخلی رگ (اندآرترکتومی) انجام می شود. 👌درمان با هر کدام از این دو روش تفاوتی در مرگ و میر، CVA و MI ایجاد نمی کند (دو روش از نظر این پارمتر ها تفاوتی با هم ندارند). #CVA @criticalcareeducation

انوکساپارین 👌هپارین با وزن مولکولی کم یا انوکساپارین (کلگزان)، به وسیله آنزیم (مولکول های با وزن کمتر و یکدست تر) از هپارین جدا می شود. وزن مولکولی تقریبا یک سوم هپارین است. 👌برای اثربخشی شبیه هپارین به آنتی ترومبین می چسبد، اما اثرات ضد 2a کمتر از هپارین است. 👌به دلیل اینکه به پروتئین های پلاسما نمی چسبد، با دوز کمتر فعالیت ضد انعقادی بیشتری نسبت به هپارین دارد. همچنین اثرات ضد انعقادی قابل پیش بینی تر است. 👌بنابراین نسبت به هپارین رابطه دوز-پاسخ واضح تری دارد. لذا نیاز به کنترل تست های انعقادی روتین ندارد. 👌عدم اتصال به ماکروفاژ و سلول های اندوتلیال، باعث می شود نیمه عمر طولانی تری داشته باشد. در خیلی از شرایط یک بار در روز استفاده می شود. 👌کاهش اتصال به پلاکت باعث می شود که خطر ترومبوسایتوپنی ناشی از هپارین کمتر از هپارین باشد. این مهم ترین مزیت کلگزان است. 👌مهم ترین مشکل کلگزان، کلیرانس کلیوی است. در بیماران با مشکل کلیوی نیاز به تعدیل دوز وجود دارد (به معنی نفروتوکسیک بودن نیست). 👌در بیشتر شرایط اثرات پیشگیری کننده، مشابه هپارین است. در جراحی ارتوپدی نسبت به هپارین ارجحیت دارد.

هپارین 👌هپارین با فعال کردن کمپلکس هپارین-آنتی ترومبین، با دوز های کم مانع از تشکیل لخته می شود، بدون اینکه فعالیت ضدانعقادی سیستمیک داشته باشد. 👌معمولا از دوز ۵۰۰۰ واحد زیر جلدی، دو بار در روز (گاها سه بار در روز) برای پیشگیری از تشکیل لخته استفاده می شود. سایر روش های تزریق عموما فعالیت درمانی دارند نه پیشگیری. 👌از نظر قدرت پیشگیری از لخته تفاوتی بین دو روش Bid و TDS وجود ندارد. بنابراین دو بار در روز ارجحیت دارد. 👌استفاده از هپارین ۵۰ تا ۶۰٪ خطر تشکیل لخته در بیماران بعد از عمل جراحی را کاهش می دهد. 👌در هر دو روش دو یا سه بار در روز خطر خونریزی ۱٪ است. بنابراین در این روش ها نیازی به مانیتورینگ فعالیت ضد انعقادی نیست. 👌به دلیل کاهش اثر در افراد چاق (BMI>30) معمولا از دوز ۵۰۰۰ واحد هر ۸ ساعت استفاده می شود. 👌در جراحی زانو و hip بهتر است از انوکساپارین (کلگزان) استفاده شود. در بقیه جراحی ها هپارین قابل استفاده است. #هپارین @criticalcareeducation

آمبولی ریه 👌اتوپسی بیماران ICU نشان می دهد که آمبولی ریه در ۲۷٪ موارد وجود دارد. در بیشتر این بیماران هیچ علامتی از آمبولی یا DVT دیده نشده است. 👌شایع ترین روش پیشگیری استفاده از ضد انعقادها است. از هپارین یا هپارین با وزن مولکولی کم (LMWH یا همان انوکساپارین) استفاده می شود. 👌هپارین برای فعال شدن به آنتی ترومبین ۳ می چسبد. این کمپلکس توانایی غیر فعال کردن تعداد زیادی از فاکتورهای انعقادی را دارد. 👌عمده اثرات از طریق فعالیت روی فاکتور 2a و 10a است. اثرات روی فاکتور 2 ده برابر فاکتور 10a است. 👌میزان فعالیت ضد انعقادی شدیدا وابسته به میزان اتصال به پروتئین های پلاسما است. 👌هپارین می تواند به پلاکت متصل شود و با فعال شدن آنتی بادی های IgG منجر به فعال شدن فعالیت پلاکت ها و احتمال ترومبوز و مصرف پلاکت ها شود. این واکنش ترومبوسایتوپنی ناشی از هپارین (HIT) نامیده می شود. #هپارین @criticalcareeducation

آمبولی ریه 👌بیشترین کاری که در مورد آمبولی ریه می توان انجام داد، پیشگیری از تشکیل لخته است. آمبولی ریه مهم ترین علت مرگ قابل پیشگیری در بیماران ICU است. 👌مهم ترین کانون تشکیل لخته، ورید های پروکسیمال پا هستند (VTE). این لخته ها جدا می شوند و از طریق ورید ها وارد دهلیز راست، بطن راست و عروق ریه می شوند. 👌تمامی بیماران ICU چندین عامل خطر VTE را دارند. از جمله فاکتورها می توان به بی حرکتی و تهویه مکانیکی اشاره کرد. 👌بیماران جراحی مخصوصا جراحی های ارتوپدی در معرض خطر بالای VTE هستند. در بیماران تروما بیش از ۵۰٪ شیوع VTE وجود دارد. #آمبولی ریه @criticalcareeducation

آمبولی ریه در ICU 👌تشخیص آمبولی ریه در بیمار تحت تهویه مکانیکی از روی عکس قفسه سینه، تقریبا غیر ممکن است. 👌امکان انجام اسکن تهویه-پرفیوژن در بیماران تحت تهویه مکانیکی وجود ندارد. 👌انجام آنژیوگرافی ریه با توجه به نیاز به انتقال بیمار به خارج از بخش مشکل است. 👌اکوکاردیوگرافی فوری تا حدود زیادی می تواند کمک کننده باشد. 👌اغلب مواردی که فکر می کنیم آمبولی ریه وجود دارد، وجود ندارد. 👌در بیشتر بیمارانی که فکر می کنیم آمبولی ریه وجود ندارند، ممکن است وجود داشته باشد. 👌بنابراین تشخیص بالینی و آزمایشگاهی محکمی برای آمبولی ریه وجود ندارد. #آمبولی ریه @criticalcareeducation

بای پریدین 👌تعادل دوپامین و استیل کولین در پایانه های عصبی، تنظیم کننده اصلی فعالیت ها است. 👌عموم داروهای ضد جنون اثر خود را با کاهش سطح دوپامین نشان می دهند. کاهش دوپامین به معنی بالا ماندن استیل کولین است. 👌بالا ماندن استیل کولین می تواند منجر به عوارض اکستراپیرامیدال (علامت شایع خشکی فک) شود. 👌به صورت سنتی با اکثر داروهای ضد جنون یک داروی آنتی کولینرژیک (مثل بای پریدین)، برای کاهش سطح استیل کولین و کنترل عوارض اکستراپیرامیدال داده می شود. 👌داروهای آنتی کولینرژیک می توانند دلیریوم هایپراکتیو را تشدید کنند. بنابراین معمولا در تک دوز هالوپریدول (خطر اکستراپیرامیدال کم است) نیازی به اضافه کردن بای پریدین نیست. #دلیریوم @criticalcareeducation

هالوپریدول 👌موثرترین داروی ضد جنون در کنترل علایم دلیریوم (فقط علایم نه خود دلیریوم) هالوپریدول است. 👌هالوپریدول فقط در بیمارانی که دلیریوم هایپراکتیو دارند و خطر آسیب به خود و یا دیگران (very agitated or combative) را دارند، استفاده می شود. 👌به عبارتی هالوپریدول فقط علائم دلیریوم هایپراکتیو را با کاهش سطح دوپامین کنترل می کند و تاثیری بر خود دلیریوم و اختلال شناختی آن ندارد. #هالوپریدول @criticalcareeducation

ادم و مایعات 👌تزریق مایعات کریستالویید ایزوتونیک (نرمال سالین، رینگر، رینگر لاکتات)، حجم مایع بینابینی را بیش از حجم پلاسما افزایش می دهد و تزریق حجم زیاد مایعات کریستالوئیدی ممکن است منجر به ایجاد ادم شدید گردد. 👌نزدیک به ۷۰٪ حجم نرمال سالین تزریق شده وارد فضای بینابینی (میان بافتی) می شود. یعنی اگر ۱ لیتر تزریق شود، حدود ۷۰۰ سی سی وارد میان بافت و ۳۰۰ سی سی وارد رگ می شود. 👌بنابراین اثر اصلی محلول های کریستالوئیدی افزایش حجم میان بافتی و ادم است. #ادم @criticalcareeducation

گلوکوز و سدیم 👌بین مقدار گلوکوز خون و سدیم پلاسما ارتباط وجود دارد. به ازای هر 100mg/dl افزایش در قند خون، سدیم سرم حدود ۲ meq/Lit کاهش می یابد. 👌بنابراین گاهی نیاز است عدد سدیم بر اساس سطح قند خون اصلاح شود. 👌مثلا اگر سدیم مریضی ۱۲۵ وقند خون ۸۰۰ باشد، مقدار سدیم اصلاح شده بر اساس قند ۱۳۹ است. 👌قند ۷۰۰ از نرمال (حدود ۱۰۰) بالاتر است، ۷×۲=۱۴، بنابراین عدد سدیم اصلاح شده ۱۲۵ +۱۴=۱۳۹ خواهد بود. #سدیم @criticalcareeducation

👌 نکته مهم در درمان و مدیریت بیماران COVID_19، باید دید بیمار در کدام فاز بیماری است ؟ به تناسب از درمان و مداخله مناسب استفاده کرد.

هایپوکالمی 👌پتاسیم سه فرم پتاسیم بیکربنات، پتاسیم فسفات و پتاسیم کلراید دارد. البته در ایران پتاسیم کلراید در بازار دارویی موجود است. 👌پتاسیم بیکربنات بیشتر در هایپوکالمی همزمان با اسیدوز متابولیک کاربرد دارد (فرم وریدی پتاسیم استات موجود است) 👌پتاسیم فسفات فقط در بیمارنی که همزمان با هایپوکالمی، هایپوفسفاتمی دارند، استفاده می شود. در بقیه بیماران پتاسیم کلراید توصیه می شود. 👌پتاسیم رژیم غذایی مثل موز و پرتقال بیشتر به فرم پتاسیم سیترات و پتاسیم فسفات است. در بهترین حالت جذب این فرم ها ۴۰٪ است. بنابراین در هایپوکالمی شدید جایگزینی با رژیم غذایی توصیه نمی شود. #هایپوکالمی @criticalcareeducation

پتاسیم تزریقی 👌میزان کل پتاسیم خارج سلولی بدن ۵۰ تا ۷۰ میلی اکی والان است. تزریق حجم زیاد ۴۰ تا ۶۰ میلی اکی والان در زمان کوتاه می تواند منجر به هایپر کالمی شود. 👌حتی در صورت هایپوکالمی شدید، بهتر است با سرعت بیش از ۱۰ تا ۲۰ mEq/h جایگزین نشود. فقط در موارد تهدید کننده حیات در برخی از جاها دوزهای تا ۴۰ mEq/h استفاده شده است. 👌در صورت تزریق از لاین محیطی با سرعتی بیش از ۱۰ میلی اکی والان در ساعت، خطر فلبیت وجود دارد. #هایپوکالمی @criticalcareeducation

هایپوکالمی 👌علت اصلی کمبود پتاسیم، یا کاهش دریافت است و یا افزایش دفع (کلیوی و گوارشی) دارد. 👌گاهی اوقات هایپوکالمی به دنبال جابه جایی بین فضاها است. مثلا کاهش پتاسیم پلاسما به دنبال درمان با انسولین. 👌درمان با انسولین پتاسیم را از پلاسما به داخل سلول منتقل می کند. 👌احتمال کاهش همزمان منیزیم با پتاسیم زیاد است مثلا در دفع گوارشی و یا کلیوی 👌بیماران مبتلا به هابپومنیزیمی معمولا نسبت به درمان جایگزینی پتاسیم مقاوم هستند. 👌در بسیاری از موارد که با تجویز پتاسیم، هایپوکالمی درمان نمی شود به هایپومنیزیمی شک می شود. در این موارد برای اصلاح پتاسیم، باید کمبود منیزیم نیز جبران شود. #هایپوکالمی @criticalcareeducation

تروپونین 👌تروپونین I و T بیومارکرهای اختصاصی و حساس آسیب قلبی هستند. در واقع مثبت شدن این تست ها به معنی تبدیل ایسکمی به injury است. 👌معمولا سطح تروپونین دو تا سه ساعت بعد از MI افزایش پیدا می کند. 👌دو نوبت تروپونین منفی می تواند MI را رد کند (MI نه ایسکمی). 👌در برخی از مطالعات سطح تروپونین مردان بیشتر از زنان گزارش شده است. بنابراین در بعضی از کشور ها مثل آمریکا سطوح نرمال وابسته به جنسیت تعیین شده است (اروپا نه). 👌ممکن است در برخی از بیماران نتایج مثبت کاذب گزارش شود. #تروپونین @criticalcareeducation

👌 ارائه مراقبت ایمن در بیماران با شانس آلودگی خیلی مهم است. ✍ یکی از این موارد مراقبت از بیماران مبتلا به COVID_19 تحت تهویه مکانیکی بخصوص از نوع غیرتهاجمی است. ✍ دنیا داره به سمت هوشمند سازی تجهیزات برای کاهش شانس آلودگی کادر درمان می رود. 👌 این یعنی باید مواظب سلامتی خودمان باشیم و مراقبت ایمن را ارائه کنیم.

آیا کرونا واکسن خواهد داشت؟ 👌برای ایمنی زایی باید سطح IgG بالا بماند. در افراد مبتلا به COVID-19 بعد از چند ماه سطح IgG کاهش یافته است. 👌در بعضی از افراد ابتلای مجدد دیده شده است. 👌این دو اصل در کنار هم نشان می دهد که احتمالا اگر واکسنی برای کرونا ساخته شود، نمی تواند مصونیت و ایمنی دائم ایجاد کند. 👌البته این مطالب بر اساس فرضیات موجود است و برای اثبات باید واکسن ساخته شده بررسی شود. #واکسن @criticalcareeducation